醫療質量安全核心管理制度

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醫療質量安全核心管理制度（精選13篇）

　　在當今社會生活中，很多場合都離不了制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的醫療質量安全核心管理制度，歡迎大家分享。

醫療質量安全核心管理制度（精選13篇）

　　醫療質量安全核心管理制度 1

　　一、醫療室要具備基本的設施和設備，室內環境整潔、衛生、優雅，藥品、器械擺放規范，符合有關衛生要求，應防塵、防蠅、防污染。

　　二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛生標準執行，要消毒、殺菌，防止交叉傳染和不安全事故發生。

　　三、醫療室工作人員，要有行醫許可證，著衛生服上崗，規范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫德。

　　四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫藥質量、衛生標準的'藥品、器械。若使用不正規渠道和不符合國家質量、衛生標準的器材、藥品，而造成醫療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。

　　五、總務處定期對醫務室的衛生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。

　　醫療質量安全核心管理制度 2

　　1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的`執行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

　　醫療質量安全核心管理制度 3

　　醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。

　　6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。

　�。�1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；

　�。�2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的'情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

　　14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

　　醫療質量安全核心管理制度 4

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的`，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

　　醫療質量安全核心管理制度 5

　　第一章總則

　　第一條為加強醫療器械經營質量管理，規范醫療器械經營管理行為，保證醫療器械安全、有效，根據《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械經營監督管理辦法》等法規規章規定，制定本規范。

　　第二條本規范是醫療器械經營質量管理的基本要求，適用于所有從事醫療器械經營活動的經營者。

　　醫療器械經營企業（以下簡稱企業）應當在醫療器械采購、驗收、貯存、銷售、運輸、售后服務等環節采取有效的質量控制措施，保障經營過程中產品的質量安全。

　　第三條企業應當按照所經營醫療器械的風險類別實行風險管理，并采取相應的質量管理措施。

　　第四條企業應當誠實守信，依法經營。禁止任何虛假、欺騙行為。

　　第二章職責與制度

　　第五條企業法定代表人或者負責人是醫療器械經營質量的主要責任人，全面負責企業日常管理，應當提供必要的條件，保證質量管理機構或者質量管理人員有效履行職責，確保企業按照本規范要求經營醫療器械。

　　第六條企業質量負責人負責醫療器械質量管理工作，應當獨立履行職責，在企業內部對醫療器械質量管理具有裁決權，承擔相應的質量管理責任。

　　第七條企業質量管理機構或者質量管理人員應當履行以下職責：

　�。ㄒ唬┙M織制訂質量管理制度，指導、監督制度的執行，并對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進；

