病案管理管理制度（通用16篇）

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，制度對(duì)人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，制度是國(guó)家法律、法令、政策的具體化，是人們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編整理的病案管理管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　病案管理管理制度 1

　　一、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度

　�。ㄒ唬┎“肝瘑T會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

　�。ǘ�）病案委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督病案書寫和病案管理規(guī)定的執(zhí)行情況，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師寫好、用好、管好病歷。

　�。ㄈ�）病案委員會(huì)每半年至少召開一次會(huì)議，討論有關(guān)病案書寫和病案管理中存在的問(wèn)題，形成的決議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

　�。ㄋ模┯嘘P(guān)病案及管理的重大問(wèn)題，質(zhì)控科、病案科可隨時(shí)提請(qǐng)委員會(huì)主任召開委員會(huì)議。

　�。ㄎ澹┵|(zhì)控科、病案科定期向委員會(huì)做工作報(bào)告。

　　二、病案科工作人員制度

　　（一）在病案科主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作。

　　（二）工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管理好病案，防止丟失。

　�。ㄈ�）嚴(yán)格遵守病案借閱制度，熱情接待外來(lái)查閱人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　�。ㄋ模�對(duì)按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

　　（五）對(duì)疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的疾病分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系，保證疾病編碼準(zhǔn)確，減少誤差。

　　（六）定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾精品文章正和修復(fù)。

　�。ㄆ撸﹪�(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。

　　（八）保持病案架清潔、整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)�、蟲蛀、火災(zāi)。

　�。ň牛┘訌�(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。

　　三、病案借閱管理制度

　�。ㄒ唬┌凑蔗t(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定，病人出院七天之內(nèi)要將病歷送交病案科，要求出院病案100%歸檔。

　�。ǘ�）病案室應(yīng)設(shè)病案閱覽室，供一般調(diào)閱、病案討論和科研分析使用，病案只限于在病案室內(nèi)查閱，不能出病案室查閱。

　　（三）個(gè)別和少量的病案，可根據(jù)需要隨時(shí)提供。借閱只限于教學(xué)查房會(huì)診，疑難、罕見(jiàn)病歷和死亡病歷討論及有醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故的討論病歷或二次入院須借出參考的病案由醫(yī)生簽名辦理借閱手續(xù)，并在7日內(nèi)歸還病案室，若超時(shí)每份病歷每天扣罰20元。

　　（四）借閱病案要辦理登記手續(xù)，借閱期間要妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得轉(zhuǎn)借他人，不準(zhǔn)在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕頁(yè)、拆封、丟失，并按期歸還�？剖抑�間不能在病房?jī)?nèi)交叉借閱病歷，病人出院后應(yīng)將病歷送交到病案科后辦理借閱手續(xù)。有糾紛苗頭醫(yī)療差錯(cuò)事故的病歷專柜封存保管，沒(méi)有醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)和病案科主任雙方同意任何人不得隨便借閱。

　�。ㄎ澹┓侵苯訌氖屡R床、教學(xué)和科研的本院人員、退休人員、實(shí)習(xí)人員無(wú)權(quán)使用病案，并不得從病案科和各科室擅自取走病案，進(jìn)修醫(yī)生如進(jìn)修所在科室有指定任務(wù)，應(yīng)先經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)、病案科主任審批后，方可使用。本院人員不得為他人代借病案。外單位需調(diào)閱病案的，一律憑單位介紹信經(jīng)病案科主任批準(zhǔn)后，方能辦理，但不得復(fù)印病歷，其所摘抄的病歷內(nèi)容須經(jīng)病案科管理人員核準(zhǔn)蓋章后方可帶出。

　�。�六）病人轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)用轉(zhuǎn)診單介紹病人病情，不準(zhǔn)攜帶病案。其它醫(yī)院需要了解原醫(yī)院治療情況，原醫(yī)院可提供病情摘錄，原病案一律不準(zhǔn)外借。

　　（七）凡丟失病歷，每丟失一份，視病歷價(jià)值罰款，數(shù)額不等，計(jì)當(dāng)事人差錯(cuò)一次，扣罰當(dāng)事人200元，科主任200元，并與獎(jiǎng)金和晉級(jí)晉職掛鉤兌現(xiàn)。

　�。ò耍�對(duì)擅自改變病案內(nèi)容的人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的行政紀(jì)律處分并負(fù)法律責(zé)任。

　　（九）病案管理工作人員和接觸病案的人員對(duì)病案內(nèi)容均有保密責(zé)任。

　　四、病案安全管理制度

　　（一）病案科主任是病案安全管理的第一責(zé)任人。

　　（二）電子病歷的保存由信息中心負(fù)責(zé)，紙質(zhì)病歷由病案科負(fù)責(zé)保存，保存年限不低于30年。

　�。ㄈ�）病案科建立病案安全檢查登記本，每月安排人員對(duì)病案庫(kù)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)有病案安全管理的問(wèn)題或缺陷，要立即向科室主任匯報(bào)。

