內(nèi)經(jīng)選讀講稿第九單元：異法方宜

時間：2024-10-25 00:38:25 內(nèi)經(jīng) 我要投稿

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　　“異法方宜”，本是《素問》的篇名，論述不同的治病方法，對各方人群病證各有所宜，因而建立了因地、因人制宜的治療原則。其中指出不同地域的生存環(huán)境，造就了不同的人體素質(zhì)，易發(fā)生不同的病證，故提倡醫(yī)生要懂“得病之情，知治之大體”的道理，學(xué)“圣人雜合以治”，使病證和治療“各得所宜”。達(dá)到各類病證雖“治各不同，皆愈”的目的。本單元集《內(nèi)經(jīng) 》有關(guān)治則、治法內(nèi)容予以闡釋，這些方法對今天臨床實踐仍有很好的指導(dǎo)價值。

　　一、原文分析

　　【原文】 901

　　【提示】本節(jié)從治療學(xué)角度討論、創(chuàng)立“因地制宜、因人制宜“的治療原則。

　　【校注】

　　( 1 )天地之所收引：自然界收斂凝聚之氣所在處，此喻秋季之氣象。張介賓注：“然天地之氣，自西而降，故為天地之收引，而在時則應(yīng)秋。”

　　( 2 )華食：鮮美酥酪骨肉之類的食品。

　　( 3 )毒藥：泛指治病的藥物。張介賓注：“毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱為毒藥。”

　　( 4 )天地所閉藏之域：自然界封閉固藏之氣所在的地區(qū)。馬前注：“天地嚴(yán)凝之氣盛于北方，故北方者，天地閉藏之域也。”

　　( 5 )攣痹：筋脈拘攣，骨節(jié)麻痹疼痛類疾病。張介賓注：“嗜酸者收，食肘者濕，故其民致理而攣痹。攣痹者，濕熱盛而病在筋骨也。” ( 12 )微針：毫針。

　　( 6)九針：古代用以治病的針具。即《靈樞 · 九針十二原》所載之鐫針、員針、提針、鋒針、鐵針、員利針、毫針、長針、大針。

　　( 7 )得病之情：曉悟病情。

　　【分析】

　　本篇所論的各種治療方法，是從東南西北中各地勞動人民在實踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗;而不同的治療方法，各有它適宜的不同病情。因此，啟示醫(yī)生們在臨證上必須結(jié)合不同的自然環(huán)境及人的個體差異的具體情況，掌握因時制宜、因地制宜、因人制宜的治療原則。

　　其中對于“雜合以治”的實踐意義，作者用“圣人雜合以治，各得其所宜”作文章結(jié)語，強調(diào)良醫(yī)必須懂得“雜合以治” , 必須做到“得病之情，知治之大體”。借“圣人”二字突出“雜合以治”的重要性;通過“各得其所宜”，體現(xiàn)“雜合以治”對提高療效的作用;以“得病之情，知治之大體”做實現(xiàn)“雜合以治”的保證。張志聰進一步說：“夫天有四時之氣，地有五方之宜;民有居處衣食之殊，治有針灸藥餌之異，故圣人或隨天之氣，或合地之宜，或隨人之病，或用針灸毒藥，或以導(dǎo)引按摩，雜合以治，各得其宜”。又說：“得病之情者，知病之因于天時，或因于地氣，或因于人之嗜欲，得病之因情也。或因五方之民，而治以五方之法，或因人氣之生長收藏，而宜于針貶、艾漪，或宜于毒藥按晤，是治之大體，而又不必膠執(zhí)于東方之治宜貶石，西方之治宜毒藥也”。這些均是中醫(yī)治療學(xué)的指導(dǎo)思想之一。值得注意的是：本篇所論內(nèi)容與近代氣候區(qū)劃思想、醫(yī)學(xué)地理學(xué)思想，有許多通應(yīng)之處。即使在醫(yī)學(xué)、科學(xué)如此發(fā)達(dá)的現(xiàn)代，《內(nèi)經(jīng) 》的這些理論并不過時。

　　【原文】 902

　　【提示】主要是根據(jù)陰陽理論確定治療原則。

　　【校注】

　　( l )其盛，可待衰而已：對某些疾病，當(dāng)其邪氣方盛時，不可迎其勢而刺治，等待病勢稍衰時再行刺治。此與《素問 · 瘧論》 “方其盛時必毀，因其衰也，事必大昌”的認(rèn)識相同。

　　( 2 )因其輕而揚之：病邪輕淺的病證，當(dāng)用質(zhì)輕而升散的藥劑或方法治療，以驅(qū)邪外出。

　　( 3 )因其重而減之：病情深重者，應(yīng)逐步攻減邪氣。張介賓注：“重者實于內(nèi)，故宜減之。減者，瀉也。”

　　( 4 )因其衰而彰之：氣血虛衰的病證，要用補益的方法，使氣血充盛而彰顯。

　　( 5 )形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味：形體虛弱者，需用益氣的方藥予以溫補;陰精不足的病證，當(dāng)用味厚的藥食進行滋養(yǎng)。 ( 6 )其高者，因而越之：病位高，邪在上焦時，應(yīng)因勢利導(dǎo)，運用升散、涌吐的方藥治之。吳良注：“高，胸之上也。越之，吐之也。”張介賓注：“謂升散之，吐涌之，可以治其上之表里也。”兩者合參較為全面。

　　( 7 )其下者，引而竭之：病位低，邪在下焦者，亦當(dāng)因勢利導(dǎo)，運用蕩滌、疏利的方藥引導(dǎo)邪氣從下而去。吳豈注：“下，臍之下也。或利其小便，或通其大便，皆引而竭之。”張介賓注：“謂滌蕩之，疏利之，可以治其下之前后也。”兩者合參較好。

