醫(yī)保結(jié)算清單管理制度

時(shí)間：2024-12-13 16:25:15 思穎制度我要投稿

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度（精選18篇）

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，需要使用制度的場(chǎng)合越來越多，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)保結(jié)算清單管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度（精選18篇）

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 1

　　1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)算工作。

　　2、掌握各級(jí)各類醫(yī)保政策，按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的醫(yī)療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。

　　3、切實(shí)做好醫(yī)保住院患者各項(xiàng)費(fèi)用的審核工作。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的.利益。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算及管理，及時(shí)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。

　　6、按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)報(bào)送各項(xiàng)報(bào)表，定期與財(cái)務(wù)科進(jìn)行回款核對(duì)，做好各項(xiàng)存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 2

　　為確保我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付運(yùn)行方式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第35號(hào))、財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社﹝20xx﹞144號(hào))及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實(shí)際，制訂本制度。

　　一、基金管理總體原則

　　(一)實(shí)行“收支兩條線”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的原則進(jìn)行管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)計(jì)息、專款專用。

　　(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱局機(jī)關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)保基金管理中心具體經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開展進(jìn)行。

　　(三)實(shí)行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì)議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對(duì)于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì)議上通報(bào)。

　　(四)實(shí)行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費(fèi)收入、區(qū)縣醫(yī)保(財(cái)政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財(cái)政局的統(tǒng)一安排和部署，及時(shí)將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財(cái)政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨(dú)設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險(xiǎn)種單獨(dú)核算。每月根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月初向市財(cái)政局提出撥款申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)送市財(cái)政部門審批撥款，財(cái)務(wù)部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉(zhuǎn)。

　　二、基金支付類型及審批程序

　　(一)按基金支付費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接

　　支付方式和代理支付方式。

　　1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結(jié)算的`支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門進(jìn)行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報(bào)局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財(cái)務(wù)部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達(dá)的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險(xiǎn)公司提供的發(fā)票、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進(jìn)行支付。

　　2.直接支付方式是指直接對(duì)參保人員進(jìn)行支付的結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。

　　3.代理支付方式是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付業(yè)務(wù)按支付對(duì)象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、與市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。

　　1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財(cái)務(wù)部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間根據(jù)實(shí)際用款需求情況辦理。

　　2.與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后應(yīng)及時(shí)提出撥款申請(qǐng)，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)，財(cái)務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。

　　3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達(dá)的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請(qǐng)，報(bào)局黨組研究同意后報(bào)財(cái)政進(jìn)行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。

　　4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，報(bào)局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管審核簽字同意后，在計(jì)劃支付額度內(nèi)進(jìn)行支付。

　　三、代付藥品結(jié)算

　　全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺(tái)統(tǒng)一申報(bào)采購(gòu)，市醫(yī)保中心于次月對(duì)上月藥品平臺(tái)采購(gòu)的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財(cái)務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)購(gòu)銷合同真實(shí)性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫(yī)保險(xiǎn)種進(jìn)行抵扣。

　　四、市級(jí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　根據(jù)工作安排，部分市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后，由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心進(jìn)行申報(bào)，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)無誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出

　　由市本級(jí)、各區(qū)縣自行支付市本級(jí)、各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計(jì)劃支付額度內(nèi)按程序進(jìn)行預(yù)撥或支付。

　　五、待遇支付結(jié)算

　　(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計(jì)劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費(fèi)用等。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行市、區(qū)(縣)分級(jí)審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，經(jīng)財(cái)務(wù)部門復(fù)核后報(bào)局黨組會(huì)議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。

　　(三)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)支付

　　大病保險(xiǎn)及意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)后，財(cái)務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，局黨組會(huì)議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財(cái)務(wù)部門辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。

　　六、本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，從行文之日起執(zhí)行。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 3

　　為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：

　　一、醫(yī)院成立由院長(zhǎng)、書記任組長(zhǎng)的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護(hù)士長(zhǎng)和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。

　　二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。

　　三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)實(shí)施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結(jié)合的方式對(duì)各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保綜合考評(píng)。

　　四、專科醫(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。

　　五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊(cè)，確保病人及時(shí)享受醫(yī)保待遇。

　　六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)工作，確保醫(yī)保病人費(fèi)用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)，優(yōu)化流程服務(wù)病人。

　　七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。

　　八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療項(xiàng)目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費(fèi)用中特檢、特治、乙類藥品、全自費(fèi)藥品及項(xiàng)目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費(fèi)用分擔(dān)及自付情況，在自費(fèi)項(xiàng)目同意書上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補(bǔ)簽），并在病程記錄中詳細(xì)說明理由。

　　十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。

　　十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實(shí)自付比例簽字制度。

　　十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫《長(zhǎng)沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報(bào)告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。

　　十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報(bào)《醫(yī)保病人特檢特治申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費(fèi)用。

　　十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，必須經(jīng)專科副主任醫(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會(huì)診意見，監(jiān)護(hù)時(shí)間一般不得超過7天。特殊情況延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)治療時(shí)間，需書面報(bào)告醫(yī)療保障中心審批備查。

　　十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢問其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費(fèi)用連續(xù)計(jì)算。

　　十六、各科新開展的診療項(xiàng)目原則上全自費(fèi)，經(jīng)物價(jià)部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時(shí)通知醫(yī)療保障中上報(bào)省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。

　　十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的'藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

　　十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。做到“住院費(fèi)用四吻合”，即費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明并有結(jié)果分析。

　　十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時(shí)將病人醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費(fèi)用及時(shí)傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時(shí)報(bào)送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算。

　　二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算分析報(bào)表，按時(shí)報(bào)送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算情況。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 4

　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

　　醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的`醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　　1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí)，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

　　2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。

　　3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。

　　4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。

　　（1）對(duì)新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 5

　　為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的.有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對(duì)醫(yī)保患者要驗(yàn)證卡、證、人。

　　2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

　　5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

　　7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

　　8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

　　9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 6

　　1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

　　2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營(yíng)造一個(gè)通暢的`綠色就醫(yī)通道。

　　4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

　　5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

　　6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。

　　7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 7

　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

　　七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的.對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

　　十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 8

　　1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

　　3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

　　4、主動(dòng)向院長(zhǎng)反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

　　5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的'要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

　　6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

　　7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 9

　　根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

　　一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

　　四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的'記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用

　　八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，

　　九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

　　十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

　　對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 10

　　一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

　　二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。

　　五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

　　六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的`運(yùn)行安全。

　　七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。

　　八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對(duì)醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 11

