醫保定點統計信息管理制度

　　制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。以下是小編為大家整理的醫保定點統計信息管理制度（精選7篇），希望能夠幫助到大家。

　　醫保定點統計信息管理制度1

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強和規范本市醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等法律法規規章規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法用于保障我市醫保基金的使用效率和安全運行，適用于經有關行政部門批準合法經營，自愿為我市及異地就醫參保人員提供醫療服務，并與我市醫療保障經辦機構簽訂醫療保障定點服務協議的醫療機構的管理。

　　第三條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。

　　第四條 市醫療保障局負責制定本市醫療機構醫療保障定點管理政策，確定醫療機構申請定點應具備的基本條件、評估規則和程序，組織推動本辦法的實施。

　　市醫療保障經辦中心依職責組織實施定點醫療機構協議管理，負責擬定經辦服務規程、醫保協議文本和相關監督管理考核辦法，確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議，提供經辦服務，開展醫保績效考核及定點醫療機構聯網結算醫療費用審核支付等工作。各定點醫療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規、規章及醫療保障有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

　　市醫保基金中心受市醫療保障局委托，負責對定點醫療機構執行醫保法律、法規、規章情況以及各項監督制度落實進行監督檢查。

　　各級醫療保障行政部門在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構、定點醫療機構進行監督。

　　第五條 全市定點醫療機構實施協議管理，醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。市醫保經辦中心承擔全市定點醫療機構協議管理總職能，原則上，由市醫保經辦中心與醫療機構簽訂醫保協議并向市醫療保障局備案，市醫保經辦中心可根據實際工作需要委托各區縣醫保經辦機構負責和確定準入后管理范圍內的醫療機構簽訂定點服務協議，指導、監督各區縣的協議管理工作。

　　第二章 定點醫療機構的確定

　　第六條 市醫療保障局根據本市參保人員健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等制定本市定點醫療機構布局規劃，促進本市醫療服務資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫療保障服務。

　　第七條 本市依法登記注冊，取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準具有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點，具體包括：

　　（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

　　（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　　（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、醫務室、村衛生室（所）；

　　（四）獨立設置的急救中心；

　　（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

　　（六）養老機構內設的醫療機構。

　　互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由醫保經辦機構按規定與其所依托的實體醫療機構進行結算。

　　第八條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

　　（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

　　（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

　　（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送就診人員相關信息，為參保人員（含異地就醫參保人員）提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

　　（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第九條 醫療機構向醫保經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點醫療機構申請表；

　　（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；

　　（三）營業執照（或事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書）復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》或中國人民解放軍出具的相關批準資料等主體資質復印件；

　　（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（五）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　　（六）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

　　（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　　（八）按相關規定要求提供的其他材料。

　　第十條 醫療機構申請醫保定點辦理流程：

　　（一）提交申請：自愿承擔醫療保障服務的醫療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫保經辦機構提出書面申請并報送規定的相關資料。

　　（二）資料審查：醫保經辦機構應即時受理醫療機構提交的申請并接受申請資料。對醫療機構提交材料的完整性、真實性進行審核。申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

　　（三）開展評估：醫保經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；

　　2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；

　　3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

　　4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；

　　5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　　6.核查醫療機構是否存在本辦法第十二條規定的不予受理情形；

　　7.核查醫療機構的信用報告；

　　8.核查醫療機構按相關規定應提供的其他材料。

　　評估結果分為合格和不合格。醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　（四）公示結果：經醫保經辦機構評估后，評估結果合格的醫療機構，由市級醫保經辦機構匯總向社會公示，公示期為5個工作日。

　　（五）協議簽訂：公示期滿無意義的醫療機構，經醫保經辦機構與醫療機構經協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。簽訂的醫保服務協議向同級醫療保障行政部門備案，市醫保經辦中心按月匯總全市簽訂協議的定點機構名單，報市醫療保障局備案。

　　第十一條 市醫保經辦中心應及時向社會公布全市新增定點醫療機構信息，包括名稱、地址、醫療機構類別和協議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫保定點醫療機構名單向社會公布。

　　第十二條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；

　　（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

　　（三）未依法履行行政處罰責任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

　　（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　　（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章 定點醫療機構運行管理

　　第十三條 定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。

　　第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

　　醫保經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定支付的違約金及被其扣除的質量保證金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

　　第十五條 定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。不得將醫保支付范圍內的費用和醫保拒付的費用轉由參保人員承擔。

　　定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

　　第十六條 定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。

　　第十七條定點醫療機構應嚴格執行國家、省、市集中帶量采購政策，按時完成采購任務量，做到應采盡采，優先采購和使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在省級醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄藥品和醫用耗材“進、銷、存”等情況。

　　第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。

　　第十九條定點醫療機構應按要求參加醫療保障部門組織的宣傳和培訓。

　　定點醫療機構應組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛國家統一樣式的定點醫療機構標識，并公布舉報投訴電話。

　　定點醫療機構標牌由各區縣醫保部門負責制作并發放，市級經辦機構管理的定點醫療機構，由市級經辦機構制作發放。

　　第二十一條定點醫療機構應按要求及時向協議管理經辦機構申報醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其完整性、真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向協議管理經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

