內鏡室管理制度（通用11篇）
在快速變化和不斷變革的今天，各種制度頻頻出現，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的內鏡室管理制度，歡迎大家分享。
內鏡室管理制度 1
1、內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓。
2、清洗消毒室與診療室應分開設置，通風良好。
（1）清洗消毒室應配備相應的清洗消毒設備。
a、基本清洗消毒設備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、擦鏡臺、干燥設備、計時器，相應的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
b、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。
c、不同部位內鏡的清洗消毒設備與儲鏡柜應分開。
（2）診療室應設置合理，配備基本設施。
a、應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
b、不同部位內鏡的診療工作應分室進行，不能分室進行的，應分時間段進行。
c、滅菌內鏡的.診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。
d、診療室的凈使用面積≥20㎡。
3、內鏡及附件的數量應與醫院規模和接診患者數相適應，清洗、消毒或滅菌應符合醫療機構的消毒滅菌原則。
4、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗濕罩袍或圍裙、口罩（護目鏡或防護面罩）、帽子、手套等。
5、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括就診患者姓名、使用內鏡的編號、清洗時間（包括水洗、酶洗、清洗時間）、消毒時間（包括消毒和沖洗時間）以及操作人員姓名等。
6、浸泡消毒或滅菌內鏡的消毒劑應每日檢測濃度并記錄。
7、消毒后的內鏡應每季度進行生物學檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學檢測并記錄。
內鏡室管理制度 2
一、制定和完善內鏡室管理的各項規章制度，并認真落實。
二、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。
三、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
四、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；不同部位內鏡的'清洗消毒工作的設備應當分開。
五、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
六、根據工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備：
1、內鏡及附件：其數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
2、基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
3、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。
七、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：
1、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。
八、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。
九、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。
十、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。
十一、軟、硬式內鏡的清洗與消毒具體詳見衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》，按《規范》的要求進行清洗消毒或滅菌。
十二、做好內鏡消毒滅菌效果監測
1、消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。
2、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好監測記錄。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數〈20cfu/件，不能檢出致病菌。
3、滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄。滅菌后的內鏡合格標準為：無菌檢測合格。
內鏡室管理制度 3
1、內鏡診療區域應當布局合理，設登記室、候診室、獨立的清洗消毒室、內鏡診療室及內鏡儲存（室）柜。
2、從事內鏡診療和內鏡清潔消毒工作的醫務人員應當接收相關的醫院感染管理知識培訓，正確掌握內鏡的清洗和消毒、滅菌技術，嚴格遵守有關規章制度、實施標準預防。
3、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分室進行，清洗消毒室和內鏡診療室必須獨立設置，并保證通風良好。
4、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上、下消化鏡不能分室的應當分時間段進行。
5、滅菌內鏡診療應當在達到Ⅱ類手術標準的區域內進行，并按手術區域的要求管理。
6、進行內鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應使用專用內鏡或安排在每日檢查的最后。
7、內鏡及附件數量應當和接診病人數量相適應，以保證所用器械在使用前達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
8、不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開，不得混用。
9、內鏡凡能拆卸，內鏡及附件用后應立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機器清洗消毒的內鏡，機洗前須先手工清洗。
