質量控制措施方案

時間：2024-12-13 12:49:26 煒玲方案我要投稿

醫療器械質量控制措施方案推薦度：
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質量控制措施方案（精選13篇）

　　為確保事情或工作高質量高水平開展，我們需要事先制定方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么優秀的方案是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的質量控制措施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

質量控制措施方案（精選13篇）

　　質量控制措施方案 1

　　1.目的

　　為了對公司產品質量管理活動的策劃、實施進行規范，使放行產品符合標準和技術要求，特制定本程序。

　　2.范圍

　　適用于公司產品生產中質量計劃、質量管控等過程管理。

　　3.職責

　　3.1由負責質量管理部門或崗位編制、修訂和宣貫本程序。

　　3.2公司其他部門、崗位與產品相關質量控制工作，據此文件執行。

　　4.內容

　　4.1質量計劃

　　4.1.1公司質量管理的需要可以采用《質量計劃》管理，以集中配置質量管理的要素，控制過程質量。

　　4.2質量管理職權與人員

　　4.2.1公司設立了獨立的.質量管理部門，具體見公司質量管理體系組織架構圖；該部門獨立履行職責。

　　4.2.2公司對于從事產品的檢驗的人員按照《人力資源控制程序》依據所從事的崗位任職要求組織培訓、考核，發放上崗證，管理崗位負責人公司經考核后任命。

　　4.2.3對公司各部門與產品質量有關的崗位工作人員公司在上崗培訓中依據崗位內容培訓、考核。

　　4.3質量管理的過程

　　總體來說，質量管理按照人機料法環等方面進行過程管控。

　　4.3.1公司產品的檢驗按照《產品監視和測量控制程序》實施。

　　4.3.2產品檢驗的儀器設備的管理按照《檢驗儀器設備控制程序》實施。

　　4.3.3質量控制活動中涉及到的監視測量裝置依據《監視和測量裝置控制程序》實施。

　　4.3.4與產品質量相關的環境管理按照《工作環境控制程序》執行。

　　4.3.5質量數據的管理按照《數據分析控制程序》進行數據和質量分析。

　　4.3.6產品的出廠放行按照《產品放行控制程序》實施。

　　4.3.7產品質量控制活動涉及到的驗證、確認，按照《設計和開發驗證控制程序》和《設計和開發確認控制程序》執行。

　　4.3.8產品的研發設計、制造、銷售、售后等人力任命依據《人力資源控制程序》執行。

　　4.4歸檔：

　　4.4.1質量管理活動所產生的記錄、資料按照《記錄控制程序》管理。

　　5.上級文件

　　5.1《質量手冊》

　　6.相關文件

　　6.1《人力資源控制程序》

　　6.2《產品監視和測量控制程序》

　　6.3《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》

　　6.4《監視和測量裝置控制程序》

　　6.5《工作環境控制程序》

　　6.6《數據分析控制程序》

　　6.7《設計和開發驗證控制程序》

　　6.8《設計和開發確認控制程序》

　　6.9《產品放行控制程序》

　　6.10《記錄控制程序》

　　7.本文件產生的文件/表單

　　7.1《質量計劃》

　　8.流程圖

　　質量控制措施方案 2

　　為貫徹落實《醫療器械臨床使用安全管理規范》、《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，特制度本方案。

　　一、采購程序

　　1、制定合格供方評審辦法及評審標準，辦法與標準要每年修訂一次。

　　2、成立醫療器械專家委員會專家庫，并每年進行增刪專家成員。

　　3、每年進行一次合格供方評審，評定出合格供方目錄。

　　4、制度醫療器械準入條件，必須由科室申請，專家論證，醫療部門審核，院領導審批方可準入。

　　5、制定醫療器械采購流程及特需流程，目錄內品種在合格供方中采購。

　　6、評定醫療器械采購目錄，編制醫療器械采購計劃，按流程進行審批。

　　二、驗收程序

　　1、制定醫療器械驗收標準、驗收時間和驗收人。

　　2、入庫驗收，包括企業名稱、產品名稱、原產地、注冊證號、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。

