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醫療質量管理實施方案
為了確保事情或工作安全順利進行，通常會被要求事先制定方案，方案是有很強可操作性的書面計劃。你知道什么樣的方案才能切實地幫助到我們嗎？下面是小編為大家收集的醫療質量管理實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫療質量管理實施方案1
醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：
一、實施依據
醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》。
病歷質控標準：住院病歷質控標準。
二、組織體系
醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。
院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)
三、工作要求
醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。
質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。
質控單元：具體名單見附件3。
四、考核與獎懲
質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。
質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。
附件1：醫療質量檢查內容
一、臨床科室管理
（一）醫療核心制度管理（運行病歷）
1、首診醫師負責制度
2、三級醫師查房制度
3、疑難危重病例討論制度
4、死亡病例討論制度
5、術前討論制度
6、會診制度
7、危重患者搶救制度
8、分級護理制度
9、手術分級管理制度
10、查對制度
11、病歷書寫基本規范和管理制度
12、醫師交接班制度
13、技術準入制度
14、臨床用血審核制度
15、患者知情同意告知制度
16、醫患溝通制度
（二）臨床藥物管理
1、抗菌藥物管理
2、激素類藥物管理
3、腫瘤化療藥物管理
4、自備藥物管理
5、超說明書用藥管理
（三）臨床輸血管理
1、科室醫師用血資質管理
2、科室醫師合理用血情況評價管理
3、輸血相關文書管理
（四）臨床路徑和單病種管理
1、臨床路徑執行情況
2、臨床路徑管理情況
3、知情同意管理
（五）圍手術期管理
1、手術安全核查與手術風險評估
2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續和手術醫囑管理
3、手術部位標示管理
4、術后離體組織的病理檢查的管理
5、術后并發癥風險評估和預防的管理
6、急診手術的管理
（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理
1、重大手術的管理
2、非計劃再次手術管理
3、住院超30天患者管理
（七）醫療技術管理
1、高風險技術操作授權
2、臨床技術操作規范和臨床診療指南的管理
3、一、二、三類醫療技術分級、準入、實施和中止的管理
4、醫療技術風險和損害預案的管理
5、科室新技術、新項目管理
（八）醫師資質管理
1、依法執業和夜查房
2、醫囑和普通處方權限和麻醉權限
3、手術分級、有創操作、腔鏡手術權限
4、輸血權限
5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限
6、抗菌藥物權限管理
（九）關鍵環節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理
1、醫療不良安全事件上報
2、關鍵環節管理
3、危急值報告制度和流程
（十）知情同意管理
1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理
2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理
（十一）其他管理
1、患者入院、出院、轉科服務的管理
2、口頭醫囑、醫囑及處方開具的管理
3、患者病情評估的管理
4、住院診療計劃制定和評價管理
5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理
6、患者出院記錄書寫和服藥、營養和康復等指導的管理
（十二）醫療登記本管理
1、單病種質量控制管理登記本
2、臨床路徑管理登記本
3、科室安全（不良）事件登記本
4、非計劃再次入院/再次手術登記本
5、新技術和新項目開展情況登記本
6、科研、論文、著作、專利登記本
7、業務學習與培訓登記本
8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本
9、住院超過30天患者管理登記本
10、出院病人隨訪登記存檔
11、抗菌藥物合理性評價存檔
12、危急值及處理措施登記本
13、POCT質量控制記錄本
二、重癥醫學科室管理
1、重癥醫學科的布局、設備設施、人力資源配備管理
2、重癥醫學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估
3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理
4、多學科協作、聯合查房和病例討論的管理
三、感染病科室管理
1、醫務人員的崗前培訓和上報培訓管理
2、傳染病網絡直報的管理
3、傳染病知識的防治和技能培訓管理
四、康復科室管理
1、康復診療指南和規范制定的管理
2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。
3、康復醫師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理
4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理
5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理
6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理
7、康復訓練的過程記錄情況的管理
8、康復治療與效果的評定管理
五、中醫科室管理
1、制定中醫特色診療指南和規范，并開展培訓的管理
2、開展中醫與西醫會診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理
3、中藥質量管理的相關制度建立的管理
4、中藥各個環節的質控和藥物不良事件上報管理
六、放療科室管理
1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理
2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理
3、科室專業技術人員配備和資質管理
4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理
5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理
6、放射治療定位和計量的管理
7、放射治療患者隨訪管理
8、科室操作規范和流程的落實及培訓管理
9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理
10、放療設備的維護、警示標識、聯動裝置和知識培訓的管理
11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理
12、科室放療應急管理、培訓、場所監測和不良事件報告管理
13、科室急救技術的技能培訓和考核管理
七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）
1、麻醉復蘇室管理
2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理
3、麻醉醫師資格分級授權管理
4、麻醉醫師再授權管理
5、麻醉醫師理論與技能培訓管理
6、麻醉前病情評估制度落實管理
