基于數據挖掘的嚴世蕓治療心律失常用藥發展效果論文
摘要：目的 探討嚴世蕓治療心律失常用藥規律。方法 收集嚴世蕓門診治療心律失常醫案，采用SPSS19.0統計軟件中頻數法對其處方中單味藥物和常用方劑的頻次、頻率進行分析。結果 收集病例112例、3種不同類型心律失常共計315診次，單味藥中使用頻率前20味藥有18味相同，排名前2位均為川芎和桃仁；所用方劑以補陽還五湯使用頻率最高，真武湯次之。結論 嚴世蕓治療心律失常處方中所用藥物多具補氣、活血等功效，用藥較為集中，組方法度清晰。
Abstract：Objective To discuss medicine using regularity of Yan Shiyun’s treatment for arrhythmia. Methods Medical cases of arrhythmia treated by Yan Shiyun were collected. The method of frequency of SPSS19.0 was used to analyze the frequency of single herb and common prescriptions. Results Totally 112 medical cases were collected. Three different kinds of arrhythmia in totally 315 prescriptions were collected and 18 same herbs were used in the 20 highest frequently used herbs. The first two were Chuanxiong Rhizoma and Persicae Semen. Buyang Huanwu Decoction is the most commonly used prescription， followed by Zhenwu Decoction. Conclusion Most Chinese herbal medicine included in Yan Shiyun’s prescriptions can tonify qi and invigorate the circulation of blood. The medicine use is concentrated， and composition law is clear.
Key words：arrhythmia；data mining；Yan Shiyun；famous doctor experience
上海中醫藥大學嚴世蕓教授數十年來悉心研究中醫藥治療心血管疾病的理論，臨床注重辨病與辨證相結合，中醫理論與現代醫學理論相結合，用藥特色尤著，尤其在心律失常的診治用藥上積累了豐富的臨床經驗。為了更客觀地總結嚴老治療心律失常的臨床診療規律，我們以嚴老門診醫案為研究對象，運用數據挖掘方法分析嚴老治療心律失常的用藥規律。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 數據來源
病歷資料來自2011年9月-2013年3月嚴世蕓教授在上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽醫院、上海市中醫文獻館門診部診治的心律失常患者。全部病案均由嚴老本人親診，學生隨時記錄，內容包括患者一般情況、病史、四診信息、輔助檢查資料、治法方藥等。共收集病例112例，共計315診次。
1.2 納入標準
心電圖或動態心電圖診斷為各種類型心律失常的病例，包括竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、心臟傳導阻滯（竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯）、房顫、期前收縮（房性期前收縮、房室交界性期前收縮、室性期前收縮）、竇性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速、竇性心律不齊等。
1.3 排除標準
曾診斷為“心律失常”，但本次就診不是因為此疾病作為首要診斷的病例；中醫診斷為“心悸”，但無心電圖檢查以確診心律失常者；病案信息記錄內容不完整，四診信息采集存在欠缺的病例。
1.4 數據規范
由于醫案中的四診信息均是嚴老的不同學生采集，在記錄過程中難免存在錯別字、表述欠準確等問題，因此，首先要對這些脈診信息數據進行整理、統一，使之規范化。如“口干苦”應統一為“口干、口苦”，“胃酸”統一為“反酸”，“大便秘結”“大便2日一行，便干”統一為“便秘”。醫案中的中藥記載均為嚴老親自記錄，故中藥部分按照嚴老記載原文分別錄入。數據規范過程中，癥狀名稱參照《中醫診斷學》[1]、《中醫診斷與鑒別診斷學》[2]；藥物名稱分類參照《中藥學》[3]、《中華本草》[4]。