　　三、倉庫管理

　　1、制定倉庫醫療器械庫存數量與時間周期標準，嚴格限制庫存數量與時間。

　　2、制定倉庫庫存溫度、濕度、空氣流量標準。

　　3、遵守庫存存放標準，距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM。

　　四、領用管理

　　1、制定科室領用時間、數量標準。

　　2、規定領用手續辦理程序。

　　五、臨床使用管理

　　1、科室倉庫遵守距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM規定。

　　2、臨床使用的植入與介入類醫療器械名稱、關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%。

　　3、科室有危險品的請領記錄、危險品的使用有登記。

　　4、醫護人員在使用各類醫用耗材時，應當認真核對其規格、型號、批號、消毒或者有效日期等，并進行登記。對使用后的醫用耗材等，屬醫療廢物的，應當按照《醫療廢物管理條例》等有關規定處理。一次性無菌醫療器械毀型有記錄，統一收集，集中焚燒。

　　5、所有醫療器械在有效期內，無過期失效現象。

　　六、醫療器械不良反應管理

　　1、有專人負責醫療器械不良反應管理工作。

　　2、發生醫療器械不良反應事件及時上報，并留有上報記錄。

　　3、發生醫療器械不良反應事件后處理措施的記錄。

　　4、發生醫療器械不良反應后、分析報告及預防措施記錄。

　　七、監督檢查管理

　　1、定期(每季度末)檢查、考核醫學裝備（院醫療器械）采購部門、管理部門（醫務科、設備科、審計科、督查室等）、院醫療器械使用科室等相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責履行情況，督導持續改進。

　　2、定期(每季度末)檢查、考核，醫學裝備相關科室院醫療器械購置論證、決策、檔案管理、監管、審計、倉庫管理、使用情況，

　　3、定期召開醫學裝備質量與安全管理小組辦公室會議，對存在問題進行分析、總結、反饋、督導落實，做到持續改進。

　　八、持續改進管理

　　醫療器械質量與安全管理是指對全院醫療器械質量與安全管理，其管理內容包括醫療器械采供、醫療器械存儲、醫療器械使用等工作的全過程進行質量與安全管理，及對醫院各病區所儲存備用醫療器械進行全面質量與安全管理。發現問題，及時糾正，對存在的問題與缺陷進行分析、查找原因，提出整改建議，達到質量與安全的持續改進。

　　一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

　　2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從具有《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》的企業購進合格產品，供貨商必須提供《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》、《營業執照》、《醫療器械產品注冊證》等證件的復印件、委托授權書等。

　　3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　5、倉庫保管負責建立登記帳冊，記錄每次到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、產品注冊證號等并簽名確認。

　　6、物品存放于陰涼干燥，通風良好的貨架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

　　7、科室使用前應檢查產品批號、效期、包裝是否完整等。

　　8、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，根據醫院《醫療器械不良事件監測管理制度》的.要求處理并上報設備科。

　　9、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并由設備科及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　10、一次性使用無菌醫療用品使用后，須統一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場。

　　11、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理、使用和回收處理的監督、檢查職責。

　　12、對骨科內固定器材、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性，植入性、介入性器材條形碼應貼在病歷上。

　　質量控制措施方案 3

　　一、指導思想

　　(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。寧津縣人民醫院神經內科楊春杰

　　(二)、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

　　(三)、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

　　二、管理體系：

　　全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

　　三、科室質控小組職責如下：

　　(1)、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　(2)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　(3)、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

　　四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

　　醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

　　1、門診醫師

　　(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

　　(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　(4)合理檢查，申請單書寫規范。

　　(5)具體用藥在病歷中記載。

　　(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　(7)處方書寫合格。

　　(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　1）、建議專科就診；

　　2）、請上級醫師診治；

　　3）、收住院。

　　(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　1）、收住院；

　　2）、患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　(10)按專科收治病人。

　　(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：

　　(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；

　　(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好*時的統計積累。

　　2、病房住院醫師

　　(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

　　(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。

　　(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

　　(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

　　(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師

　　(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的'病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作

　　(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4、病房主任(副主任)醫師：

　　(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　　(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據；

　　②鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④有關方面的新進展。

　　5、未確診病人應有：

　　①鑒別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　　③擬定相應的治療措施。

　　6、危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　　②解決主要問題的方法。

　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

　　(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　（7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　（10）對護理人員的質量要求：

