手術分級管理制度

時間：2024-11-10 12:06:04 王娟制度我要投稿

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手術分級管理制度（通用20篇）

　　在現在社會，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，以下是小編為大家整理的手術分級管理制度，希望能夠幫助到大家。

手術分級管理制度（通用20篇）

　　手術分級管理制度 1

　　為了加快臨床醫師人才培養，確保醫療安全，醫院實行手術分級管理，使各級醫師手術責任分明，促使我院手術管理科學化、規范化。

　　(一)手術分級管理實行科主任負責制，各級醫師應嚴格執行。原則上不得越級手術或跨級手術。

　　(二)各級醫師手術責任分明，帶下級做的手術上級醫師可以指導下級醫師手術，原則上不做術者。

　　(三)急診手術例外，但需請示上級醫師或科室主任。

　　(四)低聘人員按實際聘任技術職務執行手術分級制度。

　　(五)新開展的手術須由副主任醫師以上人員參與把關。

　　(六)進修醫師不能單獨作為手術者實施手術。

　　手術分級管理制度 2

　　對手術的難易程度進行分級，并確定相對的手術醫師資格原則，擬定相應的手術分級管理。

　　一、手術分級：

　　按《住院病人圍手術期質量考評標準》(贛衛醫字[20xx]95號)，手術分為甲級、乙級、丙級、丁級和微創手術。

　　1、丁級手術：指普通常見的1~2人可完成的小手術，可在門診手術室完成。

　　2、丙級手術：一般指需3~4人共同完成的中等手術，應在住院部手術室完成。

　　3、乙級手術：指稍疑難、重癥的大手術。

　　4、甲級手術：指疑難、重癥、科研項目及新開展的重大手術，此類手術嚴格按我院技術準入制度執行。

　　5、微創手術：根據技術的復雜性分別列入各類手術中。

　　二、手術醫師分級和參術范圍原則。

　　1、畢業一年以內及未取得醫師執照的醫師：只能在上級醫師指導下做丁級手術以及各類開腹手術的第二助手。

　　2、大學畢業3年以內的低年資住院醫師：應能熟悉掌握丁級手術，在上級醫師的幫助下，擔任丙級手術的一、二助手。

　　3、高年資住院醫師：指大學畢業有五年實踐經驗的.住院醫師，經考核，可擔任丙級手術的術者及甲、乙級手術的助手。

　　4、主治醫師：應能熟練掌握丙級手術，在上級醫師指導下掌握部分乙級手術，擔任甲級手術的助手。

　　5、正/副主任醫師：參加各類手術，指導下級醫師開展各級手術，有權監督檢查手術診療質量。

　　6、術前診斷明確的病例，不允許跨科手術。術中發現為他科疾病，必須請相關科室術中會診、協商后，決定手術方式、術者、參術人員。

　　以上情況，需根據具體情況對待，擇期手術應以此原則安排手術人員。搶救時應按實際情況安排手術人員。急救時，急診醫生雖無手術資格，但可超越被核準的手術類型范圍準備手術，同時努力與上級醫師取得聯系。

　　手術分級管理制度 3

　　1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。

　　2、各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。

　　3、手術時按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，可改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。

　　4、如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

　　5、不執行分級手術制度者要追究責任。實行病人選擇醫生制度時，只能選擇醫療組(手術小組)，不得違反分級手術制度。

　　6、除正在進行的手術外，上級醫師不得未經查看病人病情、會診，進行必要的`術前討論，以及辦理必要的手術手續，而直接參加手術。

　　7、凡新開展的重大手術、危險性較大的五級手術、破壞性手術、特殊手術和病情危重而又必須進行的手術，除術前要認真進行全科討論外，應由有經驗的副主任醫師以上人員擔任術者并報醫務科和主管院長批準。家屬和病人所屬單位負責人不在場的搶救手術，也應履行上述報批手續。

　　手術分級管理制度 4

　　一、凡需施行手術的病員，術前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術指征。

　　二、凡施行重大手術、復雜疑難手術、危險性較大手術，診斷未明確的探查手術(急癥例外)以及新開展的手術，均需進行術前討論，由科主任或病區主任主持，經管醫師書寫術前討論記錄，并且主治醫師簽字。術前討論以進一步明確診斷、手術適應癥、手術方式、步驟、麻醉及術中術后可能發生的問題及其對策，確定術者和助手。一般手術由經管醫師書寫術前小結。