　　（四）病案室配置防盜門和防盜窗、空調(diào)、溫度計(jì)、濕度計(jì)、紫外線燈管、復(fù)印機(jī)、電風(fēng)扇，病案庫(kù)的門窗還應(yīng)設(shè)置過(guò)濾網(wǎng)、窗簾，保持通風(fēng)，避免陽(yáng)光直接照射病案。

　�。ㄎ澹┍Ｐl(wèi)部負(fù)責(zé)病案室防盜、防搶、醫(yī)療糾紛病案封存及特殊情況下病案出院期間的安全。

　　（六）病案庫(kù)之間應(yīng)有密閉防火門，病案室內(nèi)嚴(yán)禁使用明火，病案室內(nèi)配置消防器材，由保安部定期檢查消防器材的狀態(tài)，病案室人員熟悉滅火器的使用。

　　五、病案資料復(fù)印制度

　　嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部于xx年制定下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。規(guī)定中明確了所有由醫(yī)院保管的病歷一律不能外借，但可按規(guī)定復(fù)印病案資料的范圍復(fù)印病歷資料。我院復(fù)印病歷資料的具體要求和流程如下：

　�。ㄒ唬┧�有病歷資料的復(fù)印均需經(jīng)過(guò)病案科審批，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由病案科蓋章認(rèn)可。

　�。ǘ�）復(fù)印程序。申請(qǐng)病歷資料復(fù)印的申請(qǐng)人提供相關(guān)有效證件和證明，經(jīng)病案科管理人員審批后填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)單，病案科調(diào)檔查詢、復(fù)印病歷資料，復(fù)印的病歷資料加蓋病案科病歷資料復(fù)印證明專用章。

　�。ㄈ�）受理病歷資料復(fù)印的申請(qǐng)對(duì)象�；颊弑救嘶蚱浯�理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　�。ㄋ模┎�歷復(fù)印申請(qǐng)對(duì)象需提供的有效證件和證明材料：

　　1、申請(qǐng)人為患者本人。患者的有效身份證件、出院小結(jié)。

　　2、申請(qǐng)人為患者代理人�；颊叩挠行�身份證件、代理人的有效身份證件、代理關(guān)系的法定證明材料。

　　3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬�；颊咚劳鲎C明、死亡患者身份證、近親屬的有效身份證件、近親屬關(guān)系的法定證明材料。

　　4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人�；颊咚劳鲎C明、死亡患者身份證、近親屬的'有效身份證件、代理人的有效身份證件、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

　　5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介紹信、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證件、患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

　　6、公安、司法機(jī)構(gòu)。采集證據(jù)的法定證件、執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件。

　　（五）受理病歷資料復(fù)印時(shí)間。復(fù)印病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療活動(dòng)終結(jié)和病案資料按規(guī)定時(shí)限整理完成后進(jìn)行。我院歸檔住院病歷資料的復(fù)印在病人出院結(jié)帳后10日起受理。因特殊情況需要復(fù)印在院病歷資料的申請(qǐng)對(duì)象，在病歷書寫規(guī)范規(guī)定的各項(xiàng)記錄完成后并經(jīng)科主任審查，由病區(qū)指派工作人員攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部審批后方可到病案科復(fù)印。

　�。�六）申請(qǐng)復(fù)印病歷資料的對(duì)象需交納復(fù)印工本費(fèi)。

　　六、出院病歷歸檔制度

　　為了規(guī)范病案管理，保證病歷質(zhì)量的有效監(jiān)控，現(xiàn)對(duì)出院病歷歸檔工作要求如下：

　�。ㄒ唬┤�院各臨床科室病歷，從患者出院之日起存放在科室不超過(guò)7天（節(jié)假日自動(dòng)順延）。此階段的目的，是便于科室臨床醫(yī)師及時(shí)修改、補(bǔ)充病歷內(nèi)容，保證病歷質(zhì)量，使甲級(jí)病案率達(dá)90%以上。

　�。ǘ�）各臨床科室由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的保管，有專柜存放，防止丟失，病歷不再送往住院結(jié)帳處。

　�。ㄈ�）病案室工作人員每天到各臨床科室收病歷，并履行交接手續(xù)，雙方應(yīng)在登記本上簽名。

　�。ㄋ模┭舆t歸檔病歷按照5元/天/份進(jìn)行扣款，同時(shí)與各科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。

