調(diào)解申請書
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們提出請求時(shí)使用的一種文書。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請書1
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的`所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請書2
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的'賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調(diào)解申請書3
__縣公安局__派出所：
本人李__，系永建轄區(qū)__村委會___村村民，20__年12月26日21時(shí)許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
此呈
__縣公安局__派出所
申請人：__
20__年02月27日
調(diào)解申請書4
（一）患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
（三）申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
（四）申請調(diào)解的.賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
調(diào)解申請書5
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
20xx年6月9日本人購凱旋廣場小區(qū)房，經(jīng)貴公司搖號，本人選擇該小區(qū)21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區(qū)贈送客戶31平方米，合計(jì)163.23平方米，本人原定需購的房子，由于貴公司銷售部的胡彬?qū)⒈救嗽ㄙ徣龑訕欠恳殉鍪郏蟾某啥䦟臃渴劢o本人，造成本人損失，本人堅(jiān)決不同意購二層房，經(jīng)本人多次找貴公司負(fù)責(zé)人（石總，銷售部胡彬）交涉，后經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：貴公司將該小區(qū)30棟樓房由本人選擇購買，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷售部胡彬、財(cái)務(wù)）都已簽字蓋章認(rèn)可，將保留本人是30棟1505第一購房人，保留3萬抵陸萬元，結(jié)果就在10月1日公開發(fā)售的`當(dāng)天上午10點(diǎn)左右，貴公司銷售部的胡彬、張璐兩人為了達(dá)到自己個(gè)人的利益，又把本人30棟1505號房賣給他人，多次造成本人嚴(yán)重的精神與經(jīng)濟(jì)損失，我是真心想在貴小區(qū)
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
調(diào)解申請書6
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的.相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書7
（一）患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
（三）申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
（四）申請調(diào)解的.賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書8
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的'基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
調(diào)解申請書9
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請書10
申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的'規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請書11
申請人：
被申請人：
住 址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣1__元
事實(shí)與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的.，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
___調(diào)解委員會
申請人：
調(diào)解申請書12
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的.索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書13
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王__與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認(rèn)為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：被申請人
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書14
申請人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項(xiàng)
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實(shí)與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計(jì)支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）
申請人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請書15
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請事項(xiàng)：
1、請求依法強(qiáng)制執(zhí)行(_______)_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》;
2、依法由被申請執(zhí)行人承擔(dān)本案全部申請執(zhí)行費(fèi)用。
申請理由：
申請執(zhí)行人與被申請人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)_____省_____縣人民法院_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》調(diào)解，被申請人應(yīng)于_______年_______月_______日前償還申請人______元。該調(diào)解已于_______年_______月_______日作出，申請人和被申請人對_______民一初字第_______號《民事調(diào)解書》均一致同意并簽名______捺印，該一審民事調(diào)解已發(fā)生法律效力。現(xiàn)生效調(diào)解規(guī)定的償還日期已過，但被申請執(zhí)行人至今仍未主動履行該生效調(diào)解所規(guī)定的義務(wù)。
為維護(hù)申請人的'合法權(quán)益和人民法院判決的嚴(yán)肅性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
_____縣人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
【調(diào)解申請書】相關(guān)文章：
民事調(diào)解的申請書11-05
調(diào)解申請書范文10-24
調(diào)解申請書15篇09-01
人民調(diào)解申請書09-22
精選調(diào)解申請書15篇11-09
調(diào)解申請書模板（精選19篇）08-04
調(diào)解申請書（通用10篇）10-12
調(diào)解申請書范文（通用6篇）09-14
撤銷調(diào)解協(xié)議申請書09-06
如何寫勞動爭議調(diào)解申請書04-18