　　一、入院管理

　　1.收到前來就診的患者就診單時(shí)，需認(rèn)真核對(duì)患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。

　　2.及時(shí)為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對(duì)登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。

　　3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結(jié)算時(shí)只負(fù)責(zé)個(gè)人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。

　　4.本院門診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時(shí)結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。

　　二、外院?jiǎn)螕?jù)管理

　　1.收接外院?jiǎn)螕?jù)時(shí)要認(rèn)真核對(duì)單據(jù)和報(bào)告單是否相符，日期是否相符，與備案的`病種是否相符。

　　2.接單據(jù)時(shí)要隨時(shí)記好身份證號(hào)，電話，提醒報(bào)銷時(shí)間。

　　3.接單據(jù)時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。

　　三、結(jié)算管理

　　1.醫(yī)保患者結(jié)算時(shí)做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。

　　2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保結(jié)算單中的各項(xiàng)指標(biāo)。

　　3.每天將結(jié)算的醫(yī)保患者結(jié)算單進(jìn)行整理。

　　四、上報(bào)材料管理

　　1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。

　　2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報(bào)醫(yī)保中心。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 12

　　根據(jù)《xx市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》、《xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法〉的實(shí)施細(xì)則》，以及xx市人力資源和社會(huì)保障局、xx市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室《關(guān)于本市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療有關(guān)事項(xiàng)的通知》，制定本操作細(xì)則。

　　一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理

　　外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。

　　二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定

　　㈠住院醫(yī)療待遇范圍

　　1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍。

　　2、在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不屬于綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時(shí)在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療費(fèi)用，要列入綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報(bào)區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。

　　㈡住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定

　　1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)后的三個(gè)月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)間順序申請(qǐng)結(jié)算。

　　2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費(fèi)的起始月至出院日期所在月累計(jì)月份對(duì)應(yīng)計(jì)算。最高支付限額以綜合保險(xiǎn)基金實(shí)際支付金額累計(jì)。

　　3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險(xiǎn)費(fèi)用的，按照其可享受綜合保險(xiǎn)待遇期，將住院醫(yī)療費(fèi)用分段進(jìn)行審核結(jié)算。

　　4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險(xiǎn)基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。

　　5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)起的20個(gè)工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個(gè)工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。

　　㈢辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需提供的資料

　　1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

　　⑴單位填報(bào)并蓋章的《外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)表》（樣張見附表1）；

　　⑵單位代辦人身份證原件；

　　⑶外來從業(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；

　　⑷出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；

　　⑸住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件；

　　⑹住院醫(yī)療費(fèi)清單；

　　⑺其他相關(guān)病史資料。

　　單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：?jiǎn)挝幻Q、代辦人姓名及身份證號(hào)碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號(hào)，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。

　　用人單位代辦人應(yīng)相對(duì)固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

　　區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)參保單位代辦職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理的`補(bǔ)充通知》要求進(jìn)行登記備案。

　　2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

　　⑴外來從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

　　⑵外來從業(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；

　　⑶出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；

　　⑷住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件；

　　⑸住院醫(yī)療費(fèi)清單；

　　⑹其他相關(guān)病史資料。

　　3、申請(qǐng)結(jié)算在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

　　三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用支付

　　㈠區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個(gè)人待遇、起付線累計(jì)及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。

　　㈡區(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用備用金中列支。

　　㈢區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表》（以下簡(jiǎn)稱結(jié)算表，見附表3），報(bào)送市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心。

　　㈣市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個(gè)工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 13

　　第一章準(zhǔn) 則

　　第一條為了貫徹落實(shí)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)督察反饋意見的通知》精神，建立長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)提升醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的及時(shí)性、規(guī)范性、紀(jì)律性，保障統(tǒng)計(jì)資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,依據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》和《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法實(shí)施條例》，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于全院具有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)工作的單位、部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

　　第三條統(tǒng)計(jì)工作堅(jiān)持集體領(lǐng)導(dǎo)與個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合，按照誰主管誰負(fù)責(zé)，誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)的原則，建立一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的責(zé)任體系。

　　第四條統(tǒng)計(jì)人員必須依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)工作。任何人不得自行修改統(tǒng)計(jì)部門和統(tǒng)計(jì)人員依法搜集、整理的統(tǒng)計(jì)資料；不得以任何方式要求統(tǒng)計(jì)部門、統(tǒng)計(jì)人員及其他部門、人員偽造、篡改統(tǒng)計(jì)資料；不得對(duì)依法履行職責(zé)或者拒絕、抵制統(tǒng)計(jì)違法行為的統(tǒng)計(jì)人員打擊報(bào)復(fù)。

　　第五條統(tǒng)計(jì)人員對(duì)各種統(tǒng)計(jì)工作數(shù)據(jù)依法嚴(yán)格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章組織管理及工作職責(zé)

　　第六條統(tǒng)計(jì)工作實(shí)行“專人負(fù)責(zé)，歸口管理”制度，壓實(shí)責(zé)任，過錯(cuò)追究。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理部門為績(jī)效辦，負(fù)責(zé)制訂全院統(tǒng)計(jì)工作的有關(guān)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)全院內(nèi)部統(tǒng)計(jì)工作的組織和協(xié)調(diào)，編制統(tǒng)計(jì)歷史資料。

　　第七條各部門要明確數(shù)據(jù)來源及責(zé)任主體，規(guī)范統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)臺(tái)賬，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，保證源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　第八條醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分為內(nèi)部統(tǒng)計(jì)報(bào)表和對(duì)外統(tǒng)計(jì)報(bào)表2種。各種報(bào)表必需經(jīng)主管部門主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后才能上報(bào)。

　　第九條各崗位工作職責(zé)。

　　財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)，醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)月報(bào)表等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　人事科：負(fù)責(zé)衛(wèi)生人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)生人力實(shí)時(shí)報(bào)表）等人力資源管理統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)與醫(yī)保有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　藥劑科：負(fù)責(zé)與藥品管理有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　公共衛(wèi)生科：負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生和健康管理統(tǒng)計(jì)要求的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

　　醫(yī)改辦：負(fù)責(zé)自治區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)的醫(yī)改監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)工作。

　　信息科：配合各部門從信息系統(tǒng)中提取各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一采集路徑，保證數(shù)據(jù)采集的一致性。

　　績(jī)效辦：負(fù)責(zé)國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的上報(bào)工作。負(fù)責(zé)審核各單位、部門對(duì)外上報(bào)的數(shù)據(jù)。