7、麻醉前病情討論制度落實管理
8、麻醉計劃管理
9、麻醉知情同意管理
10、手術安全核查管理
11、麻醉意外和并發癥的管理
12、麻醉效果評定管理
13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理
14、麻醉輸血和自體輸血管理
15、麻醉質量評價管理
16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理
17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理
18、科室疼痛治療常見并發癥預防和風險防范及培訓管理
八、藥事管理（參考）
1、抗菌藥物處方點評管理
2、抗菌藥物的采購和使用管理
3、藥品不良事件和藥物損害的管理
4、突發事件藥事管理的應急方案
5、藥事委員會日常管理
6、藥品遴選管理
7、藥事專業技術人員配備管理
8、藥品采購供應管理
9、藥品質控的管理
10、藥品儲存的管理
11、“特殊管理藥品”的管理
12、急救備用藥品管理
13、藥品調劑的管理
14、制劑配制的管理
15、靜脈用藥和腸外營養及危害藥物的調配管理
16、藥品召回的管理
17、藥品管理信息系統的運行管理
18、臨床超說明書用藥的監控和記錄管理
19、臨床超常用藥監控、預警和干預管理20、醫師處方簽樣的備案管理
21、患者自備藥品的使用管理
22、科室對不規范處方的干預管理
23、調劑處方的四查十對管理
24、發出藥品的用法用量和注意事項管理
25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理
26、處方點評和不合理處方干預的管理
27、臨床藥師資質和配備管理
28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理
29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理
九、檢驗科室管理（參考）
1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理
2、急診檢驗項目設置和報告時限管理
3、科室危急值管理
4、科室檢驗儀器管理
5、科室新項目審批和實施管理
6、實驗室安全管理和安全記錄管理
7、實驗室分區、安全等級標識和門禁設施管理
8、實驗室人員安全防護管理
9、實驗室菌株和毒株的管理
10、科室人員資質和授權管理
11、科室檢驗報告準確性質控、簽發和時限管理
12、科室檢驗報告格式規范的管理
13、科室檢驗試劑和校準品的管理
14、科室檢驗標本采集、交接
15、科室室內和室間質控管理
十、病理管理（參考）
1、科室人員資質和診斷醫師資質管理
2、科室技術人員分級授權管理
3、科室病理診斷管理
4、病理報告書寫規范和時限管理
5、病理診斷報告補充、更改和遲發管理
6、細胞學病理診斷的'規范和時限管理
7、病理會診管理
8、臨床醫技溝通管理
9、病理申請單的填寫規范管理
10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理
11、病理標本檢查、取材和質控的管理
12、常規病理制片、質控和記錄管理
13、術中快速冰凍診斷規范的管理
14、科室特殊染色操作管理
15、科室免疫組化染色規范的管理
16、科室室間質控的管理
十一、輸血管理（參考）
1、科室輸血前核對管理
2、科室血液貯存質量監測與信息反饋的管理
3、臨床輸血質量監控和效果評價管理
4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理
5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理
6、輸血知識培訓的管理
7、臨床用血申請分級管理
8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療
9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理
10、醫師合理用血情況評價管理
11、醫院自體輸血的管理
12、醫務人員輸血管理
13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理
14、科室血液庫存的管理
15、科室輸血相容性實驗室檢測管理
16、科室室內和室間質評管理
17、緊急搶救配合性輸血管理
十二、影像、超聲管理、核醫學、心電、肌電、腦電管理（參考）
1、診斷報告書寫規范和時限管理
2、科室應急和急救措施管理
3、科室圖像質量評價活動管理
4、科室重點病例和疑難病例管理
5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環評的管理
6、患者和工作人員防護管理
7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理
8、實驗室放射性核素和藥物全程管理
9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理
10、核醫學科室工作場所分區、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門環評檢測管理
11、科室診療規范和操作常規管理
十三、高壓氧管理（參考）
1、科室制度、流程的培訓和執行落實的管理
2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理
3、科室對進艙人員的安全教育的管理
4、氧濃度控制管理
5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫囑執行的管理
6、患者心理護理工作的管理
7、科室人員資質管理和應急管理
8、科室醫用氧艙校驗的管理
9、醫用氧艙緊急意外情況的管理
10、高壓氧治療質量評價管理
十四、門急診管理（參考）
1、急診專業設置合理，人員相對固定。
2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。
3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。
4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態良好。
6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量管理。
7、提高門診醫療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。
8、門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便。
9、制定突發事件預警機制和處理預案。
10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。
醫療質量管理實施方案2
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的`問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
醫療質量管理實施方案3
醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。
一、指導思想
（一）實行從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，規范醫務人員的醫療行為。
（三）強化18項醫療核心制度的落實，改善醫療服務、提高醫療質量、確保醫療安全。
（四）醫院有針對性地對醫療質量問題制定干預措施。
（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態度、提高技術水平、拓展業務范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。
二、控制指標
1.病床使用率≥85％
2.病床周轉次數≥20次/年
3.平均住院天數≤10天
4.入院病人三日確診率≥90%
