醫院病歷管理制度

時間：2023-10-25 12:09:22 曉鳳制度我要投稿

醫院病歷管理制度（精選12篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，我們都跟制度有著直接或間接的聯系，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？下面是小編為大家收集的醫院病歷管理制度，歡迎大家分享。

醫院病歷管理制度（精選12篇）

　　醫院病歷管理制度 1

　　一、基本要求

　　（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　（二）醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　（四）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫務人員應在規定時限內審查修改下級醫務人員書寫的病歷資料。

　　（六）病歷應當按照規定的內容、格式書寫，并由相應醫務人員簽字。實習醫務人員、進修醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的`基本要求

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

　　（三）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　（六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　（七）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（九）門（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

　　（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

　　（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。

　　（四）若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

　　（六）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記錄，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄并簽字。

　　（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　（十）凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

　　醫院病歷管理制度 2

　　（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　1.一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2.二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3.三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4.四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

　　（二）貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　（三）加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質量監控。

　　1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　2.平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3.新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

　　5.階段小結：

　　(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；

　　(2)以后每個月寫1次階段小結。

　　6.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　7.出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　8.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

　　9.各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　10.發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　11.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　12.本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　13.住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

　　醫院病歷管理制度 3

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的.病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　醫院病歷管理制度 4

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理

　　醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的'，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫務科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律責任

　　出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發文件日期執行。

　　醫院病歷管理制度 5

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

　　2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的'病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

　　6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

　　9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　醫院病歷管理制度 6

　　一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

　　1、患者本人或其代理人；

　　2、死者近親屬或其代理人；

　　3、保險機構；

　　4、公安、司法機關；

　　二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明

　　材料：

　　1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　　3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

　　5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的`法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　7、以上證明材料由醫務科進行審核。

　　三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。

　　四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進行審核并蓋章。

　　五、復印或復制病歷，醫務科、病案室均需登記備案。

　　醫院病歷管理制度 7

　　一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

　　(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　　(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的.收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

　　(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　醫院病歷管理制度 8

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的.書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

　　醫院病歷管理制度 9

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的`病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

　　醫院病歷管理制度 10

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

　　醫院病歷管理制度 11

　　一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

　　二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的`門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院后，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

　　六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。