　　7、科護士長：

　　(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。

　　(2)對新入院患者必須見面兩次。

　　(3)組織科護士必須每日查房兩次。

　　(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

　　8、接診護士

　　(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

　　(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

　　(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

　　9、治療護士

　　(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

　　(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

　　10、夜班護士

　　(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

　　(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。

　　(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

　　11、考核內容

　　全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

　　(一)門診醫療：

　　1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

　　2、首診醫師：

　　(1)、首診醫師負責制：

　　1）、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。

　　2）、建議專科門診就診。

　　3）、收住院。

　　(2)、第二次就診：

　　①原接診醫師應：

　　1）、建議專科就診；

　　2）、收住院。

　　②新接診醫師應：

　　1）收住院；

　　2）門診治療。

　　(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：

　　1）、收住院

　　2）、患者拒絕住院應履行簽字手續。

　　(4)、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　(二)、病房醫療：

　　1、24小時內完成

　　(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

　　(2)、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。

　　(3)、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

　　(4)、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

　　2、入院三天內

　　(1)、確診者按診療常規進行。

　　(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

　　3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

　　4、治療措施

　　(1)藥物治療

　　①藥物選擇：

　　1）制定專科用藥規范并嚴格執行；

　　2）、加強抗生素的合理使用；

　　②用藥后注意觀察療效；

　　③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

　　④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

　　(2)、手術治療

　　①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；

　　②按手術常規操作；

　　③按診療常規做好術后處理。

　　(3)、特殊診療按各專業診療常規執行。

　　5、轉歸：

　　(1)、治愈——出院，專科門診隨訪。

　　(2)、好轉——專科門診隨訪。

　　(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

　　(4)、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

　　(三)出院

　　1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

　　2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

　　3、未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

　　4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結“。

　　注：

　　1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

　　2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

　　3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

　　五、考核方法和獎懲制度

　　住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；，每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理，門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

　　醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

　　質量控制措施方案 4

　　1.目的

　　為了對采購實施的活動進行規范，制定本程序。

　　2.范圍

　　適用于對公司研發物料、生產物料，儀器設備、設施、服務采購過程的控制

　　3.職責

　　3.1由公司負責采購的部門/崗位編制、修訂和宣貫本文件。

　　3.2公司質量管理體系內與采購有關的部門/崗位，據此文件執行。

　　4.內容購產品的控制要求

　　4.1.1根據物料影響產品的重要程度，所有的采購生產物資分類如下：

　　A類物資：構成最終產品的主要部分或關鍵部分，直接影響最終產品的.使用或安全性能的物資。

　　B類物資：構成最終產品非關鍵性物資，一般不會影響最終產品的質量或略有影響但通過采取措施可糾正的物資。

　　C類物資：其它用于產品的輔助物資。

　　D類物資：生產設備和檢驗設備、監視測量裝置等。

　　E類物資：提供服務類物資（滅菌服務、運輸服務、檢驗機構、計量檢定機構、校準機構）。

　　4.1.2技術部負責編制批準定型產品的采購清單（規格書）。

　　4.2采購流程

　　4.2.1需求部門根據本部門需采購的物品，填寫《采購申請單》。

　　4.2.2負責采購的部門根據需求部門填寫的《采購申請單》，結合庫存要求、實際庫存情況及采購、加工周期等，編制《采購計劃》審核批準后實施。

　　4.3采購供應商選擇

　　4.3.1按《供應商管理控制程序》執行，確定《合格供應商名錄》，負責采購部門/崗位應在合格供方內實施采購，填寫《采購申請單》。

　　4.3.2對臨時性或一次性采購的A類、B類物資，未列入合格供方名單的供方，經批準后方可向其采購；

　　4.3.3當因某些原因無法采購到所需物資，需要用其它物資來替代時，采購部說明原因，交技術部門，由技術部門組織相關部門進行評審，必要時對物資進行測試或試用，批準后方可替代。

　　4.4采購物資的檢驗

　　4.4.1采購物資到貨后，填寫《送檢單》，按《產品監視與測量控制程序》執行。

　　4.4.2檢驗合格后的物資，填寫相關記錄辦理入庫手續。

　　4.4.3D類物資依據類型按《生產設備和工裝夾具控制程序》、《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》和《監視與測量裝置控制程序》驗收。

　　4.4.4E類物資，依據《供應商管理控制程序》驗收。

　　4.5不合格品處理

　　4.5.1當A、B類來料發生不合格時，由質量控制部門按《不合格品控制程序》執行。

　　4.5.2當C、D類來料發生不合格時，由采購部門實施退換貨處理。

　　4.6采購記錄的管理按《記錄控制程序》執行。

　　5.上級文件

　　5.1《質量手冊》

　　6.相關文件

　　6.1《供應商管理控制程序》

　　6.2《產品監視和測量控制程序》

　　6.3《生產設備和工裝夾具控制程序》

　　6.4《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》

　　6.5《監視與測量裝置控制程序》

　　6.6《記錄控制程序》

　　7.本文件產生的文件/表單

　　7.1《采購申請單》

　　7.2《采購計劃》

　　質量控制措施方案 5

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高科內業務人員業務素質；促進醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