　　上述未提到的部門，上級(jí)有關(guān)部門要求上報(bào)的數(shù)據(jù)，按照部門職責(zé)分工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)。各單位、部門整理、歸納所管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，按照月度報(bào)表、季度報(bào)表、年度報(bào)表的形式報(bào)績(jī)效辦備案。各種報(bào)表按照上級(jí)有關(guān)部門規(guī)定的時(shí)間要求先報(bào)績(jī)效辦審核，再上報(bào)。

　　績(jī)效辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)部門間溝通，確保各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)口徑一致，同時(shí)加強(qiáng)各種數(shù)據(jù)的.邏輯性和合理性審計(jì)，注重與歷史數(shù)據(jù)的對(duì)比、分析和使用。

　　第三章統(tǒng)計(jì)資料的管理

　　第十條嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，扎實(shí)做好衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生健康監(jiān)督、疾病預(yù)防控制、婦幼健康、人口監(jiān)測(cè)等常規(guī)統(tǒng)計(jì)，以及衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、醫(yī)改監(jiān)測(cè)等專項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作。

　　第十一條建立“數(shù)據(jù)質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機(jī)制，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數(shù)據(jù)要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報(bào)的數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、無誤。

　　第十二條進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和開發(fā)應(yīng)用。利用信息化手段逐步完善數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估體系，針對(duì)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查任務(wù)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估和反饋機(jī)制，推動(dòng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。

　　第十三條探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應(yīng)用，創(chuàng)新數(shù)據(jù)采集、開發(fā)、存儲(chǔ)方式，提升統(tǒng)計(jì)工作智能化水平。

　　第十四條強(qiáng)化靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)決策的理念，運(yùn)用科學(xué)方法，挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，創(chuàng)新展示方式，以科學(xué)、客觀的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)，支撐規(guī)劃編制和政策制定。

　　第十五條各種統(tǒng)計(jì)調(diào)查的原始資料與匯總性統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)多重備份、永久保存。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第四章信息安全管理

　　第十六條嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)規(guī)定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)信息安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)范要求，保障統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)及信息系統(tǒng)的可靠運(yùn)行。

　　第十七條強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)采集、管理、服務(wù)、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報(bào)和應(yīng)急處置聯(lián)動(dòng)機(jī)制，有效保護(hù)個(gè)人隱私和信息安全。

　　第五章監(jiān)督檢查及責(zé)任追究

　　第十八條嚴(yán)格落實(shí)防懲問責(zé)制，加強(qiáng)防范和懲治衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)造假、弄虛作假行為。醫(yī)院自覺接受上級(jí)主管部門的監(jiān)督檢查，不包庇、縱容統(tǒng)計(jì)違法行為。

　　第十九條任何違法、違紀(jì)現(xiàn)象一旦查出，嚴(yán)格按照國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法、依規(guī)處理。

　　第二十條本辦法由績(jī)效辦負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 14

　　一、店面行為規(guī)范

　　1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動(dòng)迎接。前臺(tái)靠近自來水桶的人員提供倒水等服務(wù)。

　　2、嚴(yán)禁在店面大聲喧嘩，做與工作無關(guān)的事。

　　3、前臺(tái)不允許放與項(xiàng)目無關(guān)的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報(bào)紙、雜志等。

　　4、有領(lǐng)導(dǎo)朋友來訪，由前臺(tái)人員負(fù)責(zé)引見并提供倒水服務(wù)。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺等。

　　5、業(yè)務(wù)、導(dǎo)購(gòu)隨時(shí)作好接待客戶的準(zhǔn)備，必須隨時(shí)有人在前臺(tái)，以免影響接待客戶。

　　6、工作時(shí)間內(nèi)必須認(rèn)真接待每一組到訪客戶（包括行業(yè)同行和參觀產(chǎn)品客戶）。

　　7、前臺(tái)電腦主要為日常辦公使用，嚴(yán)禁播放視頻音樂和上網(wǎng)。

　　8、業(yè)務(wù)員在完成來電和來訪客戶的接待工作后，應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)工作記錄。

　　9、尊老愛幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。

　　二、店面管理

　　（一）培訓(xùn)管理

　　1、根據(jù)店面新老員工的實(shí)際情況制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃。

　　2、培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)充分考慮：公司企業(yè)文化、專業(yè)知識(shí)、產(chǎn)品知識(shí)、服務(wù)禮儀、銷售技巧、顧客反對(duì)意見及疑議等。

　　3、根據(jù)店內(nèi)銷售存在的問題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，實(shí)際解決店內(nèi)問題，從而提高店面業(yè)績(jī)。

　　4、建立公司內(nèi)部微信群，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線的交流學(xué)習(xí)探討。

　　5. 當(dāng)?shù)卣叻ㄒ?guī)的學(xué)習(xí)及了解。一般可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?duì)開辦零售藥店許可的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和GSP條款的相關(guān)要求。學(xué)習(xí)的步驟一方面是根據(jù)當(dāng)?shù)卣呶募硪环矫嬷鲃?dòng)與相關(guān)監(jiān)管部門的老師進(jìn)行溝通學(xué)習(xí)，再次可前往當(dāng)?shù)赝纫?guī)模的藥店現(xiàn)場(chǎng)溝通學(xué)習(xí)

　　（二）商品管理

　　1、符合GSP政策相關(guān)條款要求。經(jīng)營(yíng)管理角度需要配備ERP軟件，對(duì)門店商品的進(jìn)、銷、存、退進(jìn)行閉環(huán)管理，確保藥品的體內(nèi)循環(huán)可追溯。

　　2、商品管理在符合GSP條款的基礎(chǔ)上，需要加強(qiáng)對(duì)貴重物品（零售價(jià)100元以上）進(jìn)行班次盤點(diǎn)交接，確保損失當(dāng)班清理。

　　3、每月盤存措施，工作人員定柜、定品種進(jìn)行盤存數(shù)量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養(yǎng)護(hù)管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報(bào)制度等。

　　4、設(shè)置效期藥品(在入庫(kù)操作時(shí)即以錄入效期)管理功能，對(duì)效期在6個(gè)月，3個(gè)月和1個(gè)月內(nèi)的藥品進(jìn)行三級(jí)預(yù)警。先來的藥先出。

　　5、在商品管理方面建議分組管理，責(zé)任到人，銷售時(shí)可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續(xù)性。

　　（三）客戶管理

　　1、根據(jù)與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續(xù)發(fā)展的客戶，要及時(shí)跟蹤反饋。