　�。ㄎ澹└骺漆t(yī)師要增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格出院病歷歸檔管理，杜絕漏打、缺頁(yè)或重復(fù)多頁(yè)的現(xiàn)象。

　�。�六）為了方便病人需求，需復(fù)印出院病歷時(shí)，應(yīng)按有關(guān)手續(xù)給予復(fù)印。不得將病歷私自交給患者或家屬自行復(fù)印。

　�。ㄆ撸┎“甘也�歷不得在未進(jìn)行質(zhì)檢就歸檔上架，醫(yī)務(wù)部專職質(zhì)控醫(yī)師必須將每天的出科病歷及時(shí)完成質(zhì)檢，如發(fā)現(xiàn)大缺陷應(yīng)及時(shí)通知病房管床醫(yī)師或相關(guān)人員前來(lái)病案室修正，如48小時(shí)不來(lái)完成修改者，每份病歷扣除當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)200元。如發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，按相關(guān)規(guī)定處理。

　�。ò耍┎“甘夜ぷ魅藛T應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，并認(rèn)真作好病案整理歸檔工作，做好患者病歷復(fù)印的服務(wù)接待工作。

　�。ň牛┤�院各科室要妥善保管好病歷，如發(fā)現(xiàn)病歷丟失一份，扣精品文章

　　除科室勞務(wù)費(fèi)xx元。

　�。ㄊ�）終末質(zhì)控病歷及時(shí)交病案科整理歸檔。

　　七、病案質(zhì)量管理制度

　　（一）建立病案質(zhì)量三級(jí)管理組織，實(shí)行院、部、科室負(fù)責(zé)制

　　1、醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由各專科責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)好的副教授以上人員組成，主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。病案質(zhì)量管理工作由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案科聯(lián)合主管；成立病歷質(zhì)控組織，由各病區(qū)住院總醫(yī)師組成，其任務(wù)是每對(duì)各科運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量檢查評(píng)分。

　　2、病案科配備2名專人負(fù)責(zé)開展病案終末質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和修正；

　　3、各�？茟�(yīng)有由醫(yī)療副主任、護(hù)士長(zhǎng)、大組長(zhǎng)或主治醫(yī)師組成的質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室的運(yùn)行病歷和出院病歷質(zhì)量進(jìn)行督查。

　�。ǘ�）認(rèn)真進(jìn)行病案質(zhì)量控制，堅(jiān)決抓好病案質(zhì)量“四關(guān)”

　　1、“書寫關(guān)”，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)本院依法取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師審閱、修改并簽字。上級(jí)醫(yī)師有審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。

　　2、“出科關(guān)”，按照有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印病歷的客觀部分。各科室應(yīng)按時(shí)完成出院病歷，及時(shí)送病案科歸檔。各科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行自查，把好病歷“出科關(guān)”。

　　3、“歸檔關(guān)”，原則上病案科應(yīng)對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，篩選病歷缺陷，各科室的甲級(jí)病案率應(yīng)達(dá)90%以上。

　　4、“抽查關(guān)”，病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期抽取各科室的出院病歷進(jìn)行評(píng)分，其結(jié)果將納入各科室每月績(jī)效考核和季度文明科室評(píng)比；醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦每月組織專家抽查各科室的運(yùn)行病歷，結(jié)果納入每月績(jī)效考核。

　�。ㄈ�）獎(jiǎng)懲辦法

　　1、各科室要按時(shí)完成出院病歷的書寫和修整，及時(shí)送病案科歸檔，每份病歷從病人出院之日存放在科室一周（病歷修正期），一周后及時(shí)派專人送交病案科，逾期者按5元/天/份扣款，并與科室質(zhì)控掛鉤。

　　2、根據(jù)病案質(zhì)量管理委員會(huì)抽查病歷的評(píng)分結(jié)果，定期評(píng)選出優(yōu)勝病歷予以獎(jiǎng)勵(lì)（評(píng)分達(dá)98分為優(yōu)勝病歷），每份優(yōu)勝病歷獎(jiǎng)勵(lì)100元。

　　3、丙級(jí)病歷由主治醫(yī)師和住院醫(yī)師承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)承擔(dān)次要責(zé)任，醫(yī)療副主任承擔(dān)連帶責(zé)任；主要責(zé)任扣發(fā)責(zé)任人300元，連帶責(zé)任扣發(fā)200元；實(shí)習(xí)生延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間；丙級(jí)病歷實(shí)行一票否決制，與相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的評(píng)優(yōu)、增資、晉升、聘任等相掛鉤；處罰結(jié)果全院通報(bào)。

　　4、病案質(zhì)量實(shí)行出院科室負(fù)責(zé)制，出院科室質(zhì)量管理小組有責(zé)任對(duì)本科室書寫的病歷及其他科室書寫的病歷進(jìn)行檢查，督促相關(guān)科室依法修訂。涉及病案質(zhì)量問(wèn)題的，按照責(zé)任程度，依次追究相關(guān)科室責(zé)任。