10、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器控制。
11、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。
12、進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的`內鏡、附件及穿破粘膜的內鏡附件等必須滅菌。
13、進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡須進行高水平消毒。
14、消毒后的內鏡儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內。儲存柜內表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內存放。
15、彎盤、敷料缸應采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
16、每日監測使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應立即更換。定期做好內鏡及附件、器械、消毒劑的生物學監測。
17、每日診療工作結束，須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進行清洗消毒、刷洗干凈后備用。
18、每日診療工作結束，對診療室、清洗消毒室的室內空氣、地面、臺面等進行消毒處理。每周進行一次徹底的清潔、消毒。
內鏡室管理制度 4
一、熱情接待檢診的患者，耐心給患者講解檢查前及檢查后的注意事項，消除患者的顧慮，取得密切配合，以便順利完成檢查任務。
二、嚴格按技術操作規程進行檢查。檢查中要仔細操作力求做到快、準、安全，嚴防并發癥的發生。
三、愛護儀器，每次用完內鏡后必須消毒擦拭干凈，妥善保管。
若因保管不善或操作不當造成的設備損害，要追查工作人員責任，并酌情賠償。
四、搞好預約和登記工作，預約時要向患者詳細交待檢查日期和檢查前的注意事項，并囑患者將以往的檢查資料帶來檢查時參考。登記項目要填寫齊全，如照相，活檢、活檢病理號均要記錄清楚，防止發生差錯。
五、認真填寫送檢單中的'欄目，采取的標本應和送檢單及時送到相關科室，標本須注明取材部位及數量，若患者同時有兩個以上的標本時，應在標本瓶注明同一編號，以免弄亂造成差錯。
六、以嚴肅認真的科學態度做好資料的歸檔及保管工作，以便教學和科研總結。
七、保持內鏡室的清潔，嚴禁在計算機上玩游戲。
內鏡室管理制度 5
一、內鏡檢查與消毒要求
1、內鏡室劃分為清潔區、檢查區、清洗消毒區，鏡柜、貯存柜每周清潔消毒一次，無菌物品與一般物品分開放置。
2、工作人員在操作、消毒內鏡時應穿工作衣、戴手套（一人一副），對要求滅菌的內鏡應按手術室要求進行穿戴與消毒。
3、檢查床單、枕套應每天更換，如有污染應立即更換。
4、給患者檢查時應做到一人一口圈、一治療單、一彎盤；行活檢時做到一人一鉗，內鏡注水瓶應每天清洗消毒一次，注水瓶內的滅菌用水應每天更換。
5、內鏡檢查過程中如向活檢孔道內注水，必須使用消毒注射器，注射器每天更換，所注入水為無菌用水。
6、清洗消毒過程中所用的棉紗墊也應每日消毒，以防其隱藏病原微生物。
7、檢查結束后及時傾倒吸引瓶內污水，吸引瓶內倒入2000mg/L含氯消毒溶液30分鐘刷洗干凈后瓶內倒入2000mg/L含氯消毒溶液蓋上吸引瓶蓋備用。吸引管用以上消毒液浸泡30分鐘后清洗備用，管子老化應及時更換。
二、內鏡及附件的清洗消毒
1、消毒液應按說明書規定進向活化和稀釋，保證有效濃度和有效使用時間。每天使用前應檢測消毒液的濃度，濃度合格方可使用，檢查例次多時，應在檢查中間進行一次消毒劑濃度檢測，必要時及時更換。應有消毒液的檢測的記錄，記錄應保存兩年以上。
2、每天檢查前應先將內鏡在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒30分鐘。為保證內窺鏡管道的消毒效果，應拔去注水注氣按鈕，換上清洗專用按鈕，以保證管及孔道內充滿消毒液。浸泡消毒結束后取出內鏡，在流動性沖洗槽內用水洗凈鏡身及管道內的消毒液后用消毒干紗布和75%酒精紗布擦拭鏡身并吹干后備用。
3、內鏡清洗消毒方法：
①擦凈與水洗：內鏡檢查結束后用紗布擦去附著的粘液，放入清洗槽內進行充分清洗。
方法為：去除活檢孔閥門，在流水下清洗鏡身并反復抽吸活檢孔道，再用清潔刷刷洗活檢孔道2-3次。為保證活檢孔道能充分刷洗，洗刷中必須兩頭見刷頭，流水洗刷時間不得少于3分鐘。
②使用酶潔液洗滌，預防有機物和蛋白凝固，避免注水注氣孔堵塞和內鏡表面發黃結痂。
方法為：將送水送氣按鈕換成清洗專用按鈕，再按①的方法對內鏡進行洗滌。酶潔液中見肉眼凝固物質即予更換，否則可每天更換一次。
③水洗：同樣擦洗鏡身和抽吸活檢孔道，清除殘留酶潔液。
④浸泡消毒：清洗后將內窺鏡浸泡于消毒槽內，浸泡消毒10分鐘，操作順序同檢查前準備。
⑤清潔水洗：用清潔水徹底清洗鏡身和反復抽吸活檢孔道，清除殘留消毒液。如進行ERCP、EST術、治療性內鏡術（息肉摘除術、注射硬化劑等），要求活檢孔道內抽吸滅菌水，每次量不少于300ml。
4、內窺鏡檢查結束后的終末消毒方法：清洗消毒過程同上，但消毒液內浸泡時間不少于30分鐘。
5、內鏡附件的清洗消毒：
①重復使用活檢鉗：每天檢查結束后集中滅菌消毒處理。方法：活檢鉗清洗后浸泡于稀釋的.適酶溶液中，用小牙刷刷洗鉗瓣內面和關節處，再將活檢鉗放入超聲振蕩器中，加清水振蕩10分鐘，清洗后掛起涼干或擦干，鉗瓣處滴硅油以如潤滑關節，處理完畢，將活檢鉗集中供應室進行高溫高壓滅菌備用。
②一次性的活檢鉗使用完成后嚴禁重復使用并銷毀。
6、其他附件：如切開刀、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等重復使用的治療附件應用過程中接觸破損粘膜的機會大，均應徹底清洗后進行滅菌處理。一次性的治療附件使用完成后嚴禁重復使用并銷毀。
7、清洗刷：每次使用前必須在流動水中用手指揉搓刷頭，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天檢查結束后，置2%戊二醛內浸泡消毒30分鐘后取出，懸掛涼干，減少細菌滋生。
內鏡室管理制度 6
1、執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢理制度》等。
2、科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時醫院感染管理科。