　　2、經(jīng)常對(duì)顧客檔案進(jìn)行分析整理，將顧客進(jìn)行等級(jí)區(qū)分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產(chǎn)品需求情況。

　　3、定期作顧客消費(fèi)記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費(fèi)能力，喜歡的產(chǎn)品款式、最終的暢銷品等，針對(duì)不同的客戶群體做針對(duì)性的產(chǎn)品促銷活動(dòng)。

　　4、建立產(chǎn)品微信交流群，與非同類各行業(yè)合作伙伴及潛在客戶的網(wǎng)上交流探討，鞏固合作伙伴、培養(yǎng)潛在客戶。

　　（四）銷售管理

　　1、根據(jù)店面實(shí)際情況，制定合理的月、季、年銷售計(jì)劃及制定銷售目標(biāo)。

　　2、根據(jù)銷售計(jì)劃，制定適應(yīng)當(dāng)?shù)叵M(fèi)情況的促銷方案，報(bào)老板批準(zhǔn)并執(zhí)行。

　　3、根據(jù)方案，實(shí)施銷售計(jì)劃及促銷方案，對(duì)以上兩種銷售方案進(jìn)行最終總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)，不斷提高店面的銷售業(yè)績(jī)！

　　（五）財(cái)務(wù)管理

　　1.主要涉及營(yíng)業(yè)款、備用金、非現(xiàn)金支付方式對(duì)賬（醫(yī)保、銀聯(lián)、支付寶、微信以及其他聯(lián)營(yíng)卡等等）、相關(guān)稅費(fèi)的核算和及時(shí)繳納。

　　2. 對(duì)整個(gè)藥店所有固定資產(chǎn)進(jìn)行編號(hào)，并錄入系統(tǒng)，同時(shí)匹配維護(hù)責(zé)任人（比如打粉機(jī)、體重秤、免費(fèi)血壓計(jì)等等）。

　　三、店員職責(zé)及要求

　　1、嚴(yán)格遵守員工日常工作規(guī)范；上班不遲到、不早退、不無故請(qǐng)假、沒有特殊情況不能隨便調(diào)班或工休，需要調(diào)班或公休者須事前請(qǐng)示經(jīng)理批準(zhǔn)。

　　2、熱情待客、禮貌服務(wù)，主動(dòng)介紹產(chǎn)品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問必答。無顧客時(shí)要保持好良好的心態(tài)，整理樣板或?qū)W習(xí)產(chǎn)品知識(shí)或互相交流銷售技巧。

　　3、每天對(duì)店面、店內(nèi)地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進(jìn)行徹底清掃，做到任何地方均明亮無灰塵。

　　4、所使用的衛(wèi)生清掃工具，應(yīng)統(tǒng)一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。

　　5、全店人員要團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力把各項(xiàng)工作做好。不準(zhǔn)提前下班或提早關(guān)門停止?fàn)I業(yè)。下班時(shí)，切斷電源，鎖好保險(xiǎn)柜和門窗，做好防火防盜工作。

　　6、每月填制銷售明細(xì)表，便于月底銷售統(tǒng)計(jì)。查看庫(kù)存表，了解現(xiàn)有的產(chǎn)品，對(duì)產(chǎn)品性能和優(yōu)勢(shì)有更多的學(xué)習(xí)，并針對(duì)庫(kù)存的產(chǎn)品進(jìn)行針對(duì)性的銷售。

　　7、努力學(xué)習(xí)產(chǎn)品知識(shí)，全面提高專業(yè)技能及嫻熟應(yīng)用銷售技巧；深入領(lǐng)會(huì)我們的服務(wù)理念，引導(dǎo)顧客參觀展廳，詳細(xì)熱情介紹相關(guān)產(chǎn)品特點(diǎn)，要求專業(yè)、系統(tǒng)、自信、主動(dòng)協(xié)助店長(zhǎng)完成銷售工作。

　　8、強(qiáng)化個(gè)人數(shù)據(jù)分析能力，對(duì)重點(diǎn)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)結(jié)合對(duì)比區(qū)域兄弟門店綜合水平進(jìn)行比較，找出自身可提升的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)。并對(duì)目標(biāo)提升指標(biāo)列出改善方案并推行；強(qiáng)化員工學(xué)習(xí)能力：強(qiáng)化門店所有售賣商品的專業(yè)知識(shí)以及不同品類和品種的關(guān)聯(lián)性學(xué)習(xí)。積極主動(dòng)與上級(jí)資源部門進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取有利促進(jìn)銷售和對(duì)抗競(jìng)爭(zhēng)的資源，最大化提升銷售額（市場(chǎng)占有率）和毛利額（盈利基礎(chǔ)）的基礎(chǔ)上，合理控制費(fèi)用支出。

　　9、服從上級(jí)工作安排，努力完成下達(dá)的銷售指標(biāo)。

　　四、工作流程

　　（一）組織晨會(huì)的召開

　　1、人員狀況確認(rèn)（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。

　　2、傳達(dá)老板重要文件及通知。

　　3、昨日營(yíng)業(yè)狀況確認(rèn)、分析。

　　4、針對(duì)營(yíng)業(yè)問題，指示有關(guān)人員改善。

　　5、分配當(dāng)日工作計(jì)劃。

　　（二）對(duì)店內(nèi)狀況的.確認(rèn)及工作安排

　　1、店面、展柜、樣板的衛(wèi)生清潔情況。

　　2、監(jiān)督店員的工作情況，錯(cuò)誤地方及時(shí)糾正。

　　3、檢查當(dāng)天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。

　　五、接單流程

　　接待客戶—分析客戶—確認(rèn)定單交款—接單下單（客服）—完成定單。

　　1、每接待一位客戶，由當(dāng)事銷售人員在客戶來訪登記上記錄。

　　2、客戶、設(shè)計(jì)師和公司員工進(jìn)入公司前臺(tái)必須全體起立，以示尊重。

　　3、銷售人員接待完客戶并完成應(yīng)做工作后應(yīng)立即回前臺(tái)。

　　4、老客戶、電話預(yù)約客戶到店面詢問相關(guān)事宜，都算先前職員接待客戶一次。

　　5、只要客戶詢問有關(guān)事宜，即算接待客戶一次，認(rèn)真填寫客戶資料。

　　六、績(jī)效管理

　　（一）銷售計(jì)劃制定

　　1、應(yīng)根據(jù)當(dāng)季到店人數(shù)、店面成交率、店面單筆成交金額制定當(dāng)月銷售計(jì)劃，再把計(jì)劃分解到每一周、每一天。

