內經選讀講稿第八單元：脈要精微

時間：2024-07-16 23:46:13 內經我要投稿

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內經選讀講稿第八單元：脈要精微

　　脈，切脈，這里泛指診法。要，要領。精微，精湛微妙。《素問》有“脈要精微論”篇名，本單元主要討論疾病診法，包括診病原理、原則及具體方法等內容，其中對脈診和色診的闡述尤為詳細。

　　原文分析

　　【原文】 801

　　【提示】本節主要論述診病的時間以平旦為宜，以及平旦診病的原理。

　　【校注】

　　( l )平旦：太陽剛升出地平線之時，即清晨、早晨。

　　( 2 )陰氣未動，陽氣未散：文互相備的修辭。言平旦之時，人剛剛醒寤，體內陰陽之氣未因進食和勞作而被擾動、耗散。

　　( 3 )氣血未亂：指體內氣血未受到疾病以外因素的干擾，其盛衰狀態能夠真實地反映出來。

　　( 4 )有過之脈：指有病變的脈象。過，過失、異常。

　　( 5 )動靜：指脈象的變化。

　　( 6 )視精明：即觀察眼睛的色澤、動態及視覺。精明，指眼睛和眼神。

　　( 7 )參伍：錯綜比驗，彼此相參互證。

　　( 8 )決死生之分：指通過四診參伍，判斷疾病的預后吉兇。決，分辨、判斷。分，異也，區別。

　　【分析】

　　本節在論述具體診法內容之前，主要論述兩個方面內容。

　　1.“診法常以平旦“的原則，是診病特別是切脈的最佳時間，平旦診病的原理是病人經過一夜的休息后，尚未勞作和進食，機體內環境處于相對的穩定狀態，沒有受到除疾病外其他因素的干擾，望聞問切所診察出的病理之象均為病氣所致，因而能如實地反映臟腑經脈氣血的盛衰狀況，故此時診病有利于對疾病的正確診斷。但診脈不可能全在平旦，多的是在其他時間，但診病時令病人平靜，保持環境安靜，還是能夠做到的。所以對平旦診脈的時間規定不必拘泥，而只宜守其法度。

　　2.確立四診合參、全面診察的診法原則。多種診法“參伍“，是〈內經〉診法學的一思想。望、聞、問、切四診是充分運用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分別從不同的角度對疾病診察，反映了多個方面的疾病資料。因此，只有多層次、多角度、廣泛地收集臨床資料，即切脈、望目察色、觀形體強弱、審察臟腑之盛衰，聞病人所發出的異常聲音，問病人二便排泄情況等多法并用，彼此相參互證，才能全面掌握病情，把握病勢，判斷疾病的預后吉兇。

　　【原文】 802

　　【提示】　主要論述脈診的原理及運用要領。

　　【校注】

　　( l )脈者，血之府：言經脈為血與氣的匯聚之處。李中梓注：“營行脈中，故為血府。然行是血者，是氣為之司也。《逆順》篇日：‘脈之盛衰者，所以候血氣之虛實。’則知此舉一血而氣在其中，即下文氣治、氣病，義益見矣。”

　　( 2 )長則氣治：長，指脈體長過本位。氣治，指氣血平和無病。

　　( 3 )短則氣病：短，指脈體短，不及本位。氣病，指氣血不足之病。 ( 4 )數則煩心，大則病進：脈數為熱，熱則心煩不安。大，指大脈，其象滿指而大，為邪氣有余之象，故表示病情將進一步發展。

　　( 5 )上盛則氣高，下盛則氣脹：上指寸口脈的近腕部，下指寸口脈的遠腕部。張介賓注：“上盛者，邪壅于上也;氣高者，喘滿之謂。下盛者，邪滯于下，故腹為脹滿。”一說上下指人體上部的頭面部動脈及下部的足背部動脈，詳參《素問 · 三部九候論》。

　　( 6 )代則氣衰：脈來緩弱而有規則的間歇，主臟氣衰弱。代，此指代脈。

　　( 7 )澀則心痛：指脈往來澀滯，主氣滯血疲，故現心痛之癥。

　　( 8 )渾渾革至如涌泉：謂脈來滾滾而急，如泉水急促上涌，盛于指下。“渾渾”同“滾滾”，水流盛大貌。革，急也。《脈經》《千金》 “革”下并重“革”字，“至”字屬下讀。當從。

　　( 10 )色弊：《脈經》《千金》 “色”作“危” , “弊”下并重“弊”字，屬下讀。弊弊，隱也，與下文綿綿義相屬。宜從。

　　【分析】

　　論述脈診的原理及運用要領。由于脈為氣血的藏聚流通之處，所以脈象的變化可反映氣血的病變。因此，原文接著舉例敘述長、短、數、大、上、下、代、細、澀、渾渾革至、綿綿其去等十余種脈象及其主病。提示在脈診時，一要注意脈動的頻率快慢，如“數則煩心”。二要注意脈動的節律齊差，如“代則氣衰”。三要注意脈象的體態，如上、下、長、短幾種脈象是對脈位的論述，渾渾、綿綿、大脈是論脈勢，細脈論脈體的闊狹，澀脈論脈中氣血運行的流利程度。從而舉例說明了脈診的診斷要點，對脈診的應用起到了提綱掣領的作用。

　　【原文】803

　　【提示】詳述望色、察目的原理及其注意要點。

　　【校注】

　　( l )精明五色者，氣之華也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元氣充足，故精華發見于外也。”

