醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)1
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)2
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：，職務(wù)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的.損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此 致
X人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)3
申請(qǐng)人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時(shí)，因司機(jī)突然緊急制動(dòng)，致申請(qǐng)人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的.治療。
基于所述事實(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_________年_________月________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)4
申請(qǐng)人：xx
被申請(qǐng)人：xx
法定代表人：xx，職務(wù)：xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的`護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
X人民法院
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)5
申請(qǐng)人：XX，身份證號(hào)：XXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：
傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于XX年XX月到XX醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的'上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XX
20xx年XX月XX日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)6
申請(qǐng)人：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的`醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
敬禮
XXXX人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)7
申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：________________
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的`醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)8
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號(hào)
申請(qǐng)人：______________，____。
被申請(qǐng)人：______________，____。
____(寫明當(dāng)事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請(qǐng)，____(概述主張鑒定人返還鑒定費(fèi)用的`請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。
本院經(jīng)審查認(rèn)為，____(寫明準(zhǔn)許或者駁回返還鑒定費(fèi)用申請(qǐng)的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：
(準(zhǔn)許申請(qǐng)的，寫明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費(fèi)用____元。
(駁回申請(qǐng)的，寫明：_________________)駁回_______________的申請(qǐng)。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對(duì)無異
書記員_______________
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)9
申請(qǐng)人：_________________
__________-_____，男，漢族，19__________年1月10日出生，住安徽省宣城市__________區(qū)__________-__________，聯(lián)系電話：_________________-_______________-_____
__________-_____，女，漢族，19__________年10月25日，住安徽省宣城市__________區(qū)__________辦事處__________號(hào)，聯(lián)系電話__________-__________
__________訴申請(qǐng)人__________-_____提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市__________醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市__________醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無轉(zhuǎn)院治療證明的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽__________司法鑒定所做出的'十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)10
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的.情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_______年_______月_______日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)11
申請(qǐng)人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
*年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)12
申請(qǐng)人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的'簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“劉女士”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)13
申請(qǐng)人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
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