　　( 8 )中滿者，寫之于內(nèi)：對中焦脹滿的病證，以消導(dǎo)的方藥，使積滯消除于內(nèi)。

　　( 9 )漬形以為汗：用湯液浸漬、熏蒸形體肌膚，使其出汗。

　　( 10 )其漂悍者，按而收之：對病勢急猛的患者，醫(yī)工需迅速采取措施，制伏病勢。按，作“察”解。張介賓注：“漂，急也。悍，猛利也。按，察也。此兼表里而言，凡邪氣之急利者，按得其狀，則可收而制之矣。”

　　( 11 )陽病治陰，陰病治陽：張介賓注：“陽勝者陰必病，陰勝者陽必病。如《至真要大論》日：諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。啟玄子日：壯水之主，以制陽光;益火之源，以消陰翳。皆陽病治陰，陰病治陽之道也。”

　　( 12 )定其血氣，各守其鄉(xiāng)：吳蓖注：“定，安也。諸經(jīng)皆有血氣，宜安定之，使之各守其位，不得出位乘侮也。”

　　( 13 )血實宜決之：血分邪氣奎盛，血行不暢而察滯者，治療宜疏通脈道，常以針刺破血或以藥物活血通疲。決，即開鑿奎塞，《說文》：“決，行流也。”

　　( 14 )氣虛宜掣引之：掣引，即指補氣升提之法。張介賓注：“掣，《針灸甲乙經(jīng) 》作掣，挽也。氣虛者，無氣之漸，無氣則死矣，故當(dāng)挽回其氣而引之使復(fù)也。如上氣虛者升而舉之，下氣虛者納而歸之，中氣虛者溫而補之，是皆掣引之義也。”

　　【分析】

　　本段論述治病首先要辨別陰陽氣血和邪正虛實，運用祛邪扶正，補虛瀉實，陰虛補精，陽虛溫氣和陽病治陰，陰病治陽等不同治療的法則，以及根據(jù)病邪部位在表、在里、在上、在中、在下，分別選用解表、涌吐、消導(dǎo)、攻下等治法。總的來說，始終根據(jù)陰陽理論確定治療原則，詳細(xì)論述如下:

　　1 .針刺要掌握時機

　　“病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已”。主要指瘧病的治療。《素問 · 瘧論》提出：“夫瘧者之寒，湯火不能溫也，及其熱，冰水不能寒也……當(dāng)此之時，良工不能止，必須(待)其自衰乃刺之……無刺之熱，無刺渾渾之脈，無刺漉漉之汗方其盛時必毀，因其衰也，事必大昌，此之謂也。” 《靈樞 · 逆順》論針刺治病之大約云：“氣有逆順，脈有盛衰，刺有大約……刺之大約者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可刺也。”并引《兵法》曰：“無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣。” 《刺法》日：“無刺之熱，無刺漉漉之汗，無刺渾渾之脈，無刺病與脈相逆者。” 《靈樞 · 逆順》還說：“方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。”

　　2 .因勢利導(dǎo)治療法則

　　本節(jié)是以陰陽理論指導(dǎo)治療。治病要辨別病之輕重，分別采用宣散解表、攻下逐邪之法;辨別形虛和精虧，選擇溫補陽氣或填補真精的治法;辨別病在上、中、下的不同部位，運用因勢利導(dǎo)的治則，分別采用涌吐、消導(dǎo)、攻瀉等方法;辨別邪實的不同情況，在表用汗法，人里用瀉法，急而猛者宜及時制伏病勢;辨別病之陰陽不同，從相對的一方治之;辨別氣血之虛實，分別以放血、升提補氣法治之。

　　“陰病治陽，陽病治陰”的治則，在臨床上可以靈活地運用，如陰中求陽，陽中求陰;氣虛補血，血瘀行氣;育陰潛陽，滋陰降火，引火歸源，溫陽散寒;臟病治腑，腑病治臟等等。經(jīng)文提示，《內(nèi)經(jīng) 》時代不僅治則靈活多樣，內(nèi)容豐富，而且治療手段亦有不少，如藥物、薰浴、按摩、針刺、放血等等，這對后世的醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐產(chǎn)生了較大的影響和指導(dǎo)意義。

　　【原文】 903

　　【提示】論述湯液醪醴的使用、“神機“對治療效果的影響、標(biāo)本不得的危害

　　【校注】

　　( 1 )神不使：神機衰敗，不能使針灸、藥物發(fā)揮治療作用。

　　( 2 )精神不進，志意不治，故病不可愈：《針灸甲乙經(jīng) 》無三個“不”字。《新校正》云：“按全元起本云：‘精神進，志意定，故病可愈。”，與下文“病不愈”相對言，文義較勝。又楊上善《太素 · 知古今》作：“精神越，志意散，故病不可愈也”。與本經(jīng)意略同。

　　( 3 )精氣弛壞，營泣衛(wèi)除：精氣毀壞，營氣運行凝澀，衛(wèi)氣喪失了正常功能。弛，毀壞。泣，音義同澀。

　　( 4 )守其數(shù)：遵守治病的規(guī)律法則。數(shù)，規(guī)律、法則。

　　( 5 )病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得：患者的神機為本，醫(yī)工的治療措施和方法為標(biāo)，如果患者體內(nèi)的神機衰敗，則不能使醫(yī)工的治療措施和方法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