　　二、目標

　　通過醫療質量控制方案的'推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；科內結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

　　2、建立三級質量監督考核體系，科內質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

　　3、醫療質量管理小組同時負責病案管理、藥事管理、感染管理、輸血管理、醫療事故預防等相關事務工作。

　　四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

　　1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

　　2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

　　3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

　　五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度

　　認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

　　六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識

　　抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

　　七、建立缺陷管理制度

　　各個醫療環節嚴把質量關，科主任是科室醫療質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。

　　質量控制措施方案 6

　　為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。

　　一、建立健全醫療質量管理責任體系

　　1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：

　　（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。

　　（2）負責做好醫療工作質控指標評估。

　　（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。

　　（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

　　（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

　　（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

　　（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

　　2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：

　　（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。

　　（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。

　　（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

　　（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。

　　（5）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　3、科室醫療質量控制

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：

　　（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。

　　（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。

　　（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

　　4、自控經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的`各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

　　二、質控內容及方法

　　（一）個人自查（自控）

　　管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。

　　（二）科室自查（科控）

　　1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

　　2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。

　　（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。

　　（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。

　　（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。

　　（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

　　（5）二甲醫院評審工作完成情況。

　　（三）院控

　　1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：

　　（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。

　　（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。

　　（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。

　　（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。

　　（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施：①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

　　2、醫療質量考核總分100分。

　　（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。

　　（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

　　3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

　　三、評價與反饋

　　對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。

　　對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。

　　質量控制措施方案 7

　　一、總則

　　1、為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

　　2、確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

　　3、醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由質控科及醫務科負責。

　　4、醫院醫療質量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

　　5、控制目標：建立任務明確、職責清楚的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

　　6、監控指標：

　　入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后診斷符合率≥95%。

　　臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型x光機檢查陽性率≥50%。

　　臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒室間質評全年合格(PT≥80%)。

　　臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。住院產婦病死率≤%活產新生兒病死率≤%麻醉死亡率≤%門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術切口感染率≤%。疑難病癥好轉率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤%病床周轉次數≥30次/年。

　　重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。

　　臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　二、工作計劃

　　1、建立健全醫療質量管理體系

　　醫療質量控制系統人員組成由醫院醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組組成三級質量控制網絡體系。

　　醫療質量管理委員會

　　醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫技科室組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任人。

　　職責：

　　（1）、在院長及分管院長領導下負責全院醫療質量管理工作。

　　（2）、審議、制定醫療醫技質量管理標準及檢查評估辦法。

　　（3）、審議、制定醫療醫技質量控制方案。

　　（4）、督促、檢查醫療質量管理工作的執行落實情況。

　　（5）、組織醫療醫技質量管理宣教工作。

　　（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

　　（7）、接受院長交辦的事宜。醫療質量控制科（質控科）醫療質量控制科作為醫療質量管理委員會常設的辦事機構，其職責如下：

　　（1）、制訂臨床、醫技科室醫療基礎質量、環節質量和終末質量管理標準、制度和措施。

　　（2）、負責對醫療質量環節和過程進行監督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

　　（3）、組織各科室醫療質控小組開展活動。

　　（4）、每半年組織一次醫療質量培訓，加強醫療質量服務意識的教育。

　　（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質量缺陷，對質量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