　　三、手術批準權限：原則上是逐級審批。

　　(1)、住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

　　(2)、主治醫師主持手術，由副主任醫師、主任醫師、科主任審批。

　　(3)、重大手術、復雜疑難手術、新開展的大手術；由主治醫師提出報告，經科主任審定，報醫務科請求院長審批。

　　(4)、一般急癥，需進行手術者，由當班二線醫師批準。疑難重癥，須報告主任批準。

　　(5)、審批者，應按手術分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應請示科主任同意后方可執行。否則發生問題由審批者負責。未經審批自行決定者，由本人承擔責任。

　　四、手術分級規定：一般分為三種。

　　(1)、一般手術，如闌尾摘除、疝修補、簡單乳房切除、急性膿胸引流、膀胱結石、鞘膜積液、一般四肢手術、體表腫瘤、胎頭吸引器助產等手術由主治醫師或科主任批準，由住院醫師擔任手術者(實習醫師擔任術者，必須在主治醫師或高年住院醫師帶領和指導下進行)。

　　(2)、重大手術，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊髓神經手術和手術后可能導致病員殘廢、影響生育者，需經醫務科或業務副院長批準，由主治醫師或副主任醫師擔任術者或負責指導手術。

　　(3)、凡施行危險性較大手術、新開展的大手術、診斷未明確的探查手術，或病情危重又必須進行手術時，除術前仔細討論外，應由高年主治醫師或副主任醫師及主任醫師擔任術者。同時應報院長批準，必要時請上級批準。

　　五、施行各種手術都應與患者家屬進行談話，說明手術目的、術中可能發生意外及預后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對于無主病人須緊急手術或緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，應報醫務科并經院辦公會議決定后進行手術，上報衛生局備案。

　　六、術前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象應先行治療，待情況好轉后方可考慮手術，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。

　　七、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑，并檢查手術前護理工作的.實施情況，必要時協助手術室護士準備好特殊器械，應根據病情，手術需要配好備用血。

　　八、病員去手術前應排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術。

　　九、手術人員必須嚴格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術操作過程要保持無菌。

　　十、一般情況下術者在手術過程中對病員負完全責任，助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病員情況時，助手可提醒術者注意，但必須互相商討，必要時應請上級醫師決定。當手術是在上級醫師指導下，由低年資醫師或進修學習醫師擔任術者時，仍由上級醫師對病員完全負責任，術者必須服從指導。

　　十一、手術操作過程中，原則上按手術前討論方案進行，如術中病情變化需改手術方式，要經上級醫師同意，術者和助手的安排無特殊情況不準變化。

　　十二、在手術進行的全過程中應愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區別正常組織與病變組織，不應損傷手術毗鄰部位的器官和組織，止血應徹底，操作應穩、準、輕、快。

　　十三、手術中有異常發現與術前估計不符，發生意外的重要組織或器官損傷和術者難以控制的大出血，出現術者不易辯認的解剖關系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術進行有困難，在手術進行的全過程中病情急劇惡化，或發生術者無把握處理的情況時，均應及時請示上級醫師到場指導或參加手術進行處理，以免發生嚴重后果。

　　十四、手術過程中出現特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應立即向科主任、醫務科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。

　　十五、手術完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術)，要認真檢查手術用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內。全麻術后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能拔管。

　　十六、術后24小時內作好手術記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術后并發癥的預防，絕不能因為手術結束而萬事大吉。

　　手術分級管理制度 5

　　一、手術分類

　　根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

　　1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

　　2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

　　3、三類：中型手術及一般大型手術；

　　4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

　　二、手術醫師分級

　　所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

　　1、住院醫師

　　2、主治醫師

　　3、副主任醫師

　　4、主任醫師

　　三、各級醫師手術范圍

　　1、住院醫師：擔當一類手術的.術者，二、三類手術的助手。

　　2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

　　3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

　　4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

　　四、手術審批權限

　　1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

　　2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術：

　　(1)手術可能導致毀容或致殘的。

　　(2)同一患者因并發癥需再次手術的。

　　(3)高風險手術。

　　(4)本單位新開展的手術。

　　(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。

　　(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。

　　(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

　　手術分級管理制度 6

　　1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。

　　2、各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。

　　4、如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

　　5、不執行分級手術制度者要追究責任。實行病人選擇醫生制度時，只能選擇醫療組(手術小組)，不得違反分級手術制度。

　　6、除正在進行的手術外，上級醫師不得未經查看病人病情、會診，進行必要的術前討論，以及辦理必要的`手術手續，而直接參加手術。

　　手術分級管理制度 7

　　為了提高手術質量、確保醫療安全，加強對各級手術醫師的管理，防范醫療差錯事故發生，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，特制定本制度。