　　【分析】

　　論述湯液醒醋的使用、“神機”對治療效果的影響、標(biāo)本不得的危害。

　　1 .湯液醒酸的使用

　　( l )上古做湯液醒酸，為而不用

　　經(jīng)文只是記載了上古圣人制作湯液醒醛而不用的事實，對其道理未作陳述。但從本節(jié)下文和《素問 · 移精變氣論》等論述，可知其原因：“上古”時期是人類及其生存環(huán)境發(fā)展的初級階段，乃恬快之世，所以，人類患病也較輕淺、單純、易治，故“上古圣人作湯液醒醋，為而不用”。

　　( 2 )中古之世，湯液醒酸服之萬全

　　經(jīng)文已經(jīng)清楚表明：“中古之世，道德稍衰，邪氣時至，服之萬全”。說明“中古之世” , 自然界在進化，社會在發(fā)展，人類的物質(zhì)生活、精神心理狀態(tài)也在改變，人們的生存環(huán)境已非恬，淡之世。致病因素多樣化，疾病種類日增，疾病雖然比較復(fù)雜，尚不屬深重和疑難，故治之以湯液醒酸即可以萬全。

　　( 3 )當(dāng)今之世，服湯液醒醋不必已

　　經(jīng)文提醒并告誡人們：“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，餛石針艾治其外”，病才能治愈。言外之義是：人類及其生存環(huán)境逐漸復(fù)雜化，致病因素對環(huán)境的適應(yīng)性越來越強，疾病越來越復(fù)雜、難治，只外用镵石針艾治之，或單純內(nèi)服湯液醒醛，均不能達(dá)到治愈疾病的目的。

　　總之，對湯液醒醋使用的階段性效果不同，體現(xiàn) 《內(nèi)經(jīng) 》作者以人為本，以精神道德為核心，強調(diào)“志意治”的觀念，也是中國傳統(tǒng)文化對中醫(yī)學(xué)影響的體現(xiàn)。這種觀念即使在物質(zhì)文明、精神文明高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代，也具有重要的歷史意義。

　　2 .神機對療效的作用

　　( l )神機的作用

　　① “神不使”的含義：神機衰敗不能遣使治療措施和方法到達(dá)病所發(fā)揮治療作用。湯液、醒醋、毒藥、針石、艾灸等只是醫(yī)療的手段、工具和方法，是否產(chǎn)生治療作用，關(guān)鍵是患病機體神的作用狀態(tài)，即“神機”，與邪氣相對時稱“正氣”。《素問 · 五常政大論》日：“根于中者，命曰神機。” 《靈樞 · 小針解》云：“神者，正氣也。”這是無數(shù)醫(yī)家長期醫(yī)療實踐經(jīng)驗的總結(jié)。所以，《靈樞 · 本神》強調(diào)：“凡刺之法，先必本于神。”并闡明其道理謂：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者已傷，針不可以治之也。”與本節(jié)經(jīng)文所謂：“精神不進，志意不治”同意。張介賓說得好：“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)帲兴幵诤跎駳狻９适┲斡谕猓瑒t神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)，而藏氣不應(yīng)，針艾治其外，經(jīng)氣不應(yīng)，此神氣已去，而無可使矣，雖竭力治之，終成虛廢而已，是即所謂不使也。”

　　關(guān)于“精神不進，志意不治，故病不可愈”的理解，指病人的精神與志意為正氣。滑壽《讀素問鈔》云：“藥非正氣，不能運行，針非正氣，不能驅(qū)使，故日針石之道，精神進，志意治則病可愈;若精神越，志意散，雖用針石，病亦不愈。”

　　② 神機決定治療效果：神機使則病可治;神機不使則病不可治。經(jīng)文已明確指出：神不使的原因是“嗜欲無窮，憂患不止”。“嗜欲”和“憂患”是耗精傷神的主要原因。神不使的機理為“精氣弛壞，營澀衛(wèi)除”，因為精氣、營衛(wèi)是生神、載神的物質(zhì)基礎(chǔ) o ’神不使的表現(xiàn)是：形弊血盡，多治不效。由上述各種原因?qū)е戮癫贿M，志意不治，精壞神去，神去之而病不愈。

　　( 2 ) “標(biāo)本不得”的危害

　　“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”的論點精辟地論述了病人和醫(yī)生、疾病和治療之間的辯證關(guān)系，反映了處理好標(biāo)本關(guān)系的重要性。

　　①標(biāo)本的含義：標(biāo)本是相對的概念，此處“標(biāo)本”醫(yī)家有三解：其一，指病人為本，醫(yī)生為標(biāo)，“標(biāo)本不得”即病人與醫(yī)生不配合。持此觀點者眾，王冰可為代表：“言醫(yī)與病不相得也。然工人或親戚兄弟該明，情疑勿用，工先備識，不謂知方，針艾之妙靡容，藥石之攻匪預(yù)，如是則道雖昭著，萬舉萬全，病不許治，欲奚為療!《五藏別論》曰：拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功。此皆謂工病不相得，邪氣不賓服也。”吳昆、張介賓皆從。其二，疾病為本，醫(yī)工的治療手段為標(biāo)。如楊上善注：“若本無病，則亦無療方，故知有病為本，然后設(shè)工，是則以病為本，以工為末也。標(biāo)，末也。風(fēng)寒暑濕所生之病為本也，工之所用針石湯藥以為標(biāo)也。”其三，病人之神機為本，醫(yī)工的醫(yī)療方法、措施為標(biāo)。如程士德《內(nèi)經(jīng)講義》中說：“綜觀本篇上下文義，‘病’當(dāng)指病人之神機，‘工’當(dāng)指醫(yī)工的醫(yī)療方法、措施等。雖病似極輕極微，但如果病人體內(nèi)神機不使，則醫(yī)工的治療措施必將歸之無效，也就是‘標(biāo)本不得’。這與上文‘神去之則病不愈’正相呼應(yīng)”。三種觀點各有所長，以第三種說法更切近臨床。