　　5、各科室要妥善保管好病歷，不得遺失。在病歷出科、結(jié)賬、入庫(kù)、借閱過(guò)程中建立登記手續(xù)。出現(xiàn)病歷遺失情況，由科室對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行責(zé)任追究，每份病歷罰款1000元，并報(bào)醫(yī)務(wù)部、病案科，及時(shí)報(bào)當(dāng)?shù)毓�安部門備案。

　　病案管理管理制度 2

　　1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、醫(yī)院要維護(hù)病歷信息的安全，住院病案由病案室集中長(zhǎng)期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。

　　3、經(jīng)常清查借閱病案，及時(shí)催還。病案架半年清查一次，及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏擋、破損的病案。

　　4、臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時(shí)，必須向病案室辦理借閱手續(xù)，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士借閱，須持有上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)簽名的'借條。

　　5、只有國(guó)家法律法規(guī)允許的機(jī)構(gòu)或部門如法院等執(zhí)法機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障部門因工作需要時(shí)，才能將病歷拿離醫(yī)院，但必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并在病案室辦理相關(guān)手續(xù)。

　　6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當(dāng)即提借。如需大批量（不能超過(guò)30本）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定提借。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得借閱其他病案。

　　8、借閱病案丟失要及時(shí)上報(bào)病案室，寫出檢查。

　　9、醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還，由病案室負(fù)責(zé)人簽字。

　　病案管理管理制度 3

　�。ㄒ唬┗颊咴诒驹鹤≡浩陂g，需復(fù)印住院病歷的`，先填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)書，病區(qū)診療組長(zhǎng)或主任同意簽字，由病區(qū)工作人員復(fù)印，加蓋病區(qū)印章。

　�。ǘ�）患者需復(fù)印出院歸檔病歷的，直接到病案室辦理登記、審批手續(xù)。

　　1、復(fù)印本人病歷者，需出示本人身份證；委托復(fù)印者，需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。

　　2、法院、檢察院、公安交警、等有關(guān)部門因公務(wù)需要，需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具單位介紹信和辦理人有效證件。

　　3、保險(xiǎn)公司因理賠需要需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具病人委托或授權(quán)書（含病人有效證件）、單位介紹信和辦理人有效證件。

　　4、復(fù)印病歷檔案由相關(guān)職能科室授權(quán)病案室工作人員登記、核對(duì)無(wú)誤并審核同意，陪同復(fù)印，加蓋印章。

　�。ㄈ�）特殊情況下病歷檔案復(fù)印，如醫(yī)療爭(zhēng)議、病歷等由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批同意后，病案室方可負(fù)責(zé)辦理登記、復(fù)印手續(xù)。

　�。ㄋ模┍驹郝毠げ坏蒙米詾樗�人復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書，否則后果自負(fù)。

　　病案管理管理制度 4

　　病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、查、訂，對(duì)病人的隱私了解的較多，因此，尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密，守口如瓶，不得外泄，不得張揚(yáng)，任意傳播。更不能利用工作之便索取非法利益。

　　防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施

　　1、在防塵工作方面，經(jīng)常性的除塵工作，堅(jiān)持一天一小掃，一周一大掃，節(jié)假日全面大掃除;適時(shí)開、關(guān)閉檔案庫(kù)房門窗，防止塵灰、煙霧進(jìn)入檔案庫(kù)房及檔案櫥內(nèi)。定期擦拭檔案室地板、檔案櫥表面、櫥內(nèi)的灰塵，保持檔案櫥、檔案自身的干凈清潔。

　　2、在防火工作方面，檔案庫(kù)房門上掛有“嚴(yán)禁煙火”的`警示牌，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫(kù)房，需進(jìn)入檔案庫(kù)房的人員一律嚴(yán)禁煙火、抽煙;下班時(shí)切斷電源;滅火器定點(diǎn)放置，不得隨意移動(dòng)或拿作他用，定期檢查，對(duì)失效過(guò)期的滅火器適時(shí)更換，使其保持良好的滅火狀態(tài)。

　　3、在防盜工作方面，檔案庫(kù)房配備了防盜網(wǎng)、鐵窗鐵櫥，并保持良好的工作狀態(tài)。下班時(shí)關(guān)鎖好門窗，上班時(shí)檢查檔案庫(kù)房門窗、鐵網(wǎng)、鐵櫥、檔案是否完好。