　　（二）負責收集與醫療器械經營相關的法律、法規等有關規定，實施動態管理；

　�。ㄈ┒酱傧嚓P部門和崗位人員執行醫療器械的法規規章及本規范；

　　（四）負責對醫療器械供貨者、產品、購貨者資質的審核；

　　（五）負責不合格醫療器械的確認，對不合格醫療器械的處理過程實施監督；

　�。┴撠熱t療器械質量投訴和質量事故的調查、處理及報告；

　�。ㄆ撸┙M織驗證、校準相關設施設備；

　�。ò耍┙M織醫療器械不良事件的收集與報告；

　�。ň牛┴撠熱t療器械召回的管理；

　�。ㄊ┙M織對受托運輸的承運方運輸條件和質量保障能力的審核；

　�。ㄊ唬┙M織或者協助開展質量管理培訓；

　�。ㄊ┢渌麘斢少|量管理機構或者質量管理人員履行的職責。

　　第八條企業應當依據本規范建立覆蓋醫療器械經營全過程的質量管理制度，并保存相關記錄或者檔案，包括以下內容：

　　（一）質量管理機構或者質量管理人員的職責；

　　（二）質量管理的規定；

　�。ㄈ┎少�、收貨、驗收的規定（包括采購記錄、驗收記錄、隨貨同行單等）；

　�。ㄋ模┕┴浾哔Y格審核的規定（包括供貨者及產品合法性審核的相關證明文件等）；

　　（五）庫房貯存、出入庫管理的規定（包括溫度記錄、入庫記錄、定期檢查記錄、出庫記錄等）；

　　（六）銷售和售后服務的規定（包括銷售人員授權書、購貨者檔案、銷售記錄等）；

　　（七）不合格醫療器械管理的規定（包括銷毀記錄等）；

　�。ò耍┽t療器械退、換貨的規定；

　�。ň牛┽t療器械不良事件監測和報告規定（包括停止經營和通知記錄等）；

　�。ㄊ┽t療器械召回規定（包括醫療器械召回記錄等）；

　�。ㄊ唬┰O施設備維護及驗證和校準的規定（包括設施設備相關記錄和檔案等）；

　�。ㄊ┬l生和人員健康狀況的規定（包括員工健康檔案等）；

　�。ㄊ┵|量管理培訓及考核的規定（包括培訓記錄等）；

　　（十四）醫療器械質量投訴、事故調查和處理報告的規定（包括質量投訴、事故調查和處理報告相應的記錄及檔案等）；

　　從事第二類、第三類醫療器械批發業務和第三類醫療器械零售業務的企業還應當制定購貨者資格審核、醫療器械追蹤溯源、質量管理制度執行情況考核的規定。

　　第三類醫療器械經營企業應當建立質量管理自查制度，于每年年底前向所在地設區的市級食品藥品監督管理部門提交年度自查報告。

　　第九條企業應當根據經營范圍和經營規模建立相應的質量管理記錄制度。

　　企業應當建立并執行進貨查驗記錄制度。從事第二類、第三類醫療器械批發業務以及第三類醫療器械零售業務的經營企業應當建立銷售記錄制度。進貨查驗記錄（包括采購記錄、驗收記錄）和銷售記錄信息應當真實、準確、完整。從事醫療器械批發業務的企業，其購進、貯存、銷售等記錄應當符合可追溯要求。鼓勵企業采用信息化等先進技術手段進行記錄。

　　進貨查驗記錄和銷售記錄應當保存至醫療器械有效期后2年；無有效期的，不得少于5年。植入類醫療器械進貨查驗記錄和銷售記錄應當永久保存。

　　鼓勵其他醫療器械經營企業建立銷售記錄制度。

　　第三章人員與培訓

　　第十條企業法定代表人、負責人、質量管理人員應當熟悉醫療器械監督管理的法律法規、規章規范和所經營醫療器械的相關知識，并符合有關法律法規及本規范規定的資格要求，不得有相關法律法規禁止從業的情形。

　　第十一條企業應當具有與經營范圍和經營規模相適應的質量管理機構或者質量管理人員，質量管理人員應當具有國家認可的相關專業學歷或者職稱。

　　第三類醫療器械經營企業質量負責人應當具備醫療器械相關專業（相關專業指醫療器械、生物醫學工程、機械、電子、醫學、生物工程、化學、藥學、護理學、康復、檢驗學、管理等專業，下同）大專以上學歷或者中級以上專業技術職稱，同時應當具有3年以上醫療器械經營質量管理工作經歷。

　　第十二條企業應當設置或者配備與經營范圍和經營規模相適應的'，并符合相關資格要求的質量管理、經營等關鍵崗位人員。第三類醫療器械經營企業從事質量管理工作的人員應當在職在崗。

　�。ㄒ唬⿵氖麦w外診斷試劑的質量管理人員中，應當有1人為主管檢驗師，或具有檢驗學相關專業大學以上學歷并從事檢驗相關工作3年以上工作經歷。從事體外診斷試劑驗收和售后服務工作的人員，應當具有檢驗學相關專業中專以上學歷或者具有檢驗師初級以上專業技術職稱。

　�。ǘ⿵氖轮踩牒徒槿腩愥t療器械經營人員中，應當配備醫學相關專業大專以上學歷，并經過生產企業或者供應商培訓的人員。

　�。ㄈ⿵氖陆悄そ佑|鏡、助聽器等其他有特殊要求的醫療器械經營人員中，應當配備具有相關專業或者職業資格的人員。

　　第十三條企業應當配備與經營范圍和經營規模相適應的售后服務人員和售后服務條件，也可以約定由生產企業或者第三方提供售后服務支持。售后服務人員應當經過生產企業或者其他第三方的技術培訓并取得企業售后服務上崗證。

　　第十四條企業應當對質量負責人及各崗位人員進行與其職責和工作內容相關的崗前培訓和繼續培訓，建立培訓記錄，并經考核合格后方可上崗。培訓內容應當包括相關法律法規、醫療器械專業知識及技能、質量管理制度、職責及崗位操作規程等。