　　② “標(biāo)本不得”的危害：邪氣不服，疾病難愈、或不愈、或死亡。疾病的發(fā)生，是因為邪氣過勝傷害正氣，或由于正氣不足招致邪氣侵害，或源于先天察賦等。愈病之責(zé)在患病機體的正氣(神機)驅(qū)邪(自愈)，或正氣借助醫(yī)工的治療驅(qū)邪康復(fù)(治愈)。總之，“標(biāo)本”“得”與“不得”關(guān)鍵都在“神機(正氣)”的狀態(tài)。提示臨床治病當(dāng)時時關(guān)注患者之神機盛衰。

　　【原文】 904

　　【提示】本節(jié)主要論述“四時五藏，病隨五味所宜”的意義。

　　【校注】

　　( l )五谷：王冰注：“謂粳米、小豆、麥、大豆、黃黍也。”

　　( 2 )五果：王冰注：“謂桃、李、杏、栗、棗也。”

　　( 3 )五畜：王冰注：“謂牛、羊、泵、犬、雞也。”

　　( 4 )五菜：王冰注：“謂葵、霍、蓬、蔥、韭也。”

　　【分析】論述“四時五藏，病隨五味所宜”的意義：五谷、五果、五畜、五菜等藥食有五味，五味分屬四(五)時、五臟，藥食氣味在治病中各有不同的作用。氣味偏盛的藥食能攻逐邪氣治療疾病，五谷雜糧用以滋養(yǎng)五臟，水果類可以營養(yǎng)臟腑，牛、羊等禽、畜類之肉能補益臟腑精氣，葵、蕾、蓬、蔥、韭等蔬菜可補充五谷雜糧、水果、肉類等的不足，從其他方面營養(yǎng)五臟。五谷、五果、五畜、五菜等既是維持人類生命過程不可缺少的食品，又是驅(qū)逐邪氣治療疾病的藥品。既能分別補益不同的臟氣，又能共同作用，增強正氣，驅(qū)除邪氣，促進康復(fù)。但是，五味分別歸屬四(五)時五臟，所以選擇應(yīng)用，要根據(jù)春、夏、(長夏)、秋、冬季節(jié)不同，五臟之氣偏盛、偏衰、以及苦、欲等具體情況，以其所宜而用之。

　　【原文】 905

　　【提示】論知標(biāo)本逆從的意義。

　　【校注】

　　( 1 )病有標(biāo)本：疾病的發(fā)生有先后、緩急、主次之分。

　　( 2 )刺有逆從：針刺治病有逆治、從治之別。逆治：病在本而治標(biāo)，病在標(biāo)而治本。從治：病在本而治本，病在標(biāo)而治標(biāo)。

　　( 3 )前后相應(yīng)：治病時注意對先發(fā)生的病證和后發(fā)生的病證相互照應(yīng)。

　　( 4 )逆從得施：根據(jù)病情逆治、從治方法實施恰當(dāng)。

　　( 5 )標(biāo)本相移：治病時對本病和標(biāo)病治療的先后或逆從，要根據(jù)病情決定，標(biāo)本不是固定的次序，而是可以互相轉(zhuǎn)移的。

　　( 6 )正行無問：正確的治療行為，沒有疑問。

　　【分析】

　　論知標(biāo)本逆從的意義。

　　1 .標(biāo)本逆從的含義“標(biāo)本”是相對的概念，內(nèi)涵廣泛：有六氣之標(biāo)本，風(fēng)寒燥火濕熱為本，三陰三陽為標(biāo);有經(jīng)脈之標(biāo)本，經(jīng)脈起始之處為本，經(jīng)脈所過之處為標(biāo);有醫(yī)患關(guān)系之標(biāo)本，病人為本，醫(yī)工為標(biāo);有正邪關(guān)系之標(biāo)本，正氣為本，邪氣為標(biāo)等。本節(jié)的標(biāo)本代表病證的先后、主次、病情的輕重緩急。此之“逆從”，專指針刺治標(biāo)本病證的方法。

　　2 .知標(biāo)本逆從的意義“知逆與從，正行無問;知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。說明醫(yī)生必須掌握標(biāo)本逆從的規(guī)律;診治疾病時必須做到分清標(biāo)本，靈活運用逆從治法。如此才能做到“正行無問”、“萬舉萬當(dāng)”。正如張介賓所言：“奈何今之醫(yī)家，多不知求本求標(biāo)、孰緩孰急之道，以故治標(biāo)者常八九，治本者無二三，且動稱急則治其標(biāo)，緩則治其本，尚不知孰為可緩，孰為最急，顛倒錯認(rèn)，舉手誤人，是未明此篇標(biāo)本之真義耳。”

　　【原文】 906

　　【提示】本節(jié)首先提出標(biāo)本之道、進而提出并具體論述了標(biāo)本理論的臨床應(yīng)用。

　　【校注】

　　( l )小而大、少而多、淺而博：能掌握疾病的陰陽逆從標(biāo)本之理，對其認(rèn)識就能由小到大、從少到多，由粗淺到廣博逐漸提高。

　　( 2 )一：指陰陽逆從標(biāo)本之理。

　　( 3 )言標(biāo)與本，易而勿及：論標(biāo)本之理，不難理解，但具體運用標(biāo)本理論解決實際問題，卻不能達(dá)到要求。及，達(dá)到。