　　4、在防潮工作方面，防止雨水進(jìn)入檔案庫(kù)房，每天掌握庫(kù)房?jī)?nèi)的濕度變化情況，庫(kù)內(nèi)庫(kù)外設(shè)置溫濕度計(jì)，作為庫(kù)內(nèi)庫(kù)外濕度比較。當(dāng)庫(kù)內(nèi)濕度大于庫(kù)外時(shí)，采取抽風(fēng)、排氣、打開庫(kù)房門窗進(jìn)行通風(fēng)或關(guān)閉門窗啟動(dòng)除濕機(jī);當(dāng)庫(kù)房濕度小于庫(kù)外濕度時(shí)采取關(guān)閉門窗等措施將庫(kù)房濕度控制在45%?60%范圍內(nèi)。

　　5、在防高溫工作方面，注意掌握高溫氣候條件下，庫(kù)房溫度的變化情況，當(dāng)庫(kù)房溫度大于或小于庫(kù)房溫度(標(biāo)準(zhǔn)為14℃--24℃)時(shí)采取排氣、抽風(fēng)、通風(fēng)或啟動(dòng)空調(diào)機(jī)進(jìn)行降溫，使庫(kù)內(nèi)溫度控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

　　6、在防光工作方面，給檔案庫(kù)房門窗裝上了防光布簾外，注意防止太陽(yáng)日光直射檔案庫(kù)房，嚴(yán)禁檔案紙張材料搬到太陽(yáng)下暴曬。做好除濕、降溫、防光工作，有效防止檔案紙張材料發(fā)生霉?fàn)�、變質(zhì)、字跡褪色。

　　7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治蟲害檔案的工作。庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放任何雜物。定期施放殺蟲驅(qū)蟲藥物，并根據(jù)藥效時(shí)限適時(shí)更換失效過(guò)期的殺蟲驅(qū)蟲藥物。定期做好庫(kù)內(nèi)庫(kù)外的防蟲滅蟲工作。每月翻動(dòng)櫥內(nèi)檔案二次，查看蟲害檔案情況，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害檔案，立即采取措施撲滅蟲害，防止蟲害檔案的漫延。

　　8、在防腐工作方面，檔案庫(kù)房?jī)?nèi)經(jīng)常性的進(jìn)行抽風(fēng)、通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，嚴(yán)禁有害氣體、物品進(jìn)入檔案庫(kù)房，定期施放、更換防腐藥物，凈化庫(kù)房周圍環(huán)境，保持庫(kù)房?jī)?nèi)清潔。

　　病案管理管理制度 5

　　一、加強(qiáng)病案保護(hù)

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定，復(fù)制病歷一律填寫申請(qǐng)單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。

　　2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。

　　3、病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。

　　4、未經(jīng)患者同意，病案不允許他人或組織閱讀。

　　5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告及研究中，未經(jīng)患者本人同意，不得用患者的真實(shí)姓名、片對(duì)外公開報(bào)，也不得作為文學(xué)作品的方式報(bào)道。

　　二、加強(qiáng)病案監(jiān)督

　　1、加強(qiáng)病案管理，嚴(yán)格按規(guī)定收集、理、檔，防止病案丟失，造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理，在利用時(shí)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

　　2、維護(hù)病案安全、實(shí)、始性，不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征，也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。

　　3、加強(qiáng)監(jiān)督管理，由專人負(fù)責(zé)，明確監(jiān)督職責(zé)，規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法，要定期進(jìn)行檢查，對(duì)于違規(guī)行為，要采取及時(shí)糾正，并按情節(jié)嚴(yán)重程度給予不同的'處罰，對(duì)給單位或患者造成嚴(yán)重?fù)p失的要從重處罰，甚至追究其刑事責(zé)任。

　　病案管理管理制度 6

　　一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

　　三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

　　四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的`環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

　　五、病人出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

　　六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，

　　七、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

　　八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療糾紛等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

　　病案管理管理制度 7

　　1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、住院病案由病案室集中長(zhǎng)期保存，不得散失或銷毀。

　　3、每位病人住院一次，啟用一個(gè)新的住院號(hào)。

　　4、經(jīng)常清查借閱病案，及時(shí)催還。病案架半年清查一次，及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏檔、破損的`病案。

　　5、臨床醫(yī)師借閱再入院病人的病案時(shí)，必須向病案室辦理借閱手續(xù)，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士借閱，須持有上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)簽名的錯(cuò)條。

　　6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當(dāng)即提借。如需借閱大批量（不能超過(guò)30份）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定時(shí)間，借閱者可分期分批量提借，凡借閱的病案，原則上應(yīng)在病案室閱覽，未經(jīng)允許不得將病案帶出室外。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時(shí)歸還，不得再借閱其它病案。

