患者授權委托書

時間：2023-05-30 05:41:01 委托書我要投稿

患者授權委托書(9篇)

　　在委托人的委托書上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日新月異的現代社會中，我們越來越多的事務會去使用委托書，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的患者授權委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

患者授權委托書(9篇)

患者授權委托書1

　　患者姓名性別_____ 年齡科別病案號

　　本人于年月日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_______ __________ _______。

　　委托人（患者本人）：姓名性別年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的.診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書2

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

患者授權委托書3

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的'理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書4

　　]姓名性別年齡病區床號住院號

　　委托人（患者）姓名：有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

　　受委托人姓名：性別年齡聯系電話：

　　有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

　　與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的`醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日

　　受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書

　　需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面

患者授權委托書5

　　委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號住院號住址

　　電話身份證號

　　受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關系住址

　　電話身份證號

　　本人于年月日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的'代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人簽名：（手印）年月日

　　受委托人簽名：（手印）年月日

患者授權委托書6

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

患者授權委托書7

　　茲委托作為我在醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　代理人姓名：性別：年齡：

　　工作單位：職業：住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分

患者授權委托書8

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的.知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

　　本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　患者簽名：年月日

　　受托人簽名：年月日

患者授權委托書9

　　姓名住院號

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的.知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關系__________________聯系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　年月日時分

　　備注

　　醫院門診號________

　　科室_______________手術知情同意書住院號_________

　　患者_______________因病住__________病區_________床,

　　術前診斷(擬診)為_____________________________________________________

　　建議(擬)施_______________________________________________________手術,

　　并將術中或術后可能出現的并發癥、手術風險向患者或親屬說明：

　　醫師簽名：__________

　　上述情況已明知,同意手術治療.

　　患者本人簽名:____________________

　　或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________

　　或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

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