　　第十五條企業應當建立員工健康檔案，質量管理、驗收、庫房管理等直接接觸醫療器械崗位的人員，應當至少每年進行一次健康檢查。身體條件不符合相應崗位特定要求的，不得從事相關工作。

　　醫療質量安全核心管理制度 6

　　一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求，依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，全面加強技術質量管理。

　　二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織，適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。

　　三、加強分析前的質量控制，確保標本質量，制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度，對不符合要求的`標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本，應按要求妥善保管。

　　四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程，使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。

　　五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行，如實記錄室內質量控制各項數據，定期分析小結。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動，努力提高質量水平。

　　六、重視分析后的質量控制，實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發，發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系。

　　七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質量和技術記錄。

　　八、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發生，保證檢驗科日常工作的正常運轉。

　　九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業務素質。

　　十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。

　　醫療質量安全核心管理制度 7

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5.醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的`醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

　　醫療質量安全核心管理制度 8

　　一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的`危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

　　醫療質量安全核心管理制度 9

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。

　　二、目標：

　　1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。

　　3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。

　　三、健全質量管理及四級質量監督考核體系

　　醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。

　�。ㄒ唬┽t院質量與安全管理委員會

　　主任：

　　副主任：

　　委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。

　　辦公室設在質控部，負責日常工作。

　　委員會職責

　　1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的'問題，提出整改要求。

　　5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　�。ǘ┽t療質量控制檢查組

　　組長：

　　副組長：

　　醫療質量控制檢查組職責

　　1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。

　　3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。

　　（三）科室醫療質量控制小組

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3—5人組成。

　�。�2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　四、健全規章制度及各項操作規程：

　　1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。

　　2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　病歷書寫制度及規范

　　危急重癥搶救制度及首診責任制

　　三級醫師負責制及查房制度

　　術前討論及手術審批制度

　　手術安全核查及手術風險評估制度

　　手術分級管理制度

　　“危急值”報告制度

　　醫囑制度

　　會診制度

　　值班及交班制度

　　危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　醫療安全（不良）事件報告制度

　　傳染病登記及報告制度

　　臨床用血審核制度

　　查對制度等

　　4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。

　　7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

　　五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制

　　（一）規范并堅持醫院工作例會制度

　　1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。

　　2、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。

　　3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。

　�。ǘ┓止茉洪L醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

　　查房內容：

　　1、病例或病歷抽查；

　　2、現場抽查或考察；

　　3、文件，記錄檢查；

　　4、典型調查；

　　5、臨床醫療質量

　　查房的程序（分四步）：

　　第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：

　　（1）住院醫師報告病歷；

　　（2）主治醫師分析病歷；

　�。�3）提問、檢查和答辯；

　�。�4）由科主任作小結；

　　第二步：科主任、護士長匯報工作。

　　具體內容是：

　�。�1）本月工作任務完成情況；

　�。�2）質量管理工作情況和存在的問題；

　　（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。

　　第三步：各職能部門（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。

　　第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

　�。ㄈ┽t務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

　　（四）全院業務學習及培訓：每月1—2次，由科教部和護理部共同組織。

　�。ㄎ澹┽t務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　�。ㄆ撸┞毮懿块T及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　�。ò耍┛剖裔t療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。

　　六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

　　各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

　　醫療質量安全核心管理制度 10

　　質量管理醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　�。ㄈ⿵娀黜椺t療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規范中來。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理人員及科室主任組成。

　�。ㄒ唬┽t療質量管理人員職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　�。�2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫

　　療護理質量。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5人組成。

　�。�2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫療質量控制指標

　�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：

　　1、門診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書寫合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　2、病房住院醫師

　　（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。

　�。�6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（7）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　�。�9）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　�。�10）病人出院時須經主治醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師、

　　（1）新入院的普通病人要在 24 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的`鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　　④診治中的注意事項。

　　（2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　�。�3）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　（4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成手術后記錄， 24 小時完成手術記錄。