　　( 4 )治反為逆，治得為從：治療違反陰陽、逆從、標(biāo)本之理，則為治之逆;符合陰陽、逆從、標(biāo)本之理，則為治之順，即從。此逆從言治療效果之成敗，非逆治從治之謂。高世拭注：“不知標(biāo)本，治之相反，則為逆;識其標(biāo)本，治之得宜始為從。”得，適當(dāng)、滿意。

　　( 5 )先病而后逆者治其本：先發(fā)生疾病而后出現(xiàn)氣血逆亂，或病勢逆常者，當(dāng)先治其本病。

　　( 6 )先熱而后生中滿者治其標(biāo)：先發(fā)熱而后發(fā)生中焦脹滿者，應(yīng)先治其標(biāo)病 ― 中滿。

　　( 7 )有客氣，有同氣：《新校正》：“按全元起本，‘同’作‘固”’。當(dāng)從。人體內(nèi)存在著客氣和固氣。客氣，新感外邪，外邪在身猶客之在舍，故日客氣。固氣，人體內(nèi)既有的邪氣。固氣導(dǎo)致的病為本病，客氣導(dǎo)致的病為標(biāo)病。

　　( 8 )小大不利治其標(biāo)：凡病見大、小便不通利癥狀者，先治其標(biāo)，即先通利大、小便。張介賓注：“無論客氣、同氣之為病，即先有他病，而后為小大不利者，亦先治其標(biāo)。諸皆治本，此獨治標(biāo)，蓋二便不通，乃危急之候，雖為標(biāo)病，必先治之，此所謂急則治其標(biāo)也。”

　　( 9 )病發(fā)而有余，本而標(biāo)之：病發(fā)而有余者，邪氣有余為本，故治療當(dāng)先除其邪氣，然后再治標(biāo)病，是謂“本而標(biāo)之”。此謂“標(biāo)而本之”。

　　( 10 )間者并行，甚者獨行：病證輕淺者，標(biāo)本兼治。病證急重者，標(biāo)本單獨施治，或治本，或治標(biāo)，以求治之精專，增強療效。間，病輕。張介賓注：“病淺者可以兼治，故日并行;病甚者難容雜亂，故日獨行。”

　　【分析】

　　本節(jié)首先提出標(biāo)本之道，“小而大” , “少而多，淺而博，可以言一而知百也”，進而提出，標(biāo)本理論的理解不難，但結(jié)合實際靈活應(yīng)用并非易事，并具體論述了標(biāo)本理論的臨床應(yīng)用。

　　1 .先治本病

　　本節(jié)指出：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本 …… 必且調(diào)之，乃治其他病。”一般地說，標(biāo)根于本，病本能除，標(biāo)亦隨之而解。所謂“治病必求于本”，是治療中的根本大法。

　　2 .急則治標(biāo)

　　標(biāo)本先后的治療原則并不是一成不變的，必須根據(jù)病情的緩急靈活處置。本節(jié)指出“先熱而后生中滿者治其標(biāo)” , “先病而后生中滿者治其標(biāo)” , “小大不利治其標(biāo)”，對此，張介賓解釋說：“諸病皆先治本，而唯中滿者先治其標(biāo)，蓋以中滿為病，其邪在胃，胃者藏府之本也，胃滿則藥食之氣不能行，而藏府皆失其所察，故先治此者，亦所以治本也。”“蓋二便不通，乃危急之候，雖為標(biāo)病，此所謂急則治其標(biāo)也。”一般來說，在疾病的發(fā)展演變過程中，標(biāo)病將要危急生命，或在諸多病理矛盾中，標(biāo)病成為突出的重要矛盾時，當(dāng)先治標(biāo)，否則恐貽誤病機，甚則虞及生命。本節(jié)提出的“中滿”及“小大不利”只是示范而已。

　　3 .間者并行

　　即病情輕緩者，應(yīng)標(biāo)本兼治。也就是說，病輕緩者未必獨治其本。從臨床實際情況看，病證屬純陽純陰、純虛純實者少，虛實夾雜、表里相兼、新舊同病者多。在病勢不甚急危的 J 清況下，多數(shù)應(yīng)標(biāo)本同治。當(dāng)分析標(biāo)本偏頗的側(cè)重，或治標(biāo)顧本，或治本顧標(biāo)，或標(biāo)本齊顧。如《傷寒論》第 18 條載“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”。素有咳喘宿疾，復(fù)中風(fēng)邪，新病舊恙標(biāo)本同治，臨床治慢性支氣管炎急性發(fā)作，多循此則。

　　4 .甚者獨行

　　即指疾病嚴(yán)重者，必須根據(jù)實際情況，標(biāo)急則獨治其標(biāo)，本急獨治其本，是謂“獨行”。如《傷寒論》第 93 條有“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里;后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”。按先病為本，后病為標(biāo)分，表證身疼痛為先病，屬本;里證下利清谷為后病，屬標(biāo)。現(xiàn)標(biāo)病為急故先以四逆湯救里治標(biāo);侯里病緩解則相對地說本病為急。故繼以桂枝湯救表治本。

　　5 .標(biāo)本先后

　　本節(jié)說：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo);病發(fā)不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”。這是根據(jù)病證虛實確定標(biāo)本先后治則，具體實踐時還須結(jié)合虛實的輕重緩急，審證論治，亦非固定程式。