　　8、借閱病案丟失要及時(shí)上報(bào)病案室，并寫檢查一份，停止借閱病案半年。

　　9、醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還，并由病案室負(fù)責(zé)人簽字。

　　病案管理管理制度 8

　　1、住院病案是醫(yī)院重要的文書檔案，同時(shí)也是統(tǒng)計(jì)信息的.重要數(shù)據(jù)來(lái)源，必須設(shè)立病案室專門負(fù)責(zé)全院住院病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

　　2、病案歸檔前必須經(jīng)專職質(zhì)控醫(yī)師審核簽字，并由專職電腦錄入員將病案首頁(yè)內(nèi)容輸入電腦。

　　3、負(fù)責(zé)出院病案的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術(shù)索引卡以及疾病分類icd-10編碼工作。

　　4、負(fù)責(zé)再入院病案的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研提供有關(guān)病案資料。

　　5、病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，各種借用病案應(yīng)堅(jiān)持借閱制度。病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。

　　6、認(rèn)真做好病案保管工作。保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

　　7、對(duì)封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長(zhǎng)(或病案室主任)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過(guò)兩周。超過(guò)兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

　　病案管理管理制度 9

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時(shí)上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁(yè)各欄填寫有否完整，并將首頁(yè)信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號(hào)排列上架存檔。

　�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛(ài)護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、 病案保護(hù)與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　�。ǘ�）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級(jí)審核工作：對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無(wú)關(guān)人員檢索病案首頁(yè)信息，要設(shè)立電子病案的分級(jí)保密管理，各密級(jí)出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級(jí)審批

　　（五）制定病案庫(kù)房的防護(hù)措施：病案庫(kù)房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫(kù)房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫(kù)房?jī)?nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。

　�。�六）保持庫(kù)房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟�、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　�。ㄒ唬┗�本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　7 、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　8 、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的`內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　11 、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　�。ǘ�）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　�。ㄒ唬�為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過(guò)醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過(guò)密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　�。ㄆ撸╇娮硬�歷的建立。病人就診時(shí)由掛號(hào)室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對(duì)病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁(yè)上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。

　�。ò耍╇娮硬�歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

　　（1）進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　�。�2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見(jiàn)，并有鑒別診斷和診治意見(jiàn)，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級(jí)醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。

　　（3）上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。

　　3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級(jí)醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　　（十）電子病歷的完成時(shí)限：

　　1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應(yīng)搶救極�；颊�，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　�。ㄊ�一）電子病歷的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，電子病歷在使用過(guò)程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。

　　（十二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對(duì)每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實(shí)行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫(kù)中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫(kù)中。

　　（十三） 電子病歷安全性保護(hù)：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。

　　2、 所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，對(duì)使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過(guò)程中，嚴(yán)格按照要求通過(guò)密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過(guò)程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無(wú)權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過(guò)程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

　　病案管理管理制度 10

　　為加強(qiáng)病案管理，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本制度。

　　一、病案分為住院病案及門、急診病案，住院和急診病房的病案由病案室保存，門診病案由患者自行保存。

　　二、門診病案號(hào)以印刷號(hào)為準(zhǔn)。首次入院患者的病案號(hào)由入院處在病案首頁(yè)上填寫，病案室對(duì)所有歸檔病案逐一進(jìn)行重號(hào)查詢，將再入院病人的病案按唯一識(shí)別病案號(hào)集中保存，確�；颊呔驮\資料的完整性和連續(xù)性。

　　三、各類醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)要求，完整、系統(tǒng)、客觀地記錄和填寫好所有的醫(yī)療文書（包括醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等）。

　　四、各臨床科室負(fù)責(zé)在院運(yùn)行病歷的管理，原則上不得由非本科（專業(yè)）或非醫(yī)務(wù)人員查閱本科室（專業(yè)）病歷。

　　五、出院病人的'病案必須在3日內(nèi)（死亡病案在7日內(nèi)）完成并由專人送交病案室歸檔，超過(guò)規(guī)定時(shí)限的按50元/天進(jìn)行處罰。

　　六、病案室負(fù)責(zé)出院病案的登記、整理、疾病編碼和保管工作，對(duì)病案內(nèi)容排序、首頁(yè)填寫、主要疾病選擇等存在問(wèn)題情況反饋給科室整改。涉及醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的封存病案及病案復(fù)印件由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)保管，封存病案解封后及時(shí)送交病案室歸檔。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病案。

　　七、急診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病案原則上永久保存。

　　八、病案室負(fù)責(zé)病案查閱及復(fù)印接待工作，查閱及復(fù)印病案必須嚴(yán)格按照《四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院病案查閱及復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。

　　九、病案管理人員應(yīng)切實(shí)做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保潔工作。未經(jīng)批準(zhǔn)，非病案室工作人員不得進(jìn)入病案庫(kù)房。

