新型農村合作醫療管理制度

時間：2021-11-29 11:21:44 新型農村合作醫療管理制度我要投稿

新型農村合作醫療管理制度

　　一、什么是管理制度

　　管理制度是組織、機構、單位管理的工具，對一定的管理機制、管理原則、管理方法以及管理機構設置的規范。它是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

　　二、管理制度的主要特征

　　1、權威性

　　管理制度由具有權威的管理部門制定，在其適用范圍內具有強制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；

　　2、完整性

　　一個組織的管理制度，必須包含所有執行事項，不能有所遺漏，如發現或新的執行事項產生，應相應的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；

　　3、排它性

　　某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內，所有同類事情，均需按此制度辦理；

　　4、可執行性

　　組織所設置的管理制度，必須是可執行的，不能偏離組織本身事務，成為一紙空文；

　　5、相對穩定性

　　管理制度一旦制定，在一般時間內不能輕易變更，否則無法保證其權威性。這種穩定性是相對的，當現行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。

　　6、社會屬性

　　因而，社會主義的管理制度總是為維護全體勞動者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　三、新型農村合作醫療管理制度（精選6篇）

　　管理制度是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。以下是小編為大家收集的新型農村合作醫療管理制度（精選6篇），希望對大家有所幫助。

　　新型農村合作醫療管理制度1

　　第一章總則

　　第一條為了減輕農民醫療負擔，提高農民抵御重大疾病風險能力，使農民病有所醫，依據慶陽市人民政府〔20XX〕第4號令文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

　　第二條新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的互助共濟制度。

　　第三條戶籍在本縣的農民，以戶為單位參加新農合。

　　第四條新農合基金以縣為單位進行籌集、管理和使用。

　　第五條縣衛生計生局負責全縣新農合工作，縣新型農村合作醫療監督管理局負責辦理具體業務，縣財政、民政、審計、發改、監察等部門按照職能分工，負責新農合相關工作。

　　第二章基金統籌

　　第六條新農合基金收入包括農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

　　第七條新農合基金籌集標準和分擔比例由市人民政府公布，并根據政府財力狀況相應調整。

　　第八條農民申請參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉鎮政府登記繳費，鄉鎮政府向參合農民出具由省財政廳統一監制的專用憑證。

　　參合農民個人繳費由各鄉鎮按周匯總上解到縣新農合基金專戶。

　　第九條農民參合資金應當于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農合醫療費用補償。

　　第十條特困供養人員、農村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農村低保對象中其他類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣民政部門代繳；兩女結扎戶、獨生子女領證戶參合費，由縣衛生計生部門從計劃生育社會撫養費中全額代繳。

　　第十一條鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。

　　當年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。

　　第十二條政府財政補助資金應當在每年12月底前由縣財政局撥付到縣新農合基金專戶，按照實際參合人數決算。

　　第三章基金使用范圍

　　第十三條新農合基金分為住院統籌基金、門診統籌基金、大病保險統籌基金和風險基金：

　　（一）住院統籌基金用于參合農民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償；

　　（二）門診統籌基金用于參合農民大額門診慢特疾病以及普通門診費用補償；

　　（三）大病保險統籌基金用于為參合農民繳納大病保險保費；

　　（四）風險基金用于防范新農合運行中基金支出風險，從籌集基金中提取，由市財政新農合專戶集中管理，風險基金規模應當保持在縣年度基金總額的10%。縣新型農村合作醫療監督管理局可以根據當年報銷補償情況申請使用風險基金，使用后應在次年補齊。

　　第十四條農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛生項目，應當先執行專項補償，剩余部分的醫療費用再按照新農合規定給予補償，合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。

　　免費治療項目，不得納入新農合基金補償范圍。

　　第十五條新農合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術費等，不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關的費用。

　　第十六條有下列情形之一的，新農合基金不予補償：

　　（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

　　（二）斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；

　　（三）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

　　（四）工傷明確由他方負責的；

　　（五）有關規定不予補償的其他情形。

　　第四章補償標準和模式

　　第十七條新農合補償實行住院統籌、門診統籌和大病保險的補償模式。

　　第十八條參合農民住院費用按照下列標準補償：

　　（一）在鄉（鎮）級定點醫療機構住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫療費用的85%予以補償；

　　（二）在縣級定點醫療機構住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫療費用的80%予以補償；

　　（三）在市級定點醫療機構住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫療費用的70%予以補償；

　　（四）在省級定點醫療機構住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫療費用的55%予以補償。

　　參合農民年度累計補償金額不超過10萬元。

　　第十九條特困供養人員，農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫恤定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10%。

　　貧困人口和農村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農合住院費用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。

　　第二十條《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫療保障實施方案（試行）》規定的50種重大疾病，實行單病種限額費用管理，按醫療費用的70%補償，不計入參合患者當年新農合住院封頂線。克山病住院費用參照重大疾病標準進行補償。

　　第二十一條普通門診應當在縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和符合條件的村衛生室就診，參合農民每年度普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，年度不結轉。

　　普通門診費用補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉（社區）、村定點醫療機構分別為60%、70%、70%，當日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現場補償。

　　第二十二條參合農民慢特疾病的大額門診費用按照下列標準補償：

　　（一）尿毒癥透析治療（終末期腎病）實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為60000元；

　　（二）再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為20000元；

　　（三）18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為14000元；

　　（四）高血壓（Ⅱ級及以上）、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為3000元；

　　（五）大骨節病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受國家項目補助后，按照剩余費用的70%進行補償，補償封頂線為2000元。

　　參合農民大額門診慢特疾病申請鑒定建檔后進行補償。

　　第二十三條參合農民在定點醫療機構使用基本藥物的費用，補償比例在統一補償標準基礎上提高10%。

　　第二十四條參合農民在縣級及以上中醫醫院和綜合醫院中醫科使用中醫藥服務費用，補償比例在統一補償標準基礎上提高20%，起付線降低30%。

　　縣、鄉、村定點醫療機構使用地產中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術所發生的費用，新農合全額補償。

　　第二十五條參合農民醫療費用報銷按照新農合補償、大病保險報銷、民政醫療救助、其它救助的次序進行。

　　參合農民住院費用按照規定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助；補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫療救助,總補償金額不得超過封頂線和患者實際醫療費用。

　　第二十六條新農合分級診療病種實行單病種費用管理。

　　第二十七條縣統籌基金累計結余達到25%以上的年份，可以擬定再次補償方案報市衛計委同意后，對當年住院費用在相關政策補償后剩余費用較大的參合農民進行二次補償。

　　第五章就醫和結算

　　第二十八條參合農民在省定醫療機構因新農合重大疾病就醫或者在本市定點醫療機構就醫發生的醫療費用，持“新農合一卡通”、身份證、戶口簿等，在醫療機構報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫療機構墊付。

　　第二十九條參合農民外出務工或由于其他原因外出期間患病住院的，應當在當地選擇公立醫療機構就醫，住院治療的應在住院之日起5日內告知參合縣新型農村合作醫療監督管理局，出院后20日內在參合所在地鄉鎮衛生院進行醫療費用審核報銷，并提供流動人口證明資料。

　　第三十條參合農民當年發生的醫療費用，應當在12月25日前審核報銷；12月25日后發生的醫療費用，納入次年報銷。

　　第三十一條參合農民報銷住院費用，應當提供出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表、“新農合一卡通”、身份證、戶口簿等。

　　報銷普通門診費用應當提供“新農合一卡通”、身份證。

　　報銷慢特疾病大額門診費用應當提供“新農合一卡通”、戶口簿、身份證、公立醫療機構發票。

　　第三十二條參合農民戶口遷出正寧縣的，當年住院醫療費用原在正寧享受，報銷費用時在提供正常資料的同時，提供遷出原戶和遷入新戶戶口本原件及復印件。

　　第三十三條縣新型農村合作醫療監督管理局受理定點醫療機構送審的結算材料后，應當在5個工作日內審核完畢，縣財政局在收到撥付補償款報告的7個工作日內撥付定點醫療機構墊付的補償費用。

　　第六章定點醫療機構

　　第三十四條新農合定點醫療機構原則上在非營利性醫療機構中選擇，縣、鄉（鎮）、村級新農合定點醫療機構由縣新型農村合作醫療監督管理局確定，并報縣衛計局和市衛生計生委員會備案。

　　定點醫療機構由確定機關掛牌。

　　第三十五條定點醫療機構應當設立專門科室，配備專職人員，負責參合農民門診、住院費用審核結算，統計上報有關信息。

　　第三十六條定點醫療機構對參合農民門診和住院費用補償實行現場審核墊付直報制度，并按月報送縣新型農村合作醫療監督管理局復核。

　　第三十七條定點醫療機構應當嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農村合作醫療基本診療項目（20XX年版）》，使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，縣、鄉級定點醫療機構自費藥品占比不得超過10%、5%。

　　第三十八條定點醫療機構應當執行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟。

　　第三十九條定點醫療機構應當使用統一印制的新農合專用復式處方，用藥、治療、檢查項目應與病情和病歷相符。

　　第四十條定點醫療機構實行計算機網絡管理，新農合結算窗口和定點醫療機構收費窗口應當設在同一地點，做到隨出隨報。

　　第四十一條縣新型農村合作醫療監督管理局與定點醫療機構每年簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。

　　第七章監督檢查

　　第四十二條新農合基金實行財政專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。

　　新農合基金只能用于參合農民的醫療費用補償。

　　第四十三條縣政府及其新農合工作領導小組要加強對新農合工作的領導，縣衛計局應當加強對縣新型農村合作醫療監督管理局的業務指導和監督，研究解決新農合制度運行中的重大問題。

　　第四十四條縣新型農村合作醫療監督管理局應當嚴格執行新農合基金財務制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農民醫療費用補償名單和補償數額。

　　第四十五條縣財政、審計部門應當落實對新農合基金的財務監管和專項審計工作。

　　縣上成立由衛計、財政、審計、發改、監察等部門專業人員和參合農民代表組成的新農合監督委員會，邀請人大代表、政協委員和新聞媒體參加，對新農合工作實施監督，維護新農合制度的公開、公平和公正。

　　第四十六條對在新農合基金籌集、使用、補償和醫療服務中的違法違規行為，由監察部門和有關行政部門依法追究行政紀律責任或者法律責任。

　　第四十七條參合農民涂改、轉借、提供虛假醫療費用票據及相關證件的，新農合基金不予報銷；已經報銷并拒不退回補償費用的，由縣新型農村合作醫療監督管理局銜接公安部門追回補償費用，并根據有關政策規定和法律法規嚴肅處理。

　　第八章附則

　　第四十八條本辦法自公布之日起施行，有效期為五年，期間市上有新調整或補充的新農合政策規定，相關條款按新規規定執行。正寧縣人民政府辦公室2008年6月23日印發的《正寧縣新型農村合作醫療實施細則》同時廢止。

　　新型農村合作醫療管理制度2

　　第一章總則

　　第一條根據省州有關文件精神，為切實加強我縣農村衛生工作，繼續鞏固和完善新型農村合作醫療制度，結合我縣實際，特制定本方案。

　　第二條建立和完善新型農村合作醫療制度，做好農民基本醫療保障工作，是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想、認真貫徹落實科學發展觀的具體體現，對減輕農民醫療負擔，緩解因病致貧、因病返貧和提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定，全面建設小康社會具有重要意義。

　　第三條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

　　第二章基金的籌集

　　第四條新型農村合作醫療資金的籌集實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民自愿參加新型農村合作醫療，為抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。堅持籌款額度與承受能力相適應、風險共擔、互助共濟的原則。

　　第五條個人繳費。根據省、州的相關要求，20XX年我縣農民個人繳納的費用為每人每年120元。

　　第六條政府補助。20XX年中央和省級財政對參加新型農村合作醫療的農民每人每年補助410元。

　　第七條籌資方式：

　　（一）個人繳費部分，由鄉鎮人民政府組織，衛生局配合協調，村委會負責按戶籌集，籌齊后以鄉鎮為單位交到縣新型農村合作醫療基金賬戶。

　　（二）農村低保戶、農村獨生子女的父母、年齡不滿18周歲的農村獨生子女和只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫婦、持有《中華人民共和國第二代殘疾證》的農村殘疾人參加新型農村合作醫療個人交納的120元根據相關政策由相應部門予以補助。農村五保戶參加新型農村合作醫療個人交納的120元由民政全額補助。

　　（四）民政、殘聯和計劃生育的補助資金實行收支兩條線的管理辦法，即籌資時先按戶籌集，再由民政、殘聯和計劃生育等部門補助到個人。

　　第三章基金的管理與使用

　　第八條新型農村合作醫療基金是民辦公助性質的資金。基金由縣合管辦進行管理，在縣農業銀行設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，封閉運行，確保基金的安全和完整。建立健全《鶴慶縣新型農村合作醫療基金財務管理辦法》，做到專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。

