調(diào)解申請書

時間：2022-04-21 14:34:58 申請書我要投稿

調(diào)解申請書范文（精選13篇）

　　在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請書起到的作用越來越大，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編精心整理的調(diào)解申請書范文（精選13篇），歡迎閱讀與收藏。

調(diào)解申請書范文（精選13篇）

　　調(diào)解申請書篇1

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的.損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

　　調(diào)解申請書篇2

　　甲方：醫(yī)院

　　地址：聯(lián)系電話：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的.所有費(fèi)用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　調(diào)解申請書篇3

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王X與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人：

　　20xx年x月x日 20xx年x月x日

　　調(diào)解申請書篇4

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　調(diào)解申請書篇5

XX縣公安局交警大隊(duì)：

　　當(dāng)事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX，聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組，于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

　　請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

　　申請人：

　20xx年x月x日

　　調(diào)解申請書篇6

　　申請人：姓名(或用人單位名稱)性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　x年x月日

　　調(diào)解申請書篇7

　　申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

　　法定代表人：xx，電話：xxx

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的`勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　調(diào)解申請書篇8

　　在填寫下面的申請表前，本人保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的`內(nèi)容，并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。

　　我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調(diào)解；2、特邀調(diào)解員調(diào)解；3、商會調(diào)解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　調(diào)解申請書篇9

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名：性別：

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向xx法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　（申請人簽名或蓋章）

　　20xx年xx月xx日

　　調(diào)解申請書篇10

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

　　地址：職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

　　地址：職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年月日

　　調(diào)解申請書篇11

　　（一）患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX

　　（二）申請調(diào)解的.糾紛事實(shí)：

　　（三）申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　（四）申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

　　調(diào)解申請書篇12

　　申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　調(diào)解申請書篇13

　　被申請人：

　　住址：

　　法定代表人：

　　調(diào)解請求：

　　按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣1XX元

　　事實(shí)與理由：

　　申請人自年月入職被申請人處，擔(dān)任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個月。

　　被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的`工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

　　1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

　　2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。

　　生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。

　　此致

　　xxx調(diào)解委員會

　　申請人：

　　年月日

【調(diào)解申請書】相關(guān)文章：

調(diào)解申請書12-03

調(diào)解申請書范文01-14

民事調(diào)解的申請書01-24

調(diào)解申請書（精選6篇）03-23

調(diào)解申請書（精選8篇）05-23

調(diào)解申請書15篇01-09