　　十、違反病案管理制度，泄露患者病案資料或搶奪病案、遺失病案者，由當(dāng)事人及管理者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　十一、為保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性，對(duì)已歸檔的病案的查閱和復(fù)印需求，原則上要求30分鐘內(nèi)完成。

　　病案管理管理制度 11

　　1、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、統(tǒng)計(jì)和保管工作;

　　2、住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式書寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按序號(hào)排列后上架存檔;

　　3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的`病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，病案一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可以摘錄病歷，但不得整份復(fù)制。

　　4、上級(jí)醫(yī)院的特殊檢驗(yàn)報(bào)告單，病人可復(fù)印保留，但原件須隨住院病歷一起存檔;

　　5、享受公費(fèi)醫(yī)療的學(xué)生離校須將門診病歷由財(cái)會(huì)室收回后送交病案室管理，否則不得辦理離校手續(xù);

　　6、各種健康檢查資料，預(yù)防保健科按時(shí)送交病案室管理。

　　病案管理管理制度 12

　　一、病案歸檔制度

　　1. 住院病案應(yīng)在病人出院后 24 小時(shí)內(nèi)由病案室統(tǒng)一回收，進(jìn)行整理、編碼、裝訂和歸檔。

　　2. 嚴(yán)格執(zhí)行病案簽收制度，交接雙方必須簽字確認(rèn)，確保病案不遺失。

　　3. 對(duì)未能按時(shí)歸檔的病案，應(yīng)及時(shí)催促相關(guān)科室盡快上交。

　　二、病案保管制度

　　1. 病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好的環(huán)境，防止病案受潮、霉變、損壞。

　　2. 病案應(yīng)按照編號(hào)順序存放于病案柜中，便于查找和管理。

　　3. 嚴(yán)格遵守病案借閱制度，未經(jīng)許可，不得擅自將病案帶出病案室。

　　4. 定期對(duì)病案進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

　　三、病案借閱制度

　　1. 醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。

　　2. 借閱期限一般不超過(guò)兩周，如需續(xù)借，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。

　　3. 借閱病案時(shí)應(yīng)妥善保管，不得涂改、損壞、丟失。歸還時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。

　　4. 外單位人員借閱病案時(shí)，須持有單位介紹信，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后方可借閱。

　　四、病案復(fù)印制度

　　1. 患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請(qǐng)單。

　　2. 病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定審核申請(qǐng)材料，確定復(fù)印內(nèi)容，并在復(fù)印的.病案上加蓋病案復(fù)印專用章。

　　3. 復(fù)印病案應(yīng)收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、病案統(tǒng)計(jì)制度

　　1. 病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括住院人數(shù)、疾病種類、治療效果等方面的統(tǒng)計(jì)。

　　2. 統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，為醫(yī)院管理和決策提供依據(jù)。

　　3. 嚴(yán)格遵守統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

　　病案管理管理制度 13

　　一、病案收集制度

　　1. 各臨床科室應(yīng)在患者出院后及時(shí)完成病案的整理工作，包括病歷書寫、檢查報(bào)告粘貼等。

　　2. 病案管理人員定期到各科室收集出院病案，確保病案及時(shí)歸檔。

　　3. 對(duì)新入院患者，應(yīng)及時(shí)建立病案，并記錄患者的基本信息和診療情況。

　　二、病案整理制度

　　1. 病案室收到病案后，應(yīng)進(jìn)行分類、編號(hào)、登記等整理工作。

　　2. 對(duì)病案中的各種檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等應(yīng)進(jìn)行粘貼、整理，確保病案的完整性。

　　3. 對(duì)病案中的錯(cuò)別字、漏填項(xiàng)等應(yīng)進(jìn)行修改和補(bǔ)充，保證病案的質(zhì)量。

　　三、病案存儲(chǔ)制度

　　1. 病案應(yīng)存儲(chǔ)在專用的病案柜中，按照編號(hào)順序擺放，便于查找。

　　2. 病案室應(yīng)采取防火、防潮、防蟲等措施，確保病案的安全。

　　3. 定期對(duì)病案進(jìn)行清理和銷毀，對(duì)超過(guò)保存期限的病案，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

　　四、病案查詢制度

　　1. 醫(yī)院內(nèi)部人員查詢病案時(shí)，應(yīng)填寫查詢申請(qǐng)單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室查詢。

　　2. 患者或其代理人查詢病案時(shí)，應(yīng)提供有效身份證明，并填寫查詢申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查詢。

　　3. 外單位人員查詢病案時(shí)，須持有單位介紹信和查詢?nèi)说?有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，方可查詢。

　　五、病案質(zhì)量控制制度

　　1. 建立病案質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查。

　　2. 制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、診斷準(zhǔn)確等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　3. 對(duì)質(zhì)量不合格的病案，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。

