醫療質量自查報告

時間：2024-05-21 17:43:53 醫療質量自查報告我要投稿

醫療質量自查報告

　　醫療質量是衡量醫務人員診療水平的標準，一般從醫務人員的技術水平、醫療效果和工作質量等方面來衡量。以下是小編為大家整理的醫療質量自查報告（精選6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫療質量自查報告1

　　為了確保醫院醫療質量持續提升，保障患者就醫安全，提高醫療服務水平，我院近期開展了一次全面的醫療質量自查活動。本報告將對我院在醫療質量方面的自查情況進行詳細匯報，并針對存在的問題提出相應的改進措施。

　　一、自查內容與方法

　　本次自查活動主要圍繞醫療流程、醫療文書、醫療安全、醫療技術、醫療服務等方面展開。通過現場檢查、病歷抽查、患者訪談、醫護人員問卷調查等多種方式，全面了解我院醫療質量的實際情況。

　　二、自查結果

　　（一）醫療流程

　　1. 我院醫療流程基本規范，但在部分科室存在患者候診時間過長的問題。

　　2. 部分科室在轉診、會診等環節存在溝通不暢、信息傳遞不及時的情況。

　　（二）醫療文書

　　1. 病歷書寫基本規范，但部分病歷存在內容不完整、字跡不清晰等問題。

　　2. 醫囑、處方等醫療文書存在個別錯誤或遺漏現象。

　　（三）醫療安全

　　1. 我院嚴格執行醫療安全制度，但部分醫護人員對醫療安全知識的掌握不夠深入。

　　2. 在藥品管理、設備使用等方面存在安全隱患。

　　（四）醫療技術

　　1. 我院醫療技術水平較高，但在部分專業領域仍存在技術更新不及時的問題。

　　2. 部分醫護人員對新技術、新方法的掌握不夠熟練。

　　（五）醫療服務

　　1. 我院醫護人員服務態度良好，但在部分環節存在溝通不暢、解釋不到位的情況。

　　2. 患者在就醫過程中存在對醫療費用的疑慮和不滿。

　　三、問題分析與改進措施

　　（一）醫療流程

　　1. 問題分析：患者候診時間過長可能與科室排班不合理、醫護人員工作效率不高等因素有關；轉診、會診等環節溝通不暢可能與信息系統不完善、醫護人員溝通意識不強等因素有關。

　　2. 改進措施：優化科室排班，提高醫護人員工作效率；完善信息系統，加強醫護人員之間的溝通意識培訓。

　　（二）醫療文書

　　1. 問題分析：病歷書寫不完整、字跡不清晰可能與醫護人員工作量大、書寫習慣等因素有關；醫囑、處方等醫療文書存在錯誤或遺漏可能與醫護人員疏忽、責任心不強等因素有關。

　　2. 改進措施：加強病歷書寫規范培訓，提高醫護人員病歷書寫質量；加強醫囑、處方等醫療文書的審核制度，確保醫療文書準確無誤。

　　（三）醫療安全

　　1. 問題分析：部分醫護人員對醫療安全知識的掌握不夠深入可能與培訓不足、安全意識不強等因素有關；藥品管理、設備使用等方面存在安全隱患可能與管理制度不完善、監管不到位等因素有關。

　　2. 改進措施：加強醫療安全知識培訓，提高醫護人員安全意識；完善藥品管理、設備使用等管理制度，加強監管力度。

　　（四）醫療技術

　　1. 問題分析：部分專業領域技術更新不及時可能與醫護人員學習意識不強、醫院投入不足等因素有關；部分醫護人員對新技術、新方法的掌握不夠熟練可能與培訓不足、實踐經驗不足等因素有關。

　　2. 改進措施：鼓勵醫護人員參加學術交流、培訓等活動，提高技術水平和學習能力；加大醫院對新技術、新方法的投入力度，提高醫護人員對新技術的掌握程度。

　　（五）醫療服務

　　1. 問題分析：部分環節溝通不暢、解釋不到位可能與醫護人員溝通技巧不足、工作量大等因素有關；患者對醫療費用的疑慮和不滿可能與費用透明度不夠、解釋不到位等因素有關。

