醫療糾紛調解協議書

時間：2023-08-10 10:45:21 松濤調解協議書我要投稿

醫療糾紛調解協議書（精選18篇）

　　在現在社會，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。一起來參考協議書是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的醫療糾紛調解協議書，歡迎閱讀與收藏。

醫療糾紛調解協議書（精選18篇）

　　醫療糾紛調解協議書 1

　　原告方：___________________________________

　　被告方：_____________汽車運輸有限責任公司

　　原告______________________訴被告陜縣汽車運輸有限責任公司損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

　　一、經原、被告雙方協商確認，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________ 元、原告__________生活費______________________ 元、原告___________生活費______________________ 元、原告__________生活費______________________ 元、喪葬費______________________ 元、誤工費______________________ 元、交通費______________________ 元、住宿費______________________ 元和貨物運費損失______________________ 元。上述費用共計為人民幣______________________整（小寫：______________________ 元）。

　　現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________ 元）。

　　二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________ 元）由乙方于本協議簽訂的.同時一次性向甲方支付清結。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________ 元）支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方（簽字）：______________________

　　代理人（簽字）：____________________

　　乙方（蓋章）：______________________

　　代理人（簽字）：____________________

　　醫療糾紛調解協議書 2

　　甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________

　　乙方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________

　　甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經______民法院受理，案號為(______)______。現甲方、乙方在______人民法院的調解下，經充分協商，就該案件達成如下調解協議，以資共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同確認：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金________ 萬元人民幣(大寫：________ 萬元整);;

　　2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自______年______月______日起(______年______月______日之前的利息已經支付)，暫計至______年______月______日為________ 元，以后按借款的約定的借款利率計至實際還款日止;

　　3、乙方應向甲方償還甲方律師費計________ 元;

　　4、該案件訴訟費由乙方承擔;

　　5、該案件財產保全費由乙方承擔;

　　6、甲方就乙方提供的`坐落于________市________幢________層________號房產中登記乙方及其配偶______名下的產權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優先受償。

　　二、乙方應在本協議簽署之日起3日內向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

　　四、本協議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協議生效后，由______人民法院根據本協議的內容制作調解書。

　　五、本協議一式三份，甲方、乙方各執一份，提交______人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方：________________

　　委托代理人：________________

　　乙方：________________

　　委托代理人：________________

　　______年______月______日

　　醫療糾紛調解協議書 3

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____

　　聯系電話：_____

　　郵政編碼：_____

　　乙方：_____

　　性別：_____

　　年齡：__________

　　身份證號碼：__________

　　住址：_____

　　聯系電話：_____

　　郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經過)______________________________ 。

　　2、(患者的現狀)__________________________________

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的'身份關系證明材料或授權文件。

　　5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　____年____月____日

　　醫療糾紛調解協議書 4

　　_____________建筑工程公司（下稱甲方）

　　_____________百貨公司（下稱乙方）

　　_____________建筑工程公司訴_____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__________區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于______20__年__________月__________日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款____________________ 元，于______20__年__________月__________日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的相關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　（一）甲方同意變更__________區人民法院（__________）_____法經字第__________號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款

　　____________________ 元，于______20__年__________月__________日前一次付清”的決定。

　　（二）乙方于______20__年__________月__________日前，付款____________________ 元;于______20__年__________月__________日付款____________________ 元。

　　（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的`款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　（四）本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：_______________建筑工程公司（公章）

　　乙方：_______________百貨公司（公章）

　　法定代表人：____________（章）

　　_________年__________月__________日

　　醫療糾紛調解協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協議如下：

　　一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治愈出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7 萬。）

　　二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性支付給甲方后續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金共計人民幣 37000 元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的.任何訴訟權利。

　　三、乙方須在本協議簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項后須出具收條交由乙方收執。

　　四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。

　　五、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。

　　六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　醫療糾紛調解協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　事故經過：

　　20_____年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有_公安局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

