醫療糾紛調解協議書

時間：2022-07-22 17:00:03 醫療糾紛調解協議書我要投稿

醫療糾紛調解協議書

　　醫療糾紛是指發生在醫療服務、醫療診斷、醫療保健、醫療美容、病歷書寫等具有合法資質的醫療企事業法人或機構與患者之間的糾紛。下面是小編為大家整理的醫療糾紛調解協議書（精選14篇），僅供參考，大家一起來看看吧。

　　醫療糾紛調解協議書1

　　甲方：________醫院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

　　四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

　　七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權代理人)：__________

　　____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書2

　　甲方（醫療機構）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書3

　　甲方：________醫院

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于_______年____月____日至_______年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　____市_______年度職工平均工資：____元。

　　____市_______年度城鎮居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫院乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

　　醫療糾紛調解協議書4

　　甲方：_______________醫院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情況：姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 住院號：_______________________ 調解人：______________律師事務所律師：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調解人：___律師事務所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

　　____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書5

　　甲方：_______

　　乙方： _______ 身份證號：_______

　　基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：

　　第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

　　第三、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

　　第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

　　第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;

　　第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方： _______乙方：_______

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書6

　　甲方：_________________________________ (醫療機構)

　　乙方：___________________________________ (患方)

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________住址：____________________________

　　身份證號： ____________________________

　　電話：____________________________

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____ 乙方：_____

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書7

　　甲方：_______________ (醫療機構)

　　乙方：_______________ (患者方)

　　甲乙雙方經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結果：__________。

　　二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_____。

　　三、醫療事故原因：_____。

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：_____元;

　　2、誤工費：_____元;

　　3、住院伙食補助費：_____元;

　　4、陪護費：元;

　　5、殘疾生活補助費：_____元;

　　6、殘疾用具費：_____元;

　　7、喪葬費：_____元;

　　8、被撫養人生活費：_____元;

　　9、交通費：_____元;

　　10、住宿費：_____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_____元(不超過_____人)；

　　合計：_____元。

　　五、賠償款給付時間：_____。

　　六、違約責任_____。

　　七、其他

　　八、本協議一式兩份，經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_________乙方：_________

　　代理人：_________代理人：_________

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方就于_________年_________月_________日發生的醫療過錯事故賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、甲方向乙方賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣______萬元(大寫：______元整)。

　　二、乙方指定__銀行帳號為接受本次醫療過錯賠償損失的帳戶，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不得再向甲方、相關人員及單位主張任何權利。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫療糾紛一次性終結，雙方別無糾葛。

　　四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關人員的相關責任

　　五、本協議條款內容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、簽本協議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任。

　　七、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：_________乙方(簽字)：_________

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書9

　　甲方：_____醫院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　______職工平均工資：元

　　______城鎮居民平均生活費：元

　　______城鎮居民最低生活保障金：元

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：______

　　第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方(簽字)：_________乙方(簽字)：_________

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書10

　　醫院名稱：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協議地點：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的'全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：

　　醫院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書11

　　申請人___，女，___年10月15日生，漢族，__市人，住___。

　　委托代理人___，男，___年12月生，漢族，__市人，住址同上，系申請人之夫。

　　被申請人某單位

　　法定代表人__，男，該單位負責人。

　　委托代理人___，男，該院__科科長，代理權限為特別授權。

　　__市醫療糾紛調解中心（以下簡稱調解中心）于___年10月19日受理了申請人__與被申請人__市醫院醫療糾紛一案，依法由調解員__主持，__參與調解。申請人委托代理人__，被申請人委托代理__參加了調解。本案現已調解終結。

　　調解查明：(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。

　　在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定，經調解，自愿達成如下協議：

　　一、申請人先后__次住院費用共計__元，由被申請人承擔。

　　二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣___元（含被申請人前期墊付的醫藥費）。

　　三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。

　　四、本調解書生效后，申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。

　　五、本協議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。

　　六、本協議書壹式叁份，當事人各執壹份，調解中心留存壹份。

　　申請人簽名：________

　　被申請人簽名：________

　　調解員：________簽名：________

　　____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書12

　　甲方：________醫院

　　乙方：________(患者或其家屬)

　　鑒于患者________曾于________年________月________日至________年________月________日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條補償項目及計算方法;

　　合同甲方同意向乙方補償下述款項：

　　醫療費：________

　　交通費：________

　　住院伙食補助費：________

　　殘疾賠償金：________

　　死亡賠償金：________

　　后續治療費：________

　　殘疾輔助器具費：________

　　精神損害賠償金：________

　　其他：

　　第二條合同甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的款項;