3、工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識。
4、建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。遵循醫院感染預防與控制的原則，區域設置合理，分區明確，流程符合功能需要。
5、分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室；不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。
6、肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。
7、滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區域內進行，執行手術區域管理要求。
8、內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：
1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。
4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。
5）禁止使用非流動水清洗內鏡。
9、內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求：執行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的。
1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應一鏡一更換。
2）適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的'可采用2%堿性戊二醛浸泡。
3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45分鐘；需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。
4）當日不再使用的內鏡消毒不少于30分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。
5）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。
6）采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。
7）采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。
10、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。
11、彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。
12、工作人員執行標準預防原則：
1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡；嚴格執行手衛生規范，認真洗手或手消毒。
2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。
13、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。
14、每日使用前應監測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。
15、消毒內鏡每季度進行生物學監測，細菌總數＜20cfu（菌落數）/件，不得檢出致病菌；滅菌內鏡每月進行生物學監測，無菌檢測合格；均做好監測記錄。
內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。
內鏡室管理制度 7
一、檢查預約制度
1、各種內鏡檢查必須由經管醫生按適應證及禁忌癥選擇病例，填寫申請單送到內鏡科，由內鏡科辦公室護士，根據當時實際情況，預約檢查治療日期，并進行預約登記，辦理交費手續。
2、辦公室護士接到申請單后應詳細檢查填寫項目，如填寫不詳，可退回作補充填寫或重新填寫，確保申請單的質量符合三級甲等醫院的標準。
3、申請醫生選擇病例不當，不符合適應證或病人有禁忌癥，辦公室護士應講明理由退回申請單，不予預約。
4、常規檢查預約時間門診病人一般不超過一周，住院病人不超過三天，如有特除情況應與內鏡科辦公室護士聯系。
5、急診或特殊病例，申請醫生可直接與內鏡科辦公室護士聯系處理。
6、申請單預約后，未按規定日期來檢查者，該申請單按作廢處理，若還需檢查應重新申請(無特殊原因不給予退款)。
7、門診病人應詳細填寫家庭住址及聯系電話，以便有特殊情況及時聯系。
二、儀器管理制度
1、所有儀器設備均有內鏡科統一管理,應定點定位放置，不得隨意搬動。
2、各檢查室內儀器設備由當月在本室工作護士負責，建立儀器清點本；定期進行清點登記，在本室工作結束后應詳細交班。庫房應有專人管理。
3、一切貴重設備未經科主任批準不準攜帶出院外使用。
4、所有儀器應保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。
5、不常用儀器應保持每兩周檢查一次，電器設備需每月作通電試驗，必要時作檔案記錄。
6、儀器損壞需填寫記錄卡，送修及修理后應作檢驗記錄。
7、各種儀器應建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及儀器使用注意事項。嚴格執行儀器操作規程。
三、候診室工作制度。
1、候診室為各種內鏡檢查治療前病員等侯場所，應保持清潔、整齊，安靜。
2、候診病員應服從醫務人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。
3、不得吸煙及到處走動，應愛護公共財物,有問題可隨時與工作人員聯系。
工作人員應注意文明用，語熱情接待候診病員,根據實際情況安排檢查治療次序，原則應遵循：(1)軍人老干部優先；(2)重癥優先；(3)超過70歲老人優先；,按先來后到的順序安排。
4、急診病人，可由經管醫生與內鏡科辦公室護士聯系，不需候診，可直接進入內鏡科檢查治療。
5、定期對候診室進行衛生清潔。候診人員應發揚文明精神,保持室內衛生清潔,不得隨地亂扔雜物,為候診人員創造良好的候診環境.