　　一、手術分類

　　主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

　　(一)ⅰ類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

　　(二)ⅱ類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

　　(三)ⅲ類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

　　(四)ⅳ類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。注：微創(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各類手術中。

　　二、手術醫師分級

　　手術醫師指主刀人員(助手除外)，根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格并注冊。

　　(一)住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。

　　(二)主治醫師

　　1、低年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以內，或臨床博士生畢業工作2年以內者。

　　2、高年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以上，或臨床博士生畢業工作2年以上者。

　　(三)副主任醫師

　　1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以內，或博士后畢業從事臨床工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以上者。

　　(四)主任醫師

　　三、各級醫師手術范圍

　　(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握ⅰ類手術。

　　(二)高年資住院醫師：在熟練掌握ⅰ類手術的`基礎上，在上級醫師指導下逐步開展ⅱ類手術。

　　(三)低年資主治醫師：熟練掌握ⅱ類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展ⅲ類手術。

　　(四)高年資主治醫師：掌握ⅲ類手術，有條件可在上級醫師指導下，適當開展一些ⅳ類手術。

　　(五)低年資副主任醫師：熟練掌握ⅲ類手術，在上級醫師指導下，逐步開展ⅳ類手術。

　　(六)高年資副主任醫師：在主任醫師的指導下，開展ⅳ類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分ⅳ類手術、新開展的手術和科研項目手術。

　　(七)主任醫師：熟練完成ⅳ類手術，開展或引進新的手術或重大探索性科研項目手術。

　　四、手術審批制度

　　手術審批制度是保證手術質量的關鍵。

　　(一)正常手術

　　1、ⅰ類手術：由治療組長或總住院醫師審批，并簽發手術通知單。

　　2、ⅱ類手術：由科主任審批，治療組長簽發手術通知單。

　　3、ⅲ類手術：由科主任審批，并簽發手術通知單。

　　4、ⅳ類手術：完成術前討論后由科主任審批，并簽發手術通知單。手術風險較大、特殊病例手術須填寫《致殘、新開展、大手術申請書》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和分管院長審批，同意后由科主任簽發手術通知單。

　　5、開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，按新業務、新技術有關管理規定執行。

　　(二)特殊手術

　　凡屬下列情形之一的可視為特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、奧、臺同胞的。

　　2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

　　3、各種原因導致毀容或致殘的。

　　4、可能引起司法糾紛的。

　　5、重大疑難手術。

　　以上手術，須經科內討論，科主任簽字后報醫務科和分管院長審批，同意后由科主任簽發手術通知單。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　五、各級醫師開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平測定后報醫務科審核，批準后方可執行。

　　六、對連續兩年發生兩起以上(含兩起)醫療糾紛、差錯的醫師，經醫務科審查、分管院領導審批，由醫務科正式通知當事醫師手術級別降一級使用，直至取消手術資格；重新恢復手術級別，須經個人申請、科室同意、醫務科審查、分管院領導審批后執行。

　　七、若遇緊急特殊情況，醫師超范圍開展與職、級不相符的手術，需請示科主任批準后進行。術后24小時內補辦書面手續。

　　八、各科室根據本科實際情況制定本專業手術具體分級標準，并確定各級手術人員，經醫務科組織專家討論審批后執行。

　　九、本規定自發文之日起執行。

　　手術分級管理制度 8

　　為了加強我院手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件，制定本制度。

　　一、手術分級授權管理

　　(一)成立手術分級授權管理委員會，在醫療質量與安全管理委員會指導下，負責全院醫師手術分級授權工作。

　　1、手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業注冊地點在本院。

　　2、每年由手術醫師所在科室和醫院按其手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　　(二)醫務科負責日常監督工作。

　　(三)醫療質量與安全管理委員會每年對本科手術醫師進行衛生專業技術資格，手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　　二、手術分級授權管理委員會

　　主任委員：院長

　　副主任委員：業務副院長

　　委員：醫務科、質控辦、相關科室負責人

　　委員會下設辦公室及各專業組，組成人員如下：

　　(一)辦公室(設在醫務科)

　　辦公室主任由醫務科主任擔任。

　　(二)外科綜合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　　(三)內科綜合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　　三、臨床手術分級