　　( 2 )白裹朱：指面色隱然紅潤而不露。“白”通“帛”，即白色的絲織物。朱，朱砂。

　　( 3 )五色精微象見矣，其壽不久：指五臟之真臟色外露，敗象顯現，預后不良。見，同“現”。于它《香草續校書 · 內經素問》注：“微，蓋衰微之義。精微者，精衰也。五色精微象見者，五色精衰象見也”。

　　【分析】

　　論述望色、察目的原理及要點。由于顏面五色和目之精光神氣皆為臟腑精氣的外在表現，因此，望色、察目可以了解臟腑精氣的盛衰及其病變。而且由于其容易觀察，故為臨證所常用。本節通過“五欲”、“五不欲”之色的論述，提出望色的要點。大凡色診，皆以潤澤光亮含蓄為善色，疾病預后良好;以晦暗枯搞外露為惡色，疾病預后不良。望目的要點為了解目的視覺、色覺及神氣正常與否。如果兩目有神，視物清晰，辨色準確，為精氣未衰;兩目無神，視物大小相混，長短不分，黑白不辨，則為精氣衰竭之征。這些論述對今天臨床診病仍然具有實踐價值。

　　【原文】804

　　【提示】主要闡述了聞聲問疾的原理及其應用要點。

　　【校注】

　　( 1 )五藏者，中之守：言五臟為精神藏舍之處，各司職守。

　　( 2 )中盛藏滿：中，體內，內臟。盛，邪氣壅盛。藏滿，內臟之氣脹滿，即氣機壅滯。

　　( 3 )氣勝傷恐者：意指脾臟功能失調而善傷于恐。氣勝，指上句內臟之氣脹滿。恐為腎志，取土克水之義。另一說此句為衍文。

　　( 4 )中氣之濕：中土奎滯，水濕不運，濕邪內蘊。中氣，指脾胃。

　　( 5 )奪氣：正氣被劫奪、耗傷。

　　( 6 )倉凜不藏：指泄瀉、大便失禁等。倉凜，此喻腸胃。

　　( 7 )門戶不要：門戶，指幽門、)閡門、魄門等。“要”，通“約”。

　　【分析】

　　論述聞聲問疾的原理及應用要點。人以五臟為本，五臟藏精舍神，在體內各有職守。病人聲音的清濁、語音的高低、語言的正常與否及二便情況，均反映了五臟的功能狀況。因此察五臟得守與失，可從聞聲及問病入手。如聲音重濁，為脾臟失守，中土壅滯，水濕不運;聲低息微，言不接續，為氣被劫奪，肺臟失守;衣被不斂，言語善惡不避親疏，神明之亂，多為心神失守;泄利不止，大便失禁，門戶不固，為脾胃失守;遺尿、小便失禁，為膀胱失約，腎臟失守。

　　【原文】 805

　　【提示】主要闡述了望形體診病的原理及要領。

　　【校注】

　　( l )五藏者，身之強：五臟為身體強健之本。

　　( 2 )精明：精氣神明。一說指目。

　　( 3 )頭傾視深：指頭低垂不能抬舉，目眶凹陷。

　　( 4 )背者，胸中之府：張志聰注：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背為胸之府。”

　　( 5 )僂附：指身體彎曲不能直立，需依附于他物而行。

　　( 6 )振掉：震顫搖擺。

　　( 7 )得強則生，失強則死：五臟精氣旺盛，則身體強健，謂之“得強”，故生。若五臟精氣衰敗，則身形敗壞，謂之“失強”，故死。

　　【分析】

　　論述望形體診病的原理及要領。察五臟得強與失強，可審身體的頭、胸、腰、膝、脛(骨)“五府”。如頭低垂不舉，目陷無光，為五臟精氣已衰，神氣將失;背曲肩垂，為心肺精氣衰敗，不能上營肩背;腰痛轉側困難，為腎氣將敗等。這些描述均是古人臨床經驗的總結，對今天臨床仍有借鑒作用。

　　【原文】 806

　　【提示】重點闡述脈象與四時相應的機理及意義.

　　【校注】

　　( 1 )其與天運轉大：意為脈象的變化與天體運轉的規律相應，有同樣廣博精深的道理。其，指脈。大，廣博精深。

　　( 2 )忿：指秋氣肅殺勁急之勢，應氣候之涼。

　　( 3)怒：指冬氣嚴寒凜冽，北風怒號之勢。

　　( 4 )四變之動，脈與之上下：春夏秋冬四季氣候的變動，脈象也隨之發生相應變化。上下，指脈象的波動。

　　( 5 )中：合也。

　　( 6 )規、矩、權、衡：均為古之衡器和量具，引申為判斷的準繩。此喻四時脈象，規，做圓之器，喻春季脈圓滑之象;矩，做方之器，喻夏季脈方盛之象;衡，稱桿，喻秋季脈不上不下，平衡于中;權，稱錘，喻冬季脈伏沉之象。

　　( 7 )冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下：冬至四十五日后為立春的時節，此后陽氣漸長，陰氣漸消。

　　( 8 )夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下：夏至四十五日后為立秋的時節，此后陰氣漸長，陽氣漸消。標準。期，度也。

　　(9 )得一之情：即掌握人與天地如一之理。

　　( 10 )聲合五音，色合五行，脈合陰陽：張介賓：“聲合宮商角羽，色合金木水火土，脈合四時陰陽。雖三者若乎有分，而理則一也。” 【分析】

　　脈應四時，是“人與天地相參”在脈象上的反映。自然界陰陽二氣的消長決定了春、夏、秋、冬四時變化，而自然界陰陽的變化規律，以冬至和夏至為兩個轉折點，冬至一陽生，夏至一陰生，陰陽消長，四時更迭，從而有春溫、夏暑、秋涼、冬寒的氣候特征。“四變之動，脈與之上下”，人與天地相參，脈象規矩權衡，相期而至，隨四時陰陽的變化規律而呈現出周期性的變化。若脈象與四時陰陽消長變化不能相應而出現錯亂，即可通過錯亂之脈而診知發病的臟腑部位，并可根據五行生克規律進一步推測疾病的預后吉兇。因此，察時脈辨病，并進一步施治，必須把握天人如一的規律，因時制宜。