　　定點醫療機構應按要求及時向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點醫療機構應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門（含受其委托的基金監管機構）的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員按照有關規定可在定點醫療機構及定點零售藥店就醫購藥應按有關規定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點零售藥店購藥。

　　第二十四條 定點醫藥機構應當確保視頻監控、生物識別、藥品追溯系統等設施設備的正常運轉，無法正常運轉的，應及時在醫保協議約定的時間內，向醫保經辦中心報備，原則上在5個工作日內，做好損壞設施設備的維修。

　　第二十五條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按要求及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第二十六條定點醫療機構應按要求開展異地就醫直接結算工作，根據國家和省市醫療保障部門異地就醫直接結算信息系統規范，完成本機構信息系統改造，為異地就醫參保患者提供所需服務。

　　第四章 經辦管理服務

　　第二十七條 經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。經辦機構對定點醫療機構為本市和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

　　第二十八條市級醫保經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

　　第二十九條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

　　第三十條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第三十一條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

　　第三十二條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能+人工審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十三條經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

　　第三十四條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

　　定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

　　第三十五條市醫保經辦中心向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十六條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十七條經辦機構組織或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。

　　第三十八條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十九條 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定單獨或聯合采取以下處理方式：

　　（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停或不予撥付費用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

　　（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；

　　（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

　　（六）中止或解除醫保協議。

　　經辦機構追回或者拒付醫保基金數額較大的，以及解除醫保協議的，應當進行法制審核。

　　第四十條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章 定點醫療機構的動態管理

　　第四十一條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向協議管理經辦機構提出變更申請，經辦機構確認變更信息后，向市級經辦機構報備；逾期不辦理的，經辦機構可終止服務協議。其他一般信息變更應及時書面告知。定點醫療機構的注冊登記發生注銷、撤銷的，經辦機構原則上不再受理變更申請。

　　第四十二條 續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。

　　對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。

　　第四十三條 醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

　　定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

　　（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十四條 醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：

　　（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　　（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

　　（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

　　（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

　　（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；

　　（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　　（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；

　　（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

　　（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；

　　（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

　　（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

　　第四十五條 定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

　　第四十六條 定點醫療機構與各級經辦機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反協議約定的，應當按照協議追究違約責任。定點醫療機構不經協商，單方解約，不按協議為參保人員服務并造成惡劣社會影響的，經辦機構可通過法律途徑追究其法律責任。

　　第四十七條　定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

　　第四十八條　醫療機構與經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的`，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章 定點醫療機構的監督

　　第四十九條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政部門或受其委托的相關機構,依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。

　　第五十條　醫療保障行政部門或受其委托的相關機構和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　第五十一條　經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。

　　經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。

　　醫療保障行政部門及受其委托的相關機構依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第五十二條 醫療保障行政部門作出行政處罰決定的，應當按照規定將處罰決定向社會公示并納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，同時將行政處罰結果通報給同級衛生健康、藥品監管、市場監管等行業主管部門和監管部門，并對相關責任人，按有關規定向紀檢監察部門通報。醫療保障行政部門在監管中發現醫療機構涉嫌違法違規，涉及多部門職責的，可以會同相關部門開展聯合執法檢查。

　　第七章 附則

　　第五十三條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療補助保險、生育保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第五十四條　本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

　　定點醫療機構是指自愿與經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

　　醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第五十五條　醫保協議文本由市醫療保障局在國家和省醫療保障局協議范本的基礎上，制定我市醫保協議文本，各級經辦機構可根據各醫療機構的實際情況制定補充性協議。市經辦機構負責在國家和省級經辦規程的基礎上，細化制定我市協議管理的經辦流程，并組織各級經辦機構按規定簽訂協議。

　　第五十六條 醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。

　　第五十七條 本辦法與國家、省醫保局有關定點醫藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關規定和要求實施。

　　第五十八條 本辦法由市醫療保障局負責解釋，自20xx年1月1日起施行。

　　醫保定點統計信息管理制度2

　　為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時地反映醫院各項工作基本情況，開展統計分析，提供統計資料，為醫院科學決策提供信息服務，充分發揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》等法律法規，制定本制度。

　　第一條統計報表是按國家或主管部門統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業務部門統計報表、地方主管部門統計報表和內部統計報表組成。

　　第二條 統計信息網的構成

　　1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

　　2.專業統計：包括醫務、護理、藥劑、院感、醫保、財務等統計。

　　3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

　　第三條 統計人員要求

　　1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業務水平。

　　2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門和人員應積極協助統計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。

　　3.各部門統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進行和連續性。

　　第四條 統計報表和統計臺賬

　　1.統計報表是各部門通過統計數字向上級機關報告本部門，在業務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

　　2.上級主管部門布置醫院填報的統計調查表，由醫院相關部門統計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業部門直接布置的有關專業部門的調查表，由相關專業部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。

　　3.醫院內部的'全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領導所需要的系統性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經院長審批后統一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發統計調查表。