　�。�5）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　5、其他：

　�。�1）急診搶救病人院后開始處置時間≤5 分鐘；

　�。�2）院內急會診到位時間≤10 分鐘；

　　（3）急診檢查一般項目報告出結果時間≤2 小時。平診檢查一般項目報告時間≤24

　　（二）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%；

　　2、急重癥搶救成功率≥84%；

　　3、無菌甲級愈和率≥97%；

　　4、病床使用率≥85%；

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為 0；

　　6、傳染病毒報率為 0；

　　7、合理使用抗生素；

　　8、平均住院天數，平均門診人次；

　　9、平均門診人次醫療費用；

　　10、單病種人均住院費用；

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%；

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；

　　14、三日確認率≥95%；

　　15、門診病歷合格率≥90%。

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣 2 分；執行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。

　　2、院辦公室每周對各科室抽查 1-2 次。診療環節中的質量問題，每項指標扣個人 2 分，扣主任 1 分；統計指標，每項不達標扣個人 1 分，科主任 0.5 分。

　　3、每分分值按醫院員工手冊和績效工資考核方案之規定執行。

　　醫療質量安全核心管理制度 11

　　醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益；為更好的服務于患者，在科主任的領導下，特制定本科室工作制度。

　　1、住院病人需憑醫師開具的住院證，完成入院手續后入院。

　　2、對新入院的病員，科室醫師及護士應根據病情及時診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規范》規定書寫好病歷和各種記錄。

　　3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關科室會診，協助會診醫師進一步處理病員；對需手術的病員，術前作好醫患溝通，讓患者了解手術的利弊，由患者或家屬選擇是否手術及手術方式，術前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養。

　　4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術操作規范。每周抽查病歷（重點檢查核心制度的`落實情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開科室醫療質量與安全會議，并提出改進措施。

　　5、骨科成立關節，脊柱，創傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。

　　6、值班醫師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫師上下午各查房一次；主治醫師每日查房一次；主任（副主任）醫師每周查房一到二次；（急）會診由住院總醫師負責，及時完成他科會診請求。

　　7、嚴格執行醫療核心制度，重點監管術前討論制度，嚴格掌握手術指征，保障醫療安全。

　　8、需出院的病員，主管醫師須在當天上午12時前。開具出院醫囑，病員辦好出院手續后方可離院。

　　9、門診醫師嚴格執行醫院門診工作制度，嚴格執行首診醫師負責制，規范書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專科收治患者；維護骨科門診良好的形象。

　　10、模范執行<醫德規范>，堅持病人第一，文明行醫，禮貌待患，不以醫謀私的工作作風。

　　11、加強全科醫護人員基礎理論學習，對不同對象采取不同的方式和要求，經常開展基本技術的訓練。使全科人員技術精益求精。各級醫師和護理人員要密切配合，加強與手術室﹑醫技科室等相關科室之間的密切聯系。認真搞好教學工作，提高年輕醫師的技術水平，培養教育好實習生﹑進修生。

　　12、加強對全科醫護人員的醫療安全教育，嚴防差錯事故發生，正確處理差錯事故，認真總結經驗教訓，使骨科醫療質量與安全不斷提高。

　　醫療質量安全核心管理制度 12

　　為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

　　一、組織機構

　　成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的`發現、整改工作。

　　組長：

　　副組長：

　　二、醫療質量控制內容

　　科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

　�。ㄒ唬┽t療指標

　　1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；

　　2.麻醉死亡率≤0.02%；

　　3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

　　3.急危重癥搶救成功率≥80%；

　　4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

　　5.甲級病案率≥90%；

　　6.藥品比例≤28%；

　　7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；

　　8.完成指令性任務比例100%；

　　9.各種神經組滯成功率≥90％；

　　10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

　　11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；

　　12.年醫療事故發生率0；

　　13.非危重病人死亡率≤0.02%；

　　14.術前訪視、術后隨訪率100％；

　　15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；

　　16.“三基”考核合格率100％；

　　17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

　　18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；

　　19.硬膜穿破發生率＜0.6％；

　　20.搶救設備完好率100％；

　　21.消毒滅菌合格率100％；

　　22.麻醉機性能完好率100％；

　　23.麻醉效果評級100%。

　�。ǘ┮幷轮贫�

　　1.落實科級質量管理組織建設制度

　�。�1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

　�。�2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。

　　2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

　�。�1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

　�。�2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

　�。�3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

　�。�4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。

　�。�5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

　�。�6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。