　　【原文】 807

　　【提示】夢與人的生理、心理、病理密切相關。

　　【校注】

　　( 1 )短蟲：指燒蟲。

　　( 2 )長蟲：指蛔蟲。

　　【分析】

　　夢是體內臟腑經絡、氣血陰陽盛衰變化的反映，通過詢問解析病人所述的不同夢境，可以判斷人體臟腑功能之強弱、邪氣的盛衰和病變的部位。其方法一是運用類比方法論夢定性，如水為陰，故陰盛可夢大水恐懼;火為陽，陽盛可夢大火蟠灼;陰陽俱盛可夢見爭斗。二是根據發病臟腑的生理特點論夢定位。如肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭。現代研究認為，反復出現的同一夢境可能是疾病先兆，因而夢可能是疾病的客觀反應，對診斷有一定的參考價值。

　　【原文】 808

　　【提示】提出診脈的基本條件，以及要掌握四時的正常脈象以及運用要領。

　　【校注】

　　( l )虛靜為保：言診脈以清虛寧靜至為重要。“保”，通“寶”。

　　( 2 )春日浮，如魚之游在波：春季之脈雖浮動而未全出，故如魚之游在水波之中。

　　( 3 )夏日在膚，泛泛乎萬物有余：形容夏季之脈象浮于膚表，盈滿指下而洪大。泛泛乎，眾盛貌。

　　( 4 )秋日下膚，蟄蟲將去：下膚，指脈象由浮趨沉，在皮膚之下。蟄蟲，指藏伏土中越冬的昆蟲。去，藏也。

　　( 5 )冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室：形容冬日脈沉在骨，如蟄蟲潛藏，人們居室不出。周，《太素》作“固”。宜從。

　　( 6 )知內者按而紀之：意為要了解內臟的變化情況，可通過切脈進行診察，找出端緒。內，指內臟;紀，絲縷的頭緒。

　　( 7 )知外者終而始之：言要了解經脈的變化情況，可據經脈自始至終的循行部位進行診察。外，指經脈，

　　( 8 )六者：一說指春、夏、秋、冬、內、外六種脈法。另一說指診法常以平旦、四診合參、脈應四時、虛靜為保、脈合陰陽、知內知外六種持脈大法。

　　【分析】

　　主要論述兩個方面內容。

　　1.論述診脈的基本要求，與“診法常以平旦”前后呼應，強調診脈時醫者、患者及環境要安靜，以排除非疾病因素的干擾。

　　2.論述診脈的方法，指出診脈要掌握四時的正常脈象特征，并根據季節變化及脈位的深淺，在診脈時運用指力的大小及深淺度。

　　【原文】 809

　　【提示】本節主要介紹了尺膚診斷方法。

　　【校注】

　　( l )尺內兩傍：尺內，即尺膚之內，指前臂內側自腕橫紋至肘橫紋(尺澤)間的皮膚。兩傍，指兩臂尺膚部位的尺側部分。

　　( 2 )尺外：指尺澤部的外側，即撓側。

　　( 3 )尺里：指尺澤部的中間處。

　　( 4 )中附上：將尺膚分為三段，近腕部三分之一為上段，近肘部三分之一為下段，中間三分之一為中段。中附上，指尺膚部的中段。 ( 6 )左、右：指左、右手。下同。

　　( 5 )上附上：指尺膚部的上段。

　　( 6 )前以候前，后以候后：前，謂尺膚部的前面，即臂內陰經之分，前部候胸腹部的病變;后，謂尺膚部的后面，即臂后陽經之分，后部候背部的病變。

　　【分析】

　　尺膚診是古代的一種常用診法。診尺膚主要是“審其尺之緩急小大滑澀，肉之堅脆”(《論疾診尺》)，以測身之寒熱和津液的盈虧，通過分候尺膚各部位更可察知有關臟腑身形的病變。目前，尺膚診在臨床已甚少應用，但對某些病證，特別是濕熱病，仍有一定的臨床價值，值得進一步發掘和研究。

　　【原文】 810

　　【提示】論述“以不病調病人”的診脈方法。

　　【校注】

　　( l )平人：健康無病之人。

　　( 2 )呼吸定息：張介賓注：“呼吸定息，謂一息既盡，而換息未起之際也。”

　　( 3 )閏以太息：張志聰注：“太息者，呼吸定息之時，有余不盡而脈又一動，如歲余之有閏也。”閏，余也。

　　( 4 )常以不病調( ti 加條)病人：常法是以健康人的呼吸來衡量病人的脈息。不病，健康的人，此指醫生。調，算度、計算、衡量。 ( 5 )平息以調之為法：醫生調節自己的呼吸，使之均勻，以衡量病人的脈息至數，以此作為診脈常規。