　　依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：

　　(一)一級手術：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　四、手術醫師分級

　　(一)住院醫師：

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。

　　(一)主治醫師：

　　1、低年資主治醫師：取得主治醫師資格3年以內者。

　　2、高年資主治醫師：取得主治醫師資格三年以上者。

　　(三)副主任醫師

　　1、低年資副主任醫師：取得副主任醫師資格三年以內。

　　2、高年資副主任醫師：取得副主任醫師資格3年以上者。

　　(四)主任醫師

　　1、低年資主任醫師：擔任主任醫師三年以內。

　　2、高年資主任醫師：擔任主任醫師三年以上者。

　　五、手術醫師手術分級原則

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，可主持一級手術。

　　2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　3、低年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔二級手術，在上級醫師臨場指導下可逐步開展三級手術。

　　4、高年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術。

　　5、低年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　6、高年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔四級手術。

　　7、主任醫師：由醫院醫療授權委員會審核比準，承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險手術。

　　六、手術審批權限

　　(一)常規手術

　　1.四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　2.三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　3.二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

　　4.一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　　(二)高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字報醫務科，由醫務科負責人決定審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　　(三)急診手術

　　預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報上級醫師審批，需要時再逐級上報。

　　(四)資格準入手術

　　資格準入手術是指按州級或州級以上衛生行政主管部門的'規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。

　　(五)特殊手術：

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

　　2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

　　3、各種原因致毀容或致殘的；

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時內需再次手術的；

　　6、高風險手術；

　　7、外援醫師來院參加手術者，異地行醫必須按《執業醫師法》有關規定執行。

　　以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

　　手術分級管理制度 9

　　1、手術室工作人員必須嚴格遵守手術室人員職責。

　　2、保持室內整潔和安靜，禁止大聲喧嘩，禁止吸煙。進入手術室前穿刷手服、戴口罩、帽子、換手術室專用鞋；外出時更換外出衣和外出鞋。

　　3、嚴格按外科手消毒的'清洗消毒操作流程執行。

　　4、嚴禁將私人物品帶入手術室。

　　5、手術室物品固定放置，標識統一，專人負責添加保管。

　　6、手術器械位置固定，專人保管，每日清點，確保各類無菌器械均在有效期內，定期維護保養。

　　7、手術室器械原則不外借，若需借出，必須有護士長簽字同意，做好登記。

　　8、種植體等貴重材料專人保管，及時添加。

　　9、手術室護士根據預約表，提前做好一天的手術安排。若需特殊器械、材料。應提前溝通并做好準備。臨時增加手術室至少提前30min通知手術室，用物備全，方可進行。

　　10、巡回護士提前10min到達手術室，確認患者信息，確認手術醫生、醫助和器械護士，準備手術。

　　11、器械護士接到病歷后核對患者信息及化驗單，遵醫囑監測生命體征和血糖后進入手術室。

　　12、手術人員按照手術安排到制定手術間進行手術，不得隨意進出其他手術間，嚴格控制參觀人數。

　　13、手術護士術后做詳細登記，及時統計上報。

　　14、手術結束后，器械護士必須盡快完成手術器械的清洗工作，做好交接。

　　15、連臺手術時，手術人員必須更換手術衣和手術手套。

　　16、手術室保持清潔整齊，術后紫外線照射消毒45-60min。每周一次徹底清潔消毒，每月做空氣檢測。

　　17、對于特殊感染的手術，靠后安排，術后嚴格按國家規定的消毒滅菌方法進行處理。

　　18、除急會診和設備維修人員，嚴禁非手術人員進入手術室。

　　手術分級管理制度 10

　　一、為了確保醫療安全，消除醫療隱患，對植入物和外來器械應嚴格標準的管理。

　　二、根據醫院感染管理方法和河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準的要求，制定制度，確保手術患者的平安。

　　三、外來器械進入醫院之前，必須經過器械科或采購中心查看相關資料，證件齊全，不得使用未經注冊、過期失效或淘汰的醫療器械。

　　四、定期由專業人員對手術醫生、手術室護士進行外來手術器械使用的專業培訓，以掌握器械的根本性能和操作方法。

　　五、加強手術科室的管理，當臨床需要使用外來器械時，應提前24小時—48小時將器械送至消毒供給室進行清洗消毒滅菌。

　　六、嚴格交接手續，查對無誤后進行器械登記，雙方簽字，記錄完善。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴禁手術室使用。