　　2、該計(jì)劃必須包括總銷售額、上月的實(shí)際銷售額對(duì)比，分析差額。

　　3、應(yīng)根據(jù)實(shí)際銷售情況對(duì)暢銷品、滯銷品進(jìn)行分析，并對(duì)促銷活動(dòng)提出建議。

　　（二）銷售計(jì)劃執(zhí)行

　　根據(jù)銷售計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行，經(jīng)理應(yīng)對(duì)每天計(jì)劃執(zhí)行情況作出總結(jié)，分析各成員對(duì)進(jìn)店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導(dǎo)購(gòu)員、業(yè)務(wù)員進(jìn)行電話回訪或上門拜訪，確保與進(jìn)入店面留信息的顧客都能達(dá)成交易。

　　（三）執(zhí)行情況分析

　　1、每周、每月每位員工要對(duì)經(jīng)理就計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行述職報(bào)告，分析差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到自身的切身利益及有關(guān)店面的各種獎(jiǎng)勵(lì)。

　　2、經(jīng)理對(duì)整個(gè)店的銷售負(fù)責(zé)，并要就每周、每月的執(zhí)行情況作出述職報(bào)告，分析新老顧客的銷售比例及和計(jì)劃的差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到店面及自身的考核及評(píng)選。

　　（四）績(jī)效考核及獎(jiǎng)勵(lì)、處罰

　　1、可根據(jù)實(shí)際銷售情況對(duì)員工的銷售能力進(jìn)行分析，對(duì)完成銷售任務(wù)或超額完成任務(wù)的員工進(jìn)行合理獎(jiǎng)勵(lì)；

　　2、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間銷售不達(dá)標(biāo)或者管理、服務(wù)水平執(zhí)行較差的員工，將給予自動(dòng)降薪或按公司相關(guān)規(guī)定處理。

　　（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎(jiǎng)懲制度、請(qǐng)休假制度、會(huì)員管理制度、促銷活動(dòng)執(zhí)行制度、質(zhì)量管理制度、突發(fā)事件處理制度、退換貨制度、培訓(xùn)制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓(xùn)，且所有人員簽字確認(rèn)。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 15

　　為了全面運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)調(diào)查方法，系統(tǒng)、準(zhǔn)確及時(shí)地反映醫(yī)院各項(xiàng)工作基本情況，開展統(tǒng)計(jì)分析，提供統(tǒng)計(jì)資料，為醫(yī)院科學(xué)決策提供信息服務(wù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)監(jiān)督作用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》和《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法實(shí)施條例》等法律法規(guī)，制定本制度。

　　第一條統(tǒng)計(jì)報(bào)表是按國(guó)家或主管部門統(tǒng)一規(guī)定的表式，統(tǒng)一的指標(biāo)項(xiàng)目，統(tǒng)一的報(bào)送時(shí)間，自下而上逐級(jí)定期提供基本統(tǒng)計(jì)資料的調(diào)查方式方法。統(tǒng)計(jì)報(bào)表具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點(diǎn)。目前我院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，是由國(guó)家統(tǒng)計(jì)報(bào)表、業(yè)務(wù)部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表、地方主管部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表和內(nèi)部統(tǒng)計(jì)報(bào)表組成。

　　第二條統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)的構(gòu)成

　　1.綜合統(tǒng)計(jì)：包括上級(jí)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表要求的。

　　2.專業(yè)統(tǒng)計(jì)：包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、院感、醫(yī)保、財(cái)務(wù)等統(tǒng)計(jì)。

　　3.基層統(tǒng)計(jì)，包括各科室的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和各單位的原始記錄。

　　第三條統(tǒng)計(jì)人員要求

　　1.各部門應(yīng)安排素質(zhì)好，責(zé)任心強(qiáng)的員工，擔(dān)任專職或兼職統(tǒng)計(jì)人員，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》的要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)的搞好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作并加強(qiáng)學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

　　2.統(tǒng)計(jì)人員享有所轄范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查權(quán)，統(tǒng)計(jì)報(bào)告權(quán)及統(tǒng)計(jì)監(jiān)督權(quán)，被調(diào)查部門和人員應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)計(jì)人員工作，及時(shí)提供真實(shí)可靠的資料和情況。

　　3.各部門統(tǒng)計(jì)人員要保持相對(duì)穩(wěn)定，以保證統(tǒng)計(jì)工作的正常進(jìn)行和連續(xù)性。

　　第四條統(tǒng)計(jì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬

　　1.統(tǒng)計(jì)報(bào)表是各部門通過統(tǒng)計(jì)數(shù)字向上級(jí)機(jī)關(guān)報(bào)告本部門，在業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)等方面工作情況的主要形式，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及統(tǒng)計(jì)人員都應(yīng)重視統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制和報(bào)送，各部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上報(bào)報(bào)表均要簽名以示負(fù)責(zé)。

　　2.上級(jí)主管部門布置醫(yī)院填報(bào)的`統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，由醫(yī)院相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)人員及時(shí)準(zhǔn)確的填制，并呈報(bào)主管院長(zhǎng)審核、簽字。個(gè)別上級(jí)專業(yè)部門直接布置的有關(guān)專業(yè)部門的調(diào)查表，由相關(guān)專業(yè)部門按照上級(jí)要求填寫，同時(shí)抄送績(jī)效辦一份備案，保證醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的統(tǒng)一性與完整性。

　　3.醫(yī)院內(nèi)部的全面性統(tǒng)計(jì)調(diào)查表。其內(nèi)容包括上級(jí)要求的項(xiàng)目，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)所需要的系統(tǒng)性資料，以及有關(guān)部門所需的重要數(shù)據(jù)，由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員統(tǒng)一制定表格，統(tǒng)一編號(hào)，經(jīng)院長(zhǎng)審批后統(tǒng)一下達(dá)，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發(fā)統(tǒng)計(jì)調(diào)查表。

　　4.醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分年報(bào)、半年報(bào)、季報(bào)、月報(bào)及不定期一次性報(bào)表5種。

　　5.各部門務(wù)必按規(guī)定認(rèn)真提供統(tǒng)計(jì)資料，不虛假、瞞報(bào)、遲報(bào)，也不準(zhǔn)隨意修改統(tǒng)計(jì)資料；各級(jí)統(tǒng)計(jì)人員收到下級(jí)統(tǒng)計(jì)人員的統(tǒng)計(jì)資料后，及時(shí)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)成有關(guān)統(tǒng)計(jì)人員予以核實(shí)和修正。