四、復蘇室工作制度
1、復蘇室為ERCP檢查治療后復蘇及年大體弱重癥病人休息過渡場所，故應保持室內整齊清潔安靜有序。
2、進入復蘇室的所有人員應聽從復蘇室護士的安排，統一室內陳設，室內物品、床位擺放整齊，固定位置，未經科主任同意，不得任意搬動。
3、每天按時進行衛生清掃，保持室內整潔。
4、工作人員進入室內，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內吸煙。
5、醫護人員應有高度的工作責任感，文明服務、態度和藹、熱情接待每位病員，耐心周到為病員服務和解答病員提出的問題。
6、進入室內的`病員及陪護應服從醫護人員的管理，按指定地點休息，服從治療和護理，愛護公共財物，不得隨意走動和進入護理站內翻閱各種記錄。
7、加強營具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點，在復蘇室
工作結束后應向接班人員詳細交班。
五、洗消室工作管理制度
1、洗消室為內鏡科所有用后內鏡及附件清洗消毒的場所，故應有專人管理。
2、工作人員入室內應衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。
3、嚴格區分無菌區與污染區,清潔物品和污染物品。
4、清潔消毒后的內鏡和附件應按規定地點固定放置，不得和無清潔消毒物品混放。
5、進入洗消室的物品,帶入人員和洗消人員應共同清點登記后,有洗消室工作人員按品種分類到指定地點進行清洗消毒處理。如腸鏡絕對不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HAA陽性鏡和陰性鏡應分槽清洗、消毒。
6、所有內鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再沖洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應遵循二清洗二消毒的原則，即清洗化學試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進行環氧乙烷氣體消毒后，才能出室應用。
7、洗消室工作人員要有高度的工作責任感,對所有物品都要進行認真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確保可用狀態,為保證各種
內鏡檢查治療的順利進行而做好后勤供應保障工作。
8、所有消毒物品定期進行檢測,氣體消毒附件應做枯草桿菌培養,確保附件無菌,以防交叉感染,對檢測結果應進行登記。
9、所有出室附件應進行登記。
六、ERCP治療室工作管理制度
1本室為ERCP檢查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入內。
2、進入ERCP室參觀學習，進修人員需經醫教部批準、科主任同意后進入，應服從巡回護士的管理,不得任意游走出入。
3、凡進入ERC治療室的工作人員必須按規定著裝，做好防護措施。
4、室內應保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規定地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。
5、統一室內物品，各種儀器應有專人管理,室內貴重儀器物品未經科主任同意,不得任意搬動。建立儀器物品使用登記,并定期進行清點，及時補充。. 6、參加ERCP檢查治療的醫護人員，應保持思想高度集中，發揚團結協作精神，嚴格執行各項操作常規，共同圓滿完成此項工作。
7、進修人員應服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其事。帶教教員應熱情耐心解答進修人員所提出的問題。
8、認真做好ERCP檢查治療室內衛生整頓和空氣消毒，每周應徹底清掃一次，每月作細菌培養一次，并做好登記發現問題及時查找原因，并提出改進措施。 9、完成當日工作后，工作人員應對各部位進行檢查，如各種機器應處于關閉狀態，門窗、附件柜應上鎖,關燈等,做好安全防范工作后離開。
七、胃鏡、膽道鏡室工作管理制度
1、本室為胃鏡、膽道鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內。凡進入的實習、進修、參觀人員應服從本院工作人員的安排，應保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。
2、工作人員入室應衣帽整潔、端正,操作時應戴手套。
3、室內應保持整齊、清潔，每日上班下班常規拖地兩次，臟亂時應隨時整理，各種物品應放置有序，各柜內物品每周應定期進行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進行時間登記。
4、室內儀器設備應專人管理，建立儀器物品登記本，及時對各種儀器設備進行維修整理補充，保持室內物品整齊有序。
5、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進行，檢查后應詳細交待術后注意事項。. 6、進行操作時須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程，對疑難問題須請上級醫生共同進行檢查，以便做出正確診斷及相應處理。
7、用過的物品器材及時送洗消室，進行清洗消毒處理。
8、每月底作空氣培養一次，以便監測登記。
9、每日工作結束,須對各部位進行安全檢查(如水、電、機器，各柜上鎖等),確保無誤后方可離去。
10、附件柜內已消毒附件每三個月檢查一次有無超過消毒期限者，發現后及時取出再消毒。
八、庫房管理制度
1、內鏡科的庫房為保存內鏡科所有備用物品和儀器的重要場地，故應有專人負責管理，其他未經科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內。
2、庫房內保持清潔無塵。相對濕度不大于65%，溫度應較恒定，無有害氣體，各種物品防止受潮霉變.