　　七、消毒供給中心接到器械后，按照清洗消毒的`流程〔10個步驟〕進行處理，并進行生物監測，待監測結果合格前方可發放手術室使用，記錄詳實。

　　八、建立標準的操作流程，質量控制和追溯機制，發現問題立即啟動追溯系統。

　　九、手術室使用前，再次檢查器械包的完整性，包內包外指示卡的情況是否符合滅菌要求，然后使用。并保存滅菌指示卡于病歷中，以備查驗。

　　十、急診手術須使用外來器械時，必須履行上述手續，手術室、消毒供給中心和手術科室人員嚴格遵守本制度，并記錄全面。否則后果自負。

　　十一、器械供給者原則上不允許進入手術室，如為技術人員、必須現場指導器械使用時，應事先經過手術室安排的培訓方案，初步了解手術環境和無菌要求前方可申請，并征得手術室護士長同意后進入，每次限一人。

　　十二、手術室或消毒供給中心不負責保管廠家手術器械，手術結束，對器械進行初步處理后交于器械供給者并有交接手續。

　　十三、醫務人員在植入物使用前，應嚴格核對，檢查其包裝的完好性，有效性，標識齊全清楚，方可使用。

　　十四、嚴禁手術人員私自使用未經醫院器械科或采購中心檢驗的植入物，否則，一經發現，嚴肅處理；一旦出現問題，后果自負，并追究相關人員的責任。

　　手術分級管理制度 11

　　1、凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術衣不能隨意穿出手術室。

　　2、進手術室實習、參觀，須經手術室護士長同意。

　　3、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管、放置，經常檢查，以保證手術正常進行。麻醉藥品與劇毒藥品應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

　　4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等的數目，并應及時收拾干凈被污染的器械和敷料。

　　5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計匯報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

　　6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的`手、消毒后的物品)。

　　7、手術通知單須手術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

　　8、接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。

　　9、負責保存和送檢手術室采集的標本。

　　手術分級管理制度 12

　　一、疑難危重病例，應組織全科討論。

　　二、選擇適宜的麻醉方案，分析可能發生的意外，做好應急防范措施。

　　三、病案討論情況均應記錄在冊，與麻醉記錄一并保存在病例內。

　　四、必要時向醫院主管部門報告、備案。

　　五、向家屬做好解釋工作，并簽好麻醉協議書。

　　六、麻醉意外、嚴重并發癥、事故等造成的'死亡病例，應在24小時內向醫院主管部門報告，并于一周內進行全科討論，且須形成文字技術結論。封存麻醉記錄，不得修改、偽造，并供病人家屬等隨時查詢。

　　手術分級管理制度 13

　　1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術人員及相關工作人員外，其他人員不得入內。

　　2、凡進入手術室人員必須更換衣褲鞋帽，穿隔離衣戴口罩，嚴禁佩戴各種飾物，化濃妝。

　　3、手術人員離開手術室外出時，應更換外出衣鞋，手術完畢后，衣褲鞋帽口罩要交還，保持更衣室環境衛生。

　　4、手術室內保持安靜，不可大聲說笑。禁止帶私人通訊工具入內，除特殊緊急情況外，一般不傳私人電話。

　　5、患呼吸道感染、皮膚病、面部、頸部、手部有感染者，原則上不可入室。若必須入室須戴雙層口罩，感染部位要嚴密封閉。

　　6、按手術通知單和病歷查對姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、化驗單和藥物等。

　　7、手術前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，護士應清點臺上每一件物品兩遍，并準確記錄。

　　8、手術室各種物品應定位放置，用后及時歸還。手術室一切器械物品未經領導允許，一律不得外借，以確保手術所需，防止院內交叉感染發生。

　　9、手術室對手術病人要做好詳細登記，按月統計，定期上報領導。

　　10、每日手術結束后，要嚴格檢查水電，確保醫療安全。

　　手術分級管理制度 14

　　1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，拖布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標志。

　　2、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。傳染病患者及感染性患者的手術應當在隔離手術間進行。

　　4、進入手術室人員須換手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發與口鼻不能外露，手術人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術結束后，醫務人員脫下手術衣、手套等物品放入手術間指定位置，洗手后方可離開手術室。

　　5、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。手術室所用物品、器械、敷料在開包前應再次檢查有效期，符合無菌要求方能使用，術中均遵守無菌操作規程。各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，棉花、棉簽、紗布、酒精、絡合碘盡可能使用小包裝。

　　6、手術用器具、物品的'清潔和消毒滅菌由消毒供應室集中消毒供應。醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　7、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　8、嚴格執行手衛生制度，洗手刷應一用一滅菌。

　　9、無菌手術和有菌手術分別安排，以免交叉感染。若條件不具備時，應先做無菌手術，后做有菌手術。一類手術不得接在二類手術后進行。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　10、嚴格限制手術室內人員數量。手術時門窗關閉，盡量減少人員出入和在室內走動。

