病歷書寫制度

時間：2023-06-08 14:58:21 制度我要投稿

病歷書寫制度

　　在充滿活力，日益開放的今天，接觸到制度的地方越來越多，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的病歷書寫制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

病歷書寫制度

病歷書寫制度1

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的'培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷書寫制度2

　　病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病歷書寫與管理規范化，特制定《陜西醫學高等專科學校附屬醫院病歷書寫與管理制度》，具體內容如下：

　　一、病歷書寫制度

　　（一）病歷書寫的一般要求：

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束后醫生應簽署可辨認的全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

　　4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

　　5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

　　6、日期和時間的書寫格式為:年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。

　　7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。

　　8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

　　（二）門診病歷書寫要求：

　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

　　2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

　　3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。

　　4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷，以便復診時參考。

　　5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師簽全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。

　　7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。

　　8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

　　（三）急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

　　3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

　　4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　（四）住院記錄書寫要求：

　　1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作后方可書寫病歷。

　　2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

　　3、住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束后6小時據實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。

　　4、住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫。

　　（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應注明本次為“第X次住院”。

　　2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。

　　（六）表格式病歷的書寫要求與格式：

　　1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

　　3、表格式病歷應書寫病歷摘要。

　　（七）病歷中其它記錄的`書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。

　　2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。

　　3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

　　5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。

　　6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛生出版社），具體內容參照陜西省衛生廳20xx版《病歷書寫規范》。

　　二、病歷管理制度

　　（一）嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。

　　（二）醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

　　（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時內歸入住院病歷。

　　（四）強調病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔

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