調(diào)解協(xié)議書(shū)（精品）
在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，很多情況下我們需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編為大家收集的調(diào)解協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
調(diào)解協(xié)議書(shū)1
甲方：男（女）族 年 月 日出生身份證：住址： 電話：
委托代理人：
乙方：男（女）族 年 月 日出生，身份證：住址：
委托代理人：新疆 律師事務(wù)所。
甲方年月開(kāi)始在乙方單位工作月日甲方按乙方要求完成了工作任務(wù)，但因乙方資金拮據(jù)甲方勞動(dòng)報(bào)酬未能及時(shí)支付引起糾紛，經(jīng)調(diào)解自愿達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議，望各方恪守。
1、乙方拖欠甲方勞務(wù)費(fèi)元，于本調(diào)解協(xié)議簽訂后及時(shí)付清。
2、本協(xié)議一式 份，協(xié)議雙方各執(zhí)一份，代理人一份。
甲方：（簽字蓋章）
乙方：（簽字蓋章）
20xx年xx月xx日
委托代理人： （簽字蓋章）
委托代理人： （簽字蓋章）
20xx年xx月xx日
調(diào)解協(xié)議書(shū)2
調(diào)解主持人：________，________律師事務(wù)所律師。
被調(diào)解人(立約人)：張________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人(立約人)：李________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人張________、李________在________律師事務(wù)所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達(dá)成協(xié)議如下：
一、被調(diào)解人張________、李________均自愿解除婚姻關(guān)系。
二、被調(diào)解人張________、李________的'女兒張________由李________撫養(yǎng)，張________每月給付女兒張小芳生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________元，到張________大學(xué)畢業(yè)為止。
三、位于________市________小區(qū)________號(hào)樓________單元________室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸李________所有。由李________支付張________住房補(bǔ)償費(fèi)一萬(wàn)元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。
六、本協(xié)議簽署之日以前，張________、李________各自所負(fù)的債務(wù)，由各自負(fù)責(zé)償還。
七、本協(xié)議一式四份，張________、李________各持一份，交________人民一份，________律師事務(wù)所存檔一份。
甲方(公章)：
乙方(簽名)：
代表簽字：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書(shū)3
甲方：__________身份證號(hào)碼：_______________
乙方：__________身份證號(hào)碼：_______________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：_________
___年__月__日
乙方：_________
___年__月__日
見(jiàn)證人：_________
___年__月__日
調(diào)解協(xié)議書(shū)4
甲方：何貴春，男
李美嬌，女
何邦偉，男
乙方：謝珍，男
20xx年1月6號(hào)，因?yàn)槭┕ぴ谡憬∩唐肥袌?chǎng)發(fā)生糾紛，經(jīng)商場(chǎng)王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責(zé)任（刑事責(zé)任和民事責(zé)任）；甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方；甲乙雙方各自負(fù)責(zé)自己的.醫(yī)療及其他一切費(fèi)用。
二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的馮文淵的醫(yī)療費(fèi)用由謝珍負(fù)責(zé)1000元，何貴春負(fù)責(zé)1000元，馮文淵收到錢(qián)后不得再追究何貴春的一切責(zé)任。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，見(jiàn)證人一份，四份法律效力相同。
甲方：
乙方：
見(jiàn)證人：
日期：
日期
日期
調(diào)解協(xié)議書(shū)5
甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址_______________，身份證號(hào)______________，聯(lián)系電話：________________；
乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址________________，身份證號(hào)_____________，聯(lián)系電話：________________；
糾紛簡(jiǎn)要情況：
____________________________________
經(jīng)雙方當(dāng)事人申請(qǐng)，________鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對(duì)此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
____________________________
本協(xié)議一式____份，雙方當(dāng)事人、_______及____鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當(dāng)事人簽名：________（蓋章）
當(dāng)事人簽名：________（蓋章）
調(diào)解員簽名：________
在場(chǎng)人簽名：________
矛盾糾紛調(diào)處中心
____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書(shū)6
甲方： 身份證號(hào)碼：
乙方： 身份證號(hào)碼：
經(jīng)兩方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用 元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙兩方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙兩方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、本協(xié)議為兩方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是兩方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙兩方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙兩方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙兩方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙兩方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見(jiàn)證方執(zhí)一份。經(jīng)兩方簽字后生效，甲乙兩方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方： （簽字） 年 月 日
乙方： （簽字） 年 月 日
見(jiàn)證方： （簽字） 年 月 日
調(diào)解協(xié)議書(shū)7
甲方：陳士祥，身份證號(hào)：
乙方：李東，身份證號(hào)：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經(jīng)濟(jì)受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費(fèi)共計(jì)人民幣陸仟元整。
二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費(fèi)用要求。
三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求公安機(jī)關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
甲方代理人：__________乙方：__________
時(shí)間：__________時(shí)間：__________
證明人：__________
時(shí)間：__________
調(diào)解協(xié)議書(shū)8
甲方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
乙方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
甲乙雙方因感情問(wèn)題本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女______由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)______元整（￥：______元）。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時(shí)間不遲于當(dāng)年______日、______。
3、乙方有探視______的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠______元整（￥：________元）債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)______元整（￥：________元）。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補(bǔ)償乙方______元整（￥：______元）。
6、甲、乙雙方位于____區(qū)____花園______的`房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個(gè)月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方________元整（￥：________元）。
7、本協(xié)議第4項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)約定的款項(xiàng)在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用______元。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______日_______日
調(diào)解協(xié)議書(shū)9