　　現甲、乙彼此經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000 元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____ 萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____ 元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙彼此再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的`傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，彼此必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000 元（大寫壹拾萬元）

　　6、本協議一式叁份，甲、乙彼此各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　醫療糾紛調解協議書 7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：400 元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探視權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000 元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：20000 元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

　　5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：2000 元)。

　　6、甲、乙雙方位于________區花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000 元)。

　　7、本協議第4項、第5項、第6項約定的.款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

　　8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170 元。

　　雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________日________日

　　醫療糾紛調解協議書 8

　　當事人：田_、女、漢族、現年51歲、文盲、___________村民

　　趙_，男，漢族，現年30歲，___________村民

　　趙_，男，漢族，現年24歲，___________村民

　　大河鎮大水昝煤礦

　　案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20______年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20______年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。

　　一、死者趙石成的`善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；

　　二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6 萬元（柒拾壹萬陸仟元整）、（安葬、包裹及其他費用）；

　　三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬；

　　四、補償款分兩次付清，20_年10月11日18時付30 萬元（叁拾萬元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據為證；

　　五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活；

　　六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力；

　　七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

　　當事人簽字：___________

　　調解單位：_法律援助工作站

　　20_年10月10日

　　醫療糾紛調解協議書 9

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　丙方：___________________

　　丁方：___________________

　　一、交通事故基本情況

　　1、事故經過：___年_月_日，發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。

　　2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。

　　二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：

　　1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：

　　甲方車輛維修費及其他雜費___ 元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續治療費等共計___ 元。

　　乙方車輛維修費及其他雜費___ 元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續治療費等共計___ 元。

　　丙方___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續治療費等共計___ 元。

　　以上費用共計___ 元。

　　2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計___ 元;乙方承擔上述費用的'40%，計___ 元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___ 元;支付丙方___ 元。

　　3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　　4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　　6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計萬元以內，由傷者自行負責，萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準分擔賠付。

　　三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。

　　五、本交通事故協議書范文共四頁，一式五份，協議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　__年__月__日

　　丙方：__

　　丁方：__

　　__年__月__日

　　醫療糾紛調解協議書 10

　　甲方當事人

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：___歲

　　住址：___省___市

　　乙方當事人

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：___歲

　　住址：___省___市

　　簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向對方表示道歉和相互諒解。

　　二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00 元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責任。

　　四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

　　甲方當事人簽名捺印：

　　乙方當事人簽名捺印：

　　處理公安機關：

　　在場見證人簽名：

　　___年___月___日

　　醫療糾紛調解協議書 11

　　甲方(醫療機構)：_______________

　　乙方(患者方)：_______________

　　性別：_______________

　　年齡：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　住址：_______________

　　聯系電話：_______________

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1.治療經過：_______________

　　2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的`各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________ 元。

　　4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________ 萬元。

　　6.本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

　　7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：_______________(蓋章)

　　乙方：_______________(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：_______________(簽字)

　　(患者家屬)

　　_______________年_______________月_______________日

　　醫療糾紛調解協議書 12

　　甲方代表：______

　　乙方代表：______

　　調解事由：

　　乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

　　一、甲方照價賠償乙方的.塑料水管。

　　二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（______、______）必須在自家安裝自動水塔。

　　三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

　　四、乙方引來的水只允許______、______兩家飲用。

　　如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

　　此協議一式三份，甲乙雙方來各執一份，______鄉政府保存一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　調解人員簽字：

　　___年___月___日

　　醫療糾紛調解協議書 13

　　調解員：________________律師事務所律師。

　　被調解人(立約人)：_____________________________________________________________________。

　　被調解人(立約人)：___________________________________________________________________。

　　被調解人________________、_____________________________________________________

　　被調解人___________、_________自愿解除婚姻關系。

　　二、被調解人_________、___________________________________________________________________________

　　位于__________________________________________________________________________________________________________________