　　第九條嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實現合作醫療基金封閉運行”。

　　第十條基金分配：

　　（一）為體現大病統籌、互助共濟精神，緩解因病致貧、因病返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診減免”的原則，合理分配合作醫療基金。建立風險基金的管理辦法，風險基金從每年籌資基金總額中提取5%，統一上繳州財政社會保障基金專戶管理。風險基金提取總額累計達到當年籌資總額的10%后不再提取。新型農村合作醫療風險基金用于抵御基金出現風險。

　　（二）新農合大病保險執行州級統籌，按參合群眾人均25元統一上繳大病保險州級財政專戶。

　　第四章補償辦法

　　第十一條新型農村合作醫療基金遵循以大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有結余的原則。

　　第十二條門診減免。20XX年執行門診總額預付制，門診減免僅限于鄉鎮、村兩級定點醫療機構中減免。門診不設起付線，鄉鎮、村兩級定點醫療機構在政策范圍內的門診醫療費用扣除一般診療費后剩余部分按50%的比例進行減免，門診減免支付封頂線為每人每年累計400元。

　　將云鶴鎮社區衛生服務中心（即縣中醫醫院）和鶴慶縣計生服務站門診納入新型農村合作醫療門診減免范圍，執行一般診療費，報銷比例與鄉鎮定點醫療機構一致。

　　將黃坪鎮石洞村委會村民到賓川縣雞足山鎮衛生院和大壩子村衛生所門診就診的醫療費用，按我縣相應門診補償比例給予報銷，報銷工作由黃坪鎮合管辦負責。

　　為支持中醫藥事業發展，將縣級公立醫療機構門診中草藥處方納入新農合報銷范圍，報銷比例50%。

　　將參合農村居民在大理州強制隔離戒毒所戒毒康復治療的一年門診基本醫療費用按一次住院審核報銷，其起付線為96元，報銷比例為80%，年報銷封頂線為500元。

　　將下述5種特殊病和17種慢性病病種列入門診報銷范疇。患以下特殊病或慢性病的參合人員，本人提出申請，村委會簽署意見，經二級以上公立醫療機構住院診斷鑒定且第一診斷為該特殊病或慢性病病種（精神病患者需經大理州第二人民醫院或大理州民政精神病醫院鑒定，可門診鑒定），持特、慢病審批表附出院診斷證明，特、慢病檢查報告單到所屬鄉合管辦審批，自審批日起其年內發生的門診總費用按縣級一次住院審核報銷（精神病不設門檻費）。按照省衛生計生委相關文件要求，精神病慢性病患者門診不設起付線，實行年度內2000元定額實報實銷，超過2000元以上的部分由患者自負。5種特殊病年門診報銷封頂線為4萬元，其他16種慢性病年門診報銷封頂線為5000元。同時辦理了精神病和其他慢性病的患者可任選其中一種慢性病報銷政策。

　　特殊病、慢性病病種和范圍：

　　特殊病病種和范圍為：

　　1、惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病）；

　　2、慢性腎功能衰竭；

　　3、器官移植后抗排異治療；

　　4、系統性紅斑狼瘡；

　　5、再生障礙性貧血；

　　6、血小板減少性紫癜。

　　慢性病病種為：

　　1、精神病；

　　2、癲癇；

　　3、帕金森氏病（震顫麻痹）；

　　4、冠心病；

　　5、支氣管擴張（含支氣管哮喘）；

　　6、肺心病；

　　7、慢性心力衰竭；

　　8、腦血管意外（包括腦出血、腦梗死、腦萎縮）；

　　9、糖尿病；

　　10、肝硬化；

　　11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；

　　12、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥）；

　　13、需要臨床治療的結核病；

　　14、慢性活動性肝炎；

　　15、高血壓（達到高血病二期、三期診斷標準）；

　　16、類風濕關節炎；

　　17、甲狀腺機能亢進（減退）、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥。

　　第十三條住院補償。住院實行按定點醫療機構級別確定起付線，按比例補償，設封頂線補償的管理辦法。20XX年住院補償封頂線為每人每年累計20萬元。

　　在縣內鄉鎮定點醫療機構住院起付線為200元，新農合政策范圍內報銷比例為85%。

　　在縣級定點醫療機構住院起付線為400元，新農合政策范圍內報銷比例為80%。

　　在州市級定點醫療機構住院起付線為600元，新農合政策范圍內報銷比例55%。

　　在省級定點醫療機構住院起付線為1000元，新農合政策范圍內報銷比例50%。

　　列入大理州州級新農合定點的民營醫療機構，其起付線、補償比例按州級新農合定點規定給予報銷；列入云南省省級新農合定點的民營醫療機構，其起付線、補償比例按省級新農合定點規定給予報銷。

　　未列入云南省省級、大理州州級和我縣定點的民營醫療機構（需在當地列為新農合定點醫療機構），其住院起付線為1000元、補償比例30%，大病醫療保險不予報銷，非當地定點的民營醫療機構住院費用不予報銷。

　　在外地省級公立醫院（5300005099）住院按省級起付線和補償比例執行。在外地州、縣、鄉鎮級醫療機構（非營利性）住院，因無法與醫療機構執行協議管理，補償起付線及補償比例按轄區內醫療機構相應級別提高一個級別報銷執行。

　　我縣參合農民在大理州精神病醫院（大理州第二人民醫院）、大理州民政精神病醫院、外地精神病醫院（5329323097）住院，其起付線按州級定點醫療機構執行，住院減免比例按85%報銷；參合農民在大理州中醫院住院治療的，報銷比例在同級基礎上提高10%；參合農民在鶴慶縣中醫醫院住院治療的，報銷比例在縣級基礎上提高5%；參合患者在大理衛校門診部住院治療按鄉鎮級住院報銷；因大理華山眼科醫院（5329004014）被列入了全州“光明工程”定點救治醫院，為切實減輕患者負擔，該院雖屬州級定點醫院，但患者在該院住院（列入“光明工程”的31個病種）報銷時按縣級醫院報銷政策執行。

　　每年一次的免費精神病治療和麻風病參合患者治療費用報銷標準按大衛發〔20XX〕105號文件執行。免費治療定額包干的患者，其住院天數低于規定天數一半時，按實有天數進行計費，超過一半時，按定額包干費用計費。

　　年內因不同疾病多次住院治療的，根據醫療機構級別分別計算起付線；年內因患同一種疾病連續轉院治療的患者，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。

　　低保戶、五保戶、殘疾人等弱勢群體住院治療憑相應有效證件取消起付線。

　　在20XX年新農合保障年度內出生的新生兒（嬰兒）憑戶口簿隨參合父母自動納入新農合制度，不必補交參合費用，其因病發生的住院醫療費用補償與其母親或父親合并計算（但正常住院分娩期間嬰兒發生費用不予補償），次年按規定程序繳納參合費用。

　　為提高農村居民重大疾病保障水平，將省級制定的22種重大疾病實施單病種付費。在包干費用標準內按70%的比例報銷。尿毒癥、重性精神病在包干費用標準內按90%的比例報銷。

　　（一）包干費用標準

　　（1）省級定點醫院包干費用標準：兒童先天性心臟病0-14歲、兒童白血病0-14歲、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥0-6歲8種按鶴衛發〔20XX〕9號執行；尿毒癥、重性精神病在包干費用標準按云衛發〔20XX〕22號、大衛發〔20XX〕105號執行；急性心肌梗塞、慢性粒細胞性白血病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種按大衛發〔20XX〕9號執行。

　　（2）州級定點醫院包干費用標準：同省級。

　　（3）縣級定點醫院包干費用標準：以省級定點醫院包干費用標準為基數，在省級定點醫院包干費用標準基礎上下調10%。

　　（二）定點救治醫院

　　（1）省級定點救治醫院：按鶴衛發〔20XX〕56號、云衛發〔20XX〕713號、鶴衛發〔20XX〕150號、鶴衛發〔20XX〕6號、鶴衛發〔20XX〕9號文件執行。

　　（2）州級和縣級定點救治醫院：按鶴衛發〔20XX〕6號、鶴衛發〔20XX〕9號文件執行。

　　第十四條認真做好農村孕產婦住院分娩補助資金與新農合資金統籌使用。對參加新農合的農村孕產婦，在州級及以上新農合定點醫院分娩時，除享受農村孕產婦住院分娩補助外，按相應級別新農合住院政策給予補助，起付線在同級別醫院起付基礎上提高400元；在縣級定點醫療機構分娩的剖宮產每例定額補助2350元，順產（含手術助產）每例定額補助1700元；在鄉級定點醫療機構分娩的剖宮產每例定額補助1800元，順產（含手術助產）每例定額補助800元。

　　參合農村危急孕產婦（二次剖宮產、產科合并癥及發生危重孕產婦搶救）住院分娩產生的費用，新農合基金按相應級別醫療機構普通住院補償比例報銷，不受定額包干付費用政策限制。

　　做好新農合補償與公共衛生項目及相關減免優惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或者經費使用有關規定執行，剩余部分的醫藥費用再按新農合規定補償，不得以新農合補償代替財政專項補助。

　　第五章補償范圍

　　第十五條參加新型農村合作醫療群眾因發生自然疾病或無責任人的意外傷害，在新農合定點醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規檢查費、處置救治費等，按新型農村合作醫療補償的范圍、標準進行補償。

　　第十六條藥品和診療項目補償范圍：

　　（一）藥品補償范圍。縣級、鄉級、村級定點醫療機構參照《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄（修訂版）》、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》及《國家基本藥物云南省補充藥品目錄》執行。省、州（市）級定點醫療機構按《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（20XX年版）執行，不區分甲類、乙類。

　　（二）診療項目補償范圍。按《鶴慶縣衛生局關于轉發〈云南省衛生廳關于印發新型農村合作醫療基本診療項目（試行）〉的通知》（鶴衛發〔2009〕13號）和《大理州衛生局關于印發〈大理州新型農村合作醫療基本診療項目（20XX版）〉的通知》等相關規定執行，帶*號的診療項目也全部納入報銷范圍。

　　（三）耗材報銷范圍。依據大衛復﹝20XX﹞104號文件規定，住院治療所需的國產耗材和金額在1000元以下（含1000元）的進口耗材納入新農合報銷范圍。

　　第十七條醫藥費用不屬于補償的范圍：

　　（一）在非定點醫療機構就診或住院；自請醫生會診、手術發生的醫藥費用。

　　（二）交通事故、工傷、酗酒、故意服農藥中毒、自殺、自殘、打架斗毆、機動車（包括電瓶車、助力摩托車）自傷產生的醫療費用；違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用；有第三者或其他賠付責任的醫療費用。

　　（三）非基本醫療性費用：各類非治療性的美容、整形、染發、狐臭根治，性病治療、功能恢復性治療（安裝假肢、假牙、假發，義齒、義眼、驗光配鏡、助聽器、助行器、拐杖、輪椅）等；各種減肥、增胖、增高、戒煙等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩、理療、磁療、檢查和治療器械的費用；各種醫療咨詢、醫療鑒定產生的費用；各種預防、保健性的診療（圍產期保健除外）等項目；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；除小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關節脫位、先天性心臟病以外的缺陷，未經批準的矯形、正畸產生的費用。

　　（四）自購藥物、非診療性藥物及超出新農合有關規定藥品目錄范圍的藥品費用。

　　（五）婚檢、計劃生育手術費、違反計劃生育政策懷孕住院分娩診治醫療費用。

　　（六）各種留院（急診科）觀察、家庭病床。

　　（七）非醫療性費用：如保險費、陪護費、陪客水電費、陪客床椅費、空調費、取暖費、膳食費、出診費、院外會診費、遠程會診費、掛號費、體檢費、交通費、急救車費、出生證費、營養費等雜費。各種與診療無直接關系的費用（如：尿壺、盆、桶、日常清潔衛生費、排污費、押瓶費、一次性便盆、尿墊、尿布、衛生紙、一次性鞋套、潔凈袋等）。

　　（八）本人要求享受的特殊病房、特殊護理費及不遵醫囑發生的費用等。

　　（九）出國期間在國外及港、澳、臺醫療機構產生的一切醫療費用。

　　（十）法律、法規規定的其他應由責任人承擔的醫藥費。

　　第六章合作醫療就診程序

　　第十八條門診就診。參合群眾持《新型農村合作醫療證》和身份證（未辦理身份證帶戶口簿），可在全縣范圍內新農合定點醫療機構中自由選擇就醫。

　　第十九條縣內住院。患者因病需住院，可在全縣鄉鎮及以上新農合定點醫療機構中自由選擇，持《新型農村合作醫療證》、戶口簿或身份證辦理住院手續；農村低保戶、五保戶、殘疾人辦理補償手續時請提供相應的《大理州農村特困低保金領取證》、《農村五保供養證》和《中華人民共和國殘疾人證》原件查驗并復印相應的內容；在鄉鎮定點醫療機構住院的，鄉鎮定點醫療機構應在收入院3日內把住院患者基本情況報所轄鄉鎮合管辦備案。