　　2. 改進措施：加強醫護人員溝通技巧培訓，提高與患者溝通的能力；加強醫療費用透明度建設，及時向患者解釋醫療費用情況并解答疑問。

　　本次自查活動對我院醫療質量進行了全面梳理和評估，發現了存在的問題并提出了相應的改進措施。我院將以此為契機，持續加強醫療質量管理工作，不斷提高醫療服務水平和患者滿意度。同時，我院也將積極參與行業交流和合作，學習借鑒先進經驗和做法，推動醫院醫療質量不斷提升。

　　醫療質量自查報告2

　　為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

　　一、存在問題：

　　1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

　　全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

　　2、消防工作有待進一步加強

　　消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

　　3、醫療質量管理有待于進一步強化

　　（1）核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

　　（2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

　　（3）醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

　　（4）對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

　　（5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

　　4、醫院感染管理工作仍需加強

　　（1）手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

　　（2）院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

　　（3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

　　5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

　　（1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

　　（2）抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

　　（3）有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

　　6、輔助檢查及實驗室檢查

　　（1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

　　（2）實驗室內質量控制項目不全。

　　（3）做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

　　（1）加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

　　（2）醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　（3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　（4）加強病案質量的管理要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　（5）進一步加強醫院感染的監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　（1）根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

　　（2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

　　（3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

　　4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

　　醫療質量自查報告3

　　隨著醫療技術的不斷發展和人民群眾對醫療服務質量要求的提高，醫療質量管理成為醫院管理的核心內容。為了確保我院醫療服務質量穩步提升，特進行此次醫療質量自查，現將自查情況報告如下：

　　一、自查范圍

　　本次自查涵蓋了醫療服務的各個方面，包括醫療技術、醫療服務流程、醫療安全、醫療文書、醫療糾紛處理等方面。

　　二、自查方法與過程

　　1、制定自查計劃：根據醫療質量管理的要求，結合我院實際情況，制定詳細的自查計劃。

　　2、成立自查小組：由醫院領導牽頭，抽調各科室骨干人員組成自查小組，明確各自職責。

　　3、開展自查工作：自查小組按照計劃，對醫療服務的各個環節進行逐一檢查，發現問題及時記錄并整改。

　　4、匯總自查結果：自查小組對自查結果進行匯總分析，形成自查報告。

　　三、自查發現的問題

　　1、醫療技術方面：部分醫生對新技術、新方法的掌握不夠熟練，需要進一步加強培訓。

　　2、醫療服務流程方面：部分科室的就診流程不夠順暢，患者等待時間較長，需要優化流程。

　　3、醫療安全方面：部分科室在用藥、手術等方面存在安全隱患，需要加強管理和監督。

　　4、醫療文書方面：部分病歷書寫不規范，存在漏項、錯項等問題，需要加強病歷書寫培訓。

　　5、醫療糾紛處理方面：部分糾紛處理不夠及時、合理，需要加強糾紛處理機制建設。

　　四、整改措施

　　1、加強醫療技術培訓：針對醫生對新技術、新方法掌握不夠熟練的問題，加強培訓力度，提高醫生技術水平。

　　2、優化醫療服務流程：對就診流程進行梳理和優化，減少患者等待時間，提高就診效率。

　　3、加強醫療安全管理：建立健全醫療安全管理制度，加強用藥、手術等方面的監管，確保患者安全。

　　4、加強病歷書寫培訓：開展病歷書寫培訓活動，規范病歷書寫要求，提高病歷質量。

　　5、完善醫療糾紛處理機制：建立健全醫療糾紛處理機制，加強糾紛處理的及時性和合理性，提高患者滿意度。

　　通過此次自查，我們發現了醫療服務中存在的一些問題，并制定了相應的整改措施。下一步，我們將繼續加強醫療質量管理，不斷提升醫療服務質量，為患者提供更加安全、高效、優質的醫療服務。同時，我們也希望廣大患者和家屬能夠給予我們更多的理解和支持，共同推動醫療事業的健康發展。

　　醫療質量自查報告4

　　為深入貫徹國家衛生健康委員會關于醫療質量管理的要求，提升我院醫療服務質量，確保患者安全與健康，我院于近期開展了一次全面的醫療質量自查活動。現將本次自查情況報告如下：