　　6.原始記錄是統(tǒng)計(jì)報(bào)表的基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，是系統(tǒng)整理和積累統(tǒng)計(jì)資料的重要工具，統(tǒng)計(jì)人員要認(rèn)真做好這兩項(xiàng)工作。

　　第五條統(tǒng)計(jì)資料管理

　　1.所有統(tǒng)計(jì)資料均為內(nèi)部文件限制，某些屬于機(jī)密甚至絕密性質(zhì)，按醫(yī)院有關(guān)保密工作規(guī)定辦理，未經(jīng)批準(zhǔn)不得向無關(guān)人員泄露。

　　2.醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料使用分級(jí)管理辦法，各部門統(tǒng)計(jì)人員，負(fù)責(zé)管理上級(jí)報(bào)表原稿，各部門上報(bào)的報(bào)表資料，各項(xiàng)文件和資料原稿的文件。各專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員保管本專業(yè)統(tǒng)計(jì)資料。基層部門保管統(tǒng)計(jì)的資料，年終一次整理，上交所在統(tǒng)計(jì)部門人員集中保管。

　　3.對(duì)外公開發(fā)表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員統(tǒng)一辦理。醫(yī)院各部門向上級(jí)部門匯報(bào)情況，在重要會(huì)議作報(bào)告或公開發(fā)表文章中所引用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，由提供資料人員，統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行核實(shí)，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和一致性。

　　4.關(guān)于統(tǒng)計(jì)資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規(guī)定辦理。

　　第六條統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

　　1.醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員的主要職責(zé)。

　　（1）全面組織醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)，安排統(tǒng)計(jì)工作任務(wù)。

　　（2）及時(shí)準(zhǔn)確，全面地報(bào)送上級(jí)布置的統(tǒng)計(jì)表及其他統(tǒng)計(jì)資料。

　　（3）組織落實(shí)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作，檢查指導(dǎo)基層統(tǒng)計(jì)工作。

　　（4）開展統(tǒng)計(jì)分析和調(diào)查研究，適時(shí)的提出統(tǒng)計(jì)綜合分析和調(diào)查研究報(bào)告。

　　（5）統(tǒng)一管理各項(xiàng)基本統(tǒng)計(jì)資料，系統(tǒng)完整的整理各個(gè)時(shí)期的統(tǒng)計(jì)資料，定期公布各項(xiàng)技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和經(jīng)營(yíng)指標(biāo)完成情況。

　　2.各部門統(tǒng)計(jì)人員的主要職責(zé)。

　　（1）全面組織本專業(yè)系統(tǒng)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)。

　　（2）及時(shí)準(zhǔn)確的向醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員及上級(jí)主管部門報(bào)送有關(guān)報(bào)表和其他統(tǒng)計(jì)資料。

　　（3）深入基層部門檢查原始統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬的登記質(zhì)量，采取措施不斷改進(jìn)本專業(yè)登記統(tǒng)計(jì)工作。

　　（4）認(rèn)真分析本專業(yè)統(tǒng)計(jì)資料，總結(jié)成績(jī)，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，為主管領(lǐng)導(dǎo)提出分析報(bào)告，向醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員提供專業(yè)分析資料。

　　3.基層統(tǒng)計(jì)人員主要職責(zé)。

　　（1）審核匯總、統(tǒng)計(jì)原始記錄資料，及時(shí)報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表及完成各項(xiàng)調(diào)查任務(wù)。

　　（2）認(rèn)真分析各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料，及時(shí)向主管部門負(fù)責(zé)人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會(huì)提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)。

　　（3）檢查原始記錄的真實(shí)情況，幫助指導(dǎo)有關(guān)人員填寫好原始記錄，做好統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬登記工作。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 16

　　一、醫(yī)保病人管理制度

　　1．住院病人管理辦法

　　（l）住院收費(fèi)處在辦理入院手續(xù)時(shí)必須讓病人出示醫(yī)保卡和就診卡，核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符，根據(jù)住院證上病人或家屬填寫的費(fèi)用類別辦理入院手續(xù)，對(duì)急診住院，病人未帶“醫(yī)保卡”的病人，先做自費(fèi)處理，再通知患者或家屬第二天將醫(yī)保證（卡）到住院收費(fèi)處更改醫(yī)保類別。

　　（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫(yī)保支付范圍，對(duì)明確以上原因的住院病人，請(qǐng)醫(yī)生在住院證右上角寫明“自費(fèi)”兩字。對(duì)不明確或病人不理解的可以與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系。

　　（3）收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。

　　（4）住院期間需自費(fèi)項(xiàng)目，在電腦系統(tǒng)中都有是否是醫(yī)保項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

　　（5）病人費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。

　　（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書上的常規(guī)量計(jì)算)。

　　（7）出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費(fèi)用中。

　　（8）病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

　　2、各有關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)保管理制度時(shí)對(duì)醫(yī)保患者按以下操作規(guī)定執(zhí)行各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦處理。

　　3．住院部人員辦理醫(yī)保患者出院時(shí)

　　（1）按醫(yī)保規(guī)定結(jié)帳。

　　（2）醫(yī)保患者提供住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（注：加蓋專用收費(fèi)章）。

　　（3）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：取不到患者信息，無法結(jié)算，請(qǐng)與本院信息中心或與醫(yī)保辦聯(lián)系，查詢醫(yī)保病人信息。

　　4、病房護(hù)士

　　(1)．核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符。

　　(2)．檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，查看患者有無漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室通費(fèi)；

　　(3)．醫(yī)保患者原則上不允許中途結(jié)賬，如有特殊情況，請(qǐng)與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系確認(rèn)后辦理結(jié)算。

　　(4)．出院病人對(duì)住院費(fèi)用有疑問時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真檢查核對(duì)，由科室說明情況，如有疑義，及時(shí)和醫(yī)保辦聯(lián)系。

　　(5)．病人預(yù)結(jié)帳時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；

　　(6)．住院期間病人對(duì)任何費(fèi)用提出疑問時(shí)，病房護(hù)士要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。

　　(7)．加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　5、與我院有協(xié)議的異地醫(yī)保病人，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。

　　二、醫(yī)保費(fèi)用管理制度

　　1、我院應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。

　　2、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保《三個(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

　　3、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

　　4、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室年度患者人均費(fèi)用情況、月度患者人均費(fèi)用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費(fèi)用是否超標(biāo)等情況。