　　第二十條轉診制度。需轉縣外治療的患者，必需持合作醫療證、身份證或戶口簿到縣級定點醫療機構辦理轉診手續。急（危、重）癥患者可先就診、搶救，然后于就診30日內補辦轉診手續。依據大理州衛生局《關于對12縣市20XX年新型農村合作醫療實施方案的批復》（大衛復﹝20XX﹞104）號文件精神，凡參合患者在縣外定點醫療機構住院時，在規定的100個病種內無特殊情況（急診急救等）未辦理轉診的參合患者，新農合費用報銷比例降低10%。同時，農村居民大病保險報銷比例也降低10%。

　　第二十一條縣外就診的門診不予減免（特殊病、慢性病病種除外）。住院醫藥費按相關規定報銷補償。

　　第七章補償程序

　　第二十二條門診醫藥費用。參加新型農村合作醫療的農民門診就診時由鄉鎮、村定點醫療機構按減免規定現場減免。

　　特殊病、慢性病患者到縣級及以上定點公立醫療機構就診發生的門診醫療費用，回患者所屬鄉鎮合管辦（云鶴鎮到鶴慶縣中醫院）辦理相關補償手續，辦理時患者必須提供就診醫療機構的門診發票原件及處方（費用清單），高血壓、糖尿病患者可持縣內鄉鎮衛生院提供的門診發票及電子處方辦理補償手續。

　　第二十三條住院醫藥費用。縣內住院患者出院時，持《新型農村合作醫療證》、戶口簿或身份證，憑出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單在定點醫院現場補償（外傷患者另需提供參合人員意外傷害說明書）。

　　在省、州級即時結報定點醫療機構住院的持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿、轉院審批表（省級定點醫療機構用）出院時直接現場補償；未執行即時結報醫療機構的住院患者，應在出院后三個月內持《新型農村合作醫療證》、戶口所在地村委會證明、身份證或戶口簿、患者或直系親屬銀行存折復印件一份、就診醫療機構出院證明、費用發票、治療費用清單到所屬鄉鎮合管辦（云鶴鎮參合農民到縣中醫院）辦理相關補償手續。不提供（未按規定時限提供或不能提供齊全）就診醫療機構費用發票、出院證明、治療費用清單等原件的一律不予補償。

　　第八章監督制度

　　第二十四條新型農村合作醫療基金監督工作，由縣新型農村合作醫療監督委員會負責。建立健全監管機制，實行民主監督，確保新型農村合作醫療基金取之于民，用之于民。

　　第二十五條建立公示制度。將基金的收繳使用及患者報銷補償情況定期公布，縣合管辦通過新聞媒體、政務公開欄每季度公布一次。

　　第二十六條縣審計部門將全縣新型農村合作醫療資金納入年度審計計劃，每年進行一次專項審計，并公示審計結果。

　　第二十七條縣合管辦要對全縣新型農村合作醫療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監督，從處方、病歷、收費單據、補償手續等全面抽查復核。

　　第二十八條在縣合管辦設立舉報電話，每舉報一例經核實情況屬實給予舉報人200元獎勵，查處違規金額10000元以上的，給予舉報人500元獎勵。

　　第二十九條定點醫療機構的管理與監督：

　　（一）縣合管辦制定《新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，依據該辦法確定和管理定點醫療機構。

　　（二）轄區內各級定點醫療點機構，須改善服務態度，提高醫療質量和綜合服務能力，為參加新型農村合作醫療的群眾提供及時有效的醫療衛生服務，確保參合農民的利益。在省、州、縣、鄉四級醫療機構住院時，新農合基金分別按40元/床/天、35元/床/天、25元/床/天、15元/床/天的標準按各級醫療機構正常住院比例給予報銷。

　　（三）各定點醫療機構要認真審核參合患者信息資料，對患者信息不符辦理補償的，新農合基金不予補償，費用由醫療機構承擔。

　　（四）定點醫療機構應遵守新型農村合作醫療制度，嚴格掌握醫療原則，認真執行“基本用藥及診療目錄”，做到因病施治，合理用藥，合理治療；嚴禁開大處方、假處方和不必要的貴重藥品以及做不必要的輔助檢查，嚴格控制醫療費用的不合理增長。

　　第九章信息管理

　　第三十條縣合管辦對鄉鎮合管辦業務實行計算機系統動態管理。縣、鄉鎮合管辦已全部使用云南省省級新農合管理信息系統，要不斷加強對新農合計算機信息系統的學習運用及數據安全管理；各鄉鎮合管辦負責所屬鄉鎮參合農民基礎數據及相關信息的管理、分析及上報，縣合管辦負責對全縣各鄉鎮及定點醫療機構上報數據的匯總分析，共同做好新農合信息系統管理工作。

　　第十章獎懲

　　第三十一條凡在新型農村合作醫療管理中，賬目不清、弄虛作假、營私舞弊或挪用新型農村合作醫療基金的，對有關責任人將根據情節，依據有關規定給予嚴肅處理。對定點醫療機構醫務人員在執行醫療工作中，違反新型農村合作醫療相關規定，造成不良影響和經濟損失的將給予嚴厲處罰，構成犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第三十二條有意盜用、借用他人《新型農村合作醫療證》，偽造《新型農村合作醫療證》，使用偽造的處方、病歷材料及醫藥費收據者費用不予補償，已補償的，應予追回，并追究有關人員責任。

　　第三十三條參合農民如借用或轉借他人使用《新型農村合作醫療證》，取消該人當年參合資格，不退參合金，所發生的醫藥費用不予補償，并給患者和就診醫療機構相應處罰。參合群眾應妥善保管好《新型農村合作醫療證》，如有遺失，當年不予補辦，次年繳費時重新補辦。

　　第十一章附則

　　第三十四條本實施方案由縣衛生和計劃生育局負責解釋。

　　第三十五條本實施方案自20XX年1月1日起實行至20XX年12月31日止。

　　新型農村合作醫療管理制度3

　　為鞏固和完善我縣新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），有效提高基金使用效益和參合群眾受益水平，增強新農合制度保障水平，根據市衛計委《關于印發20XX年平涼市新型農村合作醫療市級統籌實施意見的通知》（平衛計發〔20XX〕7號）文件精神，結合我縣新農合工作運行實際，制定本實施方案。

　　一、總體目標

　　全縣新農合工作堅持以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神為指導，以農村居民人人享有平等的新農合保障為目標，繼續提高籌資標準，提升管理水平，健全保障機制，增強保障能力，積極推進和完善分級診療、總額預付等改革措施，有效控制醫藥費用的不合理增長，保障基金安全，著力提高參合群眾受益水平和農村居民健康水平，努力為保障和改善民生，加快構建和諧社會，推進全縣經濟社會轉型升級、促進科學發展作出應有的貢獻。

　　全縣新農合參合率繼續鞏固在98%以上；新農合統籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。在縣內醫療機構全面推行住院總額預付制度，認真落實分級診療、醫師多點執業等政策措施，實現醫生、患者、資金三個下沉，快速提升基層醫療機構服務能力。

　　堅持政府主導、農民自愿、整戶參合的原則，建立穩定可靠、合理增長的新農合籌資機制。20XX年人均籌資標準530元（其中中央、省、市、縣財政補助為410元，農民個人繳納120元）。全部基金由縣財政新農合基金專戶統一管理，采取住院統籌和門診統籌相結合的補償模式。年內籌資總額扣除風險基金和大病保險資金外，住院統籌基金和門診統籌基金按照7:3的比例劃分，住院統籌基金人均提取330元，門診統籌基金人均提取120元（其中100元用于報銷普通門診醫藥費用，20元用于報銷特殊病門診醫藥費用）。隨著門診和住院人次的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。

　　二、基本報銷政策

　　1、住院醫藥費用報銷政策

　　（1）起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院報銷起付線分別為4000元、1500元、500元和150元。

　　（2）報銷比例。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院報銷比例分別為60%、65%、75%和85%。

　　（3）封頂線。省、市、縣、鄉四級醫療機構單次住院報銷封頂線分別為40000元、30000元、20000元和3000元。年內多次住院的參合農民年度累計報銷封頂線為8萬元，重特大疾病最高支付限額提高到16.1萬元。

　　（4）農村重大疾病報銷政策。根據《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫療保障實施方案（試行）》（甘衛基層發〔20XX〕489號）規定，省上確定50種病種（見附件1），納入新農合重大疾病保障范圍，進行重點保障。列入新農合重大疾病保障病種范圍的患者，可就近選擇三級及以上(縣、區級三級醫療衛生機構除外)新農合定點醫療機構就診，報銷時不設起付線，不受新農合用藥目錄和診療項目的限制，不計入患者當年新農合封頂線計算基數，實行按病種限額治療和報銷封頂政策，即實際治療費用低于最高限額時，按實際費用的70%補償；實際治療費用高于最高限額時，按最高限額的70%補償。

　　（5）中醫藥報銷優惠政策

　　①各級中醫醫院起付線較同級綜合醫院降低30%。

　　②各級定點醫療機構使用中藥飲片、地產中藥材及其驗方處方治療常見病多發病費用，分別在門診和住院統籌基金中全額報銷。

　　③參合農民使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用納入新農合全額報銷。

　　（6）殘疾人住院報銷優惠政策

　　①參合貧困殘疾人（持《低保證》或《五保證》），起付線相應降低50元，報銷比例在原有基礎上提高10個百分點。

　　②參合殘疾人聽力語言康復、肢體殘疾矯治、偏癱截癱住院康復治療、小兒脊柱側彎住院矯治、假肢、矯形器裝配費用納入新農合報銷范圍。對白內障復明手術等殘疾人救治項目，先執行項目專項補助，剩余部分的醫藥費用再按照新農合報銷比例標準予以報銷。

　　③參合殘疾人以住院治療性康復為目的，發生的運動療法，作業療法，偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓練，日常生活能力評定，言語、吞咽功能及認知知覺功能障礙訓練等九類國家基本醫療康復項目的住院醫療費用，納入新農合按政策標準報銷。

　　（7）農村貧困人口新農合精準扶貧優惠政策

　　根據《中共涇川縣委涇川縣人民政府關于扎實推進精準扶貧精準脫貧工作的實施意見》（涇發〔20XX〕5號）文件精神，20XX年全縣貧困人口新農合住院費用報銷比例提高5個百分點；大病保險起付線由5000元降至3000元。

　　（8）其他政策

　　①新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用報銷。對于國家、省、市有關政策規定的特殊補償項目，應先執行國家專項補助，剩余部分的醫藥費用再按新農合報銷比例規定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。政府實施的基本公共衛生服務項目、基本藥物制度零差率報銷等所需資金不得從新農合基金中支付。實施免費治療的項目，不納入新農合基金報銷范圍。

　　②住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用，在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的'基礎上，剩余費用執行新農合住院報銷規定。正常分娩患者，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，新農合對補助后剩余費用，縣級及縣以上定額補助650元，鄉級定額補助300元。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規定繳費，積極鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

　　③嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄（20XX版）》、《甘肅省新型農村合作醫療基本診療項目（20XX年版）》，對使用目錄外藥品的費用、不予支付的診療項目費用和超標準收費、分解項目收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規定等而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。《甘肅省新型農村合作醫療基本診療項目（20XX年版）》中規定“支付部分費用”的兩類7個分項的診療項目，按80%計入可報銷費用，其中安裝各種進口人造器官和體內置放材料，按50%計入可報銷費用。

　　④對參合農民在生產生活中發生的意外傷害無第三方責任的，納入新農合報銷范圍。對有他方責任的各種意外傷害，新農合基金一律不予報銷。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按正常疾病住院報銷政策執行，申請報銷者須提供縣政府相關部門出具的情節證明。

　　⑤嚴格執行逐級轉診審批程序。縣、鄉兩級定點醫療機構接診的患者，無論是門診患者還是住院患者，需要轉往縣外公立醫療機構住院治療的，按照“首診負責制”的原則，都必須由首診醫院和首診醫師負責辦理轉診轉院審批手續，由縣、鄉兩級定點醫療機構負責審批。外出人員因病在當地住院治療或在縣外非營利性醫療機構門診就診后直接收住入院的患者，可委托在家親屬或鄰居在5日內持所住醫院的住院證明，到所在鄉鎮衛生院辦理備案轉院手續；急診病人可先轉診，并在3個工作日內補辦轉院審批手續。未經縣內定點醫療機構批準，私自轉診的普通住院和重大疾病患者，報銷比例統一降低10個百分點。參合農民一年內連續兩次住院，前后間隔不足一個月的，必須到縣合管局審核備案，嚴禁分解住院。

　　⑥跨年度住院報銷。跨年度住院的參合人員連續參合的，住院費用按照出院時所在年度報銷政策核算報銷費用，未連續參合的，只報銷參合年度住院費用。

　　⑦根據《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發〔20XX〕187號）文件規定，參合農民住院費用按現行合作醫療政策規定報銷后，個人自付部分達到起付線5000元的，由中國平安養老保險公司按大病保險政策，予以再次報銷。

　　⑧參合農民在縣外各級各類營利性（民營）醫療機構住院治療發生的醫藥費用，合作醫療基金不予報銷。參合患者必須使用合法的就診票據指定聯原件辦理報銷手續，無原始正式就診票據的，合作醫療基金不予報銷。當年住院醫藥費用報銷截止日期為次年2月底，逾期合作醫療基金不予報銷。