　　要之，本篇為我們充分展示了靈活使用標(biāo)本治則的種種范例，對今天的臨床實踐頗多啟迪，從中我們再一次體味經(jīng)文所示“言標(biāo)與本，易而勿及”的深刻含義。

　　【原文】907

　　【提示】在整體觀念指導(dǎo)下，闡述體質(zhì)、病位與治療用藥、服藥方法的關(guān)系。

　　【校注】

　　( 1 )氣反者：病情標(biāo)本違反常態(tài)者。

　　( 2 )病在上取之下……病在中傍取之：對病情標(biāo)本不同，氣反常態(tài)的患者采用的治療法則：病于旁(傍)側(cè)。王冰注：“下取，謂寒逆于下，而熱攻于上，不利于下，氣盈于上，則溫下以調(diào)之。上取，謂寒積于下，溫之不去，陽藏不足，則補其陽也。傍取，謂氣并于左，則藥熨其右，氣并于右，則熨其左以和之，必隨寒熱為適。”

　　( 3 )治熱以寒……熱而行之：論治氣反者的服藥方法，治熱病用寒藥，待溫時服用;治寒病用熱藥，待涼時服用;治溫病用涼藥，待冷時服用;治涼病用溫藥，應(yīng)熱時服用。

　　【分析】

　　在整體觀念指導(dǎo)下，闡述體質(zhì)、病位與治療用藥、服藥方法的關(guān)系。

　　L 體質(zhì)與用藥耐藥性強的人，可以選用氣味濃厚、作用較峻猛的藥物，否則藥力不足，療效不佳;耐藥性差的人，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇氣味溫和、作用輕緩的藥物，過則傷正，亦影響療效。影響耐藥性的因素很多，不單純是體質(zhì)問題，與藥物種類、服藥時間長短等皆有關(guān)。

　　2 .病位與用藥

　　病位與用藥有關(guān)，如經(jīng)文所述，但并不是絕對的，因為，這是言治氣反之病用藥的一般規(guī)律。若對標(biāo)本一致的疾病，其治療則是病在上取之上，病在下取之下……總之，當(dāng)求病機所在而治之，是謂常法。如馬漪注：“然有反氣而治者，則病在上取之下，蓋氣壅于上而宜降之也。病在下取之上，蓋氣滯于下而宜升之也。病在中者則旁取之，蓋病在于中，而經(jīng)脈行于左右，則或灸或刺，或熨或按，皆當(dāng)取之于旁也。”張介賓注：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上取之下，謂如陽病者治其陰，上童者疏其下也。病在下取之上，謂如陰病者治其陽，下滯者宣其上也。病在中傍取之，謂病生于內(nèi)而經(jīng)連乎外，則或灸或刺或熨或按，而隨其所在也。”

　　至于服藥方法，常見有四種：一是涼藥熱服，“治熱以寒，溫而行之”。要求治療熱病，用寒涼的方藥，在藥湯尚溫?zé)釙r服用。二是熱藥涼服，“治寒以熱，涼而行之”。說明治療寒性病證，應(yīng)用熱性方藥，必待藥湯涼后再服用。三是涼藥涼服，“治溫以清，冷而行之”。治療溫?zé)岵∽C，當(dāng)用清涼方藥，要等待藥湯冷后才可服用。四是熱藥熱服，“治清以溫，熱而行之”。凡治療寒性病證，當(dāng)用溫?zé)岱剿帲盟帨珶釙r服用。歷代醫(yī)家多從正治、反治理解，認(rèn)為：涼藥熱服，熱藥涼服，屬反治范圍;涼藥涼服，熱藥熱服，屬正治范圍。其實不然，此應(yīng)屬服藥的反佐法，防止藥性與病性格拒。張介賓注：“凡藥與病逆者，恐不相投，故從其氣以行之，假借之道也。”此指氣反者，是根據(jù)陰陽、標(biāo)本、逆從確定的，可結(jié)合《素問 · 標(biāo)本病傳論》《素問 · 陰陽應(yīng)象大論》等相關(guān)篇論全面理解。

　　【原文】 908

　　【提示】討論用藥法度及飲食調(diào)養(yǎng)的作用

　　【校注】

　　( l )有毒無毒，固宜常制：藥物氣味有濃淡之分，作用有峻緩之別，其制方、服藥有常規(guī)法則。

　　( 2 )谷肉果菜，食養(yǎng)盡之：服藥未盡之癥，可用谷物、肉食、水果、蔬菜等調(diào)養(yǎng)正氣以消除之。

　　( 3 )行復(fù)如法：對邪氣不除，病不愈者，繼續(xù)用藥，方法如同上述。【分析】

　　論用藥法度及飲食調(diào)養(yǎng)的作用：疾病有新感和病疾的不同;方劑有大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)的區(qū)別;藥有有毒、無毒的差異;人有耐毒、不勝毒之體質(zhì)不等……因而用藥有一定的法度。中醫(yī)藥治病的關(guān)鍵是調(diào)整機體的生命機能，調(diào)動機體主動的驅(qū)邪、抗病、康復(fù)能力，故用藥不要求除邪至盡，強調(diào)食療、食養(yǎng)促使機體正氣的自然康復(fù)。這一觀點對當(dāng)今臨床具有深刻的現(xiàn)實意義。