　　病案管理管理制度 14

　　一、病案編碼制度

　　1. 病案室應(yīng)配備專業(yè)的編碼人員，對(duì)病案進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼。

　　2. 編碼人員應(yīng)熟悉國(guó)際疾病分類（ICD）和手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）等編碼標(biāo)準(zhǔn)，確保編碼的準(zhǔn)確性。

　　3. 對(duì)新出現(xiàn)的`疾病和手術(shù)操作，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行編碼，并向相關(guān)科室反饋。

　　二、病案保密制度

　　1. 病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情。

　　2. 未經(jīng)患者同意，不得將病案提供給任何單位和個(gè)人。

　　3. 對(duì)涉及患者隱私的病案內(nèi)容，應(yīng)采取加密等措施進(jìn)行保護(hù)。

　　三、病案利用制度

　　1. 病案室應(yīng)積極為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供病案服務(wù)。

　　2. 對(duì)利用病案進(jìn)行的科研項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

　　3. 利用病案進(jìn)行教學(xué)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。

　　四、病案信息化管理制度

　　1. 建立病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的信息化管理。

　　2. 對(duì)病案信息進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全。

　　3. 嚴(yán)格遵守信息安全管理制度，防止病案信息泄露。

　　五、病案管理人員培訓(xùn)制度

　　1. 定期組織病案管理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。

　　2. 培訓(xùn)內(nèi)容包括病案管理知識(shí)、編碼技術(shù)、信息管理等方面。

　　3. 鼓勵(lì)病案管理人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)和觀念。

　　病案管理管理制度 15

　　一、病案首頁(yè)填寫制度

　　1. 各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定填寫病案首頁(yè)，確保信息準(zhǔn)確、完整。

　　2. 病案首頁(yè)中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)與病歷中的記錄一致，不得隨意涂改。

　　3. 對(duì)填寫不規(guī)范的病案首頁(yè)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。

　　二、病案移交制度

　　1. 患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)及時(shí)將病案移交給相應(yīng)科室或醫(yī)院。

　　2. 移交病案時(shí)，應(yīng)填寫移交清單，雙方簽字確認(rèn)。

　　3. 對(duì)移交過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

　　三、病案質(zhì)量反饋制度

　　1. 病案室應(yīng)定期向各臨床科室反饋病案質(zhì)量情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　　2. 各臨床科室應(yīng)認(rèn)真對(duì)待病案質(zhì)量反饋意見(jiàn)，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。

　　3. 醫(yī)院應(yīng)將病案質(zhì)量納入科室績(jī)效考核指標(biāo)，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。

　　四、病案安全管理制度

　　1. 病案室應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)病案的安全管理。

　　2. 嚴(yán)格控制病案室的出入人員，非工作人員不得隨意進(jìn)入。

　　3. 對(duì)病案的'借閱、復(fù)印等操作應(yīng)進(jìn)行登記，確保病案的流向可追溯。

　　五、病案銷毀審批制度

　　1. 對(duì)超過(guò)保存期限的病案，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

　　2. 銷毀病案前，應(yīng)填寫銷毀申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。

　　3. 銷毀病案時(shí)，應(yīng)在專人監(jiān)督下進(jìn)行，確保病案徹底銷毀。

　　病案管理管理制度 16

　　一、病案借閱審批制度

　　1. 醫(yī)院內(nèi)部人員借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可借閱。

　　2. 借閱期限一般不超過(guò)一個(gè)月，如需續(xù)借，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。

　　3. 對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非法目的'。

　　二、病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告制度

　　1. 病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

　　2. 統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)包括住院人數(shù)、疾病種類、治療效果、費(fèi)用情況等方面的內(nèi)容。

　　3. 統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，為醫(yī)院管理和決策提供參考。

　　三、病案質(zhì)量監(jiān)督檢查制度

　　1. 成立病案質(zhì)量監(jiān)督檢查小組，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查。

　　2. 檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。

　　3. 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促其整改。

　　四、病案存儲(chǔ)設(shè)備維護(hù)制度

　　1. 定期對(duì)病案存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。

　　2. 對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備出現(xiàn)的故障，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行維修，確保病案的安全存儲(chǔ)。

　　3. 建立存儲(chǔ)設(shè)備維護(hù)檔案，記錄設(shè)備的維護(hù)情況和維修記錄。

　　五、病案管理考核制度

　　1. 制定病案管理考核指標(biāo)，對(duì)各科室和病案管理人員進(jìn)行考核。

　　2. 考核內(nèi)容包括病案歸檔率、病案質(zhì)量、借閱管理等方面。

　　3. 對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的進(jìn)行批評(píng)和處罰。

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