甲方（肇事人）：
乙方（受害人第一順序繼承人）：
交通事故賠償協(xié)議使用說(shuō)明
一、雙方應(yīng)認(rèn)真閱讀本協(xié)議。協(xié)議一經(jīng)依法簽訂即具有法律效力，雙方必須嚴(yán)格履行。
二、協(xié)議必須由雙方親自簽名捺印，若為法人必須加蓋單位公章。
三、因交通事故賠償涉及人身、財(cái)產(chǎn)，雙方應(yīng)注意賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及履行的.約定，做好風(fēng)險(xiǎn)防范。
四、本協(xié)議適用于因交通事故致人死亡的賠償事宜，內(nèi)容不可能窮盡所有，具體內(nèi)容以當(dāng)事人協(xié)商為主。
五、一些具體涉及賠償項(xiàng)目及計(jì)算方式事項(xiàng)，可根據(jù)雙方的協(xié)商以附件形式呈現(xiàn)。附件作為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。
甲方（肇事人）：
（個(gè)人）姓名：性別：
出生日期：____年__月__日民族：職業(yè)：
住址：
身份證號(hào)號(hào)碼：聯(lián)系方式：
(單位)名稱：住所地：
組織機(jī)構(gòu)代碼：
法定代表人：職務(wù)：聯(lián)系方式：
負(fù)責(zé)人：職務(wù)：聯(lián)系方式：
乙方（受害人）：
（個(gè)人）姓名：
性別：
出生日期：____年__月__日民族：
職業(yè)：
住址：
身份證號(hào)號(hào)碼：聯(lián)系方式：
調(diào)解協(xié)議書(shū)10
甲方：______
乙方：______
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)肆佰元整。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時(shí)間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬(wàn)元整債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬(wàn)元整。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補(bǔ)償乙方貳仟元整。
6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個(gè)月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬(wàn)元整。
7、本協(xié)議第4項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)約定的`款項(xiàng)在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用170元。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：______
乙方：______
日期：______
調(diào)解協(xié)議書(shū)11
甲方：江西某企業(yè)集團(tuán)有限公司
乙方：陳某
身份證號(hào)：xxxx
乙方父親：陳某某
身份證號(hào)：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號(hào)：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護(hù)理費(fèi)用、
③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、
④一次性傷殘補(bǔ)助金、
⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、
⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、
⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、
⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、
⑨未發(fā)的``XX年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章)(簽 名) 簽訂日期： XX年8月14日
調(diào)解協(xié)議書(shū)12
甲方：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，戶籍地及現(xiàn)住址__________________，居民身份證號(hào)碼__________________。
乙方：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，戶籍地及現(xiàn)住址__________________，居民身份證號(hào)碼__________________。
乙方代理人：_________，女，漢族，_________年_________月_________日出生，戶籍地及現(xiàn)住址__________________，居民身份證號(hào)碼__________________。
乙方_________的公司領(lǐng)導(dǎo)，_________年_________月_________日_________時(shí)左右，甲方與_________工作原因產(chǎn)生矛盾，遂_________帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、整形費(fèi)、精神損害賠償金及其他一切損失費(fèi)用共計(jì)人民幣大寫(xiě)十五萬(wàn)元整（小寫(xiě)150000元）。該賠償金包括但不限于人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》20號(hào)之賠償項(xiàng)目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費(fèi)用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)?lái)、直接或間接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費(fèi)用，乙方支付賠償費(fèi)用以后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的`一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機(jī)關(guān)遞交諒解書(shū)。
三、雙方確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機(jī)關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：_________
_________年_________月_________日
乙方代理人：_________
_________年_________月_________日
調(diào)解協(xié)議書(shū)13
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村x組。職業(yè)：xx廠操作工。
被申請(qǐng)人：xxx，男，xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村x組。職業(yè)：xx廠經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：xx年xx月xx日晚7時(shí)左右，xxx在xx廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)x萬(wàn)余元。xxx拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。xxx在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由xxx承擔(dān)所有的'醫(yī)療費(fèi)用；
2）xxx一次性補(bǔ)償xxx誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)x萬(wàn)x仟元；
3）xxx與xxx即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由xxx一次性支付給申請(qǐng)人xxx現(xiàn)金x萬(wàn)x仟元。
2）在xx年xx月xx日前，由xxx為xxx付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）
調(diào)解員（簽名）
xx年xx月xx日（人民調(diào)解委員會(huì)印）
調(diào)解協(xié)議書(shū)14
調(diào)解協(xié)議書(shū)（2）|返回目錄
甲方：
乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。
女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。
20xx年月日，乙方、 、人乘坐甲方
縣公司的號(hào)大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見(jiàn)公交認(rèn)(20xx)第號(hào))造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：× =元，伙食補(bǔ)助費(fèi)×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算× =元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：萬(wàn)仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費(fèi)：元，住院期間護(hù)理費(fèi)：× =元，伙食補(bǔ)助費(fèi)×15=元，誤工費(fèi)：出院后按個(gè)月計(jì)算× =元，合計(jì)人民幣元大寫(xiě)：萬(wàn)仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的'一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：乙方：
20xx年月日
調(diào)解協(xié)議書(shū)15
甲方：______
乙方：______
事故經(jīng)過(guò)：
_____年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的`延公交認(rèn)字[2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部職責(zé)，被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開(kāi)戶行：____，戶名：_____，賬號(hào)：___________）余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事職責(zé)。
5、違約職責(zé)：本協(xié)議簽訂之后，雙方務(wù)必按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元）
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
______年______月______日
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