　　【原文】 909

　　【提示】提出并討論了孕婦患病的用藥法則“有故無損，亦無損也……衰其太半而止”。

　　【校注】

　　( 1 )重身：婦女懷孕者，以其身中有身，故日“重身”。

　　( 2 )故：本意為原因、根由。此引申作“病”。《禮記 · 曲禮下》：“君無故玉不去身”。鄭玄注：“故謂災(zāi)患喪病”。

　　( 3 )損：死亡、墜落。此作損傷。

　　【分析】

　　經(jīng)文討論孕婦患病的用藥法則 “有故無損，亦無損也衰其太半而止”。在辨證論治思想指導(dǎo)下，有是證便可用是藥，所謂有病則病當(dāng)之，既不傷胎兒，也不傷母體。但是必須注意《內(nèi)經(jīng) 》作者的提示：“衰其太半而止，過者死”。陳自明說：“千金有半夏茯苓湯

　　獲荃丸專治惡阻，此方從來少用，以半夏動胎之故……其實凡惡阻，非此方不能止，有故無損也。”

　　【原文】 910

　　【提示】本段主要闡述了正治反治和虛實寒熱的治療原則。

　　【校注】

　　( l )微者逆之：病勢輕淺，病情單純，疾病表象與病機一致，逆其病象而治。

　　( 2 )甚者從之：病勢急，病情深重、復(fù)雜，疾病表象與病機不完全一致，順從與病機不一致的表象而治。

　　( 3 )勞者溫之：虛勞一類病證，用溫補法治療。 (

　　( 4 )損者溫之：虛損一類病證，用溫補法治療。

　　( 5 )逸者行之：由過度安逸導(dǎo)致氣血奎滯，運行遲緩一類病證，治宜行氣活血法。

　　( 6 )驚者平之：驚悸不安、精神亢奮一類病證，以鎮(zhèn)靜安神法平抑之。

　　( 7 )薄之劫之：用具有侵蝕作用的方藥治病謂“薄之”;以作用峻猛的方藥劫奪邪氣的治病方法謂“劫之”。

　　( 8 )逆者正治，從者反治：張介賓注：“以寒治熱，以熱治寒，逆其病者，謂之正治。以寒治寒，以熱治熱，從其病者，謂之反治。”

　　( 9 )熱因寒用，寒因熱用：熱藥因為寒證而應(yīng)用，寒藥因為熱證而應(yīng)用，屬正治。近人有認(rèn)為：此文系回答“反治何謂?”因此疑為“熱因熱用，寒因寒用”之誤，據(jù)下文“塞因塞用，通因通用”改，當(dāng)從。即以熱藥治療真寒假熱證，用寒藥治療真熱假寒證。

　　(10 )塞因塞用，通因通用：運用補益固澀的方藥治療正虛所致的脹滿閉塞不暢病證，運用通利瀉下的方藥治療結(jié)實下利病證。

　　( 11 )必伏其所主，而先其所因：治病必須治療疾病的本質(zhì)，因而要先探求疾病的原因。伏，制伏;主，指疾病的本質(zhì);因，病因。

　　( 12 )其始則同，其終則異：以熱藥治假熱，寒藥治假寒，開始用藥與疾病假象似乎相同;待假象消失真象顯現(xiàn)，藥性與病象相反。 ( 18 )諸寒之而熱者取之陰：用寒藥治熱證，熱勢不減者，為陰虛發(fā)熱，當(dāng)用補陰法治療。王冰注：“壯水之主，以制陽光。”

　　( 13)熱之而寒者取之陽：用熱藥治寒證，寒象不消者，為陽虛生寒，當(dāng)用補陽法治療。王冰注：“益火之源，以消陰黔。”

　　【分析】

　　1 .關(guān)于正治法與反治法正治法：

　　逆疾病征象而治，即所選藥物的屬性與疾病的性質(zhì)相反。“逆者正治”，正治法又名“逆治”法。適用于病情輕淺而單純無假象的疾病，所謂“微者逆之”。如：寒者熱之，熱者寒之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之等。運用時應(yīng)把握“適事為故”的原則。反治法：順從疾病假象而治。“從者反治”，反治法又名“從治”法。適用于病勢較重、病情復(fù)雜并出現(xiàn)假象的疾病，所謂“甚者從之”。如：寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用。反治法是針對病證假象制定的治法，但從本質(zhì)上來說，藥性與疾病的性質(zhì)還是相反的，與正治法無區(qū)別。在運用時應(yīng)注意“必伏其所主，而先其所因” , “從多從少，觀其事也”，也即先求病因，再治其病本，至于從藥多少，視病情而定。

　　2 .病之中外的治療

　　先病為本，后病為標(biāo)，故“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者治其外 …… ”。內(nèi)傷、外感不相關(guān)的，抓主要矛盾治療，體現(xiàn)急則治其標(biāo)的原則。

　　3 .關(guān)于陰陽虛衰所致寒熱的治則

　　經(jīng)文提出“寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”。對此注家認(rèn)識不一： ( 1 )王冰認(rèn)為：“寒之而熱”是陰虛陽旺產(chǎn)生的虛熱，治當(dāng)“壯水之主，以制陽光” ; “熱之而寒”是陽虛陰盛而產(chǎn)生的虛寒，治當(dāng)“益火之源，以消陰翁”。( 2 )認(rèn)為是反佐法。如張志聰注：“夫寒之而不寒者，真陰之不足也。熱之而不熱者，真陽之不足也。是以病不解而久用寒熱，偏勝之病反生，故當(dāng)求其屬以衰之 … … 取之陰取之陽者，謂當(dāng)補其陰而補其陽也。夫以寒治熱、以熱治寒，此平治之法也。補陰以勝熱，補陽以勝寒，乃反佐之道也。” ( 3 )高世拭以寒熱真假解：“諸寒之而熱者，以寒為本，故取之陰，當(dāng)以熱藥治之;諸熱之而寒者，以熱為本，故取之陽，當(dāng)以寒藥治之。夫寒之而熱，治之以熱;熱之而寒，治之以寒，所謂求其屬以治之也”。觀后文“治其王氣，是以反也”當(dāng)以王注為是。

