醫療質量管理與持續改進實施方案（精選15篇）
為了確保事情或工作能無誤進行，常常需要預先制定方案，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。那么大家知道方案怎么寫才規范嗎？以下是小編幫大家整理的醫療質量管理與持續改進實施方案，歡迎閱讀與收藏。
醫療質量管理與持續改進實施方案 1
一、指導思想
全面落實《醫療質量管理辦法》，持續推進《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃實施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛辦醫發〔20xx〕33號）精神，以繼續得到人民群眾滿意為目標，緊緊圍繞醫療質量保障、醫療質量持續改進、醫療安全風險防范、醫療質量監督管理，努力提升醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的`醫療服務。
二、工作范圍
在全市各級各類醫療保健機構開展，重點是一、二級醫療保健機構。
三、工作內容
（一）進一步完善醫療質量管理與控制組織體系，加強重點專業醫療質量管理與控制工作。要進一步加強質控組織體系建設，以醫院感染、檢驗、影像、病案等專業為重點，加強質量管理與控制。一是擴大室間質評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。二是加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷等專業運用，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。三是加強相關專業人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。四是加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動信息化質量控制工作奠定基礎。
（二）加強疾病分級診療過程中醫療質量連續化管理。各醫療保健機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療”制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質量管理工作。一是標準統一，診療規范。制訂并嚴格落實相關疾病診療規范、指南和臨床路徑，規范相關疾病在不同級別、不同類別醫療機構的診療行為，提高同質化水平。二是暢通機制，無縫銜接。依托醫療聯合體、對口支援等工作模式，落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準，創新患者綜合管理分工協作機制，打破疾病管理的機構壁壘。三是提升醫療機構內門、急診患者診療連續化程度。創新對長期慢性病患者、復診患者的門急診服務工作機制，嘗試優先安排熟悉患者病情的醫師提供服務，提高患者疾病長期診療過程的連續化水平，改善患者就醫感受。
（三）加強重點病種及醫療技術質量管理和費效比控制。要結合實際情況，選擇發病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心病（介入技術、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）診療技術等，進一步規范臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化費效比。一是完善并落實相關病種和醫療技術的診療規范、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，醫療保健機構不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。二是醫療保健機構研究建立相關病種和醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，優化投入產出比，減輕群眾不合理看病就醫負擔。三是通過信息化手段加強質控和費效相關信息的收集、分析與反饋。
（四）提升市級醫療保健機構和民營醫院醫療質量安全水平。要以市級醫療保健機構和民營醫院為重點，加強醫療質量安全監督管理。一是強化市級醫療保健機構和民營醫院依法執業意識，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和醫療安全水平。二是以麻醉、重癥醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，加強市級醫療保健機構和民營醫院專科能力建設。三是以介入技術、內鏡技術和血液凈化等診療技術為重點，加強相關醫務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫療質量和醫療安全。
（五）鼓勵市級醫療機構推進日間手術的`開展。市人民醫院應積極推進日間手術的開展，并加強日間手術質量精細化管理，保障患者健康權益。一是建立完善醫療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。二是開展日間手術的醫療機構制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應癥范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍，主動接受社會監督。三是開展日間手術的臨床路徑，加強日間手術病歷管理。四是加強對接受日間手術的患者宣教和隨訪，保障醫療服務連續性。
（六）提升基層醫療機構醫療質量的管理。各基層醫療機構要加強內部管理和培訓，提高醫療技術水平，提升群眾滿意度。一是嚴格落實《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《臨床技術操作規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《消毒管理辦法》等法律法規，建立完善符合本機構的各項工作制度，依法執業。二是規范診療，誠信經營。杜絕對診療活動和醫師業務技術進行夸大、虛假宣傳，誤導消費者就醫，合理檢查、合理用藥、合理治療。三是嚴格落實《基層醫療機構院感基本要求》，加強重點部門和重點環節的醫院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫療保健機構規范開展醫療質量控制與管理工作，提升醫療質量，衛計局按照《醫療質量管理辦法》要求，結合我市的實際，一是成立青銅峽市醫療質量控制管理中心，擬下設醫療、護理、院感、藥事四個質控小組。四個質控小組負責指導各醫療機構開展醫療質量管理與控制工作；擬定相關專業的質控工作程序、工作計劃、質控指標；定期對各醫療保健機構進行督導考核，完成季度和年度信息分析、結果匯總及上報工作；分析梳理相關專業存在的問題，擬定培訓計劃，組織實施培訓。二是從自治區聘請專家進行第三方考核、指導醫療質量管理各項工作。三是各醫療保健機構完善本機構的質控組織體系，落實主體責任，實施各項醫療質量控制管理工作。通過各質控組織各項工作的實施，促進各醫療機構乃至我市醫療質量的持續提升。
五、實施步驟
（一）宣傳動員階段。各級各類醫療保健機構要根據衛計局統一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達會議精神，把活動精神傳達給每一位醫務人員，確保提升醫療質量相關工作各項任務指標有效落實。
（二）組織實施階段。各醫療保健機構要結合本機構的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫療質量相關工作，要突出重點、多措并舉、積極創新、強化督查，特別是要開展“優質醫療質量示范醫院（科室、崗位、個人）”創建活動，做到推進有力度、做法有特色、工作有亮點，確保提升醫療質量相關工作落到實處，取得實效。
（三）總結提升階段。各醫療保健機構要認真總結工作開展情況，并將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）及《市衛生計生委（局）提升醫療質量工作信息匯總表》（見附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質版和電子版上報我局。同時，各級各類醫療保健機構要及時總結工作中的亮點，積極培育典型，并通過各種媒體進行宣傳報道，推廣可取的經驗和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構和個人進行表彰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各級各類醫療保健機構要成立組織，加強對落實提升醫療質量相關工作的組織領導，指定專人負責，做到機構落實、人員落實、職責落實；要按照進一步改善醫療服務行動計劃和本實施方案的要求，結合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標和計劃，建立完善考核評價機制，與醫改工作同步安排、同步推進、同步實施，抓好各項任務措施的貫徹落實。