　　11、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

　　12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　13、手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，有專人收集并運送到指定地點，并做好交接登記手續。

　　14、建立健全日常清潔、消毒制度，并定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。

　　手術分級管理制度 15

　　為進一步規范醫療行為，提升醫療質量，保障醫療安全，促進醫學科學發展和醫療技術進步，根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，對手術及有創操作項目實施分級管理，通過分級授權的方式對操作人員實施準入管理。

　　一、分級管理主管部門

　　醫院成立手術（有創操作）分級管理委員會，以分管院長為主任，醫務科科長、護理部主任為副主任，臨床及醫技各科室主任為成員。負責各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

　　依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　(一)Ⅳ類或特類手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　(二)Ⅲ類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(三)Ⅱ類手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(四)Ⅰ類手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　二、醫師級別定義

　　(一)住院醫師

　　1．低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

　　2．高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　(二)主治醫師

　　1．低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

　　2．高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　（三)副主任醫師：

　　1．低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　　2．高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

　　三、手術及有創操作的準入管理

　　對手術及有創操作的人員資質實施準入管理。手術權限的獲得采取分級授權方式。

　　1．對手術醫師開展Ⅲ類及以下等級的手術資質的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質量管理小組做好手術分級管理工作，根據每位醫師的臨床實際工作能力，其受聘衛生技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，考評合格予以授權。

　　2．對開展Ⅳ類及以上手術等級的手術資質的考評與授權，由學術委員會組織相關專家進行考評，考評合格后予以授權。

　　3．第二類、第三類診療技術項目的人員資質要求按照衛生部或相關行業要求執行。

　　4．各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險有創操作的人員資質進行培訓、考核，考核合格后予以授權。

　　5．對外聘及脫離本專業臨床工作1年以上的外科醫師，應由學術委員會對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

　　6．經醫院或科室培訓考核的應有培訓、考核記錄。

　　四、各級醫師手術（有創操作）權限

　　根據外科手術技術操作常規，在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫師在新獲得高一級手術權限資質時，應在在上級醫師臨場指導下，逐步開展。上級醫師有義務對下級醫師展開業務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由副主任醫師及以上職稱的人員擔任。

　　五、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

　　（一）常規手術

　　（1）Ⅰ、Ⅱ類手術由主治醫師審批（主治醫師不在的情況下，由指定高年資住院醫師審批）。

　　（2）Ⅲ類手術由正、副主任醫師或科主任審批。

　　（3）Ⅳ類手術及破壞性手術以及在本院屬新開展的重癥大手術，均由主任醫師或科主任簽署意見，上報醫務科，由分管業務院長審批或醫務科科長代批。

　　（二）疑難重危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，科主任、醫務科二級審核，并報請業務院長批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班批準。

　　（三）急診手術

　　急診手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的.醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

　　（四）新技術、新項目

　　涉及新技術、新項目手術及操作應遵循《醫療技術準入管理制度》，填寫《新技術、新項目開展申報表》，經醫院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術，科主任應組織科內討論，并填寫《重大疑難手術審批報告》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

　　（五）外出會診手術

　　本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

　　六、具體實施手術的相關規定

　　（一）二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。

　　（二）術中緊急替代制度

　　1.手術中若發生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時，由其下一級醫師(第一助手)替代其完成手術；

　　2.若后者沒有能力完成該手術，則需向其所在的病區主任或科主任報告，請求派相應的醫師上臺。

　　七、監督管理

　　（一）科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。"手術范圍"，必須是在衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

　　（二）科室應嚴格按照本規定做好監督落實，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

　　（三）違反本制度及相關規定者，根據情節輕重，給予警告、通報批評，手術資質降級、取消手術資格等相應處分。

　　（四）出現下列情況之一，手術資質降一級執行，直至取消手術資格，重新恢復受罰人員的手術級別，須經重新考核。

　　1．發生一起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的主要責任人；

　　2．發生兩起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的；

　　3．發生一起經法定部門鑒定為一級、二級醫療事故的次要責任人或輕微責人；

　　4．其他，如醫師定期考核不合格者；出現多次嚴重醫療缺陷。

　　（五）涉及《醫療技術臨床應用管理辦法》中第二、第三類醫療技術，必須向醫院提出申請，經衛生行政部門審批后方可開展。

　　手術分級管理制度 16

　　第一章總則

　　第一條為加強醫療機構手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。

　　第三條醫療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛生部另行制定。

　　第四條本辦法適用于各級各類醫療機構手術管理工作。

　　第五條衛生部負責全國醫療機構手術分級管理工作的監督管理。

　　縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構手術分級管理工作的監督管理。

　　第二章手術分級及授權管理

　　第六條醫療機構應當建立健全手術分級管理工作制度，建立手術準入制度，嚴格執行手術部位標記和手術安全核查制度，由醫務部門負責日常管理工作。

　　第七條根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

　　一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；

　　二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

　　三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

　　四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

　　第八條醫療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術。

　　第九條醫療機構按照《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，獲得第二類、第三類醫療技術臨床應用資格后，方可開展相應手術。

