患者授權委托書

時間：2023-02-09 15:26:07 委托書我要投稿

患者授權委托書合集15篇

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在社會發展不斷提速的今天，我們在生活中也會經常用到委托書。大家知道委托書的格式嗎？下面是小編整理的患者授權委托書，歡迎大家分享。

患者授權委托書合集15篇

患者授權委托書1

　　患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號xx

　　依據有關法律規定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：xx

　　受委托人：xxxx

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書2

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的.關系__________________聯系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____年____月____日

患者授權委托書3

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

　　依據有關法律規定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：_______

　　受委托人：______________

　　________年_______月_______日

患者授權委托書4

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

患者授權委托書5

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人聲明：

　　本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托___ 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的`一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人：

　　_____年____月____日

　　受托人：

　　_____年____月____日

患者授權委托書6

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的.特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

患者授權委托書7

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托xx作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：xx

　　受委托人簽名：xx

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書8

　　患者姓名性別_____ 年齡科別病案號

　　本人于年月日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的.理由為_______ __________ _______。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書9

　　患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號xxxx。

　　本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

　　委托人：xx

　　受托人：xx

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書10

梓潼縣中醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的.一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

　　代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　電話：

　　與委托人關系：

　　20xx年xx月xx日

患者授權委托書11

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權。（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　1、對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的.保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意。

　　2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

　　4、為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

　　6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

（手印）

　　20xx年xx月xx日

患者授權委托書12

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的`代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

　　本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　患者簽名：年月日

　　受托人簽名：年月日

患者授權委托書13

犍為縣人民醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1.如實向貴院提供有關我的'病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

　　我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權人（患者）：

　　年月日時分

　　我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

與委托人關系：

　　年月日時分

患者授權委托書14

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________