　　( 6 )尺熱日病溫：尺膚灼熱，乃全身發熱之征，兼之前所言脈數而躁動，是溫熱邪氣奎滯于內，故可診為溫病。尺，此指尺膚，非寸口之尺。此以下三句是脈尺相參的診法。

　　( 7 )尺不熱脈滑日病風：脈數滑而尺膚不熱，非溫熱而陽邪盛，故可診為風證。

　　( 8 )脈澀日痹：澀為血不調，故當病痹。

　　( 9 )人一呼脈四動以上日死：一呼脈四動以上，是陰精衰竭，陽氣無制，亢極欲脫，故主死。

　　( 10 )乍疏乍數日死：乍疏乍數，是陰陽俱衰竭而敗亂無主，故為死脈。

　　【分析】

　　本節主要敘述了“以不病調病人”的診脈方法。指出無病健康人的脈律均勻，其速率是一息四至五次，可據脈之遲數辨別平脈、病脈、死脈。少于此次數者為遲，是氣虛陽弱，故病“少氣” ; 遲之極者，脈絕不至，氣絕陽敗也。多于此次數者，是氣盛陽亢;數之極者，一呼四動以上，陰精衰竭，陽極欲脫也。在速率之外，又有節律變化主病，如脈律極不規整而“乍疏乍數”者，是陰陽俱衰竭而敗亂無主，亦主死。此外，本節還舉例溫病、風病、痹病的脈象，介紹脈與尺膚相參診法。

　　原文所述脈率同現代關于呼吸與脈搏比率為 1 : 4 一 1 : 5 (脈搏每分鐘 65 一 85 次，呼吸每分鐘 16 一 20 次)的認識基本一致。這種以脈搏與呼吸比率來判斷平脈、病脈、死脈的診脈方法較易掌握，是診脈的基本要求，一直為后世遵循，沿用至今。脈理精深微妙，不易掌握，故前賢為使習醫者切脈辨病能人門執要，提出診脈大綱。歷代診脈大綱有多種，或浮、沉、遲、數，或遲、數、大、小，或緩、急、大、小、滑、澀，或浮、沉、遲、數、細、大、短、長，均不離遲、數。它不僅可辨寒熱病因，還是辨臟腑病位和陰陽病性之大綱，同時還在于它極易掌握，如陳念祖《醫學實在易 · 八綱脈論》說：“遲、數二脈，以息辨之，又顯而易見也。”

　　【原文】 811

　　【提示】詳細敘述了四時五臟的平脈、病脈、死脈。

　　【校注】

　　( l )胃者，平人之常氣：胃氣是健康人的正常脈氣。張介賓注：“胃氣之見于脈者，如《玉機真藏論》日：脈弱以滑是有胃氣。《終始》篇日：邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。是皆胃氣之謂。大都脈代時宜，無太過、無不及，自有一種雍容和緩之狀者，便是胃氣之脈。”

　　( 2 )藏真散于肝：春時肝木用事，故五臟之真氣，皆散于肝。藏真，指五臟所藏的真氣。散，以應肝氣疏散之性，故高世拭注：“蓋肝主疏泄，故日散。心主血脈，故日通。脾主灌溉，故日濡。肺位居上，故曰高。腎為水藏，故日下也。”

　　( 3 )奧弱：奧，同軟。奧弱，非虛弱之義，指柔和而不勁急之脈象，為脾主之脈。吳完注：“奧、軟同。軟弱脾之脈也。長夏屬土，脈宜軟弱，必于沖和胃氣之中微帶軟弱，謂之平調之脈。”

　　( 4)代：弱極之脈。高世拭注：“代，軟弱之極也。軟弱極而無胃氣，則日死脈。”一說更之義。張介賓注：“代，更代也。脾主四季，脈當隨時而更，然必欲皆兼和奧，方得脾脈之平。若四季相代，而但弦、但鉤、但毛、但石，是但代無胃，現真藏也，故日死。”可參。

　　( 5 )奧弱有石日冬病，弱甚日今病：張介賓注：“石為冬脈屬水，長夏陽氣正盛而見沉石之脈，以火土氣衰，而水反乘也，故至冬而病。弱，當作石。長夏石甚者，火土大衰，故不必至冬，今即病矣。”弱甚，《針灸甲乙經》《千金要方 · 卷十五》均作“石甚”。

　　【分析】

　　辨別四時五臟的平脈、病脈、死脈，其要點在于審察胃氣的盛衰有無，即脈以胃氣為本。脈象反映氣血盛衰變化而根源于臟腑，臟腑則依賴于胃氣，故《素問 · 玉機真藏論》所說：“五藏者，皆察氣于胃，胃者五藏之本也。”就脈象形成機理而言，臟真之氣必依賴胃氣才能行于經脈之中，如果胃氣敗絕，則臟真失于胃氣的承載涵養，臟真就會暴露而名真藏脈，故《素問 · 玉機真藏論》說：“藏氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。”“故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真藏之氣獨見，獨見者，病勝藏，故曰死。”對于有胃氣的脈象，張介賓則稱之為“自有一種雍容和緩之狀者”。因而，凡脈來不浮不沉、不大不小、不疾不徐，應手柔和有力，來去節律規整分明，蘊含生機之象，便是有胃氣之脈。【原文】 812

　　【提示】主要論述虛里診法。

　　【校注】

　　( l )虛里：位于左乳下，心尖搏動處，為足陽明胃經又一絡脈，其脈從胃貫穿隔膜聯絡于肺。

　　( 2 )其動應衣，脈宗氣也：衣，《針灸甲乙經》作“手”，可從。脈，動詞，診察的意思。張志聰注：“宗氣者，胃府水谷之所資生，積于胸中，為臟腑經脈之宗，故日宗氣。虛里……乃胃府宗氣之所出，此脈以候宗氣也。”