　　（9）分級診療管理辦法

　　建立分級診療制度是優化醫療資源結構和布局，促進優質醫療資源下沉，提高基層服務能力，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療就醫新格局的方針性、戰略性工作部署。20XX年，縣級醫療機構分級診療病種擴大到250種（見附件2），鄉（鎮）衛生院分級診療病種擴大到85種（見附件3），在縣、鄉兩級定點醫療機構全面組織實施分級診療。

　　符合分級診療病種診斷的新農合住院患者原則上只能在參合地相應級別的定點醫療機構就診，不得越級診療。住院患者縣外就醫比例控制在15%以內，縣內就醫比例達到85%以上（縣級55%以上、鄉級30%以上）。

　　各級定點醫療機構要不斷完善并嚴格執行雙向轉診制度，本級診療病種原則上不得向上級醫療機構轉診。特殊情況需要轉診的，由轉出醫療機構與患者簽署并存留《知情同意書》，按普通住院報銷比例降低20個百分點予以審核報銷（含私自赴外住院治療的分級診療患者）。醫療機構將簽約服務范圍內病種向外轉診的，新農合管理機構按一定額度扣減醫療機構墊付的新農合補償資金，其中縣級醫療機構每外轉一例病人扣減1000元，鄉級衛生院每外轉一例病人扣減300元。

　　對納入分級診療的病種，定點醫療機構應在確保醫療質量和安全的基礎上，住院總費用原則上應該控制在限額標準之內。縣、鄉級定點醫療機構（含縣外縣、鄉級公立醫療機構）實際發生的費用在限額標準之內的，分別按住院總費用的70%、80%報銷；實際發生的費用若超出限額標準，超出部分合作醫療基金不予報銷。

　　各級定點醫療機構要加強分級診療病種的審核管理，嚴格掌握住院指征，不得將分級診療病種范圍外的病種串換為分級診療病種，更不得將分級診療病種范圍內的病種串換為范圍外病種；嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，凡第一診斷符合分級診療病種的住院患者必須納入分級診療病種管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結算標準和結算辦法等，使患者充分享有知情權。衛生計生行政部門和新農合管理機構要切實加強對定點醫療機構的監管和對病歷的檢查，發現違規行為的，要及時予以制止，并對定點醫療機構及相關責任人給予通報批評，要求定點醫療機構限期整改；造成新農合基金流失的，由定點醫療機構承擔；涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。

　　（10）住院統籌基金實行總額預付管理辦法

　　具體辦法由縣衛計局負責制定。

　　2、門診醫藥費用報銷政策

　　（1）普通門診醫藥費用報銷辦法

　　普通門診醫藥費用采取總額控制、按比例報銷、報銷封頂的辦法報銷，實行現場報銷，按比例直補，定期核算。普通門診報銷不設起付線，縣、鄉、村級單次門診費用補償比例分別統一確定為60%、70%和80%，每人當日累計門診處方費用分別控制在100元、50元和30元以內，當日門診補償封頂額分別統一確定為60元、35元和24元。普通門診統籌基金以戶為單位每人每年按100元核定，個人年內最多可以報銷120元，單人報銷，按戶封頂，年度不結轉。

　　（2）門診“限定支付范圍”的診療項目報銷標準

　　實施國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構，將原門診掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）及藥事服務成本合并為一般診療費。村衛生室一般診療費標準為：中醫6元/人次療程（每療程3天），西醫5元/人次療程。中醫診療新農合全額報銷；西醫診療新農合報銷4元，個人自付1元。鄉（鎮）衛生院和社區衛生服務機構一般診療費標準為：中醫10元/人次療程，西醫9元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫診療新農合報銷9元，個人自付1元；西醫診療新農合報銷7元，個人自付2元。

　　（3）醫師多點執業門診診療費新農合支付標準

　　醫師多點執業門診診療費是指實施支援農村衛生工程等三類醫師多點執業到簽約醫療機構，開展“固定、有序和緊密”的對口醫療幫扶業務的門診費用。新農合支付標準為：

　　三級醫院醫師到二級醫院服務：正高職稱醫師30元/人次X療程（新農合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫師25元，醫院5元）；副高職稱醫師25元/人次X療程（新農合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫師20元，醫院5元）。

　　二級醫院醫師到一級醫院服務：正高職稱醫師20元/人次X療程（新農合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫師15元，醫院5元）；副高職稱醫師15元/人次X療程（新農合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫師10元，醫院5元）；中級職稱醫師（含五年以上住院醫師）10元/人次X療程（新農合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫師5元，醫院5元）。

　　（4）特殊病門診費用報銷辦法

　　①門診特殊病病種范圍確定為4類38種：

　　Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療（終末期腎病），再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害。

　　Ⅱ類（9種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，強直性脊柱炎，重癥肌無力，Ⅰ型糖尿病（14歲以下）。

　　Ⅲ類（13種）：風濕（類風濕）性關節炎，慢性活動性肝炎，飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），腦出血，艾滋病機會性感染，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，甲狀腺功能減退，普通肺結核，克山病，大骨節病，布魯氏菌病。

　　Ⅳ類（12種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦梗塞恢復期，心臟病并發心功能不全，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，Ⅱ型糖尿病、腰椎間盤突出癥，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

　　②報銷比例與額度。門診特殊病報銷不設起付線，可報銷費用的報銷比例為60%，Ⅰ類尿毒癥透析治療（終末期腎病）患者每人年度累計報銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元；Ⅲ類、Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線分別為2000元、1000元。

　　③認定與簽轉。門診特殊病患者，因本病有住院史的患者以相關住院資料確認，無住院史的患者必須出具二級以上綜合醫院的診斷證明和相關功能檢查報告單，并帶上本人身份證、合作醫療卡及兩張一寸照片到縣政府政務服務大廳申請認定并辦理《門診特殊病補償證》。歷年辦理的《門診特殊病補償證》，需持患者本人半年之內在二級以上綜合醫院就診診斷證明和相關功能檢查報告單，到縣政府政務服務大廳確認簽轉。

　　④報銷范圍與時限。特殊病患者發生的門診費用，報銷范圍限于在縣級以上公立醫療機構門診就診、門診費用中列入《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄（20XX版）》直接針對本病的藥品費用（非藥品費用不予報銷），報銷時必須出具縣級以上公立醫療機構的機打門診收據和用藥清單或處方。初次辦證的患者，從辦證之日起發生的門診藥品費用方可享受報銷。門診特殊病患者發生的門診醫藥費用于當年6月和11月集中報銷2次，逾期不再受理。門診特殊病患者發生的門診費用，由戶口所在地鄉（鎮）衛生院負責審核報銷，經縣合管局復核后兌付報銷資金。

　　三、保障措施

　　（一）加強組織領導。

　　新農合制度作為黨和國家為解決農民群眾看病就醫問題而建立的一項基本醫療保障制度，各鄉（鎮）、縣直各有關部門要切實提高認識，站在落實以人為本思想和執政為民理念的高度，堅決貫徹落實新農合各項基本政策措施，加強領導，靠實責任，精心組織，狠抓落實，切實把這項惠及廣大農民群眾的民心工程、德政工程抓緊、抓實、抓細，抓出成效。

　　（二）靠實工作責任。

　　新農合工作政策性強，涉及面廣，各單位要按照職責分工，切實履行相應責任，進一步完善機制，制定措施，強化督查，保證新農合工作健康規范運行。繼續完善“衛計管事、財政管賬、銀行管錢”的管理體制和運行機制，嚴格實行新農合基金專戶存儲、專戶管理、專款專用和“雙印鑒”審核管理制度。充分發揮新農合“一卡通”的作用，新農合報銷資金，原則上必須通過轉賬方式支付。衛生計生部門要不斷加強對定點醫療機構公開監督、投訴舉報、違規處罰制度和準入、告誡、退出動態協議管理機制。財政部門要足額預算安排新農合工作經費，保證新農合日常監管、指導、培訓等各項工作的順利開展和正常運轉。各鄉（鎮）、縣直各有關部門要加強宣傳，進一步提高群眾新農合政策知曉率。監委會各成員單位要按照《甘肅省新農合定點醫療機構違規行為基金扣減辦法》有關規定，進一步細化管理辦法和監管措施，有效約束經辦人員和定點醫療機構行為規范，開展基金審計監督，確保基金安全、封閉、健康運行。

　　（三）強化督導考核。

　　衛生計生部門要建立定期考核和評價機制，將新農合工作納入鄉（鎮）、縣直部門衛生工作年度工作目標責任考核體系，實行新農合工作重點指標月通報、季評比、半年考核、全年綜合考評制度，并向各鄉（鎮）、縣直各有關部門通報考評結果。對重要指標完成情況實行跟蹤督查、追蹤問效，確保新農合工作任務得到全面落實。新農合管理部門要與定點醫療機構簽署服務協議，對定點醫療機構的服務工作實行量化管理，嚴格規范定點醫療機構的服務行為，有效控制醫藥費用的不合理增長。次均住院費用，縣級醫院嚴格控制在3000元以下，鄉（鎮）衛生院嚴格控制在960元以下。參加合作醫療的門診和住院患者，各級定點醫療機構要嚴格落實就診實名制，患者憑“一證（身份證）一卡（合作醫療卡）”就診，接診醫師審查“一證一卡”驗證核對患者身份，堅決杜絕冒名頂替，違者依據《甘肅省新農合定點醫療機構違規行為基金扣減辦法》有關規定追究責任。

　　（四）提高服務能力。

　　各級新農合管理經辦機構要進一步加強經辦力量，加強學習培訓，強化內部稽查，改進工作作風，切實增強各級經辦機構及經辦人員的服務意識、效能意識，提高管理能力和服務水平。各定點醫療機構都要設立新農合專門服務窗口，確定專人負責審核報銷工作，專門為參合群眾服務。各級定點醫療機構要積極推行新農合基金支付方式改革，鞏固推廣“先治病、后付費”的支付方式新模式，參合群眾入院時免交押金，出院時只支付個人應承擔的費用，按新農合基金支付定額標準即時結算，現場即時結報，確保參合農民利益。

　　新型農村合作醫療管理制度4

　　第一章總則

　　第一條為建立與我縣經濟社會發展水平和農民經濟承受能力相適應的新型農村合作醫療制度，提高農民健康保障水平，減輕農民醫療負擔，緩解農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（國辦發〔20XX〕3號）和《省衛生和計劃生育委員會、省財政廳關于印發江西省20XX年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（贛衛基層字〔20XX〕29號）有關規定，結合我縣實際，制定本辦法。

　　第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

　　第三條新型農村合作醫療的資金籌措應與我縣經濟社會發展水平、農民家庭經濟狀況和醫療費用水平相適應，逐步提高籌資數額和補償比例，堅持以收定支、保障適度的原則。

　　第四條科學管理，強化監督。堅持從實際出發，制定相關可操作性政策，健全組織機構，加強資金管理，規范醫療服務，強化對新型農村合作醫療工作的組織監督和民主監督，建立事前、過程、結果的“三公開”監督制度。

　　第五條新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，實行“縣辦縣管”的管理體制。

　　第六條積極探索新型農村合作醫療宣傳、籌資、組織、管理、監督機制，并不斷加以完善。

　　第七條新型農村合作醫療與醫療救助制度并行實施。

　　第八條各鄉鎮要切實加強對新型農村合作醫療的領導，廣泛開展宣傳教育，采取多種形式向農民宣傳新型農村合作醫療的重要意義和具體做法，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民自愿、積極參加新型農村合作醫療。

　　第九條新型農村合作醫療列入地方經濟社會發展規劃，納入政府工作年度目標考評。

　　第二章組織機構及職責

　　第十條修水縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“縣管委會”）負責全縣新型農村合作醫療有關組織、協調、管理和指導工作。修水縣新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱“縣監委會”）負責對新型農村合作醫療基金使用和管理的檢查監督。修水縣新型農村合作醫療專業技術指導委員會負責技術指導。

　　縣管委會下設修水縣新型農村合作醫療管理局（以下簡稱“縣農醫局”）和修水縣新型農村合作醫療資金結算管理中心（以下簡稱“縣結算中心”），其人員工資和辦公經費列入衛生經費預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。

　　（一）縣農醫局與縣衛生和計劃生育委員會合署辦公。

　　縣衛生和計劃生育委員會：負責新型農村合作醫療工作指導與協調，負責醫療機構的服務能力建設、監督與管理；負責在新型農村合作醫療中發揮中醫藥的特色與作用，培養鄉村醫療機構的中醫藥技術人員，組織推廣應用中醫藥技術；組織開展全民愛國衛生、健康教育、計劃免疫、疾病防控工作；負責出生人口統計、匯總、上報，負責落實農村不再生育的獨女戶和已實行節育措施的二女戶的參合扶助政策，及時將參合扶助款劃撥到新型農村合作醫療基金賬戶。