5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6.入出院診斷符合率≥95％
7.手術前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥85％
10.疑難病癥好轉率≥90％
11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％
12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）
13.無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故
14.三級、四級醫療事故發生率≤‰
15.醫療補賠償（含減免），每年不超過業務收入的3‰；
16.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％
17.院內急會診到位時間≤10分鐘
18.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用
19.單病種治愈好轉率高于同級醫院水平
20.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
21.法定傳染病報告率100％門（急）診
22.處方合格率≥95％
23.門診病歷書寫合格率≥90％
24.門診與出院診斷符合率≥90％
三、具體要求及措施
（一）健全管理體系醫院醫療質量管理委員會
委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。
醫療質量管理委員會職責
（1）負責醫院醫療質量與安全管理工作。
（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。
（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。
（4）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。
（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。
（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。
（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓工作。
質控科工作職責
（1）負責醫院質量與安全管理工作，協助監督、指導職能部門質量管理工作。
（2）負責制訂并完善醫院質量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。
（3）建立醫院質量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫院決策提供依據。
（4）負責醫院質量管理方案實施情況監督、考核等工作。
（5）對醫院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。
（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。
（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發現的問題，促進醫院質量管理的持續改進。
科室醫療質量控制小組職責
科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。
科室質控小組職責如下：
（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。
（2）對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查。
（3）對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。
（4）對各項護理制度執行情況進行檢查。
（5）根據醫院《醫療質量管理》通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。
（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。
（7）參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。
（8）定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實，確保醫療質量控制的正確實施。為此，對各級醫務人員的要求分述如下：
門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中有記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
病房主任（副主任）醫師
（1）組織制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。
（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
（9）審簽主治醫師審查的.轉科、出院病歷。
（二）、醫療質量管理內容基礎醫療質量管理
基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。
1、制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規范、操作技術常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
環節質量管理：
環節質量是質量管理重要環節之一。因此，必須按要求抓好：
1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經常開展履職教育。
2、科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
⑵抓好查對工作。
⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。
⑺做好病歷及時、客觀、準確、規范的書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻做好醫患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質量管理的執行及工作正常運轉。
⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。
⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診療質量。
⑿在醫療工作中如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
終末醫療質量管理：
1、單病種管理：
確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫療文件公布的單病種，并按相關規定進行管理，2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，進行管理，定期分析評價。
四、科室質量考核標準(1-7考核標準見附件)
五、考核方法和獎懲制度
（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。
（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。
（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。
（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
（五）重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，對責任人按相關規定進行經濟處罰等處理。
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