調解申請書

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調解申請書模板（精選19篇）

　　在如今這個年代，很多場合都離不了申請書，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編幫大家整理的調解申請書模板，歡迎閱讀與收藏。

調解申請書模板（精選19篇）

　　調解申請書篇1

xx縣公安局交警大隊：

　　當事人李xx，男，1967年生，身份證號5110231967xxxxx，車輛牌號云Lxxxxx，聯系電話138872xxxxx，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉xx村xx組，于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張xx當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張xx死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張xx死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李xx

20xx.xx.xx

　　調解申請書篇2

xxx:

　　申請人于20xx年1月3日因臨產，到xxxxxxx醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的'。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

　　1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關醫務人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人:xxx

x年x月x日

　　調解申請書篇3

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

　　地址職務（崗位）

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務（崗位）

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

　　xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　調解申請書篇4

xxxx交警隊:

　　(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人xxxx

　　xx年xx月xx日

　　調解申請書篇5

　　申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號，系死者王x之子。

　　被申請人：xx市xx建筑總公司。

　　法定代表人：xx，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日

　　調解申請書篇6

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

　　調解申請書篇7

　　申請人:北京市海淀區xx有限公司

　　法定代表人:xx，總經理

　　住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

　　被申請人:王xx，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區xx村二組，身份證號碼:530xxxxxx。

　　申請事項:

　　一、強制執行被申請人王xx按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。

　　二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

　　四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執行費由被申請人王xx承擔。

　　事實和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的'主持下調解成功，雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王xx應于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后，被申請人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執行。

　　此致

昆明市五華區人民法院

　　申請人:北京市海淀區xx有限公司

　　二〇xx年三月七日

　　調解申請書篇8

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

xxx

20xx年xx月xx日

　　調解申請書篇9

　　當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

　　調解申請書篇10

　　申請人：

　　地址：

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

　　呈致

　　xx縣付村鎮人民的.政府（人民調解委員會）

　　申請人：xxx

　　20xx年3月2日

　　調解申請書篇11

尊敬的各位領導：

　　您們好！

　　20xx年6月9日本人購凱旋廣場小區房，經貴公司搖號，本人選擇該小區21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區贈送客戶31平方米，合計163.23平方米，本人原定需購的房子，由于貴公司銷售部的胡彬將本人原定購三層樓房已出售，后改成二層房售給本人，造成本人損失，本人堅決不同意購二層房，經本人多次找貴公司負責人（石總，銷售部胡彬）交涉，后經雙方協商，自愿達成如下協議：貴公司將該小區30棟樓房由本人選擇購買，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷售部胡彬、財務）都已簽字蓋章認可，將保留本人是30棟1505第一購房人，保留3萬抵陸萬元，結果就在10月1日公開發售的當天上午10點左右，貴公司銷售部的胡彬、張璐兩人為了達到自己個人的利益，又把本人30棟1505號房賣給他人，多次造成本人嚴重的精神與經濟損失，我是真心想在貴小區

　　買一套房子居住，現在多次把我該買的`房子賣掉，既然貴小區的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計3萬元誠意金，當時說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費+誤工費貳萬元整，合計8萬元整。

　　希望貴公司各層領導在百忙之中抽點時間把這件事解決，給我一個合理的答復，并衷心地祝愿貴公司各位領導幸福安康，一生平安，生意紅火，財源滾滾。

　　申請人：xxx

　　20xx年10月20日

　　調解申請書篇12

　　申請人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

　　第三人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

　　申請人與被申請人____一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

　　(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的`期限等)。

　　本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　第三人：_________________

　　調解員：_________________

　　鎮(村)調解組織蓋章

　　時間：_________________

　　調解申請書篇13

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會xx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　調解申請書篇14

xxxx交警隊:

　　(當事人姓名)xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxxxx，住址或單位：xxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xx月xx日xx時xx分，在xx發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項

　　1、

　　2、

　　3、

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　調解申請書篇15

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。

　　申請調解的'爭議要點、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的索賠金額：

　　特申請xxx市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

　　申請人：xx

xx年xx月xx日

　　調解申請書篇16

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

_____交警隊：

　　（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

　　調解申請書篇17

　　甲方：xxxx醫院

　　地址：xx聯系電話：xx

　　乙方：xx性別：x年齡：xx身份證號碼：xxx

　　住址：xx聯系電話：xx

　　與患者關系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年x月x日至20xx年x月x日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。

　　二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的'全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的xxxxx人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

xxx

20xx年x月x日

　　調解申請書篇18

__縣公安局__派出所：

　　本人李__，系永建轄區__村委會___村村民，20__年12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

__縣公安局__派出所

　　申請人：__

　　20__年02月27日

　　調解申請書篇19

　　申請人：__，女，漢族，出生年月日，住址被申請人：___公司地址：__

　　法定代表人：__，電話：___

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計___00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(___6年1月至今)

　　事實與理由：

　　申請人于___6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的.規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___

　　____年__月__日

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