采用二分類法，將規范后的四診信息及中藥按照出現標為“1”、不出現標為“0”，逐項錄入Excel軟件，再進行歸類、統計分析。
1.5 統計分析
采用SPSS19.0統計軟件中頻數法進行分析。
2 結果
2.1 單味藥使用頻率統計
心律失常類型不同，嚴老所采用的治療原則有異，故按照快速心律失常、緩慢心律失常、各種類型早搏分類，統計所用中藥的頻率，發現用藥規律。3種不同類型心律失常使用頻率最高的前20味中藥中有18味相同（附子、豬苓、茯苓、白術、白芍、桂枝、黃芪、桃仁、酸棗仁、川芎、土鱉蟲、地龍、葛根、淫羊藿、骨碎補、知母、黃柏、首烏藤）。依據《方劑學》及嚴老的經驗介紹，這18味中藥實為真武湯、補陽還五湯及嚴老常用的葛根、淫羊藿、骨碎補和知母、黃柏、首烏藤2個藥組。見表1。
2.2 方劑使用頻率統計
3種類型心律失常的方劑使用頻次、頻率顯示，補陽還五湯、真武湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的使用頻率均居前4位，說明此4首方劑可作為治療心律失常的通用方使用。麻黃細辛附子湯的使用差異性較大，通常只用于緩慢心律失常的治療。治療快速心律失常處方中，丹梔逍遙散的使用頻率相對較高。在緩慢心律失常的治療中，瓜蔞薤白半夏湯使用頻率較高。見表2。
3 討論
3.1 氣虛血瘀是心律失常的基本病機
心律失常的病因病機復雜，其病因歸納起來有內因和外因兩類。外因主要為感受外邪，如病毒性心肌炎遷延不愈，遺留心律失常；內因主要為七情內傷、飲食不節、勞倦損傷，導致氣血失和、陰陽失調、臟腑功能失常。此病病程較長，常多種病因交錯復合，造成病機錯綜復雜，證候兼夾多變。
嚴老推崇“氣血觀”[5]，認為氣血調和，百病乃安。據此，嚴老常采用益氣活血的代表方劑“補陽還五湯”加減作為治療此病的基本處方。補陽還五湯出自《醫林改錯》，藥用黃芪四兩（生），當歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢（去土），川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢。功效補氣活血通絡，主治氣虛血瘀證。嚴老在此方組成的基礎上，對藥物略有加減，常用藥物與劑量為黃芪30g，桃仁12g，酸棗仁12g，川芎15g，地龍12g。瘀血明顯者，加土鱉蟲12g、丹參15g、三棱15g、莪術15g中的2～3味藥活血化瘀；如有胸痛者，加蒲黃15g活血化瘀、止痛。
3.2 確立以基本病機為基礎的活法合方
嚴老認為，心律失常的基本病機為本虛標實，本虛包括心氣虛、心陽虧虛、心陰不足、氣陰兩虛、腎陰陽兩虛等，標實主要為因虛致實，導致血瘀、痰濕、水飲內生。
基于心律失常的復雜病機，嚴老在臨證中確立以病機為核心的“活法合方”。嚴老常根據病證，靈活合用經典古方：心陰不足或氣陰兩虛，合生脈散、炙甘草湯、酸棗仁湯補心陰、養心神；心陽不足，合苓桂術甘湯、柴胡加龍骨牡蠣湯溫補心陽、安神定悸；腎陰不足，合六味地黃湯、知柏地黃湯滋補腎陰；腎陽不足，合真武湯溫陽利水；腎陰陽兩虛，合二仙湯；肝郁氣滯或氣郁化火，合柴胡疏肝散或丹梔逍遙散；血瘀明顯，合血府逐瘀湯活血化瘀行氣；痰飲明顯，合瓜蔞薤白半夏湯通陽泄濁、豁痰開結；水飲明顯，合苓桂術甘湯、真武湯溫陽利水。
3.3 辨病與辨證相結合
“辨病”是以西醫學的病理學內容為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式。“證”的概念屬中醫理論范疇，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質。
心律失常是一種慢性疾病，病情往往在各種誘因刺激下反復發作，若長期遷延不愈則最終導致不同程度的心衰，患者表現為心悸，胸悶，動則氣喘，難以平臥，顏面及肢體浮腫，脘痞腹脹，形寒肢冷，舌體胖大、質淡，苔薄白，脈沉細無力或結、代等心腎陽虛證候。嚴老遣方用藥時，常根據心律失常多伴有心衰的特點，辨病與辨證相結合使用真武湯。實驗研究表明，真武湯有降低心衰患者一氧化氮、B型鈉尿肽的作用[6]。嚴老使用真武湯的`劑量為附子12g、豬苓15g、茯苓15g、白術15g、生姜3片。
麻黃細辛附子湯的使用亦是體現了辨病與辨證的結合。此方基本用于緩慢心律失常，基于患者陽虛證候，嚴老往往采用麻黃附子細辛湯溫經散寒。
此外，對于早搏的治療，嚴老常用甘松12g、桑寄生30g、丹參15g、苦參30g、茶樹根20g這一藥組，現代藥理及臨床試驗表明上述藥物均具有抗心律失常作用[7-10]，反映了嚴老將中醫理論與現代研究相結合的臨床診療思想。
本研究通過數據挖掘探討了嚴老治療心律失常的處方用藥特點，運用數據挖掘方法從諸多中醫藥信息中總結規律不失為一種創新與探索。但是，單純使用某種或幾種統計方法，所得出的結果難以全面反映名老中醫的臨床經驗，故應采用多種數據挖掘的方法從多種角度對名老中醫醫案進行分析統計，相信會使名老中醫的臨床經驗得到更加客觀的體現。
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