　　第十條三級醫院重點開展三、四級手術。二級醫院重點開展二、三級手術。一級醫院、鄉鎮衛生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。

　　第十一條二級醫院開展四級手術應當符合下列條件：

　　（一）符合二級甲等醫院的標準；

　　（二）有重癥醫學科和與擬開展四級手術相適應的診療科目；

　　（三）具備開展四級手術的人員、設備、設施等必要條件；

　　（四）經省級衛生行政部門批準。

　　第十二條一級醫院、鄉鎮衛生院、中心鄉鎮衛生院開展二級手術應當符合下列條件：

　　（一）符合一級甲等醫院的標準；

　　（二）有麻醉科和與擬開展二級手術相適應的診療科目；

　　（三）具備開展二級手術的人員、設備、設施等必要條件；

　　（四）經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門批準并向設區的市級衛生行政部門備案。

　　第十三條社區衛生服務中心、社區衛生服務站、衛生保健所、門診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛生所（室）、醫務室等其他醫療機構，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級衛生行政部門有明確規定的項目外，原則上不得開展本辦法規定的手術。

　　第十四條擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級。麻醉前評估（ASA）Ⅲ級以上，且需要全身麻醉支持時，應當在三級醫院或者經省級衛生行政部門批準準予開展部分四級手術的二級甲等醫院實施手術。

　　第十五條遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，醫療機構可以越級開展手術，并做好以下工作：

　　（一）維護患者合法權益，履行知情同意的相關程序；

　　（二）請上級醫院進行急會診；

　　（三）手術結束后24小時內，向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

　　第十六條醫療機構應當根據手術級別、專業特點、醫師實際被聘任的專業技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫師進行臨床應用能力技術審核，審核合格后授予相應的手術權限。

　　第十七條醫療機構應當定期評估醫師技術能力，適時調整醫師手術權限，并納入醫師技術檔案管理。

　　第十八條除急危重癥患者需急診手術搶救外，外聘醫師、會診醫師不得開展超出實施手術醫療機構所能開展最高級別的手術。進修醫師手術權限管理按照衛生部和省級衛生行政部門相關規定執行。

　　第三章監督管理

　　第十九條縣級以上地方衛生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構手術分級管理情況的監督檢查。

　　第二十條縣級以上地方衛生行政部門應當建立醫療機構手術安全評估制度，對于存在安全風險的醫療機構和手術項目，應當立即責令其停止開展。

　　第二十一條醫療機構出現下列情形之一的.，衛生行政部門不得準予其開展相應級別手術；已經準予開展的，應當立即責令其停止開展：

　　（一）超出登記的診療科目的；

　　（二）未取得相應級別醫療技術臨床應用資格的；

　　（三）在申請相應級別手術臨床應用過程中弄虛作假的；

　　（四）由于人員、設備、設施等條件變化不再具備開展相應手術條件的；

　　（五）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

　　第二十二條醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人責任：

　　（一）開展衛生行政部門廢除或者禁止開展的手術項目的；

　　（二）擅自開展衛生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；

　　（三）擅自開展應當經衛生行政部門批準方能開展的手術項目的；

　　（四）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

　　手術分級管理制度 17

　　一、醫師分級

　　1.住院醫師：取得執業醫師資格后的醫師。

　　2.主治醫師：取得主治醫師資格后的醫師。

　　3.正、副主任醫師：取得相應資格后的'醫師。

　　二、手術分級；手術根據復雜程度分為

　　1.一級手術：普通常見的基本手術。

　　2.二級手術：中等手術。

　　3.三級手術：疑難重癥大手術。

　　4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

　　三、各級醫師參加手術的范圍

　　醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。

　　四、手術批準權限：

　　決定手術治療方式、參加人員及具體分工

　　1.一、二、三級擇期手術由科主任批準。

　　2.急診手術由二線班批準。

　　3.四級手術由醫務科及主管院長批準。

　　手術分級管理制度 18

　　1、手術室實行科護士長——護士長——組長三級管理制度。

　　2、各專科手術設有1~2名專科護士，由于工作經驗豐富的高年資主管護師擔任。

　　3、大型手術安排主管護師巡回，嚴把護理質量關。

　　4、專家手術、高難度、尖端手術安排業務能力強的高年資骨干護士。

　　5、夜間工作由高、中、低、年資護士組成，由高年資護士擔任小組組長。

　　手術分級管理制度 19

　　為了確保手術安全，提高手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫院和醫師的手術管理，規范各級醫院開展手術的范圍，明確各級醫師進行手術操作的權限，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《河北省醫院管理評價實施細則》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。