　　（6）、每季向全院通報醫療質量控制檢查情況，總結質量管理的經驗與教訓，提高質量管理水平。

　　（7）、對現住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結分析并反饋。

　　（8）、負責血庫質量控制工作的檢查督促。

　　（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創操作、重癥監護、會診等過程質量的管理。

　　（10）、制定單病種質量控制標準，并對單病種質量進行控制管理。

　　（11）、臨床路徑管理。

　　（12）、組織全院性討論的相關記錄，醫務、質控同時參與，質控科負責記錄。

　　醫務科

　　（1）制訂與完善醫療、醫技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

　　（2）制訂各種醫療應急預案，組織協調突發事件、災害事故、重大疫情的醫療救治工作。

　　（3）負責醫療、醫技人員執業證、資格證的考試、注冊、審核、考核；

　　（4）負責病危通知登記、蓋章；

　　（5）組織全院性的業務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

　　（6）制定在職職工繼續教育實施方案，根據醫院工作的需要，擬訂醫療、醫技人員長短期進修學習計劃，以及根據我院相關規定安排返院后講課和開展新技術項目的審批；

　　（7）協調解決病人入院、出院、轉科、轉院中存在的醫療問題；

　　（8）對現住院病歷、門診病歷進行檢查把關。

　　（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。

　　（10）負責對處方、醫技科室報告及各種指標率的檢查。

　　（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會診。

　　（12）組織全院性討論。

　　（13）負責醫療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫療糾紛的調查、組織專家鑒定和處理。

　　（14）監督檢查醫療、醫技人員對各項醫療衛生法律法規、規章制度、診療規范的執行落實情況。重點加強對醫療核心制度的'監督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執行醫療技術操作規范進行監督，至少每季進行一次檢查、考試。

　　（15）制訂新技術、新業務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質量監控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。

　　醫患關系辦公室

　　（1）深入臨床醫技科室指導監督落實預防醫療安全不良事件措施，協助醫務科制定預防和處理醫療糾紛的預案。

　　（2）定期組織院內醫務人員醫療安全警示教育工作。

　　（3）接待患者的投訴，及時調解醫療糾紛。

　　（4）負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記。

　　（5）參與調查、處理醫療糾紛及處理過程的醫患雙方協商、鑒定、訴訟活動。

　　科室醫療質量控制小組

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組由科主任、護士長、質控員組成。

　　職責如下：

　　科室質控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質控工作，組員分別承擔科室醫療安全、病歷質量、醫療質量及合理用藥的質控工作，主要職責如下：

　　（1）主要負責制定科室醫療質量與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

　　（2）結合本專業特點，制定及修正本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實施。

　　（3）定期組織多級人員學習醫療技術及診療常規，強化醫療質量意識。

　　（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面，負責規范科室醫務人員的醫療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

　　（6）監控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

　　（7）參加醫務、質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　科室質控員

　　其職責為每月協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，完成科室質控自查報告。

　　2、建立健全多項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善多種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

　　3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

　　三、主要措施

　　1、醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核，保證醫院質量管理體系有效進行。

　　2、不斷完善醫院質量評價標準。

　　3、嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗。

　　4、加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

　　5、加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。

　　6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫務人員的責任分述如下：

　　門診醫師

　　（1）嚴格執行首診負責制

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷

　　（3）門診病歷書寫完整、規范

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范

　　（5）具體用藥在病歷中記載

　　（6）處方書寫合格

　　（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

　　病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并做出初步處理，按專科診療常規制定初步治療方案。

　　（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

　　（3）按時完成各項病歷文書。

　　（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結果，提出進一步檢查或治療方案。

　　（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。

　　（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫師匯報。

　　（7）病人出院的須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

　　（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　（2）新入院的普通病人要在48小時內首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關。

　　（5）按科室規定正確分級使用抗菌藥物。

　　（6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。

　　（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫師

　　（1）組織或參與制定本科室質量管理方案，多項規章制度診療和操作常規。

　　（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　（3）完成對病人的查房。

　　（4）決定重大手術及特殊檢查治療。

　　（5）組織科內會診或討論。

　　（6）指導監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

　　（7）審核主治醫審查的轉科、出院病歷。

　　7、質控內容及方法

　　（1）科室自查

　　①、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督察，每月組織召開一次全科質控會議（必須有記錄），并在規定的時限內完成科室質控自查報告并上報醫務科和質控科。

　　②、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術和有創操作的適應癥及術式選擇的適宜性，常規檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術或有創操作的并發癥及處理等。

　　規章制度涵蓋了保障科室醫療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

　　（2）質控科檢查

　　①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發現的問題現場反饋給科室負責人。

　　②、終末病歷檢查，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術病例進行評比，總結，并在質量簡報中進行反饋。

　　③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發現問題反饋，持續改進。

　　④、申請單合格率檢查

　　⑤、報告單檢查，每月對各醫技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結，并在質量簡報中反饋。

　　8、評價與反饋

　　定期對醫療質量運行情況進行評價，每季對醫療質量重點指標進行統計。及時發現問題，找出改進方法，達到質量的動態控制持續改進。

　　環節質量及終末質量檢查結果通過每季度的《醫療質量簡報》反饋給各科室。

　　質量控制措施方案 8

　　一、指導思想

　　醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）院級管理組織

　　1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

　　2、成立醫院質量控制科

　　（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

　　3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

　　（二）科級管理組織

　　醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的'嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