　　一、自查范圍與內容

　　本次自查范圍覆蓋了我院臨床科室、醫技科室、藥劑科、護理部等所有與醫療質量相關的部門。自查內容主要包括醫療文書的書寫質量、醫療技術的操作規范、醫療設備的維護管理、醫院感染控制、藥事管理等方面。

　　二、自查發現的問題

　　1. 醫療文書書寫不規范：部分病歷記錄存在字跡潦草、信息不全、診斷依據不充分等問題。

　　2. 醫療技術操作不規范：個別醫生在手術操作中未嚴格遵守無菌原則，存在感染風險。

　　3. 醫療設備維護管理不到位：部分醫療設備未按規定進行定期維護和檢修，存在安全隱患。

　　4. 醫院感染控制存在漏洞：部分科室在消毒隔離、手衛生等方面執行不到位，增加了醫院感染的風險。

　　5. 藥事管理有待加強：部分藥品的儲存、調配和使用存在不規范現象，存在一定的用藥風險。

　　三、改進措施

　　1. 加強醫療文書書寫培訓：對全體醫務人員進行醫療文書書寫規范的培訓，提高病歷書寫質量。

　　2. 嚴格醫療技術操作規范：加強對醫務人員手術操作規范的教育和培訓，確保手術安全。

　　3. 完善醫療設備維護管理制度：建立健全醫療設備維護管理制度，確保設備正常運行。

　　4. 加強醫院感染控制：加強醫院感染控制的培訓和管理，提高醫務人員對感染控制的認識和執行力。

　　5. 規范藥事管理：完善藥品管理制度，加強藥品儲存、調配和使用的監管，確保用藥安全。

　　四、下一步工作方向

　　1. 持續推進醫療質量自查工作，形成長效機制，確保醫療質量持續提升。

　　2. 加強醫療質量與安全管理體系建設，完善相關制度和流程，提高醫療服務質量。

　　3. 加大對醫務人員的培訓力度，提高醫務人員的專業素質和服務水平。

　　4. 加強與患者的溝通與交流，提高患者滿意度和信任度。

　　5. 積極探索醫療質量管理新模式和新方法，推動醫療質量管理工作不斷創新和發展。

　　本次醫療質量自查活動為我院提供了寶貴的經驗和教訓。我們將以本次自查為契機，認真總結經驗教訓，加強醫療質量與安全管理體系建設，不斷提高醫療服務質量，為患者提供更加安全、優質、高效的醫療服務。同時，我們也歡迎社會各界對我院的醫療質量工作進行監督和建議，共同推動我院醫療質量工作的持續改進和發展。

　　醫療質量自查報告5

　　為了提高醫院的醫療質量，我們對醫院的各項醫療服務進行了自查，并制定了以下報告：

　　1、門診服務質量：

　　我們對門診醫生的.診療行為進行了評估，發現醫生在診斷和治療過程中存在一些不規范的行為，例如醫生在開藥時未詳細詢問患者的過敏史，導致患者出現藥物不良反應的情況。我們將加強醫生的規范培訓，提高他們的診療水平。

　　2、住院服務質量：

　　我們對住院患者的護理情況進行了檢查，發現部分護士在護理過程中存在疏漏，例如未及時更換患者的床單被套，導致患者感染風險增加。我們將加強護士的護理培訓，提高他們的護理質量。

　　3、醫療設備管理：

　　我們對醫院的醫療設備進行了檢查，發現部分設備存在使用不當的情況，例如醫用電器未定期檢修，導致設備故障率較高。我們將加強設備管理，定期對設備進行維護和檢修，確保設備的正常運轉。

　　4、醫療安全管理：

　　我們對醫院的醫療安全管理制度進行了評估，發現部分科室存在醫療事故隱患，例如手術室手術操作不規范，導致手術風險增加。我們將加強醫療安全管理，建立完善的醫療事故報告制度，及時處理醫療事故，確保患者的安全。

　　在今后的工作中，我們將繼續加強醫院的醫療質量管理，提高醫療服務水平，為患者提供更加優質的醫療服務。感謝各位患者對我們醫院的支持和信任！

　　醫療質量自查報告6

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

　　（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

　　（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

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