　　5、經(jīng)管辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。各臨床科室注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

　　6、藥劑科負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長(zhǎng)。通過藥品處方的`統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處,并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

　　7、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)。

　　醫(yī)保辦必須對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項(xiàng)下一年度統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間比較長(zhǎng)、費(fèi)用比較高、超定額3倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對(duì)檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

　　醫(yī)保辦通過院例會(huì)通報(bào)、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比、超定額費(fèi)用等指標(biāo)及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 17

　　第一章總則

　　第一條為加強(qiáng)和規(guī)范本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）的精神，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法用于保障我市醫(yī)保基金的使用效率和安全運(yùn)行，適用于經(jīng)有關(guān)行政部門批準(zhǔn)合法經(jīng)營(yíng)，自愿為我市及異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

　　第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

　　第四條市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理政策，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)應(yīng)具備的基本條件、評(píng)估規(guī)則和程序，組織推動(dòng)本辦法的實(shí)施。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心依職責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，負(fù)責(zé)擬定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、醫(yī)保協(xié)議文本和相關(guān)監(jiān)督管理考核辦法，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保績(jī)效考核及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用審核支付等工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家和省市各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)療保障有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

　　市醫(yī)保基金中心受市醫(yī)療保障局委托，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章情況以及各項(xiàng)監(jiān)督制度落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

　　第五條全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。市醫(yī)保經(jīng)辦中心承擔(dān)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理總職能，原則上，由市醫(yī)保經(jīng)辦中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向市醫(yī)療保障局備案，市醫(yī)保經(jīng)辦中心可根據(jù)實(shí)際工作需要委托各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)和確定準(zhǔn)入后管理范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，指導(dǎo)、監(jiān)督各區(qū)縣的協(xié)議管理工作。

　　第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

　　第六條市醫(yī)療保障局根據(jù)本市參保人員健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃，促進(jìn)本市醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫(yī)療保障服務(wù)。

　　第七條本市依法登記注冊(cè)，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，具體包括：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

　　（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　　（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）；

　　（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；

　　（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；

　　（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　第八條申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：

　　（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

　　（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送就診人員相關(guān)信息，為參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

　　（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；

　　（三）營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）復(fù)印件，解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或中國(guó)人民解放軍出具的相關(guān)批準(zhǔn)資料等主體資質(zhì)復(fù)印件；

　　（四）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；

　　（五）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　　（六）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　　（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

　　（八）按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)辦理流程：

　　（一）提交申請(qǐng)：自愿承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照本辦法第五條原則向所對(duì)應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)并報(bào)送規(guī)定的相關(guān)資料。

　　（二）資料審查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)并接受申請(qǐng)資料。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審核。申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

　　（三）開展評(píng)估：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

　　1.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；

　　2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；

　　3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

　　4.核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；

　　5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

　　6.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在本辦法第十二條規(guī)定的不予受理情形；

　　7.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用報(bào)告；

　　8.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其他材料。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

　　（四）公示結(jié)果：經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估后，評(píng)估結(jié)果合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總向社會(huì)公示，公示期為5個(gè)工作日。

　　（五）協(xié)議簽訂：公示期滿無意義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案，市醫(yī)保經(jīng)辦中心按月匯總?cè)泻炗唴f(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，報(bào)市醫(yī)療保障局備案。

　　第十一條市醫(yī)保經(jīng)辦中心應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布全市新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和協(xié)議等級(jí)等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布。

　　第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　　（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

　　（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　　（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　　（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　　（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

　　第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

　　第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定支付的.違約金及被其扣除的質(zhì)量保證金等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

　　第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。不得將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用和醫(yī)保拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

　　第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或強(qiáng)行要求未達(dá)到出院指征的患者出院。

　　第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市集中帶量采購(gòu)政策，按時(shí)完成采購(gòu)任務(wù)量，做到應(yīng)采盡采，優(yōu)先采購(gòu)和使用集中帶量采購(gòu)中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在省級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)，并真實(shí)記錄藥品和醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷、存”等情況。

　　第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。

　　第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳和培訓(xùn)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛國(guó)家統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，并公布舉報(bào)投訴電話。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由各區(qū)縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制作并發(fā)放，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制作發(fā)放。

　　第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對(duì)其完整性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向醫(yī)療保障部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，建立健全信息公開制度，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

　　第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門（含受其委托的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)）的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員按照有關(guān)規(guī)定可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為需要外購(gòu)藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　第二十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保視頻監(jiān)控、生物識(shí)別、藥品追溯系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)的，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)保協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦中心報(bào)備，原則上在5個(gè)工作日內(nèi)，做好損壞設(shè)施設(shè)備的維修。

　　第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按要求及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

　　第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，根據(jù)國(guó)家和省市醫(yī)療保障部門異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)規(guī)范，完成本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造，為異地就醫(yī)參保患者提供所需服務(wù)。

　　第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。

　　第二十八條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。

　　第三十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度。

　　第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能+人工審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

　　第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第三十五條市醫(yī)保經(jīng)辦中心向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

　　第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第三十八條對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。

　　第三十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨(dú)或聯(lián)合采取以下處理方式：

　　（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

　　（二）暫停或不予撥付費(fèi)用；

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

　　（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

　　（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回或者拒付醫(yī)保基金數(shù)額較大的，以及解除醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行法制審核。

　　第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

　　第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向協(xié)議管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)變更信息后，向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備；逾期不辦理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止服務(wù)協(xié)議。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)登記發(fā)生注銷、撤銷的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不再受理變更申請(qǐng)。

　　第四十二條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　對(duì)于績(jī)效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對(duì)不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。

　　第四十三條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　　（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　　（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；

　　（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

　　第四十四條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

　　（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　　（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

　　（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　　（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

　　（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

　　（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；

　　（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

　　第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第四十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會(huì)影響的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過法律途徑追究其法律責(zé)任。

　　第四十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

　　第四十八條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的`，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

　　第四十九條醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關(guān)機(jī)構(gòu),依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購(gòu)買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

　　第五十條　醫(yī)療保障行政部門或受其委托的相關(guān)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

　　第五十一條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門及受其委托的相關(guān)機(jī)構(gòu)依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

　　第五十二條醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰決定的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將處罰決定向社會(huì)公示并納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，同時(shí)將行政處罰結(jié)果通報(bào)給同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門和監(jiān)管部門，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人，按有關(guān)規(guī)定向紀(jì)檢監(jiān)察部門通報(bào)。醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)，涉及多部門職責(zé)的，可以會(huì)同相關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查。

