勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(集合13篇)
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書1
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
（1）、輕度腦震蕩；
（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；
（3）、左眼球鈍銼傷；
（4）、C3－C6椎間盤移位。
20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
（1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
（2）、頸椎活動(dòng)受限；
（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號(hào)，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在xx施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。
為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書3
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級(jí)。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書4
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正常活動(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書5
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號(hào)，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在xx施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的.勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年x月x日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的'勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司地址：
法定代表人：xxx公司董事長(zhǎng)
委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxX
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20xx年3月3日申請(qǐng)人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請(qǐng)人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第xx號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的.回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書9
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號(hào)碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX
申請(qǐng)方名稱：(單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：XXX;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X
用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：XX年XX月XX日，傷殘X級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的`時(shí)間)
申請(qǐng)方：XXX
XX年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書10
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；（2）頸椎活動(dòng)受限；（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書11
濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人在20xx年xx月xx日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年5月25日作出xxxx號(hào)工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人在20xx年12月13日的`受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：高xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：張建開，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：張建開
xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書13
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的'麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
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