　　縣農醫局：執行縣管委會的決議、決定，負責新型農村合作醫療具體業務管理，向縣管委會報告工作；編制新型農村合作醫療發展規劃、工作計劃草案，會同有關部門編制新型農村合作醫療基金預決算；擬訂新型農村合作醫療的政策、制度、管理辦法等報管委會批準；負責定期抽查新型農村合作醫療補償情況；按照標準審定定點醫療機構，負責定點醫療機構的監督和管理；指導、管理、監督和考核鄉鎮新型農村合作醫療協管辦公室（以下簡稱“鄉鎮協管辦”）的工作；負責慢性病患者、重大疾病患者管理，負責定額慢性病補助審核，負責審批轉診轉院；負責大病保險監管；負責新型農村合作醫療信息管理，收集、匯總、分析、反饋新型農村合作醫療制度建設的建議和意見，按規定及時準確報送各種報表；負責制作新型農村合作醫療證（卡）及其他工作。

　　（二）縣結算中心與縣醫保局合署辦公。其職責：執行縣管委會的決議、決定，向縣管委會匯報新型農村合作醫療資金的具體收支、使用情況；負責新型農村合作醫療資金的使用和管理；編制新型農村合作醫療資金的預決算草案；負責建立和管理參合人員臺賬，按照規定按時準確填寫各種統計報表并及時上報，每月5日前向縣財政局、縣農醫局報送資金使用銀行對賬單；負責參合人員醫療費用的補償審核；對定點醫療機構進行監督、檢查；指導、管理、監督和考核鄉鎮協管辦的工作；負責大病保險監管；及時向社會公布合作醫療基金的收支和使用情況，主動接受參合農民監督。

　　第十一條有關部門職責

　　縣財政局：負責各級新型農村合作醫療財政補助資金申報、撥付，負責自籌資金專用收據的分發、管理和存根的回收工作，研究制定相關政策，負責基金管理，監督基金運行；每月5日前向省、市合醫辦報送上月基金、資金使用銀行對賬單。

　　縣農業局：負責配合做好新型農村合作醫療的宣傳工作，反饋情況，協助自籌資金的收繳。

　　縣民政局：負責農村五保供養對象和低保對象參加新型農村合作醫療，并落實參合資助政策，及時將資助款劃撥到新型農村合作醫療基金賬戶；負責落實大病與貧困人群醫療救助。

　　縣發展和改革委員會（縣物價局）：負責將新型農村合作醫療納入國民經濟和社會發展總體規劃，促進新型農村合作醫療與經濟社會協調發展，推動加強農村衛生基礎設施建設。負責醫療衛生機構醫藥價格的監管。

　　縣審計局：負責新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況的審計監督，并定期公布審計結果。

　　縣市場監督管理局：負責新型農村合作醫療藥品和醫療器械的質量管理與流通監管。

　　縣人力資源和社會保障局：負責農村人才情況調研及農村衛生人才政策的制定，推進農村衛生機構人事制度改革，提高農村衛生人員的業務素質，引導衛生技術人員到農村服務。

　　縣公安局：負責全縣戶籍管理，保證人口統計準確；負責新生兒戶籍登記、統計和人口變更管理工作及正常非正常死亡人口的統計分析工作；維護醫療機構正常的工作秩序。

　　修水報社、修水廣播電視臺：提供新型農村合作醫療公眾宣傳服務。

　　縣人民政府其它部門均應在法定范圍內履行相應職責和義務。

　　第十二條鄉鎮協管辦主任由鄉鎮長擔任，分管衛生工作的領導擔任副主任，定員2至4人，專職人員至少1人，人員由鄉鎮和有關部門調劑，人員確定后未經縣委組織部、縣人力資源和社會保障局同意和縣管委會批準不得更換。辦公室地點設在鄉鎮人民政府。

　　鄉鎮協管辦：負責參合人員資格審查；負責新型農村合作醫療政策的宣傳，督促村民委員會收繳參合人員自籌資金并負責說明應參合人員未參合的原因；負責本轄區內參合人員醫療補償的公示，逐月向村提供公示信息，督促村做好補償公示；負責在本轄區內醫療機構住院的參合人員的監督管理和本鄉鎮參合人員在縣外住院的調查核實及補償的受理、初審工作；負責建立和管理參合人員檔案及門診臺賬，負責參合農民《新型農村合作醫療證（卡）》的填寫、發放，發證（卡）到戶及時率100%；負責對本轄區內定點醫療機構服務質量和收費標準執行情況的監督；定期向同級人民政府和上級主管部門匯報新型農村合作醫療的運行情況。

　　第十三條村民委員會：負責新型農村合作醫療政策宣傳，指定1名村干部為新型農村合作醫療工作聯絡員；負責本村參合人員自籌資金的收繳，在規定時間內存入縣新型農村合作醫療基金專用賬戶；負責本村衛生所的建設，協助鄉鎮衛生院對本村衛生所進行監督、管理，督促村衛生所做好公示工作；負責收集、報送相關信息及調查、核實本村參合人員住院信息，協助鄉鎮協管辦做好本村參合人員慢性病患者的確定和建檔工作，負責外出務工參合人員縣外住院核查并填報相關表格。

　　第三章參合條件和程序

　　第十四條凡持有本縣戶口的農民均可申請參加新型農村合作醫療，選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。當年出生的新生兒，其父母等家庭成員已按規定參合的，憑《醫學出生證明》、新農合證（卡）和戶口簿等材料到縣結算中心登記，免費辦理參合手續并享受新型農村合作醫療待遇；其家庭成員有未參合的（以戶口簿為準），須先補交未參合成員的全額籌資金額后，可以免費辦理參合手續；自第二年起按規定繳納個人繳費。

　　參合人員不得重復參加新農合和城鎮居民醫保、重復享受待遇。

　　第十五條參加新型農村合作醫療必須以戶為單位，家庭成員（含外出務工人員和學生）必須全部參加，并按規定標準交納新型農村合作醫療個人繳費，遵守新型農村合作醫療的一切規章制度。60周歲以上的老人必須列入其有繳費能力子女的家庭內，中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合。

　　第十六條參合人員實行屬地管理原則，村民委員會負責收取新型農村合作醫療個人繳費，并造冊登記。收取個人繳費必須使用新型農村醫療專用收據，并在規定的時間內將個人繳費存入縣新型農村合作醫療基金專用賬戶，收款、繳款票據和參合名冊交鄉鎮協管辦保管、核實。

　　第十七條鄉鎮協管辦審核參合農戶及其成員資格，及時將參合人員的信息錄入新型農村合作醫療管理系統，參合名冊整理歸檔并將參合名冊副本上報縣農醫局、縣結算中心，受縣農醫局、縣結算中心的委托發放或校驗《新型農村合作醫療證（卡）》。

　　第四章基金籌集

　　第十八條參合對象以戶為單位每人每年按國家規定的繳費標準交納個人繳費，20XX年新農合個人繳費標準為每人每年120元。民政資助參合的農村五保供養對象和低保對象由縣民政局確定，并按政策規定及時將資助款劃撥到新型農村合作醫療基金賬戶。

　　第十九條新型農村合作醫療基金每年籌集1次，按自然年運行。參合人員個人繳費自上年第四季度開始至上年12月31日繳納到位，也可提前繳納。外出務工、經商農民的個人繳費時間可延長到春節前后，但不得超過當年2月底。

　　第二十條參合人員個人繳費收取完成后，縣財政按規定安排配套補助資金并及時劃撥到基金專用賬戶。縣農醫局和縣財政局應及時向上級財政部門申請合作醫療補助資金，上級財政補助資金必須直接劃撥到縣新型農村合作醫療基金專用賬戶。

　　第五章基金的管理、分配和使用

　　第二十一條新型農村合作醫療基金由縣管委會和縣財政局共同進行管理。縣財政局在縣管委會認定的金融機構設立專用賬戶，基金封閉運行，實行收支兩條線管理，確保基金的安全和完整。新型農村合作醫療基金必須按專款專用、以收定支和公開、公平、公正的原則管理，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第二十二條新型農村合作醫療基金由縣財政局、縣農醫局、縣結算中心按照“以收定支、保障適度、略有節余”的原則負責編制年度預決算，報縣管委會審核。

　　第二十三條基金支出實行雙印鑒制度。

　　從基金專用賬戶劃撥到支出賬戶，由縣結算中心根據補償需要提出申請，經縣農醫局稽核后由縣財政局劃撥，轉賬支票必須加蓋縣財政局、縣農醫局財務專用印鑒；

　　從支出賬戶支付補償款時，由縣結算中心按程序審核報賬，縣財政局負責監督。

　　第二十四條新型農村合作醫療基金由個人繳費和各級財政補助資金、上年度結余基金及基金利息構成，分為四個部分，即風險基金、住院統籌基金、門診統籌基金和大病保險基金，分配標準按國家有關政策或縣管委會決定執行。

　　（一）風險基金。風險基金在當年新型農村合作醫療基金和上年結余的住院統籌基金中提取，其規模達到當年籌資總額的10%后不再提取。住院統籌基金超支時動用風險金，由縣農醫局、縣結算中心提出申請，縣財政局審查，縣管委會批準，報省合醫辦備案。

　　（二）住院統籌基金。住院統籌基金用于參合人員住院醫療費用、縣級醫院門診中醫藥費用和本辦法規定的其他門診醫療費用的補償。

　　（三）門診統籌基金。門診統籌基金實行全縣統一管理，用于參合人員普通門診醫療費用的補償，不得以任何形式套取，不得用于沖抵參合人員個人下一年度參合繳費。

　　（四）大病保險基金。大病保險基金作為向商業保險公司投保新農合大病保險的保險費。

　　第二十五條實行“門診+住院+大病保險”統籌補償模式。

　　第二十六條門診醫療補償。門診醫療補償包括門診統籌補償、門診慢性病補償和門診中醫藥補償。

　　（一）門診統籌補償。

　　1．基金的籌集與使用分配。20XX年門診統籌基金按100元/人的標準籌集，用于參合人員的門診醫療費用（含鄉村二級門診定點醫療機構和縣及縣外務工人員門診就醫費用）補償。實行以戶為單位年度分配使用，分配數額為戶內人數與門診統籌基金籌集標準的乘積，戶內成員可以通用，當年結余的可以結轉下年度使用。

　　2．門診統籌補償標準。

　　（1）參合人員在鄉（鎮）、村級定點醫療機構就診，門診統籌補償不設起付線，一般診療費每診次定額補償8元，其余可報費用按80%的比例補償，補償金額以戶為單位年度限額。

　　（2）縣級和縣外醫療機構。參合人員在縣級和縣外醫療機構就診的門診醫療費用向鄉鎮協管辦申報，按80%的比例補償，由鄉鎮協管辦初審，縣資金結算中心復審。年度內可以分次申報也可以累加一次申報，補償金額以戶為單位年度限額。

　　3．補償最高限額。門診統籌實行以戶為單位年度限額補償，最高限額為當年分配金額與歷年結余金額之和。

　　4．費用控制。縣內鄉鎮、村定點醫療機構要控制單次醫療費用，鄉鎮衛生院單次門診費用不超過90元，村衛生所單次門診費用不超過60元，均不含一般診療費。

　　（二）門診慢性病補償。下列病種納入慢性病管理，其發生的門診醫療費用納入住院統籌基金補償。

　　1、門診大病補償。

　　惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血的病人在縣級及以上醫療機構門診治療本病種的醫療費用按同級住院補償標準進行補償。

　　肺結核病在縣結核病防治所規范治療，起付線200元、補償比例90%；在縣外結核病防治機構規范治療，起付線400元、補償比例75%。初治、復治病人的封頂線分別為2500元和5000元。

　　2、門診慢性病補償。慢性喘息型支氣管炎合并感染，各種心臟病合并心功能不全，慢性活動性肝炎，類風濕性關節炎，糖尿病，缺血性、出血性腦血管疾病，慢性腎炎，精神病，結核病（除外肺結核）、高血壓Ⅲ期、肝硬化、帕金森氏綜合癥、重癥肌無力在鄉鎮及以上醫療機構門診治療費用，按參合人數1.2%的人員比例，限額補償300元。

　　（三）門診中醫藥補償。參合人員在定點縣級醫院中醫專科門診就診的，門診中醫藥費用按可報費用40%實行直接補償，單次中草藥處方不得超過7劑，單劑費用不得超過30元。補償資金在住院基金中列支。

　　（四）縣級醫院門診診查費補償。參合人員在開展綜合改革試點的縣級公立醫院門診就診，門診診查費納入新農合住院統籌基金支付范圍，每診次補償13元。參合人員憑新農合卡（證）和身份證就診、補償，醫院墊付的門診診查費補償款按月結報。