　　一、手術分類

　　主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

　　（一）甲類手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。

　　（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，中等風險的各種重大手術。

　　（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大低風險的各種中等手術。

　　（四）丁類手術：手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

　　注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

　　二、手術醫師分級

　　根據其取得的衛生技術任職資格及其相應受聘職務，從事相應技術崗位的年限和臨床工作經驗規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

　　（一）住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

　　2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上

　　（二）主治醫師

　　1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。

　　2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

　　（三）副主任醫師

　　1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。

　　（四）主任醫師

　　三、各級醫師手術范圍

　　（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

　　（二）高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

　　（三）低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

　　（四）高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

　　（五）低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

　　（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

　　（七）主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

　　四、手術審批權限

　　手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

　　（一）正常手術

　　1、甲類手術：由科主任審批，術前經科內討論同意由總住院簽發手術通知單，報醫務處（科）備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處（科），由業務副院長審批。

　　2、乙類手術：由科主任審批，三級醫院由總住院簽發手術通知單，二級醫院副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處（科）備案。

　　3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

　　4、丁類手術：由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

　　5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

　　（二）特殊手術

　　凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

　　2、被手術者系特殊保健對象如省部級以上的.高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

　　3、各種原因導致毀容或致殘的。

　　4、可能引起司法糾紛的。

　　5、同一病人24小時內需再次手術的。

　　6、高風險手術。

　　7、外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。

　　8、大器官移植。

　　以上手術須科內討論，科主任簽字報醫務處（科）審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

　　此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　注：已進行電腦管理手術通知單的醫院需規定相應的簽字手續。

　　五、各級醫院手術范圍

　　1、三級醫院：三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構，可完成甲乙丙丁各類手術，但應側重甲乙類手術，應注意質量水平的提高和術式上不斷創新，并重視圍手術期的準備和處理。

　　2、二級醫院：二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構，完成乙丙丁各類手術，側重乙丙類手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。二級甲等醫院有條件的可開展部分甲類手術。

　　3、一級醫院（鄉鎮衛生院）：是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫院經衛生主管部門批準，可開展部分丙類手術。

　　4、一級醫院（衛生院）以下的外科、專科醫療機構：手術范圍由各市衛生行政主管部門認定。

　　專科醫院手術范圍，根據實際情況可以適當調正，但需報請市級衛生行政主管部門批準。

　　六、管理要求

　　1、各級醫院和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核，并上報各市（區）衛生局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報主管局備案；重新恢復手術級別，需經醫院和主管局考核后裁定。

　　2、鄉鎮衛生院（一級醫院）具有副高以上技術職稱的衛技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降一個級別執行；是否具備相應的條件，需經各縣（市、區）衛生局審核確定。

　　3、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。二級醫院開展甲類手術，需報市衛生局批準后方可進行。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

　　4、超范圍（醫院、醫師）手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：

　　①《醫療機構執業許可證》原件和復印件；

　　②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；

　　③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；

　　④開展新手術的可行性論證報告；

　　⑤人員進修學習情況；

　　⑥是否有上級指導醫師；

　　⑦其他需要提供的資料。

　　各縣（市、區）衛生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，一般在15個工作日內予以書面簽復。二級醫院新開展甲類手術的，需經各縣（市、區）衛生局初審后報各市衛生局審批。

　　5、各級醫院未按本規范執行的，一經查實，將追究單位領導和科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫院、各級醫師手術范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級醫院各級醫師必須嚴格遵照執行。

　　6、各醫院在執行該規范的過程中，可根據本醫院手術醫師的技術水平，手術團隊的優化組合狀況，儀器、設備條件在此手術分類的基礎上增加不同類別的手術術式，但不能減少。小兒外科不再制定手術分類標準，同類，同名稱術式以上述標準為準、不同名稱的術式各醫院可以增加，下達本醫院的小兒外科手術的分類標準。