　　( 3 )盛喘數絕者，則病在中：盛喘，指虛里處搏動之甚如氣急喘促;數，多次之意;絕，斷絕，指停止搏動。張介賓注：“若虛里動甚而如喘，或數急而兼斷絕者，由中氣不守而言，故日病在中。”

　　( 4 )乳之下，其動應衣，宗氣泄也：吳良注：“宗氣宜藏不宜泄，乳下虛里之脈，其動應衣，是宗氣失藏而外泄也。”

　　【分析】

　　本節簡要介紹虛里的診斷方法，指出虛里為胃之大絡，它從胃脈支出，貫扁絡肺，會聚胃氣與清氣，在左乳下形成搏動區，是診察宗氣盛衰存亡之處。關于虛里診病情況，本節僅作示例說明，如其搏動如喘而急，并時有歇止，多系胸中心肺病變;搏動粗實有力，橫格于指下，則是腹內積聚的征象;若搏動斷絕不續，必宗氣衰敗，預后不良;倘若搏動劇烈，甚至震動應衣服，乃宗氣衰而不藏外泄之兆，預后亦差。

　　關于虛里的名義，楊上善云：“虛里，城邑居處也，此胃大絡，乃是五藏六府所察居處，故曰虛里。”由于它所處的特殊位置，作為脈診的應用，后世多用于兒科。此外，臨證如遇暴厥、大虛大實脈伏不見之證，亦可協助診斷。盡管這一古老的診斷方法在目前中醫診斷學上很少提及，但其在臨床上的價值是不能忽視的。

　　【原文】 813

　　【提示】論述脈證、脈時的陰陽逆從及其病癥雨后。

　　【校注】

　　( l )脈從陰陽，病易已;脈逆陰陽，病難已：張介賓注：“陰病得陰脈，陽病得陽脈謂之從，從者易已;脈病相反者為逆，逆者難已。” ( 2 )脈得四時之順，日病無他：病無他，即雖有病而無其他危險。張介賓注：“春得弦，夏得鉤，秋得毛，冬得石，謂之順四時，雖日有病，無他虞也。”

　　( 3 )不間藏：即傳其所克之臟。

　　【分析】

　　簡要論述脈證、脈時的陰陽逆從及其病證預后。脈證陰陽相從，正氣尚未衰竭，故易已;若脈證陰陽相反，則是邪盛正衰退，故難已。脈象與四時陰陽變化相應，正氣不衰，尚能自我調節，保持人與自然的統一，病輕易愈，相反則邪盛正衰而難愈。

　　不間臟，是疾病傳變的一種方式。《難經 · 五十三難》說：“間藏者，傳其所生也。”五臟相生而傳，邪挾生氣而來，雖有邪氣，亦有正氣不斷來復之機，故預后良好。但若傳其所勝，即不間臟，則邪挾克賊之氣而來，使受病之臟邪氣猖厥，正氣受傷，同時又可影響其他臟腑而發生他病，多致病情加重，預后不良。

　　【原文】 814

　　【提示】舉例闡明尺膚、切脈合參診病。

　　【校注】

　　( 1 )尺澀脈滑，謂之多汗：脈滑則陽熱有余，尺膚澀則陰液不足，正是汗多傷津液之癥。《陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”即此義。

　　( 2 )尺寒脈細，謂之后泄：脈細為氣虛，尺膚寒則陽衰，脾腎陽氣不足，多見腹瀉之癥。后泄，指大便泄瀉。

　　( 3 )脈尺粗常熱者，謂之熱中：高世拭注：“脈粗膚熱，則陽氣有余，故謂之熱中。”熱中，內熱也。

　　【分析】

　　舉例說明尺膚、切脈合參診病。尺膚診可以彌補望診、脈診、問診之不足，特別是在診法的客觀性、直觀性、方便易行及可對比性等方面，具有一定價值。尺、脈合參，既可相參互證，綜合分析，脈診與尺膚部位又非常相近，方便診病，這種診法應當發掘。

　　【原文】 815

　　【提示】詳細闡述水腫、黃疸等病癥的診斷要點。

　　【校注】

　　( 1 )目裹微腫，如臥蠶起之狀，日水：張介賓注：“目裹者，目下之胞也，胃脈之所至，脾氣之所主，若見微腫如臥蠶起之狀，是水氣淫及脾胃也。”

　　( 2 )溺黃赤安臥者，黃疽：黃疽多由濕熱或寒濕內阻中焦，迫使膽汁不循常道所致。濕熱下注，尿黃赤;濕困肌肉，故安臥。

　　( 3 )面腫日風：吳富注：“六陽之氣聚于面，風之傷人也，陽先受之，故面腫為風。”

　　( 4 )足脛腫日水：吳堂注：“脾胃主濕，腎與膀脆主水，其脈皆行于足脛，故足脛腫者為水。”

　　【分析】

　　列述水腫、黃疽等病證的診察要點。水腫為體內水液不化而郁積、泛濫所致，病多在肺脾腎。本節舉出足脛腫，目裹微腫如臥蠶起之狀，面腫，頸脈動喘疾咳等癥狀體征，作為水腫病見癥，已經成為臨床診斷常規。不過，面腫而見于水腫病，多為風水;頸脈搏動明顯，是水侵足陽明胃經之征;而水腫病中見癥咳喘，則是水寒射肺。

　　此外，本節以“婦人手少陰脈動甚”診斷妊娠，其中的“手少陰”究竟何指，歷代注家意見不一。王冰謂手少陰經神門穴搏動處;張志聰、高世拭認為是兩手寸口之尺部;馬漪以為是左手寸口之寸部;還有認為“手少陰”當作“足少陰”者，如《新校正》。驗之臨床，一般以脈象滑動有力為妊娠脈候，左寸、右尺均屬之，然而《內經》寸口尚無寸關尺之分，似乎王注神門合于經旨，有待于進一步研究。無論何指，《內經》以脈辨妊娠之法在臨床有一定價值，臨證運用時，還需結合停經史及其他情況綜合診斷。