（二）明確目標，精心組織。要根據群眾反映最強烈的問題和醫療質量最薄弱的環節，確定提升醫療質量相關工作優先領域，明確落實提升醫療質量相關工作重點內容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫療質量相關工作內容，要納入中長期工作安排，逐步努力達到提升醫療質量相關工作要求。鼓勵各醫療保健機構創新思路、創新舉措，在提升醫療質量相關工作和改善群眾看病就醫感受方面提供可復制、可推廣的先進做法和先進經驗。
（三）加強信息上報，加大宣傳力度。各醫療保健機構要落實提升醫療質量相關工作有關情況，及時上報好經驗、好典型，充分發揮互聯網、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態勢，發揮典型示范帶動作用，提升整體醫療質量水平。
（四）建立提升醫療質量管理的長效機制。各級各類醫療保健機構要在落實提升醫療質量相關工作過程中，不斷鞏固成果，總結同時積極借鑒其他機構的好做法、好經驗，結合醫務人員、群眾評價結果，不斷調整和完善有關措施，以提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，形成改善醫療服務、提升醫療質量常態化、常規化。
醫療質量管理與持續改進實施方案 2
為進一步提升醫療質量內涵，保障醫療安全，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據上級醫療質量管理相關文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標
通過開展活動，進一步增強全體醫務人員“以病人為中心”的服務理念，進一步提升質量安全意識、規范診療意識，進一步強化核心制度的執行、診療環節的銜接、安全目標的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的'醫療服務。
二、活動范圍
全市各級各類醫療機構。
三、活動內容
為確保醫療質量提升行動取得實效，20xx年醫療質量提升行動將重點開展核心制度執行、“三合理”規范落實、急診能力建設、院感防控、醫療安全防范等5個專項行動。
四、實施步驟
（一）動員部署階段
制定下發《張家港市20xx年醫療質量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。
（二）組織實施階段
1.各醫院按照統一部署，全面開展醫療質量提升行動，進一步完善質量、安全管理體系，認真組織自查，以查促建，糾建結合，不斷提升醫療質量。
2.市衛計委組織對各醫院活動實施情況進行督導檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進行表揚，對于工作不力，醫療質量差的單位通報批評，檢查結果納入年度考核內容。
（三）總結提高階段
各醫院總結活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛計委醫政科。市衛計委將總結、推廣好經驗、好做法和好典型，并組織召開經驗交流會，探索建立提升醫療質量的長效機制。
五、活動要求
（一）提高思想認識，強化組織領導。醫療質量是醫院現代化管理的核心，是醫院生存和發展的生命線，直接關系群眾的生命安全。各醫院要充分認識提升醫療質量的意義和重要性，加強組織領導，實行一把手負總責，強化職責分工，明確目標任務，認真組織實施好醫療質量提升行動。
（二）認真貫徹落實，務求工作實效。各醫院要結合實際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛計委醫政科。在組織實施過程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各項目標，確保工作取得實效。
（三）探索長效機制，做到持續改進。醫療質量管理是一項長期而艱巨的工作，各醫院要按照相關法律、法規、規章以及各種規范，不斷完善管理制度、改進工作方法，探索建立長效管理機制，實現醫療質量管理制度化、規范化，促進醫療質量持續改進，努力為廣大人民群眾提供安全、優質的醫療服務。
醫療質量管理與持續改進實施方案 3
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的'書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發藥：藥劑人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質量管理與持續改進實施方案 4
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。
（5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
（6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的'培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
醫療質量管理與持續改進實施方案 5
為進一步提升醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，按照國家衛生計生委20xx年衛生計生工作安排和湖南省衛生計生委《關于印發湖南省20xx-20xx年度提升醫療質量工作方案的通知》（湘衛醫發[20xx]28號）、邵陽市衛生計生委《關于印發邵陽市20xx年度提升醫療質量工作方案的通知》（邵衛計辦發[20xx]3號）文件要求，結合我縣實際，制定本實施方案。
一、工作目標
深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫療質量和水平，優化服務內涵，規范診療行為、落實患者安全目標，推動醫療機構的科學化、規范化、精細化管理，為患者提供優質醫療服務，保障醫療安全，改善群眾就醫感受。
二、工作范圍
全縣各級各類醫療機構。
三、工作內容
（一）建立健全醫療質量管理與控制組織體系
1.加大質量管理和控制體系建設。各醫療機構要進一步加強各專業質控組織體系建設，以病理、檢驗、影像、醫院感染、病案等專業為重點，加強質量管理與控制。
2.擴大室間質評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。
3.加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。
4.加強相關專業人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動信息化質量控制工作奠定基礎。
（二）分級診療管理工作
1、明確分級診療職責。各醫療機構要嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質量管理工作，進一步清晰界定各級醫療機構的分級診療工作職責。
2、嚴格執行診療規范。各醫療機構要嚴格執行相關疾病的診療規范和質控標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規范診療行為、遏制過度醫療、提升醫療質量的重要抓手，強化全過程質量管理，不斷提升診療成效和質量安全水平。20xx年，二級以上醫療機構要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實醫療質量連續化管理。各級醫療機構要結合醫師多點執業、對口支援等工作的實施，嚴格落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準。創新患者綜合管理分工協作機制和門急診服務工作機制，提升醫療機構門、急診診療連續化程度，嘗試優先安排熟悉患者病情的醫師提供服務，改善患者就醫感受。患者的治療、轉診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。
4、加強遠程會診體系建設。各醫療機構要充分利用遠程會診系統，以推動病理、影像等專業遠程會診工作為基礎，不斷提高基層醫療機構的診斷水平和診斷質量，提高優質醫療資源利用率，促進資源下沉。
（三）加強重點病種及醫療技術質量管理和費效比控制。各醫療機構要結合本地區實際情況，選擇發病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心病（介入技術、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關節置換技術、四級消化內鏡診療技術等，進一步規范臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化費效比。
1.完善并落實相關病種和醫療技術的診療規范、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關病種和醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，優化投入產出比，減輕人民群眾不合理看病就醫負擔。
3.通過信息化手段加強質控和費效相關信息的收集、分析與反饋。
（四）加強日間手術質量精細化管理。開展日間手術的醫療機構要加強日間手術質量和精細化管理，保障患者健康權益。
1.建立完善醫療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。