　　第二十七條住院醫療補償。

　　（一）住院醫療補償標準。

　　略。

　　（二）特殊類型補償標準。

　　1、住院分娩補償。

　　（1）正常產：鄉級醫療機構補償200元，縣及縣以上醫療機構補償400元。

　　（2）陰道手術助產：鄉級醫療機構補償300元，縣及縣以上醫療機構補償400元。

　　（3）剖腹產：鄉級醫療機構補償1710元，縣級及縣外醫療機構補償1760元。

　　（4）雙胞胎每例增加補償150元。

　　（5）各種分娩方式同時發生產科并發癥或合并癥的，按住院補償標準進行補償。新型農村合作醫療補償金額加住院分娩專項補助300元大于醫療總費用時，按醫療總費用與住院分娩專項補助之差進行補償；補償金額不足本款⑴⑵⑶項規定的按本款⑴⑵⑶項規定標準補償。

　　2、愛心醫療救助對象補助。農村低保戶和重點優撫對象家庭中的簡單先天性心臟病患者，接受江西省革命老區愛心基金會救助，實施手術治療救助的，按江西省民政廳等四部門《關于做好愛心醫療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發〔2009〕8號）和《關于做好愛心醫療救助對象住院費用補助有關工作的補充通知》（贛民字〔20XX〕3號）的規定，實際住院費用低于最高限額的，按實際住院費用的40%補償，高于最高限額的，按最高限額的40%補償。

　　3、20種重大疾病的補償。耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂17類重大疾病納入單病種管理，住院費用標準與補償標準按《關于印發農村居民耐多藥肺結核等15類重大疾病按種付費方案（試行）的通知》（贛農衛字〔20XX〕29號）執行。

　　貧困家庭重性精神病救治按縣衛生局等四部門《關于下發修水縣貧困家庭重性精神病患者免費救治工作治療經費報銷標準及報銷程序的通知》（修衛字〔20XX〕86號）等文件執行。

　　0—14周歲（含14周歲）兒童患有急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、急性原粒細胞部分分化型白血病3個病種和患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥、先天性主動脈縮窄、先天性肺靜脈異常引流7個病種的補償，按《江西省兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作方案》（贛衛醫政字〔20XX〕61號）執行。

　　尿毒癥患者在定點醫療機構血透費用的補償按《修水縣尿毒癥免費血透救治工作方案》（修府辦發〔20XX〕45號）的規定執行。

　　“光明·微笑”工程中手術治療的白內障患者定額補償800元/例；唇腭裂修復的補償按贛合醫辦字〔20XX〕6號規定，定額補償2400元/例。

　　4、實行單病種定額付費制度。甲狀腺腺瘤（囊腫）、膽囊息肉、慢性膽石性膽囊炎、急性化膿性闌尾炎（含單純性）、腹股溝疝、四肢長骨骨折內固定裝置術后等7種疾病按《修水縣新型農村合作醫療支付方式改革方案（試行）》實施。

　　5、在縣外醫療機構住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，醫藥費用按縣級定點醫療機構補償標準予以補償；手足口等傳染病住院治療的，目錄外藥品費用按上級規定補償。

　　（三）外傷醫療補償。建立外傷（包括交通事故、工傷）患者第三方責任認定制度，外傷原因以患者或家屬入院病史陳述、有關部門的責任認定文件（如交通事故以交警部門責任認定書）和縣經辦機構實地核查結果為依據，進行責任認定。無第三方責任的，提供原始發票和醫療資料，所產生的住院醫療費用按本條第（一）項規定補償；有第三方責任的新型農村合作醫療不予補償。

　　（四）大病保險。根據《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔20XX〕537號）和省衛生廳、省財政廳《關于印發江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）的通知》（贛衛農衛字〔20XX〕25號）規定，按照《九江市新型農村合作醫療大病保險實施方案》（九府發〔20XX〕25號）參加全市統一實施的新農合大病保險。參合患者單次自負可報費用或年度內累計自負可報費用達到大病保險起付規定的，由保險公司按規定給予大病保險補償。

　　第二十八條執行國家醫療衛生體制改革政策，實施國家基本藥物制度。

　　對實行藥品零差價銷售的鄉鎮衛生院，按有關規定在住院統籌基金內予以國家基本藥物藥事服務費補助。

　　參合人員在實行藥品零差價銷售的鄉鎮衛生院住院治療，國家基本藥物的補償比例比非國家基本藥物提高15%。

　　第二十九條參合人員住院一律憑新農合證（卡）、戶口簿和身份證（未成年人可免查身份證）辦理新型農村合作醫療補償，并將以上3證復印件作為補償資料附件。

　　第三十條新型農村合作醫療補償實行限時結報制度，本年度發生的住院醫療費用可延至次年第一季度內核報；本年度門診統籌補償和定點縣級中醫專科的門診中醫藥費用補償截止當年12月20日，超時不予補償。

　　第六章醫療管理和服務

　　第三十一條定點醫療機構經縣農醫局審查認定后，向社會公布。門診定點于鄉鎮衛生院、村衛生所；住院定點于省外醫院（試行）、本省（市）醫院和縣內縣級醫院、鄉鎮衛生院。積極推進與我縣相鄰地區的縣外醫療機構定點和同級同補工作。

　　第三十二條定點醫療機構必須嚴格執行《修水縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《修水縣新型農村合作醫療診療服務項目暫行管理辦法》、《修水縣新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》等規定。

　　第三十三條定點醫療機構應增強服務功能，提高服務質量，向社會公開服務承諾、公開醫療項目及收費標準、公開藥品價格（包括中醫、中藥收費標準和價格），公示參合農民補償情況，為參合人員提供良好的服務。要嚴格執行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則。嚴格執行收費標準和藥品價格規定，不開搭車藥，不開大處方，不搭車檢查。醫療機構使用新型農村合作醫療基本用藥目錄外的藥品費用不得超過藥品總費用的15%，超過時由醫療機構承擔。在醫療服務中如需進行特殊檢查、特殊治療和使用新型農村合作醫療目錄外藥品的，必須告知患者或家屬同意并簽名，未履行告知責任所發生的費用由收治醫療機構負擔。

　　第三十四條住院定點醫療機構應確定專門科室或人員從事新型農村合作醫療業務管理。逐步建立和完善參合人員健康檔案。應單獨建立新型農村合作醫療資金收付賬目，實行計算機管理。

　　第三十五條參合人員門診或住院時，患者或家屬須向定點醫療機構提供新農合證（卡）、戶口簿、身份證。住院患者由接診醫務人員負責填寫《住院患者信息確認表》，對患者是否參合和是否整戶參合進行甄別認定。

　　非整戶參合的參合人員患病時，以戶口簿為依據，須補交未參合家庭成員的全額籌資金額后方可享受新型農村合作醫療待遇。

　　第三十六條住院付費采取先付后補機制。參合人員在定點醫療機構住院，補償款由定點醫療機構墊付，直接補償給農民，并在《新型農村合作醫療證（卡）》上記錄住院補償情況，再由定點醫療機構報送縣結算中心審核結算。縣內定點醫療機構應在患者入院后2日內進行新型農村合作醫療管理系統登記，實時上傳住院醫療數據信息，未按規定進行住院登記和上傳住院醫療數據的，縣結算中心不予支付補償款，由醫療機構承擔補償責任。

　　參合人員在非定點醫療機構住院或在縣外定點醫療機構住院而未辦理《縣外就醫轉診證明》的，患者或家屬將發票、費用清單、出院小結、出院證明、個人信用社存折賬戶和新農合證（卡）、戶口簿、身份證復印件等資料交所在地鄉鎮協管辦，由鄉鎮協管辦報縣結算中心審核，20日個工作內將補償款直接劃入參合人員個人存折賬戶。

　　因務工、探親等原因在外地的參合人員患病，在非定點醫療機構住院治療的，不需辦理轉診轉院手續，但必須在入院后7個工作日內（遇法定節假日順延）報告縣結算中心和戶籍所在地協管辦。

　　第三十七條參合人員在縣內住院，可自主選擇定點醫療機構，不需辦理轉診轉院手續。原則上，鄉鎮衛生院只能將患者轉往縣級醫療機構，縣級醫療機構應加強醫療協作，建立相互轉診轉院制度。需轉縣外醫療機構就醫的，鼓勵選擇縣外定點醫療機構，便于管理和直補。轉診轉院由縣級醫療機構臨床科室申請，縣級醫療專家庫相關專業的專家簽字認可，縣農醫局批準，并出具《縣外就醫轉診證明》；未辦理轉診轉院手續到縣外定點醫療機構住院的，由患者或家屬向戶籍所在地鄉鎮協管辦申報補償，并扣減應補償款的10%。

　　積極推行雙向轉診。上級醫院將急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩定期等患者轉到下級醫院及基層醫療機構繼續治療的，下轉患者憑上級醫療機構開具的向下轉診證明書，取消下轉當次的住院補償起付線。

　　因病情需轉省外有協作關系的醫療機構治療的，縣級及以上定點醫療機構簽署同意轉院意見后，由患者親屬或本人持身份證、戶口本、新農合證（卡）到縣農醫局辦理省外就醫即時結報申請，填寫《江西省新農合參合人員省外就醫即時結報申請表》。縣級經辦機構在辦理轉診手續時，應對患者的參合身份進行初審。外出務工、外地探親等在省外居住的參合農民，經省外即時結報醫院和縣農醫局共同確認患者參合身份后，除意外傷害、正常住院分娩、參加商業保險外的患者，持身份證、戶口本、新農合證（卡）及《江西省新農合參合人員省外就醫即時結報申請表》可在就診醫院即時結報。

　　第三十八條參合人員可以自由選擇縣內鄉鎮、村級門診統籌定點醫療機構就診。參合人員就診時，定點醫療機構須認真查驗新農合證（卡）、身份證和戶口簿，及時將診療信息上傳至新型農村合作醫療信息管理系統。診療結束后，實行醫療費用即時結算、直接補償。補償款經患者（家屬）在《門診統籌補償登記審核表》或處方上簽字后，由定點醫療機構先行墊付。

　　村衛生所須于每月25日前將診療處方（報賬聯）、《門診統籌補償登記審核表》、《門診統籌補償申報撥付匯總表》（加蓋定點醫療機構公章）報當地鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院初審后，連同本院的門診統籌報賬資料，于每月28日前報送縣結算中心復核。村衛生所墊付的補償款劃撥到鄉鎮衛生院下撥。門診統籌報賬要做到月清月結，起止日期為上月21日至當月20日。

　　第三十九條按國家醫改政策要求，積極參與全縣衛生信息化建設，新型農村合作醫療管理網絡系統與衛生信息管理網絡系統對接聯網，實現公共衛生、新型農村合作醫療、醫療服務、藥品管理四網互聯互通，縣衛生局、新型農村合作醫療經辦機構、醫療衛生機構全面聯網，實現資源共享、信息互通、實時監控和網上報賬審核。縣內定點醫療機構要建立醫院管理信息系統，并承擔新型農村合作醫療信息管理系統相關費用。

　　第七章監督管理

　　第四十條縣農醫局和縣結算中心定期向縣監委會報告工作。

　　第四十一條建立縣、鄉鎮、村新型農村合作醫療公示制度，縣農醫局和縣結算中心公布舉報投訴電話（縣農醫局電話：7236871，縣結算中心電話：7225355），保障參合人員的參與、知情和監督權利。

　　第四十二條實行新型農村合作醫療基金年度審計制度，縣審計局對新型農村合作醫療基金收支和管理進行不定期審計。

　　第四十三條縣管委會、縣監委會、縣專業技術指導委員會及縣農醫局、縣結算中心應定期或不定期檢查、監督定點醫療機構新型農村合作醫療工作情況，鄉鎮協管辦應定期或不定期檢查、監督本鄉鎮新型農村合作醫療工作情況，定點醫療機構有提供相關新型農村合作醫療資料的義務。

　　第八章財政支持

　　第四十四條參加新型農村合作醫療人員的縣級財政補助按規定列入縣財政預算；醫療救助經費按農業人口總數每人每年1元的標準列入縣財政預算；新型農村合作醫療工作經費按全縣總人口每人每年1.5元的標準列入縣財政預算，具體使用方案按專項資金管理報請縣政府批準。鄉鎮協管辦的工作經費與其新型農村合作醫療工作績效掛鉤，由縣農醫局和縣結算中心負責考核。村級衛生員、防疫保健員、中醫藥適宜技術推廣員和計生服務員崗位津貼分別按每年每人1200元標準列入縣財政預算，對在新型農村合作醫療工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰和獎勵。

　　第四十五條縣農醫局負責對承擔新型農村合作醫療工作的醫療機構進行考核，村級“四員”崗位津貼、鄉鎮衛生院年度目標考評與本單位所承擔的新型農村合作醫療工作實績掛鉤，具體考核辦法另行制訂。

　　第九章罰則

　　第四十六條新型農村合作醫療經辦機構的人員有下列行為之一的，由監督管理部門責令改正，視情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，追回非法所得并依法予以處罰，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　（一）工作嚴重失職或違反財經紀律，造成新型農村合作醫療基金損失的；