　　“治寒以熱，治熱以寒”的法則，是治療實寒、實熱的常法。但對因陽氣不足、無以配陰的虛寒證，或陰氣不足、無以制陽的虛熱證，僅治其相對偏盛的陰盛或陽亢，則愈傷其本來不足之陰陽，從而導(dǎo)致陰更盛或陽更亢。故必須補陽以配陰，或滋陰以制陽，最終達(dá)到陰平陽秘，疾病痊愈。這種補陽抑陰、滋陰制陽的法則，是治療寒熱證的變法，也為后世辨識、治療虛寒、虛熱證樹立了楷模。

　　【原文】 911

　　【提示】強調(diào)心理因素在疾病治療中的重要性。

　　【校注】

　　( l )告之以其敗：指出疾病的危害性，引起病人對疾病的重視。

　　( 2 )語之以其善：講明患者與醫(yī)生合作將取得良好的療效。

　　( 3 )導(dǎo)：誘導(dǎo)病人創(chuàng)造適宜自己、方便治愈疾病的條件。

　　( 4 )無道之人：不明事理、不通人情的乖僻愚昧之人。

　　【分析】《內(nèi)經(jīng) 》十分重視心理因素在治療中的重要作用。《素問 · 寶命全形論》就有“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三日知毒藥為真……”的論述，把“治神”置于治法之首;《素問 · 陰陽應(yīng)象大心有“悲勝怒”、“恐勝喜”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”的記載，創(chuàng)“以情勝情”法; 《素問 · 移精變氣論》有“祝由”法等。本節(jié)經(jīng)文所示，屬勸說開導(dǎo)心理療法。“告之以其敗”，即指出疾病的危害，引起病人的重視，使病人對疾病有正確的認(rèn)識和態(tài)度;“語之以其善”，即指出只要與醫(yī)務(wù)人員配合，治療及時，措施得當(dāng)，是可以恢復(fù)健康的，以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心;“導(dǎo)之以其所便”，即告訴病人如何進行調(diào)養(yǎng)，指出治療的具體措施;“開之以其所苦”，即解除病人消極的心理狀態(tài)，克服內(nèi)心的苦悶、焦慮和緊張。總之，通過說服、解釋、鼓勵、安慰等方法，動之以情，曉之以理，喻之以例，明之以法，從而起到改變病人精神及軀體狀況的目的。心理因素能致病也能治病，心理治療不僅對精神方面的疾患是必不可少的，而且對軀體疾病引起的心理問題也有良好的作用。誠如吳師機《理渝驕文》所說：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”。《東醫(yī)寶鑒》引太白真人曰：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃資于道。” 《內(nèi)經(jīng) 》關(guān)于心理醫(yī)學(xué)方面有很多有價值的記載，值得進一步深人研究。

　　二、單元小結(jié)

　　1.論述了因地、因人制宜。五方之域自然條件的差異，造就了人類體質(zhì)的共性與個性，發(fā)病有整體規(guī)律，也有個體區(qū)別。因而醫(yī)生治病，既要懂普遍性，更要認(rèn)識復(fù)雜性，掌握一般治療、特殊治療的手段和方法的同時，對疑難病證要學(xué)會“雜合以治”的綜合治療方法

　　2.強調(diào)醫(yī)生治病要效法陰陽，掌握治療時機，分清虛實，根據(jù)病情辨證論治。除藥物治療外，還有各種非藥物療法，如導(dǎo)引、按摩、漬浴、放血等。

　　2.從湯液、醒醋到針石、艾灸、毒藥等治療手段的發(fā)展變化，說明因時制宜原則的重要性。重點論述湯液、醒酸、針石、艾灸、毒藥等雖能治病，但只是外部條件，它必須通過人體內(nèi)在因素“神機”才能產(chǎn)生治療作用，這是中醫(yī)學(xué)治療思想的精華。充分體現(xiàn)了疾病自愈、治愈、治而不愈的三種轉(zhuǎn)歸，并以臨床“標(biāo)本不得”進行驗證。所以，“標(biāo)本不得”的意義旨在重申“神不使”在治療中的核心地位。

　　4 .指出“標(biāo)本逆從”治則的概念，掌握“標(biāo)本逆從”治則的意義。

　　5. 以整體觀念為指導(dǎo)思想，論證體質(zhì)、病位與治療用藥、服藥方法的關(guān)系。

　　6.闡述了用藥法度和飲食的作用;以孕婦用藥法則說明“有故無隕，亦無隕也”。但應(yīng)“衰其太半而止”。

　　7.舉例說明正治反治原則的概念、適用范圍及寒熱病證的治療。8.提出了心理治療中的開導(dǎo)勸說法，順應(yīng)人類“惡死樂生”的

　　征以提高療效。

　　四、思考題

　　1.說明“因地、因人制宜”的理論意義與實踐價值。

　　2.如何理解“病之始起也 … … 其盛可待衰而已”?為什么說“形不足者溫之以氣”?怎樣應(yīng)用“陽病治陰，陰病治陽” ?

　　3.何謂“神不使”和“標(biāo)本不得”?對治病有什么影響?

　　4.結(jié)合經(jīng)文說明根據(jù)病情確定治療的規(guī)律。

　　5.何謂標(biāo)本?掌握“標(biāo)本”理論的意義是什么?如何運用?

　　6.那些疾病先治標(biāo)?為什么?