2.制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍，主動接受社會監督。
3.制訂日間手術臨床路徑，加強日間手術病歷管理。
4.加強對接受日間手術的患者宣教和隨訪，保障醫療服務連續性。
（五）提升縣級醫院和民營醫院醫療質量安全水平
1、加強醫療質量安全監督管理。各醫療機構要將醫療質量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導檢查，強化依法執業，改善服務態度，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和醫療安全水平；
2、加快醫療機構專科能力建設。各醫療機構要以麻醉、重癥醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，加大專科能力建設，加強相關醫務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫療質量和醫療安全。
四、實施步驟
（一）啟動階段
縣衛計局制定實施方案，分解任務，啟動20xx年全縣提升醫療質量各項工作，召開提升醫療質量工作推進會。各醫療機構于3月15日前向縣衛計局醫政醫管股上報實施方案
（二）實施階段
1．完善質控體系建設。各醫療機構要建立健全質量安全管理和質控組織體系，明確人員和工作職責，開展專業知識培訓和質量督查，確保醫療質量和安全。
2.加強遠程會診體系建設。各醫療機構要加強遠程會診體系的建設，利用遠程會診系統以推動醫療機構病理、影像等專業的`開展，不斷提高醫療機構的診斷水平和診斷質量，提高優質醫療資源利用率。
3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉村分級管理體系建設及家庭醫師簽約服務日常管理試點工作。
4.推進重點病種控費工作。各醫療機構對常見病、多發病要嚴格控制診療費用，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優化費效比。
5.開展日間手術工作。縣人民醫院、縣中醫醫院在3月底以前制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍。
（三）總結階段
各醫療機構將今年提升醫療質量工作實施情況匯總材料于x月底前報縣衛計局醫政醫管股。
五、工作要求
（一）加強組織領導。縣衛計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領導任常務副組長，其他班子成員任副組長，相關股室負責人為成員的提升醫療質量工作領導小組，按照分片聯鄉工作機制，具體負責所聯單位的醫療質量提升工作。各醫療機構要根據本方案的要求，建立健全醫療質量管理和質控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務目標，明確責任分工，認真落實各項工作要求。
（二）強化工作措施。一是開展基層調研，出臺醫療質量安全管理辦法；二是注重發揮市、縣級醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；三是開展醫療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育，強化質量安全管理意識，激發醫務人員主觀能動性；四是定期總結，開展經驗交流。
（三）加強輿論宣傳。各醫療機構要加強對醫療質量改進先進經驗的挖掘，對優秀案例進行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標桿，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。
醫療質量管理與持續改進實施方案 6
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。
（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。
（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。
（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。
三、重點工作
（一）范醫療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。
3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的'重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
（二）做好環節控制、降低醫院感染發生
1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙、梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
（四）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（6）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進階段。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）、品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。
（三）鞏固提高階段。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果， 規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組 長：
副組長：
成 員：
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。
醫療質量管理與持續改進實施方案 7
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的.體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
醫療質量管理與持續改進實施方案 8
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
醫療質量管理是醫院管理的.重中之重，必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量盡快達到國家二級甲等醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。
各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、強調執行以“十八項醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查
（1）、首診負責制度；
1、病歷書寫制度及規范；
2、危急重癥搶救制度；
3、三級醫師負責制；
4、查房制度；
5、術前討論及手術審批制度；
6、醫囑制度；
7、會診制度；
8、值班及交班制度；
9、危重、疑難病例及死亡病例討論制度；
10、醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；
11、傳染病登記及報告制度；
12、業務學習制度；
13、查對制度等醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）、各科室醫療質控小組應每周對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
3、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
4、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
五、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、年度考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。
醫療質量管理與持續改進實施方案 9
為不斷提高醫院醫療質量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質量管理和持續改進方案。
一、健全完善醫院質量管理體系
（一）醫療質量與安全管理委員會
院長是醫院醫療質量的第一責任人。醫療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。
主任委員：
副主任委員：
（二）醫療質量控制科
科長：
干事：
工作職責：
1.接受主管院長的領導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。
2.制定醫療質量管理和持續改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。
3.制定醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；