3、庫房內物品應放置有序，以方便拿取,各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。
4、建立入庫物品登記和出庫物品登記，以確保物品數量的準確無誤，每月底應進行徹底清點，并進行登記。
5、一切儀器進庫時除做好入庫登記外，還需按規定給予清潔防霉。
6、庫房內物品未經科主任同意，庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續。
7、庫房管理人員必須有高度的工作責任感，嚴格認真管理好庫房內所有物品，要有安全意識，庫房內鑰匙不得隨便借予他人。
九、進修生管理制度
到我科所有進修人員，為了保證學習質量，按時圓滿完成進修任務，應遵守下列規定：
1、進修生報到后應服從科主任及帶教老師的安排，遵守本院及科室的各項規章制度，按規定參加院及科室安排的各項活動，愛護工作設施，不得在工作區內吸煙。
2、進修生報到后直接進入病房工作，二周內不得從事內鏡操作工作，第三周開始在帶教老師的指導下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。
3、進修醫生應服從內鏡科安排進行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERCP等。
4、病房工作應嚴格執行，如我院醫療常規、處方制度及交接班制度等，發現問題及時處理，處理不了的及時向上級醫生匯報。加強醫療文書的考核，嚴格病程記錄制度。
5、嚴格請銷假制度，為了保證工作的連續性，高質量的完成進修計劃，一般情況不允許請事假，特殊情況累積不得超過3天，特殊情況請假準假后須補足進修日，不得提前出病房及提前結業，未完成4個月進修的醫生不發結業證書。 6、為了提高回單位的獨立工作能力，報到后第二周開始清洗消毒和器械養護工作。
7、培訓手冊記錄應認真完整填寫。
8、為了加強教學工作，周一下午為讀片時間，學習出ERCP報告；進修時間內不得少于6次講課，上海市有關的學術活動應盡量免費安排。
9、ERCP操作應嚴格按照帶教老師所安排的順序進行，第四個月的醫生確保每周完成4例，加強操作指導工作，盡量由操作醫生自行完成整個工作，第四個月的醫生應盡量獨立完成整個工作，第四個月的醫生有義務指導新到進修醫生的操作，當日操作醫生負責操作及配合工作，其余醫生負責病員管理，進修結束前將進行操作考核。
10、每二周有帶教老師聽取進修生意見或建議一次。
內鏡室管理制度 8
（一）基本要求
1、建筑布局
應符合功能流程及清潔與污染分區的要求，內鏡室的建筑面積應與本醫院的規模及功能相互匹配，避免空間不足導致人員密集，分區不合理，工作流程受干擾。
（1）設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。同時還要設置病人候診區（室）、內鏡儲藏室等，平均每個區域面積不得小于20m2。
（2）內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。
（3）進行上消化道、下消化道內鏡操作的區域要獨立分開。不能分室進行的，應當分時間段進行。
（4）滅菌內鏡的診療區應當在達到手術標準的區域內進行，并按照時收取與的標準進行管理。
（5）內鏡的清洗消毒間應有良好的通風設備，保證通風良好，以排出有毒氣體，防止對人員造成化學性損傷。
2、必備設備及用具
（1）內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求。
（2）專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、消毒滅菌器。
（3）通風設施
（4）50m1注射器、各種刷子、紗布、棉棒等一次性物品。
3、清洗消毒劑
多酶洗液、適用于內鏡的消毒、75%乙醇。
（二）內鏡清洗消毒登記于監測
1、登記
建立清洗消毒登記制度，并有專人負責。登記內容包括病人姓名、就診時間、使用內鏡的編號，內鏡清洗、消毒時間，操作人員姓名等。醫院感染管理部門定期對內鏡清洗消毒登記各種進行監控。
2、監測
（1）每天對用于內鏡消毒的消毒劑濃度進行監測，并進行記錄。每月對滅菌后內鏡進行生物學監測，每季度對消毒后內鏡進行生物學監測，監測結果需記錄存檔。
（2）如發生內鏡相關感染事件時，需立即報告醫院感染管理部門，感染管理專職人員要開展感染原因的調查，并采取有效的預防控制措施。