　　第七章附則

　　第五十三條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第五十四條　本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第五十五條　醫(yī)保協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局在國(guó)家和省醫(yī)療保障局協(xié)議范本的基礎(chǔ)上，制定我市醫(yī)保協(xié)議文本，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制定補(bǔ)充性協(xié)議。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在國(guó)家和省級(jí)經(jīng)辦規(guī)程的基礎(chǔ)上，細(xì)化制定我市協(xié)議管理的經(jīng)辦流程，并組織各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定簽訂協(xié)議。

　　第五十六條醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見。

　　第五十七條本辦法與國(guó)家、省醫(yī)保局有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理政策要求不一致的，按照國(guó)家和省局有關(guān)規(guī)定和要求實(shí)施。

　　第五十八條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自20xx年1月1日起施行。

　　醫(yī)保結(jié)算清單管理制度 18

　　為加強(qiáng)對(duì)門診量、住院量、經(jīng)營(yíng)收入、成本支出等各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)核算數(shù)據(jù)的管理，健全統(tǒng)計(jì)工作流程，提高統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定本制度。

　　一、適用范圍

　　1.1本制度適用于院級(jí)(含醫(yī)院對(duì)外報(bào)表)、科級(jí)核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、報(bào)送與管理。

　　二、職責(zé)

　　2.1各部門(科室)負(fù)責(zé)根據(jù)要求向統(tǒng)計(jì)室(經(jīng)營(yíng)部)統(tǒng)計(jì)員報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要保證準(zhǔn)確，必須以原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

　　2.2統(tǒng)計(jì)員負(fù)責(zé)上報(bào)上級(jí)規(guī)定的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;及時(shí)地收集匯總統(tǒng)計(jì)資料，包括門診、病房及各醫(yī)技科室的`原始資料，進(jìn)行系統(tǒng)加工，整理分析，發(fā)布《醫(yī)院信息》;負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和發(fā)展作出科學(xué)的預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào);負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導(dǎo)檢查統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，保證報(bào)表的準(zhǔn)確性;及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

　　2.3電腦管理員負(fù)責(zé)采集工作量數(shù)據(jù)，包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、分類分科收入以及對(duì)比、同比分析;滿足科室提出的各類數(shù)據(jù)需求。

　　三、統(tǒng)計(jì)分類與內(nèi)容

　　3.1人事行政統(tǒng)計(jì)

　　3.1.1全院在職員工人數(shù)，各部門、各類別員工人數(shù);

　　3.1.2部門、科室負(fù)責(zé)人(含)以上重點(diǎn)崗位人員異動(dòng)情況;

　　3.1.3專家級(jí)、業(yè)務(wù)骨干級(jí)人員異動(dòng)情況，黨團(tuán)員增減變動(dòng)情況(根據(jù)需要);

　　3.1.4根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

　　3.2.1全院醫(yī)療門診、住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

　　3.2.2開展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;

　　3.2.3醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

　　3.2.4擔(dān)任各種學(xué)術(shù)團(tuán)體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;

　　3.2.5進(jìn)修人員數(shù)，外出會(huì)診情況，重大社會(huì)搶救情況，外出醫(yī)療隊(duì)情況;

　　3.2.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.3教學(xué)、培訓(xùn)、科研統(tǒng)計(jì)

　　3.3.1各類實(shí)習(xí)(培訓(xùn))人員實(shí)習(xí)情況;

　　3.3.2教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)(培訓(xùn))教材編寫情況;

　　3.3.3各專業(yè)教學(xué)(培訓(xùn))講師情況;

　　3.3.4承擔(dān)科研課題的來源，計(jì)劃執(zhí)行情況;

　　3.3.5申請(qǐng)專利項(xiàng)目，科技成果獲獎(jiǎng)情況;

　　3.3.6論文、專著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓，科技成果推廣情況;

　　3.3.7根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的'其它數(shù)據(jù)。

　　3.4設(shè)備與物資統(tǒng)計(jì)

　　3.3.1設(shè)備統(tǒng)計(jì)包括教學(xué)設(shè)備、科研設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備及圖書資料等的增減變動(dòng)情況和使用情況、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物資統(tǒng)計(jì)包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購(gòu)、消耗、庫(kù)存情況。

　　3.3.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.5基本建設(shè)統(tǒng)計(jì)

　　3.4.1房產(chǎn)總面積及分類增減變動(dòng)使用情況;

　　3.4.2新開工項(xiàng)目投資計(jì)劃、計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度、竣工交付時(shí)間、基建財(cái)務(wù)決算情況;

　　3.4.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.6財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)

　　3.6.1醫(yī)院資金投資情況、經(jīng)營(yíng)收入情況;

　　3.6.2年度預(yù)決算、月報(bào)表;

　　3.6.3各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出情況，成本核算情況;

　　3.6.4預(yù)算外資金來源、使用情況;

　　3.6.5固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況;

　　3.6.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　四、醫(yī)療登記和統(tǒng)計(jì)

　　4.1醫(yī)院必須根據(jù)集團(tuán)公司要求，建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。

　　4.2臨床科室應(yīng)及時(shí)填寫病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)《患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)》、門診科室應(yīng)準(zhǔn)確填寫《門診登記》、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

　　4.3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)記，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。

　　4.4統(tǒng)計(jì)員應(yīng)每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對(duì)欠費(fèi)情況進(jìn)行登記;統(tǒng)計(jì)員每天應(yīng)將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫(yī)院業(yè)務(wù)公布欄》上。

　　4.5報(bào)表時(shí)間規(guī)定：

　　4.4.1統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表應(yīng)于每日上午9：00報(bào)出(假日等特殊情況例外)。

　　4.4.2月報(bào)表于下月5日前報(bào)出。

　　4.4.3季報(bào)于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

　　4.4.4半年報(bào)于7月15日前報(bào)出。

　　4.4.5年報(bào)于下年1月20日前報(bào)出。

　　4.4.6全年統(tǒng)計(jì)匯編于下年第一季度報(bào)出。

　　4.4.7住院患者疾病分類年報(bào)于下年1月15日前報(bào)出。

　　4.4.8《醫(yī)院信息》由統(tǒng)計(jì)員每月12日前完成并發(fā)出。

　　五、附則

　　5.1統(tǒng)計(jì)人員要準(zhǔn)確、及時(shí)、保質(zhì)、保量完成各種統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

　　5.2統(tǒng)計(jì)數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、精確、保密。