4.編寫《醫療質量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點醫療指標、滿意度調查等進行通報；
5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。
6.按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。
7.加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；
8.至少半年召開一次醫療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫技科室溝通會，建立長效溝通聯絡機制，使醫療質量不斷持續改進；
9.制作臨床科室9大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。
（三）科室醫療質量控制小組
科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：
1、主任是科室醫療質量管理的的第一責任人。科室醫療質量控制小組由科主任、質控醫師、護士長、質控護士4人組成。
2、科室建立《質控小組活動記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。
3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進行檢查，發現問題及時查找原因并積極改進。
4、開展新技術新業務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，根據質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。
5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業、本科室特點及發展規劃，制定本科室至少三個優勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進行優化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術操作規范》進行診療活動。
6、按照“住院病歷質量評價用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書寫基本規范》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫師”、“質控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。
（四）明確職責
1．門診醫師
⑴．嚴格執行首診醫師負責制。
⑵．詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
⑶．門診病歷書寫完整、規范、準確，有西中醫診斷。
⑷．合理檢查，申請單書寫規范。
⑸．具體用藥在病歷中記載。
⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。
⑺．處方書寫合格。
⑻．住院證項目填填全，診斷按照ICD-10規范書寫；須有中西醫雙重診斷。
2．病房住院醫師
⑴.病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
⑵.按規定時間完成病歷書寫。
⑶.嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發《中醫病歷書寫基本規范》及《病歷書寫基本規范》及《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，完整、規范、按時書寫住院病歷。
⑷.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
⑸.按《診療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時須經上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。
⑺.手術科室圍手術期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。
3．病房主治醫師
⑴.及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
⑵.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。
⑷.及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
⑸.待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
⑹.按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
⑺.主治醫師做住院醫師時，職責同住院醫師。
4．病房主任（副主任）醫師
⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
⑵.指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
⑶.科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。
⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診，會診須有中醫參與。
⑸.指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
⑹.審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。
(五）建立病歷質量控制與評價小組
組長：
組員：
職責：一二級質控的橋梁。
1.參與醫院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。
2.負責本科室病歷的質量控制工作。
3.傳達醫院病歷質控的`要求，反饋對病案管理的意見或建議。
4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。
二、20xx年質控科工作重點
(一）三甲復審
1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專家來我院進行等級醫院評審專題講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態迎接復審的到來；
2.制作《三級復審應知應會手冊》，發放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；
3.組織院內專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；
（二）病歷質控
明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創操作記錄、知情告知內容。對病歷書寫的規范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%
(三)重點關注醫療指標
1.出院病歷5天歸檔率；
2.平均住院日；
3.擇期手術術前住院日；
4.住院大于30天患者病情討論分析率；
5.術前手術部位標識執行率；
6.非計劃重返手術發生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病歷甲級率、丙級率；
9.危急值病程及時記錄率；
10.值班處理病程及時記錄率；
（四）加強醫療環節重點質控
根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫技科室、有創診療操作質量管理、急救急診等重點環節部門的醫療質量管理，檢查結果全院通報。
(五）醫療質量期刊
繼續每季度出版醫療質量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發現的問題、醫療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據，為科室提供持續改進機會。
三、績效考核（15分）
按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質量指標并每月進行檢查、績效。
醫療質量管理與持續改進實施方案 10
醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導思想：
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。
（二）二級管理部門：各分管院長。
（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。
其職責分述如下：
（一）一級管理部門職責：
1、醫療質量管理委員會職責：
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責：