　　（二）貪污、截留及挪用新型農村合作醫療資金或索賄、受賄、徇私舞弊的；

　　（三）擅自批準不屬于新型農村合作醫療報銷項目或更改報銷比例的；

　　（四）鄉鎮協管辦不履行監督職責，不督促轄區內醫療機構做好“三公開一公示”工作的；

　　（五）其他違反新型農村合作醫療規定的。

　　第四十七條參合人員有下列行為之一的，由監督管理部門和司法部門依法處理，并追回補償款，處理期間暫停其家庭所有成員享受新型農村合作醫療報賬補償待遇。

　　（一）將本戶醫療證（卡）轉借他人就診的；

　　（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補助資金的；

　　（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告和授意醫護人員作假的；

　　（四）其他違反新型農村合作醫療管理規定騙取資金的行為；

　　（五）非整戶參合的；

　　（六）套取門診統籌基金的。

　　第四十八條定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，由新型農村合作醫療監管部門對其進行通報批評，并責令限期整改，如有非法所得，收繳非法所得，并依法予以處罰，對單位主要負責人和具體責任人員給予行政處分。

　　（一）對新型農村合作醫療工作管理措施不到位，發生違規行為，影響新型農村合作醫療工作正常進行的；

　　（二）不嚴格執行《修水縣新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》、《修水縣新型農村合作醫療診療服務項目暫行管理辦法》和《修水縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，分解收費、亂收費、亂檢查，不嚴格執行國家物價政策的；

　　（三）不執行“三公開一公示”制度，不執行中醫專科門診補償管理規定和報賬程序的；

　　（四）不執行醫療規范和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

　　（五）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

　　（六）虛報住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取新型農村合作醫療基金的；

　　（七）套取門診統籌基金的；

　　（八）其他違反新型農村合作醫療管理規定的。

　　第四十九條醫療機構經辦人員有下列情形之一者，由所在醫療機構責令其追回損失或由其個人承擔損失，情節嚴重的給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（一）虛開發票，造成新型農村合作醫療資金損失的；

　　（二）不驗證（卡）、不登記診治而補助費用的，或為冒名就醫者提供方便的；

　　（三）開人情方、大處方、假處方的；

　　（四）利用工作之便，搭車開藥，或與患者串通造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品等串換成可報藥品的；

　　（五）未核查證件，造成基金損失的；

　　（六）套取門診統籌基金的；

　　（七）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。

　　第十章附則

　　第五十條因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本辦法之內，由當地政府綜合協調解決。

　　第五十一條新型農村合作醫療基金開戶金融機構必須建立和完善網絡結算系統，應在縣結算中心開具轉賬支票后2日內，將補償款劃入參合患者或定點醫療機構賬戶，保證參合患者和定點醫療機構及時得到補償資金。

　　第五十二條對參加了商業保險和務工單位職工醫療保險的參合農民，可憑商業保險公司或社保經辦機構注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發票復印件和賠付清單原件進行補償。商業保險機構醫療賠付與新型農村合作醫療補償不得相互抵扣；醫療保險補償款與新型農村合作醫療補償款之和不能超過醫療費用總額，大于醫療費用總額的，新型農村合作醫療按醫療費用總額與醫療保險補償款之差進行補償。

　　第五十三條新型農村合作醫療住院統籌基金出現風險時，由縣內開展住院業務的定點醫療機構負擔50%、縣衛生局負擔10%、縣結算中心負擔10%、縣財政負擔30%。醫療機構所承擔的部分按其發生新型農村合作醫療補償金額的比例分攤。

　　第五十四條推進新型農村合作醫療補償支付方式改革，逐步實行由按醫療服務項目付費過渡到按病種付費、按單元（床日）付費、總額控制等混合支付方式改革。

　　第五十五條適度提高特殊地方病、重點控制傳染病的補償，具體細則另行制訂。

　　第五十六條充分發揮社會監督作用，實行有獎舉報。舉報冒名頂替、虛假住院或用假發票、假資料等方式套取新農合基金的行為，一經查實，對舉報者給予適當獎勵，獎金在收繳的違規資金中支出。

　　第五十七條本辦法由縣管委會負責解釋；自20XX年1月1日起執行。

　　新型農村合作醫療管理制度5

　　為了全面貫徹落實《慶陽市新型農村合作醫療管理辦法》(慶陽市人民政府令〔20XX〕第4號)及有關規定，不斷完善我市新農合制度，提高參合農民受益水平，現就有關事項通知如下：

　　一、新農合基金統籌標準

　　20XX年，全市新農合人均籌資540元，即政府財政補助420元（其中，中央302元，省級108元，市、縣財政補助分別為4元、6元，屬于省管財政縣的市級不分擔補助)，農民個人繳費120元。

　　二、新農合基金分配標準

　　20XX年，繼續實行“住院統籌+門診統籌+大病保險”的補償模式。住院統籌基金按每人360元分配，門診統籌基金按每人150元分配（其中100元用于普通門診，50元用于特殊病大額門診），大病保險統籌基金按每人30元分配,住院統籌基金和門診統籌基金可以相互劃轉使用，但總基金不得透支。

　　三、新農合相關補償規定

　　（一）關于轉診轉院補償。

　　新農合實行基層首診、雙向轉診、逐級轉診制度，依次為鄉級縣級市級省級。參合農民在縣外定點醫療機構住院，由各縣（區）新農合管理機構及縣（區）內首診定點醫療機構辦理轉診手續，按就醫醫療機構級別進行補償。未辦理轉診手續的（急危重癥患者除外）新農合基金不予補償。參合農民外出務工、探親或長期在外居住期間入院的應優先選擇基層醫療機構就醫，報銷時應提供務工地或居住地的相關證明，按就醫醫療機構級別進行補償。各縣（區）應使用全省統一的轉診轉院審批表。鼓勵上級醫療機構住院患者康復期治療轉入下級醫療機構住院治療，費用結算時下級醫療機構不再計算起付線。

　　（二）關于分級診療補償。

　　對分級診療病種患者（急危重癥患者除外）越級診療的，由上級醫療機構在承擔相應費用的基礎上，還要按規定對該醫院的醫保結算基金給予扣減。對定點醫療機構簽約服務范圍內病種向外轉院的，新農合管理機構按一定額度扣減醫療機構的新農合補償資金，其中：市級醫療機構每1例扣減2000元，縣級醫療機構每1例扣減1000元，鄉級醫療機構每1例扣減300元。

　　（三）關于重大疾病補償。

　　對農村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、腦梗死（腦出血）、慢性粒細胞白血病、中重度傳導性神經性耳聾（聽覺植入，聽力重建）、乳腺腫瘤（四級手術）、宮頸腫瘤（四級手術）、重性精神病、血友病、肺部腫瘤（四級手術）、食道腫瘤（四級手術）、胃部腫瘤（四級手術）、急性心肌梗塞（介入）、結腸腫瘤（四級手術）、直腸腫瘤（四級手術）、肝腫瘤（器官移植除外，四級手術）、胰腺腫瘤（四級手術）、惡性淋巴瘤、膽囊（管）惡性腫瘤（四級手術）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、肝硬化（失代償期）、急性重癥胰腺炎、甲狀腺腫瘤（四級手術）、卵巢惡性腫瘤（四級手術）、腦腫瘤（四級手術）、前列腺腫瘤（四級手術）、骨與軟組織惡性腫瘤（四級手術）、子宮內膜惡性腫瘤（四級手術）、先天性心臟病（成人，四級手術）、膀胱腫瘤（四級手術）、主動脈夾層和主動脈瘤（單側下肢動脈硬化閉塞癥、下肢靜脈血栓形成和/或合并肺栓塞，介入）、極低出生體重兒、超極低出生體重兒、重癥肺炎、休克、兒童哮喘持續狀態、妊娠期高血壓疾病（子癇前期重度）、產后出血（介入手術）、胎盤植入（完全性前置胎盤）、急（慢）性腎功能衰竭、艾滋病機會性感染、腎臟腫瘤（四級手術）、妊娠期血小板減少癥、人工關節置換術（單側）、病毒性腦炎（重癥）、化膿性腦膜炎（重癥）、耳鼻咽喉及頭頸部惡性腫瘤（四級手術）、腎上腺腫瘤（四級手術）、新生兒先天性消化道畸形、克山病等51種重大疾病患者，在定點醫療機構治療時不設起付線，不受新農合用藥目錄和診療目錄的限制，實行單病種限額費用管理，按醫療費用的70%補償，且不計入參合患者當年新農合住院封頂線。具體補償標準等規定按照甘衛基層發〔20XX〕489號文件執行（限額及新農合補償標準見附件）。

　　新農合重大疾病患者住院實行轉診制度，定點醫療機構收治新農合重大疾病患者，必須要有新農合轉診轉院審批表。

　　（四）關于大病保險報銷。

　　繼續開展新農合大病保險工作，大病保險基金實行省級統籌，由平安養老保險股份有限公司甘肅分公司承辦全市業務。凡參合農民住院醫療費用按現行新農合政策補償后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，納入大病保險范圍報銷。從20XX年起，參合農民門診特殊病治療費用，按現行新農合政策報銷后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。具體保障內容、支付方式等按照甘政辦發〔20XX〕187號、甘醫改辦〔20XX〕1號、甘醫改辦發〔20XX〕2號及相關文件規定執行。

　　（五）關于大型醫療設備檢查治療費用補償。

　　凡參合農民住院按照疾病臨床路徑規定，使用正電子發射型斷層儀（PET）、伽瑪射線立體定位治療系統（γ-刀）、醫用電子回旋加速治療系統（MM50）、質子治療系統等甲類大型醫用設備進行檢查治療的費用，每例參合農民住院檢查項目補償僅限1次；使用CT、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等乙類大型醫用設備進行檢查治療的費用，每例參合農民住院檢查項目補償不超過2次；以上限定次數的檢查費用及使用體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目的治療費用新農合按相應定點醫療機構級別標準補償。

　　（六）關于醫用材料費用補償。

　　凡參合農民住院按照疾病臨床路徑規定，安裝心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工聽骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等各種人造器官和體內置放材料，省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料，新農合按50%補償（材料限制為國產，使用進口材料按國產材料價格支付）。

　　（七）關于特殊治療費用補償。

　　凡參合農民按照疾病臨床路徑規定，應用血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植費用，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、引流術、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療等費用，新農合按50%補償。

　　（八）關于“120”救護車費和急診急救費用補償。

　　凡參合農民因急診使用“120”救護車輛和急診急救發生的費用，納入住院費用補償范圍，新農合按50%補償。

　　（九）關于輸血及血液制品費用補償。

　　凡參合農民輸血或使用血液制品的費用，包括成分血血液制品、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冷沉淀凝血因子、壓積紅細胞、單采粒細胞、單采血小板、普通冰凍血漿、去白細胞血液制品、去白細胞的濃縮血小板（手工）、單采少白細胞的血小板、去白細胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血漿、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰凍機采血小板、冰凍濃縮血小板、冰凍解凍去甘油紅細胞等項目，納入新農合補償范圍，按相應定點醫療機構級別標準補償。

　　（十）跨年度住院補償。

　　跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費用全部參與補償，按照出院時所在年度補償標準補償；對住院醫療費用過高的，可分年度補償；跨年度住院的參合人員如果參合繳費未連續，只補償參合年度所發生的住院醫療費用，并按參合年度補償標準補償，未參合年度所發生費用新農合不予補償。

　　（十一）一般診療費補償。

　　村衛生室一般診療費標準為：中醫6元/人次療程（每療程3天），西醫5元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫診療新農合全額補償；西醫診療新農合補償4元，患者個人自付1元。政府辦鄉鎮衛生院（含社區衛生服務機構）一般診療費標準為：中醫10元/人次療程，西醫9元/人次療程，中醫診療新農合補償9元，患者個人自付1元；西醫診療新農合補償7元，患者個人自付2元。

　　（十二）多點執業醫師費用補償。

　　多點執業醫師費用補償嚴格按照甘肅省衛生和計劃生育委員會、甘肅省發展和改革委員會、甘肅省財政廳、甘肅省人力資源和社會保障廳《關于印發甘肅省多點執業醫師下基層服務考核及補償實施意見（試行）的通知》（甘衛發〔20XX〕21號）執行。

　　四、有關要求

　　（一）嚴格執行新管理辦法。

　　《慶陽市新型農村合作醫療管理辦法》已于20XX年5月9日正式公布施行，各縣（區）、各定點醫療機構要認真學習新管理辦法，嚴格執行該《辦法》的新規定和本《通知》明確的新要求，不得以任何理由變通執行，確保全市新農合政策的統一，并對參合農民門診和住院費用補償實行現場審核墊付直報制度（外傷未核實者除外）。

　　（二）深入推行新農合支付方式改革。

　　全市繼續開展單病種定額付費、總額預付、按人頭付費、按床日付費等新農合支付方式改革。各縣（區）必須開展以單病種定額付費、總額預付等為主的2-3種支付方式。單病種定額付費推行鄉級定點醫療機構達到50+n種，縣級定點醫療機構達到250+n種，市級定點醫療機構達到50+n種。

