病歷書寫規范試題

時間：2021-02-21 14:35:42 試題我要投稿

病歷書寫規范試題

　　在學習和工作中，我們都不可避免地要接觸到試題，試題是命題者按照一定的考核目的編寫出來的。你所了解的試題是什么樣的呢？下面是小編精心整理的病歷書寫規范試題，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

病歷書寫規范試題

　　一、是非題

　　1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

　　2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

　　3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

　　4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

　　5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

　　6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

　　7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

　　8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

　　9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

　　10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

　　二、選取題

　　1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(D)醫師書寫。

　　A 、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

　　2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(C) 天記錄一次病程記錄。

　　A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

　　3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

　　A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

　　4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后(B)小時內據實補記，并加以注明。

　　A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

　　5、新的《病歷書寫基本規范》自 2010年(D)起施行。

　　A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

　　6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 2010年(A)起施行。

　　A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

　　7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

　　A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

　　8、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

　　A 、 5分鐘 B、 10分鐘 C、 15分鐘 D、 20分鐘

　　9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(B)個字

　　A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

　　10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

　　A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

　　三、填空題：

　　1、《山東省病歷書寫基本規范》（2010年版）共（九）章。

　　2、（病歷）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的`總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

　　3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

　　4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規范）。

　　5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

　　6（主要癥狀或體征) +（持續時光）。

　　7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

　　8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

　　9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

　　10、（長期醫囑）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（臨時醫囑）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

　　11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

　　12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

　　13、交班記錄應在交班前由（交班醫師）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

　　14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

　　15、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

　　16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

　　17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

　　18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

　　19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

　　20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

　　四、簡答題：

　　1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

　　答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

　　2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

　　答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　3、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

　　答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

　　4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

　　主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

　　5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

　　病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

　　6、病程記錄范圍有哪些？

　　首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

　　7、出院記錄資料包括什么？

　　資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　8、病歷的價值有哪些？

　　反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

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