　　原來家里所有的電器、家具等用品，歸李_____所有。

　　六、本協議簽訂之日前，_________、各自的債務，由各自負責償還。

　　七、本協議一式四份，____________、_________________________________________________________________

　　男：____________

　　女：____________

　　調解人：________

　　醫療糾紛調解協議書 14

　　甲方：________

　　姓名：________

　　身份證號：________

　　乙方：________

　　姓名：________

　　身份證號：________

　　甲乙雙方由于宅基地建設發生糾紛，在______調解委員會主持下協商，遵循自愿、平等、互利的原則下，達成一致協議如下：

　　1、水田按照歐陽范富廠房圍墻劃直線到甲方的屋墻下退給居委會五組。五組按照原購買的'價格退錢給甲方。乙方與五組另行協商購買此地事宜，乙方承諾今后修建房屋以乙方現有的房屋靠近甲方房屋邊垛子退后三米為建房宅基地，其余部分作為采光線。甲方與乙方的房屋的界限以老供銷社地下基礎為界。乙方修建房屋不能影響甲方現在所建的承臺及化糞池管道，保持原樣不動。化糞池上面土地使用權歸乙方所有。

　　2、甲方現所砌的石坎，按乙方所占的位置以每立方______ 元為準計算，由乙方補償一半損失給甲方。

　　3、甲方房屋前面的落水管道必須接埋到下水道下，以免影響乙方的地下室。

　　4、甲方房屋出檐原罩在乙方基地上，乙方同意按原樣恢復，其費用由甲方自行負責。今后如乙方修建房屋超出甲方房屋高度，出檐由甲方自行拆除。乙方出檐按照甲方現有出檐寬度。甲乙雙方按此類推。

　　5、乙方與居委會五組達成協議以后，雙方按此協議執行。如甲方退出土地后，乙方與居委會五組未達成協議，甲方不負任何責任。

　　6、此協議屬雙方真實意思表示，簽字生效，一式四份，甲乙雙方各一份，居委會五組一份，小沙江鎮人民調解委員會存檔一份。雙方遵照執行，任何一方違反此協議，造成的后果由違約方全權負責。

　　甲方簽字：________

　　乙方簽字：________

　　在場人簽字：________

　　______年______月______日

　　醫療糾紛調解協議書 15

　　事故時間________________

　　事故地點________________

　　甲方姓名_____________

　　駕駛證檔案編號或住址________________

　　電話______________

　　交通方式___________

　　車號______________

　　保險公司名稱或保險憑證號____________

　　乙方姓名_____________

　　駕駛證檔案編號或住址________________

　　電話______________

　　交通方式___________

　　車號______________

　　保險公司名稱或保險憑證號____________

　　事故事實：

　　當事人甲方由___向___行駛，當事人乙方由___向___行駛。因當事人甲方___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人乙方___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成甲方車_________位置與乙方車____________位置接觸。

　　當事人簽字：乙方____________; 乙方 ____________

　　賠償協議：

　　1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

　　2.當事人甲方同意______日內將當事人乙方車修復。

　　3.當事人甲方同意賠償當事人乙方事故損失費_______________ 元(大寫); 付款情況_________。

　　當事人簽字：甲方____________ ;乙方____________。

　　說明：

　　1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　2.撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

　　3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

　　4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的'，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　時間：________________________

　　醫療糾紛調解協議書 16

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的.所有款項共計人民幣_____ 元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起_____日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

　　五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_______________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

　　乙方（簽名）：_______________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

　　醫療糾紛調解協議書 17

　　甲方：_______________(醫院)

　　乙方：_________(患方)患者基本情況：

　　姓名：_______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住址：______

　　住院號：____________

　　患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________ 元。

　　三、賠償款給付時間：__________年__月__日

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的'一切。

　　五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________ 元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

　　甲方：____________

　　_______________年______月______日

　　乙方：______________

　　_______________年______月______日