會診記錄怎么寫
會診記錄怎么寫?下面請參考公文站小編給大家整理收集的會診記錄，希望對大家有幫助。
會診記錄怎么寫 篇1
會診內容： 不明原因發熱
患者姓名：xxx
住院號：335463 性別：男 病區/床號：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫師：蔣建光、蔣林
入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎
當前診斷：
用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素
患者現狀：仍發熱，血沉111mm/h，4次痰培養陰性，血培養5次均為陰性，
痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關，如大環內酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古霉素的時候，藥師已提醒醫生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時監測，調整劑量。 9
2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。
記錄人：陳xx
會診記錄怎么寫 篇2
會診日期： xxxx-12-5 會診藥師： 陳xx
會診內容： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論
患者姓名： xxx
住院號：333626 性別：女，63歲 住院日期：xxxx-12-2 病區/床號：一/6 床位醫師：許凌云,陳小平 入院診斷： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄
當前診斷：
用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。
患者現狀：因雙側頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，
無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。
建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70
12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6
患者聯用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。
會診記錄怎么寫 篇3
會診日期： xxxx-01-22 會診藥師：陳xx、翁xx 會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名：xxx 性別： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院號：xxxxxxxx 病區/床號：2 床位醫師：周xxx(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發性肋骨骨折。
當前診斷：
用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，
脾上極液性暗區
建議：
患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。
記錄人：陳xx
會診記錄怎么寫 篇4
會診制度
一、凡遇疑難、危重病例，需要他科協助診治的，應及時申請會診。
二、會診包括科內會診、科間會診、急診會診、院級會診、外請專家會診、多學科聯合會診。
（一）科內會診：由經治醫師提出，科主任召集本科有關人員參加。
（二）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，經治醫師填寫會診記錄單。
常規會診應在24小時內完成，并在會診結束后即刻完成會診記錄。
（三）急診會診必須在10分鐘內到達，攜帶必備的器械，并在會診結束后即刻完成會診記錄，確因搶救病人不能完成會診任務的，應即刻向上級醫師或科主任報告并通知總值班。
（四）院級會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。
一般由申請科室科主任主持，醫務科派人參加。
院級會診流程：
1、會診前：經治醫師將病歷資料準備完善，醫務科收到申請后，組織各相關科室專家參加會診。
2、會診時：醫務科工作人員負責協調會診，被邀請專家準時參加會診。申請會診的科室主任主持會診，經治醫師匯報病歷，提出提請會診需要解決的`診療問題，上級醫師補充；被邀請的專家到病房查看病人，詢問病史，仔細查體后進行集體討論，提出會診意見，經治醫師詳細記錄，最后由主持人總結發言。
3、會診后：經治醫師書寫會診記錄，并將專家會診提出的診療方案和執行情況記錄在病程記錄中。
（五）外請專家會診：遇本院不能解決的疑難病例、危重病例或本院無相應學科，或者患者及其家屬要求外院會診的，可邀請外院專家會診。
外請專家會診流程：
由科主任提出，經醫務科同意，并與有關專家和單位聯系，確定會診時間。會診由申請科室科主任主持。申請會診科室按要求填寫《外請專家申請表》和《外請專家會診反饋表》，報醫務科備案。
（六）多學科聯合會診：對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，應實施多學科聯合會診，為患者制定最佳的住院診療計劃。
惡性腫瘤患者的多學科聯合會診應有腫瘤內科醫師和臨床藥師參加。對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。多學科聯合會診流程參照院級會診。
三、應邀參加會診的醫師應本著對患者高度負責的態度全力配合，認真閱讀病歷，仔細查體，積極提供有助于診斷和治療的意見和建議。
四、各科室要安排好值班工作，確保按規定的時限完成會診任務。
常規會診應派主治醫師以上人員前往會診，急會診在工作時間內派主治醫師以上人員會診，非工作時間先由一線值班醫師會診，根據患者情況必要時請二線醫師及時前往會診，協助處理，完成會診任務。院級會診應派科主任或診療小組組長參加。
五、單人單科常規會診和急會診時，邀請會診科室的經治或值班醫師應陪同會診，詳細介紹病情。
六、按《病歷書寫基本規范》完成與會診有關的醫療文書的書寫。
單人單科會診時會診記錄單另頁書寫，分別由申請醫師和會診醫師書寫。多學科聯合會診時，由經治醫師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫師對病史和體征的補充和診療意見等。
七、醫務科負責檢查會診制度落實情況，將院內會診制度納入醫療質量考核體系中，并與科室獎金掛鉤。
危重患者搶救制度
一、搶救工作應由診療組長、主治醫師或經治（值班）醫師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。
二、參加搶救的醫務人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作常規，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛發生。
三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示、迅速予以解決。
一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。
四、醫護人員要密切合作，因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，嚴格執行口頭醫囑制度與流程。
五、因搶救過程中未能及時書寫搶救記錄的，醫護人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。
六、各種搶救藥物、輸液輸血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查對，經醫護雙方核對記錄后方可棄去。
七、搶救車的物品和藥品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。
八、危重病人下病危醫囑時，病危通知書一式三份，病人家屬簽字后，一份交病人家屬，一份入病歷，一份報醫務科。
特殊病情突變的危重病人，應及時電話報醫務科或醫院總值班。
九、危重患者搶救過程要按照要求記錄在病歷和《危重患者搶救記錄本》內。
死亡病例討論制度
一、凡死亡病例均應進行病例討論，一般病例在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。
二、討論應由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，科室醫護人員和有關人員參加，必要時邀請醫務科及醫患辦人員參加。
三、討論中應由經治醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），上級醫師（主治醫師、副主任醫師或主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施及診治過程中存在的問題進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。
四、討論記錄應詳實記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》中。
疑難病例討論制度
一、對確診困難或療效不確切病例應及時進行疑難病例討論。
二、討論應由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，本科室有關醫護人員參加，必要時邀請相關科室專家參加。
三、對不能解決的疑難病例，報醫務科，組織院級疑難病例討論，必要時請上級醫院的專家會診。
四、疑難病例討論由主治醫師提出，經治住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經治醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經治醫師負責記錄和登記。
五、討論情況應詳實記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》內。
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