　　【原文】 816

　　【提示】論述脈時、脈證陰陽相反的具體情況及其臨床意義。

　　【校注】

　　( l )藏形：五臟應四時的正常脈象。

　　( 3 )病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治：馬符注：“病在中者，脈為有力，則中氣方盛，今脈反虛;病在外者，脈宜浮虛，則表病易痊，今脈反澀堅，是皆難治之證。”

　　【分析】

　　論脈時、脈證陰陽相反的具體情況及其臨床意義。就脈證相反而言，風熱外癥，脈宜浮大而反沉靜，是正衰退無以抗邪;腹瀉與失血，耗損津血，脈宜沉細而反實大，是邪氣猖厥無制;實邪在內，脈若有力是正氣尚盛能支，今脈反虛，則正氣衰竭，無力作脈;病在外，脈應浮滑，是邪氣仍在于表，今反見脈澀堅，則邪已人里盤踞聚結。以上脈證均正衰邪實之征，故皆難治。

　　【原文】 817

　　【提示】著重強調脈以胃氣為本的重要性，以及真藏脈的含義及其形成機理。

　　【校注】

　　( 1 )真藏脈：是脈無胃氣而真藏之氣獨見的脈象，如但弦無胃等之類。

　　( 2 )肝不弦，腎不石：張介賓注：“但弦、但石雖為真藏，若肝無氣則不弦，腎無氣則不石，亦由五藏不得胃氣而然，與真藏無胃者等耳。” 【分析】

　　強調脈以胃氣為本的重要性，脈無胃氣則死。脈無胃氣又稱真藏脈，真藏脈形成機理，本節僅言“不得胃氣”，《素問 · 玉機真藏論》云：“五藏者，皆察氣于胃，胃者，五藏之本也，藏氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五藏各以其時，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真藏之氣獨見，獨見者，病勝藏也，故曰死。”五臟真元精氣不僅依賴胃氣之充養，還需要胃氣之涵載，因而寸口之脈氣，是五臟之氣與胃氣調和共化之氣。如若胃氣衰敗，不能涵養臟氣，則臟氣自至于手太陰寸口，表現為“但弦無胃”“但石無胃”等。但也有另一種表現形式，即本節所說“肝不弦，腎不石”。這是由于病重之時，臟氣、胃氣俱衰，臟真之氣亦不能至于寸口，故張介賓說：“肝無氣則不弦，腎無氣則不石。”

　　【原文】 818

　　【提示】本節形象描述四時五臟之平脈、病脈、死脈脈象，以及形成機理及其辨別要點。

　　【校注】

　　( l )如循瑯環：脈來如觸摸玉珠，柔滑而粒粒分明。瑯殲，玉之似珠者。

　　( 2 )夏以胃氣為本：心脈旺于夏，須有沖和之胃氣。下文“秋以胃氣為本”等義皆仿此。

　　【分析】

　　本節形象描述四時五臟之平脈、病脈、死脈脈象。其機理在于胃氣的盛衰有無，辨別關鍵在于脈動之中沖和之氣的多少有無。

　　王叔和《脈經 · 序》云：“脈理精微，其體難辨” , “在心易了，指下難明”。掌握學習脈象的方法成為千古難題。為此，《內經》不厭其詳地用瑯纖、榆莢、雞羽、長竿、烏之椽、鳥之距等自然、生活中的事物進行類比描述，力求形象化，易于掌握，這種方法成為后世脈象描述與教學的模式。學者需要從中細細體會，并結合臨床掌握。

　　【原文】 819

　　【提示】重點論述從整體觀念出發診治疾病，全面審察病人的情況，并總結為 “四難”和“四易”，作為判斷疾病預后的重要依據〉

　　【校注】

　　( l )形氣：形，指人體形貌之肥瘦剛脆。氣，言臟腑氣血之功能強弱。

　　( 2 )形氣相得：馬符注：“氣盛形盛，氣虛形虛，謂之相得，其病可治。”

　　( 3 )色澤以浮：顏色明潤。澤，潤澤。浮，明亮。

　　( 4 )脈從四時：王冰注：“脈春弦、夏鉤、秋浮、冬營，謂順四時。從，順也。”

　　( 5 )形氣相失：馬苛注：“若形盛氣虛，氣盛形虛，謂之相失，則難治矣。”

　　( 6 )四難：即上文“形氣相失” , “色夭不澤” , “脈實以堅” , “脈逆四時”四種難治情況。

　　【分析】

　　從整體觀出發，指出診治疾病時，必須全面觀察人的形體、神氣、色澤、脈象等各種征象，并總結為“四難”和“四易”，作為判斷疾病預后的重要依據。“四易”是：形氣相得、色澤以浮、脈弱以滑、脈從四時;“四難”是：形氣相失、色夭不澤、脈實以堅、脈逆四時。其精神是強調全面診察、綜合分析，以正確地診斷，判斷病證預后和治療的難易。對易治病證，要“取之以時”，及早采取相應的治療措施，以免貽誤病情，失去良機;對難治病證，要有實事求是態度，明確告之病家，以便取得醫患更好的配合。