（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題
（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫院感染管理委員會職責：
（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。
（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查
（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的'實施進行考核和評價。
（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。
（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
4、護理質量管理委員會職責：
（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。
（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。
（3）審核醫院各級護理崗位職責。
（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。
（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責：
（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況
（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。
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為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衛生工作會議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。
三、工作目標和重點要求
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
重點要求：
1、優化流程，簡化環節，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。
4、提供私密性良好的診療環境。
（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。
重點要求：
1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。
（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
重點要求：
1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展評優、學習活動。
2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。
3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。
6、嚴禁發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規定者，衛生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年4月）
完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：
1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。
2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月—12月）
1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。
2、省級衛生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衛生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛生、中醫行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的`醫院服務信息向社會公示。
各省級衛生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。
3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。
（三）總結階段（20xx年1—3月）
召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的'健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。
（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衛生、中醫行政部門要加強對下級衛生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。
（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開辟專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態信息，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。
（五）發現問題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束后，各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衛生行政部門可組織開展醫院間的橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。
醫療質量管理與持續改進實施方案 12
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。
醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的.第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的內容
1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。
醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
（二）基礎醫療質量管理
1．醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
醫療質量管理與持續改進實施方案 13
醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：
一、實施依據
醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》。
病歷質控標準：住院病歷質控標準。
二、組織體系
醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。
院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)
三、工作要求
醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的.質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。
質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。
質控單元：具體名單見附件3。
四、考核與獎懲
質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。
質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。
醫療質量管理與持續改進實施方案 14
一、目的
通過完善醫療質量管理制度，建立醫療質量監管長效機制，提高醫療質量管理水平，確保我院正常、嚴謹的醫療工作環境，保障醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療技術水平，管理水平的不斷提高和發展。
二、目標
利用2年的時間，逐步推行全面醫療質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的醫療質量保障體系，使我院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
1、 20xx年2月—12月：
成立我院醫療質量管理機構，配備專人負責醫療質量工作；建立健全我院醫療質量管理制度；初步探索建立醫療質量監管機制；完成單位全員醫療質量管理法律法規、制度及相關醫療規范的培訓工作。