　　1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

　　2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

　　3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

　　4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員的自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理。

　　三、醫療質量考核標準院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《xx市人民醫院目標管理方案（修正）》、《xx市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《xx市人民醫院工作制度與人員職責》、《xx市人民醫院病歷書寫要求》、《xx市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《xx市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《xx市人民醫院病歷質量評定標準》及《xx市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

　　四、獎懲辦法

　　1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

　　2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

　　3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

　　4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

　　質量控制措施方案 9

　　一、前言

　　基本公共衛生服務項目是保障居民健康的重要手段，提高居民健康水平，保障人民群眾基本的衛生權益。為了確保基本公共衛生服務項目的質量和效果，需要建立和實施科學有效的質量控制方案。

　　二、質量控制方案的制定背景

　　基本公共衛生服務項目涉及到全社會的健康水平，一旦質量出現問題，不僅會影響到居民的健康，也會影響到社會的穩定和發展。因此，制定質量控制方案具有重要的意義。

　　三、質量控制方案的基本原則

　　1、科學性原則：制定質量控制方案必須基于科學的理論和方法，確保方案的可操作性和有效性。

　　2、合理性原則：質量控制方案必須符合基本公共衛生服務項目的實際情況，保證實施過程中的合理性。

　　3、全面性原則：質量控制方案必須涵蓋項目實施的各個環節，確保全方位的控制。

　　4、可操作性原則：質量控制方案必須具有可操作性，方便實施和監督。

　　五、質量控制方案的內容

　　1、質量目標：明確基本公共衛生服務項目的質量目標，包括服務內容、服務對象、服務范圍等方面的目標。

　　2、質量標準：制定基本公共衛生服務項目的質量標準，包括服務質量、服務效果、服務態度等方面的標準。

　　3、質量控制措施：制定質量控制的具體措施，包括質量監控、質量評估、質量改進等方面的措施。

　　4、質量管理機制：建立質量管理機制，包括領導責任制、部門協作機制、績效考核機制等方面的機制。

　　5、質量監督體系：建立質量監督體系，包括內部監督、外部監督、社會監督等方面的監督。

　　六、質量控制方案的實施

　　1、明確責任：建立質量控制的責任制，明確各個崗位的責任和義務。

　　2、加強監督：加強對基本公共衛生服務項目的監督，及時發現和解決質量問題。

　　3、加強培訓：加強對基本公共衛生服務項目從業人員的培訓，提高他們的`專業技能和服務意識。

　　4、加強宣傳：加強對基本公共衛生服務項目的宣傳，提高居民對項目的認可度和信任度。

　　七、質量控制方案的監督和評估

　　1、建立監督機制：建立基本公共衛生服務項目的監督機制，定期對項目的質量進行評估和監督。

　　2、開展評估工作：定期對基本公共衛生服務項目的質量進行評估，及時發現和解決問題。

　　3、完善改進機制：根據評估結果，及時完善改進質量控制方案，不斷提高項目的質量和效果。

　　八、總結

　　基本公共衛生服務項目是關乎人民健康的重要工程，必須建立科學有效的質量控制方案，確保項目的質量和效果。只有不斷完善質量控制方案，提高管理水平，才能更好地保障居民的健康權益。

　　質量控制措施方案 10

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質量監督考核體系

　　成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷死亡病例討論制度⑸術前討論制度⑹查對制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼臨床用血審核制度⑽手術分級管理制度⑾會診制度⑿分級護理制度3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的'質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　質量控制措施方案 11

　　根據我司程序文件對預拌混凝土在生產、運輸、泵送、澆筑及新拌混凝土的性能、坍落度、強度等可能出現的問題作了詳盡的應急處理方案。

　　1、現場管理

　　1.1我司在施工現場設有專職前場工長,主要負責與施工現場銜接砼澆筑事宜及組織協調管理我司進入該現場的其他工種,如泵工、管工和罐車司機等,使其按照施工單位的相關要求進行相關配合,確保砼澆筑順利進行。

　　1.2在供應該施工現場砼時,隨時預備1臺柴油輸送泵作為備用泵,如遇施工現場停水、停電或輸送泵發生故障(經判斷修復用時在2小時以上)時緊急調至現場,保證砼的連續泵送性。