　　【原文】 820

　　【提示】闡述五實證、五虛證的臨床表現及其預后判斷。

　　【校注】

　　( 1 )悶瞀：胸中郁悶，眼目昏花。

　　( 2 )漿粥入胃，泄注止，則虛者活：五臟之氣，由胃氣資生，病重之時，若飲食得入，泄瀉得止，是胃氣來復的表現，預示五虛證有轉好之機。

　　( 3 )身汗得后利，則實者活：實證治療當用瀉法，身汗解表邪，后利去里邪，邪去則正安，預示五實證有轉好之機。

　　【分析】

　　論述五實證、五虛證的臨床表現及其預后判斷。《素問 · 通評虛實論》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”五實證是邪氣亢盛，充斥五臟的病證。邪氣盛于心則脈盛，盛于肺則皮熱，盛于脾則腹脹，盛于腎則二便不通，盛于肝則悶瞥。五虛證是五臟精氣虛損欲竭的病證，心氣虛則脈細，肺氣虛則皮寒，肝氣虛則氣少乏力，腎氣虛則二便不禁，脾氣虛則不欲飲食。五實證因邪氣內盛于五臟，不得外泄而出，形成閉證，故曰五實死。五虛證因五臟精氣俱奪，“飲食不人”，精氣無源;“泄利前后”精氣耗損，有出無人，故曰五虛死。

　　“五實死”“五虛死”的論述，為臨床虛證、實證的診斷預后指出方向。五實證是邪氣亢盛，如邪有出路，邪去則正安，故“身汗得后利，則實者活”;五虛是精氣內奪，如精氣停止耗損，并得以補益，則正氣有恢復之望，故“漿粥人胃，泄注止，則虛者活”。同時也為臨床救治虛證、實證，提示了虛證重視補益脾腎、實證務使邪有出路的基本原則。

　　【原文】 821

　　【提示】論述五臟“生“、“死“之面部氣色，以及診察五臟之色的要點。

　　【校注】

　　( l )青如草茲者死：高世拭注：“草茲，死草，死草之色，青兼白也，故色見青如草茲者死，肝氣敗也。”草茲，以草所做的葺席，其色青白干枯。

　　( 2 )黃如積實者死：高世拭注：“黃如積實者死，脾氣敗也。”積實，藥名，其色黃青，干枯不澤。

　　( 3 )黑如炱( tai 臺)者死：高世拭注：“黑如始者死，腎氣敗也。”始，煙氣凝成的黑灰，其色黑黃，晦暗無光。

　　( 4 )赤如蝦血者死：高世拭注：“赤如嘛血者死，心氣敗也。”蝦，《說文》：“凝血也”。蝦血，即死血，其色紅黑。

　　( 5 )白如枯骨者死：高世拭注：“白如枯骨者死，肺氣敗也。”枯骨，色白枯稿不華。

　　( 6 )此五藏所生之外榮也：張志聰注：“如以縞裹者，五藏之氣包于外也。五色之俱見紅者，五藏之榮隱見于內也。”張介賓注：“凡此皆五藏所生之正色，蓋以氣足于中，而后色榮于外者若此。”此五色之見生也：五色光彩明潤，為臟氣未衰，神氣未散之外候，其病可治，故見生。

　　【分析】

　　論五臟“生”、“死”之面部氣色，以及診察五臟之色的要點。“此五藏所生之外榮也” , 面部氣色是五臟精氣現于外之華采，因而可從面部氣色變化診察五臟精氣盛衰。文中論五臟生色，強調“以編裹”，說明氣色以明潤光澤，含蓄不露為貴，翠羽、雞冠、蟹腹、家膏、烏羽，均系其形象比喻，表示內臟精氣不衰，預后亦良好;若是晦黯無澤，枯稿暴露，如草茲、積實、始、蝦血、枯骨，說明內臟精氣衰敗，不能內守而外露，預后不良。

　　【原文】 822

　　【校注】

　　( l )氣口：指腕部撓骨內側脈動之處，切脈的部位，又稱脈口、寸口。張介賓注：“氣口之義，其名有三：手太陰肺，肺經脈也，肺主氣，氣之盛衰見于此，故日氣口;肺朝百脈，脈之大會聚于此，故日脈口;脈出太淵，其長一寸九分，故日寸口。是名雖三，其實則一耳。” ( 2 )變見于氣口：指臟腑接受水谷精微的情況，即其功能狀態，均可通過氣血變化而表現在氣口。

　　( 3 )必察其下：必須察問二便情況。又，《太素》作“必察其上下”，可參。

　　【分析】

　　胃為五臟六腑之源。然而足太陰脾所運化之精微，需賴手太陰肺之宣發，才能布達周身。且肺朝百脈，肺經的太淵穴為“脈會”，經渠穴為“經”穴，二穴氣血流行旺盛，均在氣口部位，故此處脈象變化，可“為五臟主”。

　　人生之后，雖水谷精微一日不可無，其自然界之清氣，更是須臾不可缺。此清氣即以寒、暑、燥、濕、風“五氣”代表之，五氣入鼻，藏于上焦心肺，心肺功能健旺，則鼻息通利而受納清氣，反之“心肺有病，而鼻為之不利”，故欲治病者，必先明確診斷，詳察其上下竅是否通利、切其脈候虛實、觀其志意精神狀態、全面了解其各種癥狀與體征。科學與迷信水火不容，故必須反對迷信鬼神，醫學科學才能夠充分發揮作用。