　　（三）全面提高新農合管理能力。

　　各縣（區）要加強領導，精心組織，認真貫徹落實《慶陽市新型農村合作醫療管理辦法》，全面抓好分級診療工作、支付方式改革和各項配套制度的落實。要加大政策宣傳力度，嚴格控制定點醫療機構醫療費用的不合理增長，嚴格控制住院率和縣外就診率，有效引導病人下沉，確保將縣（區）外住院比例控制在10%以內，參合農民住院率控制在8%以內，確保基金安全。

　　上述規定和標準調整后，從20XX年6月21日起執行。6月21日前出院病人的醫療費用補償按20XX年方案執行。

　　新型農村合作醫療管理制度6

　　為深入推動新型農村合作醫療制度實施，緩解農民就醫壓力，提高農民醫療保障水平，根據《河北省20XX年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》，結合我市實際，制定本方案。

　　一、基本情況

　　（一）社會經濟與人口概況

　　我市轄10個鎮，395個行政村。截止20XX年底，農業人口333665人。20XX年財政收入為93.2億元，一般預算支出54.05億元。

　　（二）醫療機構基本情況

　　全市共有醫療衛生機構753個，其中三級綜合醫院1個，三級中西醫結合醫院1個，二級綜合醫院6個，二級中醫醫院1個，專科醫院4個，婦幼保健院1個，一級綜合醫院31個，中心衛生院5個，一般衛生院7個，門診部44個，診所221個，村衛生室356個，村衛生所51個，企事業單位醫務室24個，床位4443張，共有衛生技術人員5771人。

　　二、指導原則

　　（一）參與原則。政府引導動員，農民自愿參加，凡轄區內農業戶口人員均可以戶為單位參加新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）。

　　（二）籌資原則。實行個人籌資、政府資助相結合的籌資機制，有條件的鎮、村也要給予支持，同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金。

　　（三）基金分配原則。所籌集到的基金用于新農合普通門診補償、住院補償、重大疾病補償、特殊病門診補償和住院分娩補助。

　　（四）基金管理使用原則。全市新農合基金采取統籌統管，專款專用；堅持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲存；專門機構，專人管理；管用分開，封閉運行；基金的使用按照“量入為出、以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對定點醫療機構繼續實行“總額預算”支付方式改革。

　　（五）基金監督原則。實行定期公示制度；嚴格財會審計制度，實行民主監督。

　　三、參加對象及其權利義務

　　（一）參加對象。凡是我市常住戶口且不享受城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的農村居民均可以戶為單位自愿參加。

　　（二）權利。凡在市衛生局指定的定點醫療機構或經市新農合管理中心批準轉院就醫的，均可按規定享受相應級別、范圍和比例的醫療費用補償；對新農合政策有知情權并對運行進行監督，提出意見和建議。

　　（三）義務。以戶為單位，按規定的繳費標準和時限整戶參加，繳納個人新農合資金；自覺遵守新農合有關規定。

　　四、基金籌集

　　（一）籌資標準。參加新農合農民個人繳費每人110元；中央和地方財政補助每人380元；我市人均籌資標準為490元。

　　（二）籌資方式。個人繳費部分由鎮、村負責按戶籌集，并將籌集到的資金及時轉入新農合基金財政專戶，實行專戶管理。農村低保戶、五保戶、退出現役的在鄉殘疾軍人、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和享受生活補助的參戰退役人員、持有殘疾證的殘疾人員分別由市民政局、市殘疾人聯合會負責審核，財政全額資助參加新農合。本市財政補助資金于實施年度的一月底前撥付到位。本市財政補助資金到位后，由財政部門逐級申請上級財政補助資金。

　　五、基金分配與補償辦法

　　（一）基金分配

　　門診統籌基金約按每人60元提取；一般診療費按每人25元提取；大病保險基金按每人30元提取；風險金提至今年籌資總額的10％；其余列入大病統籌基金。

　　（二）補償方式

　　實行住院統籌和門診統籌補償模式。住院統籌包括一般住院、重大疾病醫療救治、正常產住院分娩；門診統籌補償包括一般門診補償和特殊病種大額門診補償。普通門診和住院補償實行總額預算制，并與各定點醫療機構簽訂服務協議。

　　（三）補償方案

　　補償封頂線每人每年補償額最高30萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產住院分娩補助、一般門診統籌補償、特殊病門診補償和二次補償等。

　　1、門診統籌補償。

　　普通門診費用每人每年補償限額150元，補償比例50%，不設起付線，參合家庭成員通用；門診慢病中糖尿病患者每人每年補償限額500元，高血壓患者每人每年補償限額400元，補償比例均為50％，不設起付線。注：既是糖尿病又是高血壓患者，每人每年補償限額為500元。

　　2、住院補償。

　　略。

　　注：

　　（1）同一參加新農合人員同年度因不同疾病再次住院治療的應再次扣除起付線；同一種疾病（惡性腫瘤、精神病等除外）多次住院治療的，需再次扣除起付線。

　　（2）參加新農合人員因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

　　（3）對計劃內分娩新生兒出生時不在繳費時限內，隨其參加新農合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中一人合并計算。

　　（4）參加新農合人員在異地居住的，要到新農合辦事處辦理異地醫療登記備案后，在異地約定的新農合定點醫療機構就診發生的醫療費用按我市新農合規定補償。

　　（5）對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種重大疾病醫療救治，按省衛生計生委下發的實施方案執行。

　　（6）精神病患者住院實行按床日100元/日限額付費。

　　（7）對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，比照住院病人補償辦法予以補償。

　　（8）降低中醫院、中西醫結合醫院的起付線（起付線為300元），中醫藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫診療項目、列入新農合報銷目錄中的中藥制劑）的補償比例提高5%。

　　3、特殊病門診補償。

　　符合條件者在市內二級定點醫院或域外二級以上公立醫院門診就醫所發生的可報銷醫藥費用扣除300元起付點（每個新農合年度只扣除一次起付點），按補償比例80％報銷。特殊病門診補償病種共計20種。癲癇、甲亢、慢性腎炎、類風濕性關節炎（有嚴重肢體功能障礙）封頂線為每年10000元。風心病、肺心病、強直性脊柱炎、活動性肺結核、慢性中、重度病毒性肝炎、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、器官移植的抗排斥治療封頂線為每年20000元。精神病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、肝硬化、白血病、癌癥放化療、尿毒癥腎透析、血友病補償封頂線30000元。

　　4、住院分娩及白內障復明手術定額補助。

　　計劃內正常產住院分娩在落實國家補助300元的基礎上，新農合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發生的費用補償。符合我省“白內障患者復明工程”條件的參合人員，在省衛計委確定的白內障復明工程定點醫院進行門診復明手術的，新農合按每例500元的標準給予補助。

　　（四）補償辦法

　　1、補償范圍

　　（1）參加新農合人員年度內在市內定點醫療機構就診或經定點醫院轉院到域外公立醫院住院所支付的醫藥費用按新農合規定的補償范圍、比例報銷。

　　（2）藥品報銷范圍

　　定點醫療機構的用藥范圍按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，定點醫療機構目錄內藥品使用率二級醫院要達到95％以上，鎮、村兩級定點醫療機構要達到100％。

　　（3）診療項目報銷范圍

　　定點醫療機構的診療項目按照《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》執行，市、鎮兩級定點醫療機構目錄內診療費用要分別達到總診療費用的85％和90％以上。

　　2、補償程序

　　（1）門診統籌補償

　　在衛生院服務區內門診統籌定點醫療機構就醫的門診費用由各級醫療機構結算的同時即給予報銷。

　　（2）住院費用補償。實施年度內，參加新農合人員在市內定點醫療機構住院，出院后憑合作醫療卡、身份證（戶口本）、住院收費收據、診斷證明到新農合補償窗口直接報銷；由市內定點醫院轉至域外公立醫院住院治療人員，出院后兩周內，由本人或家屬持合作醫療卡、身份證（戶口本）、住院收費收據、費用清單、病歷、診斷證明、轉診證明到戶口所在地鎮新農合辦事處申報，辦事處負責初審、上報，市新農合管理中心經過復審并經領導簽署意見后報銷。

　　（3）特殊病門診費用補償。按《特殊病門診管理辦法》（試行）申報。

　　六、相關規定

　　（一）參加新農合人員，在市內住院可自由選擇各級定點醫院，不受醫院的級別限制。住院時須向定點醫院提供合作醫療卡、身份證（戶口本），方可享受醫藥費用補償。

　　（二）外出打工人員、因事外出患急病者，可在域外就近的公立醫院住院治療，出院后須持村委會外出證明及相關證件到戶口所在地新農合辦事處申報。

　　（三）轉診規定

　　1、因病情需要在市內定點醫院間轉院的，可直接轉院，不需任何手續。

　　2、由市內定點醫院轉至域外公立醫院治療的患者，須填寫《三河市參加合作醫療人員轉診、轉院審批表》，并經市內二級定點醫院院長審批（或委托主管院長），在轉診轉院審批表上簽字并加蓋醫院章，經新農合管理中心批準方可辦理轉診，否則不予報銷醫藥費用。急（危、重）癥患者可先行就治，患者家屬需在患者入院3個工作日內持合作醫療卡、身份證到新農合管理中心（西市區可到燕郊新農合辦事處）辦理審批手續。

　　3、各級醫療機構要建立轉診登記，一次不得同時辦理兩處轉診。轉診需填《三河市參加合作醫療人員轉診、轉院審批表》，轉診申請表經簽字后一次使用有效。

　　（四）不能納入新農合報銷的項目和費用

　　1、到市內非定點醫院治療的。

　　2、到三河域外醫院住院治療未經市新農合管理中心審批轉院手續的。

　　3、冒名住院的。

　　4、明顯不屬于住院條件而住院的或住院病人不遵醫囑拒不出院的。

　　5、入院前的門診、急診和出院后所引發的各項門診醫療費用。

　　6、各種醫療技術鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育殘兒鑒定等。

　　7、市內定點醫療機構及域外定點醫院使用《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》以外的藥品費用，使用《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》以外的診療、醫用耗材費用。

　　8、工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等所致的各項費用不予補償。

　　9、保健按摩，康復治療等發生的按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品的費用。

　　10、屬于婦女、兒童保健及其并發癥所發生的費用。

　　11、因生理缺陷而施行矯治手術的醫藥費用（包括治療雀斑、口吃、白癜風、隆胸、隆鼻、鑲牙、改雙眼皮、牙列不整矯治、穿耳、平疣、色斑牙等治療費用）。

　　12、各種器官移植、輸血（全血、成分血和血液制品）的費用。

　　13、掛號費、門診病歷工本費、出診費、煎藥費、陪護費、救護車費、伙食費、取暖費、空調費、生活用品費、護工費、家庭病床費、電視費、特殊檢查費及醫療費用結算單中的“其他”項目中的費用。

　　14、各種保健康復治療的費用。

　　15、各種醫療咨詢費和各種健康預測費、氣功費、預防接種等屬于保健性質所支付的費用。

　　16、醫療機構開展的未經物價和衛生部門審核批準的診療項目。

　　17、各種不孕不育癥、性功能障礙，計劃生育及其并發癥、后遺癥的醫療費用。

　　18、出國和赴港、澳、臺地區發生的醫療費用。

　　（五）已參加商業醫療保險的人員，經審核符合報銷條件者，可以使用復印件及保險公司分割單報銷。報銷時，須攜帶加蓋保險公司理賠專用章的復印件，新農合管理中心將核算商業保險與新農合補償金額總和是否超出患者的醫療費用，若超出將扣撥超出部分。在市內定點醫院住院的到所住醫院新農合即報窗口報銷，在域外住院的到所在鎮新農合辦事處申報。

　　七、考核與獎懲

　　由三河市新型農村合作醫療管理委員會組織對全市新農合工作進行考核，對新農合工作貢獻突出的單位和個人，由市政府給予表彰；對違反新農合有關政策的行為進行處罰，屬于個人責任的由本人承擔，屬于醫療機構責任的由定點單位承擔。

　　（一）新農合經辦機構、定點醫療機構的專職人員及定點村衛生室有下列行為之一者，將視情節輕重予以批評教育、解聘、開除直到追究刑事責任。同時依據《三河市新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議》之規定承擔相應違約責任。

　　1、擅自更改新農合報銷比例，報銷范圍的。

　　2、徇私舞弊、索賄受賄的。

　　3、與定點醫療機構、參加新農合人員合伙造假，套取新農合基金的。

　　4、不審驗合作醫療卡或不使用家庭門診統籌管理信息系統結算而直接報免，造成基金損失的。

　　5、因失職、瀆職造成新農合基金損失的。

　　6、其它違反新農合管理規定的行為。

　　（二）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，新農合管理中心將依《協議》收取違約金，并視其情節輕重，對其進行通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格;對有關醫務人員，取消新農合處方權，并建議相關部門對其做出相應黨政紀處分等。

　　1、診治、記賬不校驗醫療卡，將非參加新農合人員的醫療費用、非新農合基金支付范圍的費用列入新農合基金支付范圍支付的。

　　2、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參加新農合人員收住院；將符合出院條件應予出院的參加新農合人員繼續留滯住院、掛床或不按規定將病人安置到超標準病房的。