　　1.3施工現場如果因施工單位或我方機具故障原因造成了到達現場砼在1.5h不能卸料時,我方將在最短時間內派出專職技術員攜帶外加劑到達現場,對停留在現場的砼進行有效的處理(即二次摻合),使之能達到泵送及施工要求。

　　2、攪拌站

　　2.1我站配備有200T蓄水池一座,以便在市政網停供的情況下應急使用。

　　2.2我站建有3個100T的水泥儲存罐,2個100T粉煤灰儲存罐,2個10T的泵送劑儲存罐。與此同時,材料員嚴格按照本司的"物資采購管理程序"進行材料組織采購,以便隨時保證后續材料及時到位,滿足生產需要。

　　2.3設備部執行嚴格的值班制度,24小時都有專人對攪拌設備、運輸設備、泵機進行巡查、檢測、維護、保養,建立有一套有效設備保障制度,使砼供應能連續正常生產。

　　3、質量控制

　　3.1我司對原材料倉進行全封密,能有效的保護原材料不被太陽暴曬和雨水浸泡,使混凝土原材料的含水率和體外溫度保持一致,能有效控制砼出機坍落度保持穩定,并能控制砼出機溫度和入模溫度。

　　3.2我司嚴格按照程序文件ZG/ZTCx-20xx-017A對每批混凝土作開盤鑒定,并把好出廠檢驗過程關,能有效控制砼出廠質量,對不合格產品堅決不出場,對送到現場施工地點經復檢不合格,可無條件退貨。

　　我司從總經理到各部門經理、中高層等管理人員都是從事砼生產行業達10年以上,實踐工作經驗相當豐富。我司建有完善的質量管理體系和行之有效的`管理制度,配有完整齊全的試驗檢測儀器及先進的檢測手段,整個砼生產從投料——計量——拌合的所有生產工序由計算機全程監控,并與重慶市建筑科學研究院進行了技術合作,從而確保生產的砼質量全部優良可靠。

　　質量控制措施方案 12

　　一、醫院總體控制目標

　　按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

　　二、監測指標

　　監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

　　1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

　　2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

　　3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

　　4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

　　5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

　　6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　7、基礎護理合格率≥90%。

　　8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。

　　9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

　　10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

　　11、常規x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

　　12、常規x線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

　　13、法定報告傳染病率100%。

　　14、投藥出門差錯率≤1/1000。

　　15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

　　16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

　　17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

　　18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

　　三、監控措施

　　重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

　　1、環節監控

　　1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的'考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

　　2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。

　　2、終末監控

　　醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

　　四、效果評價

　　檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

　　五、信息反饋及缺陷討論

　　院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

　　六、考評獎懲

　　實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

　　質量控制措施方案 13

　　為了加強醫療質量管理，促進急診科工作上等級、創特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫療服務質量，規范醫療行為，制定本方案。

　　一、急診醫療質量控制目標：

　　1、完善的醫療質量管理標準化體系是醫療質量科學化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。

　　2、更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。

　　3、重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫療質量是醫院工作的中心任務。

　　4、推行醫療質量管理規范，必須抓各種技術常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規范、臨床科室質量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。

　　5、通過質量控制，使急診科的各項工作質量達到《福建省急救中心急診工作流程質量控制標準》（參考三級甲等醫院作為標準）。

　　二、成立急診醫療質量管理小組：質量管理小組由科主任、總住院、科秘書、護士長等組成。由科主任任組長，分設病歷質控員、醫療質控員、護理質控員三個質控崗位。分別履行以下職責：

　　1、組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。

　　2、病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進行檢查、監督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

　　3、醫療質控員負責對急診科相關法規、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。

　　4、護理質控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進行檢查、監督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。

