患者授權(quán)委托書

時間：2023-02-09 15:29:33 授權(quán)委托書我要投稿

患者授權(quán)委托書集合15篇

　　被委托人在行使委托書上的合法權(quán)力時，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在日新月異的現(xiàn)代社會中，我們越來越多的事務(wù)會去使用委托書，如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝兀肯旅媸切【帪榇蠹艺淼幕颊呤跈?quán)委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

患者授權(quán)委托書集合15篇

患者授權(quán)委托書1

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的'簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

　　2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時。

　　4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時。

　　6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

（手印）

　　20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書2

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的`特殊檢查時；

　　□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點(diǎn)：

患者授權(quán)委托書3

　　茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業(yè)：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　代理人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業(yè)：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　委托人簽名：

　　時間：年月日時分

　　代理人簽名：

　　時間：年月日時分

患者授權(quán)委托書4

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的.知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

　　本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

　　患者簽名：年月日

　　受托人簽名：年月日

患者授權(quán)委托書5

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的`代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____年____月____日

患者授權(quán)委托書6

　　患者姓名性別_____ 年齡科別病案號

　　本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　我委托此人的理由為_______ __________ _______。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的'簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點(diǎn)：

　　我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點(diǎn)：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書7

　　委托人（患者本人）情況：

　　姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：_________________________________身份證號碼：____________________________________________住址：____________________________________________________________________

　　受托人情況：

　　姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：____________________________________身份證號碼：___________________________________________住址：________________________________________

　　本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

　　本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

　　患者簽名：___年___月___日

　　受托人簽名：___年___月___日

患者授權(quán)委托書8

　　患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號xxxx。

　　本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

　　委托人：xx

　　受托人：xx

　　xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書9

犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的'事務(wù)。

　　我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　年月日時分

　　我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

　　年月日時分

患者授權(quán)委托書10

　　委托人（患者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　身份證號碼：

　　電話號碼：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　與患者關(guān)系：

　　與委托人關(guān)系：

　　地址：

　　身份證號碼：

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　　（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

　　（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

　　（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時。

　　（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

　　（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

　　（6）需要輸注血液及血液制品時。

　　（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。

　　（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

　　（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

　　（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的.后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。

　　委托人（患者）簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　受委托人簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書11

　　茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時間：________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書12

　　]姓名性別年齡病區(qū) 床號住院號

　　委托人（患者）姓名：有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

　　受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他

　　與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的.

　　后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日

　　受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

　　需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

患者授權(quán)委托書13

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的'患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。