（三）內鏡及其他用品清洗與消毒
1、基本原則
（1）內鏡及附件使用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。
（2）必須使用流動水對內鏡進行清洗。
（3）所使用的`消毒劑及消毒器必須符合《消毒管理辦法》的規定，并按照批準使用的范圍和方法使用。
（4）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。
（5）凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。
（6）凡進入人體消化道、呼吸道等于黏膜接觸的內鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當進行高水平消毒。
2、其他用品消毒方法
2（1）彎盤、敷料缸等物品清洗后壓力蒸氣滅菌。
（2）重復使用的口圈用500mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，再用清水徹底沖凈殘留的消毒液，干燥備用。
（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒；每天診療結束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈、刷洗干凈、干燥備用。
（4）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽；每天診療結束后經充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗，清水沖凈、備用。專用潔凈柜或鏡房；每天保持清潔干燥。
內鏡室管理制度 9
內鏡室工作人員必須嚴格遵守醫院的各項規章制度，堅守工作崗位，不得擅自離崗。
內鏡室應保持整潔、安靜，定期進行清潔、消毒，確保環境符合衛生標準。
內鏡及附件應定期進行維護和保養，確保其性能良好，使用安全。
嚴格執行內鏡清洗消毒操作規程，防止交叉感染。
內鏡室工作人員應熟練掌握內鏡的操作技能，嚴格按照操作規程進行操作。
對患者進行內鏡檢查前，應詳細詢問病史，做好術前準備，并向患者及家屬解釋檢查的目的、方法、注意事項等。
內鏡檢查過程中，應密切觀察患者的生命體征，如有異常情況應及時處理。
內鏡檢查后，應及時出具檢查報告，并對患者的病情進行評估和建議。
內鏡室應建立完善的醫療質量控制體系，定期對內鏡檢查的`質量進行評估和改進。
加強內鏡室的安全管理，嚴格執行防火、防盜、防事故等安全措施。
內鏡室管理制度 10
內鏡室工作人員必須具備相應的資質和技能，經培訓合格后方可上崗。
內鏡室應建立健全的質量管理體系，確保內鏡檢查的.質量和安全。
嚴格執行內鏡清洗消毒操作規程，對內鏡及附件進行徹底清洗、消毒和滅菌。
內鏡室應配備必要的急救設備和藥品，確保患者在檢查過程中的安全。
對患者進行內鏡檢查前，應進行必要的檢查和評估，排除禁忌癥。
內鏡檢查過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。
內鏡檢查后，應及時對內鏡及附件進行清洗、消毒和滅菌，確保下次使用的安全。
內鏡室應建立完善的醫療廢棄物管理制度，對醫療廢棄物進行分類、收集、處置。
加強內鏡室的感染控制管理，嚴格執行手衛生、消毒隔離等措施。
內鏡室工作人員應定期進行健康檢查，確保自身健康狀況符合工作要求。
內鏡室管理制度 11
內鏡室應建立完善的工作制度和崗位職責，確保內鏡室的正常運行。
嚴格執行內鏡檢查的適應癥和禁忌癥，對患者進行詳細的術前評估。
內鏡室應配備先進的內鏡設備和設施，確保檢查的準確性和安全性。
對內鏡設備和設施應進行定期維護和保養，確保其性能良好。
嚴格執行內鏡清洗消毒操作規程，防止交叉感染。
內鏡室工作人員應具備良好的溝通能力和服務意識，為患者提供優質的`醫療服務。
加強內鏡室的醫療安全管理，嚴格執行醫療事故報告制度。
內鏡室應建立完善的檔案管理制度，對內鏡檢查的資料進行妥善保存。
加強內鏡室的信息化建設，實現內鏡檢查的信息化管理。
內鏡室應定期組織業務學習和培訓，提高工作人員的業務水平和綜合素質。
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