2、20xx年1月—12月：
邀請縣衛生健康局及上級醫院專家到本院開展醫療質量管理指導；進一步優化完善醫療質量管理制度；各科室成立醫療質量監管小組；建立醫療質量監管長效機制；醫療質量管理工作初步達到法制化、制度化、標準化等。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立醫療質量管理領導小組。我院設立醫療質量管理領導小組，由院長負責，以院長為組長，分管院長為副組長，其他成員為成員的領導小組。領導小組負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由相關負責人負責組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
四、健全規章制度
1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。
2、重點對十三項核心制度的'執行進行監督檢查。
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、增強法律意識和質量意識
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
六、醫療安全管理
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。
2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。
3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。
4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。
5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。
6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七、建立完整的醫療質量管理監測體系
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
八、制訂醫療質量獎懲措施。
制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
醫療質量管理與持續改進實施方案 15
病案系所有醫療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫務人員醫療活動的真實記錄，也是醫療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關鍵證據之一，也是醫保、商業保險、新農合報銷和有關理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質量反映了醫院管理、醫療規章制度落實、醫療技術和科研水平，體現了醫院的.醫療技術水平和醫療質量，是醫院進行醫療質量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質量，能有力促進醫院醫療服務整體水平的提高，因此，醫院歷來重視病案書寫質量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質量管理委員會職能
負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時發現病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。
二、病案質量實行三級監控制度
1、自查：經治醫師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查。
2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。
3、院查：醫務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅持從嚴要求
1、病案書寫參照下發的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書寫。
2、各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質量評定實行單項否決制
對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級
1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。
6、無三級檢診或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。
（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規范要求應有知情同意書而缺如。
6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書寫的培訓與指導
1、凡新來院的住院醫師（含聘用醫師）、進修醫師、實習醫師（含研究生），均須進行病案書寫規范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。
2、住院醫師（1年以下）和進修醫師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫師姓名。
3、實習醫師可在帶教醫師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實習醫師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫療質量監控管理
（1）加強對住院病人診療全過程的質量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。
（2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。
（3）嚴格落實各項醫療規章制度和醫療技術操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。
（4）加強對急重癥患者的質控管理。科室出現危急重癥病人必須上報醫務處，搶救時必須有主治醫生（含）以上人員在場指導同時報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
（5）加強對圍手術期病人的環節質控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫務處審批同意后，方可進行；術后24小時內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
（6）各科室每月組織一次醫療質量分析會，制定質量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點討論分析病案質量及診療質量。醫技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質控措施、工作質量、服務態度、科間協作等。未落實或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，并將分析結果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協作和新開展的手術，麻醉醫護人員應安排業務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫療文書管理有關規定
（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。
（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實習、進修醫生停止實習或進修。
（3）處方、出具給患者的各種醫療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
（4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
（5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內上報醫務處的，每例次扣經治醫生50元，扣考評分5分。
（6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經治醫生50元。
（7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務處主任、醫療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）醫院或上級組織病案質量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優秀者，獎勵300元。
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