　　【原文】 823

　　【提示】本節在論述醫生臨床易犯的五種過錯后，提出診病“四德”和治病原則。

　　【校注】

　　( l )從容人事：從容不迫、耐心細致地了解患者的人情事理。

　　( 2 )經道：指診治疾病的常規。經，常也;道，規律。

　　( 5 )分部：五臟在面部的色診分部。

　　( 8 )氣內為寶：氣內，體內精氣;寶，重要，關鍵。診治疾病，要重視體內精氣強弱。

　　( 9 )守數據治：數，指表里陰陽、臟腑經絡等，均有其生理常數;守，遵守;據治，根據有關常數和常規進行治療。

　　( 11 )五藏苑熟：言五臟郁熱。苑，同郁;熟，疑“熱”之誤。

　　( 14 )明堂：面部診法以鼻為明堂，此泛指面部色診。

　　【分析】

　　本節繼“五過”之后，又提出了診治疾病應遵循的規范：

　　( 1 )診病“四德”

　　1.必知天地陰陽，四時經紀。”必須了解自然界陰陽之運動變化，四時寒暑替之規律。

　　2.必知“五臟六腑、雌雄表里、刺灸砭右、毒藥所主。必須掌握象經絡、刺灸藥大選等醫藥理論和技術。

　　3.要“從容人事，以明經道。”即懂得人情事理，明了社會世事。

　　4.做到“審于部分，知病本始，八正九似，診必副矣。”熟練掌握色脈診法，細致周崐到地診察病人。 (

　　( 2 ).治病原則

　　1.“治病之道，氣內為寶”。疾病是正邪相爭的表現，正勝邪則病退，邪勝正則病進，故治療時必須掌握精氣的盛衰，注意保護元氣。

　　2.守數據治，無失俞理”。領悟《上經》《下經》《撰度》《陰陽》《奇恒》《五中》等醫經要旨，依據藏象、陰陽五行、經絡俞穴主治等理論，遵循治則治法，辨證施治，才能避免誤診誤治，取得良好療效。

　　【原文】 824

　　【提示】闡述“臨病人問所便”診法內容。

　　【校注】

　　( 1 )臨病人問所便：指了解病人的喜惡得宜。張介賓注：“便者，相宜也。有居處之宜否，有動靜之宜否，有陰陽之宜否，有寒熱之宜否，有性情之宜否，有氣味之宜否，臨病人而失其宜，施治必相左矣。”

　　( 2 )消癉：即消渴，表現為多飲、多食、多尿、消瘦等。癉，熱也。 ( 3 )寒中：內寒。 ( 6 )縣心：胃院空虛的感覺。縣，同懸。

　　( 4 )寒：《醫學綱目 · 治寒熱法》改為“熱”。其注云：“腸居臍下，故腸熱則臍以下熱。”

　　( 5 )饑：《太素》《針灸甲乙經》均為“飲”。

　　【分析】

　　論述“臨病人問所便”診法內容。所謂“便”，主要是指患者病中喜惡。內臟病變表現于外，除醫生察知的癥狀外，還表現在飲食起居方面的喜惡變化，須通過問診而得，從而判斷其病變部位，寒熱性質，有助臨床分析病機，并據此對病人施以相宜調理。如喜寒多為熱病，喜熱多為寒病;消谷而懸心善饑多為胃熱，“出黃如糜”多為腸熱;腹脹為胃寒，腸鳴飧瀉多為腸寒，“脹而且泄’，為胃寒腸熱，善饑小腹痛脹為胃熱腸寒等。

　　三、單元小結

　　1.就診病環境與時間，提出“虛靜為保”、“診法常以平旦”等要求，要求環境安靜，病人心情平穩，醫生專心致志。如此，才能獲取準確的病情資料，做出正確的診斷。

　　2.論述各種診察方法的使用要點與意義，并提出各種診察方法與資料錯綜參伍，即后世所說四診合參，以求病本，成為中醫診法常規。

　　3.望診方面，述及望眼神、望面色以及望形態等內容，特別是對望面部氣色的原理、方法和臨床應用，作了詳細論說，并提出光明潤澤、含蓄不露的望色要點，為后世望診發展，奠定了良好基礎。

　　4.對問診和聞診本章也有一定論述，如聞語聲、問病情等，特別提出問夢、釋夢以診病，開拓了問診范圍。

　　5.脈診是本章論述的主要內容。一是論脈原理，有“脈者血之府”、“氣口何以獨為五藏主”與“氣口成寸，以決死生”之說。二是診脈方法，“常以不病調病人”、“平息以調之為法”。三是開創了類比法描述脈象的方法。四是脈以胃氣為本，察胃氣多少有無以判斷平脈、病脈、死脈，無胃氣的脈，就是死脈，又稱真臟脈。五是脈色合參、脈尺合參等與其他診法相結合，同時還有脈時從逆、脈證從逆等綜合分析方法，為后世脈診的發展奠定了基礎。

　　6.最后論及診病“四德”，要求醫生必須上知天文、下知地理、中知人事，熟悉五臟六腑、雌雄表里、刺灸貶石、毒藥所主等醫學基本知識，特別要“審于分部，知病本始，八正九候”等，全面掌握診法技術，才能成為“決死生”的高明醫生。

　　四、思考題

　　1.“平旦診病”的主要精神是什么?

　　2.如何理解“精明五色者氣之華也” ?

　　3.診察面部氣色的要點是什么?

　　1. 舉例說明“五藏者中之守”、“五藏者身之強”的診法意義。

　　2. 四時脈象的形成機理如何?

　　3. 如何理解“脈以胃氣為本”?其脈象特點是什么?

　　4. 虛里診病的原理如何?舉例說明其宗氣盛衰診法。

　　5. 舉例說明“脈逆陰陽”、“脈逆四時”難治的道理。

　　6. 何謂真藏脈?為什么它是死脈?

　　10.《玉機真藏論》的診法“四易”“四難”內容是什么?