　　4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

　　5.各部門務必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時進行審核，如發現問題及時責成有關統計人員予以核實和修正。

　　6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

　　第五條 統計資料管理

　　1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫院有關保密工作規定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。

　　2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業統計人員保管本專業統計資料。基層部門保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門人員集中保管。

　　3.對外公開發表統計數據，在醫院領導批準后，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進行核實，保證統計數據的真實性和一致性。

　　4.關于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。

　　第六條 統計人員職責

　　1.醫院統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織醫院統計信息網，安排統計工作任務。

　　（2）及時準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。

　　（3）組織落實統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

　　（4）開展統計分析和調查研究，適時的提出統計綜合分析和調查研究報告。

　　（5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個時期的統計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

　　2.各部門統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織本專業系統內的統計。

　　（2）及時準確的向醫院統計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統計資料。

　　（3）深入基層部門檢查原始統計和統計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業登記統計工作。

　　（4）認真分析本專業統計資料，總結成績，發現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫院統計人員提供專業分析資料。

　　3.基層統計人員主要職責。

　　（1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時報送各種統計報表及完成各項調查任務。

　　（2）認真分析各項統計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

　　（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。

　　醫保定點統計信息管理制度3

　　第一章 準 則

　　第一條 為了貫徹落實《自治區衛生健康委辦公室關于落實國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衛生服務中心（站）。

　　第三條 統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。

　　第四條 統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

　　第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章 組織管理及工作職責

　　第六條 統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。

　　第七條 各部門要明確數據來源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術規范，保證源頭數據質量。

　　第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。

　　第九條 各崗位工作職責。

　　財務科：負責衛生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。

　　人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。

　　醫務部：負責衛生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。

　　醫保辦：負責與醫保有關的數據統計上報工作。

　　藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。

　　公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。

　　醫改辦：負責自治區醫改領導小組秘書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

　　信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。

　　績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。

　　上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。

　　績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。

　　第三章 統計資料的管理

　　第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實做好衛生資源、醫療服務、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。

　　第十一條 建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。

　　第十二條 進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。

　　第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創新數據采集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

　　第十四條 強化靠數據說話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

　　第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第四章 信息安全管理

　　第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。

　　第十七條 強化對數據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。

　　第五章 監督檢查及責任追究

　　第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

　　第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

　　第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。

　　醫保定點統計信息管理制度4

　　1、統計報表是醫院的機密文件，任何人不得擅自攜出院外。

　　2、統計報表生成后不得擅自修改。

　　3、統計報表必須按時間、口徑、范圍報送。

　　4、統計數據報表按期裝訂、分類、專人管理并歸檔。

　　5、統計報表、統計數據調閱必須登記。

　　6、禁止外單位調閱統計數據報表，特殊情況需經院長批準。

　　醫保定點統計信息管理制度5

　　1.統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。

　　2.各科室應做好各項工作的質量登記、統計，并按時上報。

　　3.統計人員對醫療質量的量化指標進行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領導或相關科室。

　　4.各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。

　　醫保定點統計信息管理制度6

　　為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。

　　一、適用范圍

　　1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。

　　二、職責

　　2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。

　　2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。

　　2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數據需求。

　　三、統計分類與內容

　　3.1人事行政統計

　　3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;

　　3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;

　　3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);

　　3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.2醫療統計

　　3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;

　　3.2.2開展重大手術、新手術情況;

　　3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

　　3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況;

　　3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;

　　3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.3教學、培訓、科研統計

　　3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;

　　3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;

　　3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;

　　3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況;

　　3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;

　　3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;

　　3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.4設備與物資統計

　　3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。

　　3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.5基本建設統計

　　3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;

　　3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;

　　3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.6財務統計

　　3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;

　　3.6.2年度預決算、月報表;

　　3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;

　　3.6.4預算外資金來源、使用情況;

　　3.6.5固定資產增減變動情況;

　　3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　四、醫療登記和統計

　　4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。

　　4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

　　4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。

　　4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。

　　4.5報表時間規定：

　　4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。

　　4.4.2月報表于下月5日前報出。

　　4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。

　　4.4.4半年報于7月15日前報出。

　　4.4.5年報于下年1月20日前報出。

　　4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。

　　4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。

　　4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。

　　五、附則

　　5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。

　　5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。

　　5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。

　　5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。

　　醫保定點統計信息管理制度7

　　1、醫院統計工作必須貫徹執行國家《統計法》

　　2、醫院統計人員必須保守醫院數據信息機密。

　　3、定時采集門診、療區及其他工作數據。

　　4、準確、按時進行數據計算機錄入，原始統計數據不允許擅自更改。

　　5、數據統計工作必須按：校對、校驗、審核、報出及歸檔程序進行。

　　6、定時、定期按統計口徑上報數據報表，不得延報、遲報。

　　7、如發現統計數據報表錯誤必須及時通報處理。

　　8、妥善保管原始統計數據資料。

　　9、統計室的原始票據廢棄紙紙需銷毀時按醫院票據銷毀程序、渠道辦理。

　　10、統計數據備份必須按期進行，備份介質異地分存。

　　11、計算機統計數據庫專人管理。

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