　　三、急診科質量控制工作計劃

　　1、建立并匯總急診科醫務人員規章制度及相關法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。

　　急診相關法規：《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。

　　科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》、《聽診器使用制度》。急診科工作流程：

　　（1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。

　　（2）院前急救預案。

　　（3）急診室入院護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯系后，派專人、專車護送）。

　　（4）急診搶救預案（內、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。

　　（5）搶救綠色通道制度。

　　（6）對ICU病人各項特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。

　　急診工作流程質量控制標準：

　　（1）危重病人搶救脫險率≥ 90％。

　　（2）急診住院留觀患者診斷符合率≥ 90％。

　　（3）急診接診臨床診斷符合率≥ 90％。

　　（4）醫師技術操作合格率≥ 95％。

　　（5）急診病歷合格率≥ 90％。

　　（6）急診處方合格率100％。

　　（7）護士分診準確率≥ 90％。

　　（8）護士執行醫囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率≥95％。

　　（9）基礎護理合格率≥ 90％。

　　（10）危重患者護理合格率≥ 95％。

　　（11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發生率0。

　　（12）護理表格書寫合格率≥ 95％。

　　（13）傳染病漏報率0。

　　（14）科室管理合格率≥ 95％。

　　（15）醫療工作制度落實合格率100％。

　　（16）教學任務完成良好率100％。

　　（17）護理單位管理合格率≥ 90％。

　　（18）常規物品消毒滅菌合格率100％。

　　（19）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開，環境整潔、肅穆、工作有序。

　　（20）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。

　　（21）有平時呼救和大規模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時間內出動并到達急救現場。

　　（22）醫療事故率0。

　　2、急診工作人員規范化培訓：急診人員培訓規劃：

　　（1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進行過急診醫學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。

　　（2）一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進行業務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高不得少于一次。

　　（3）平時急診科內部也有計劃地組織本科室醫護人員進行業務學習和技能的訓練。

　　（4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫護人員進行急診醫學知識和技能的培訓和提高，進行相應考核，并制定一定的獎懲條例。

　　（5）新醫護人員上崗、轉崗和新服務產品、新技術推出前也均應進行必要的教育和培訓。

　　培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫學專業技術和技能的培訓。

　　培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統學習急診醫學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務人員急診醫學教學和業務指導。

　　急診科還要承擔各類醫學生和衛校學生的理論教學和臨床帶教任務。

　　特定崗位的人員應在培訓和資格考核（結合上級部門資格考核結果）合格后方可上崗。

　　人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓方式

　　（1）每年醫院內定期組織培訓班（每年不得少于一次）。

　　（2）各級醫學會、急診醫學會或其他專業組織開辦的繼續教育培訓班和組織的專業學術會議。

　　（3）急診搶救預案的修訂和學習。

　　（4）科室內定期組織學術活動（每二周一次）。

　　（5）結合特定病例進行病例討論和學習。

　　（6）科室根據具體情況開展的其他專業學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式。科室對考核成績應有一定的獎懲規定，對不合格者要重復培訓直至合格為止。

　　要求急診科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能：

　　（1）獨立開展初級生命支持、初級創傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創傷生命支持等的能力。

　　（2）具備初級腦復蘇的知識和方法。

　　（3）具有視患者為有機的整體的觀念和思維方式的能力。

　　（4）具有多發傷和復合傷的搶救、處理能力。

　　（5）具有批量患者，特別是批量創傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

　　（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等處理能力。

　　（7）各專科常見急診的搶救和處理能力。

　　（8）院前急救的知識和技能。

　　（9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。

　　（10）協調和處理各類糾紛的能力。

　　（11）急診外科醫師還要有能開展常見急診手術和進行圍手術期處理的能力。

　　急診人員培訓內容急診醫學基本知識：

　　（1）院前急救和急診醫療服務體系（EMSS）的運作程序和方法。

　　（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。

　　（3）了解流行病和烈性，傳染病的疫報制度和疫報程序。

　　（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。

　　（5）初級生命支持（現場心肺復蘇）和高級生命支持方法。

　　（6）初級創傷生命支持和高級創傷生命支持方法。

　　（7）嚴重多發傷和復合傷的處理。

　　（8）初級腦復蘇。

　　（9）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

　　（10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等的處理原則和方法。

　　（11）緊急手術的圍手術處理原則。

　　（12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。

　　（13）急性昏迷的.診斷和鑒別診斷。

　　（14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

　　（15）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。

　　（16）嚴重急性過敏反應的處理。

　　（17）各種急性大出血的急診、急救處理。

　　（18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

　　（19）一些雖屬各專科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態，甲狀腺危象，糖尿病急診（包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷），消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創傷以及嚴重的骨折等。

　　急診、急救基本技術

　　（1）現場心肺復蘇術（暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓）。

　　（2）心肺腦復蘇中的藥物應用。

　　（3）心肺復蘇中的特殊設備（如薩勃心肺復蘇機）的使用。

　　（4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。

　　（5）氣管內插管。

　　（6）氣管切開術。

　　（7）環甲膜穿刺（通氣和給藥）。

　　（8）面罩式簡易呼吸器的使用。

　　（9）呼吸器的使用。

　　（10）心電監護儀的使用。

　　（11）搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。