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護理文書管理制度（通用28篇）
在當今社會生活中，各種制度頻頻出現，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。大家知道制度的格式嗎？下面是小編整理的護理文書管理制度，歡迎大家分享。
護理文書管理制度 1
護理文書描述了病員住院的全過程，是正確分析診斷，治療和護理的第一首重要依據，它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情，運用醫學理論知識進行綜合分析，及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量，做如下規定：
一、要求
1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則的`基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識，要求護士長組織學習，全面落實。
3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。
4、記錄內容真實、準確、及時、客觀，項目齊全，字跡工整，清晰，無錯別字，格式正確，無漏記，統一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。
6、對于護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要，使用醫學術語，各項記錄內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化，護理措施，執行醫囑情況，治療和護理效果等。
7、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上，全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質控小組成員，對本科室護理病歷進行質控檢查，每周一次，有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個科室10份）進行集中檢查，檢查中發現問題及時反饋病區護士長，并做好記錄，提出改進措施。
3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果，有記錄，評價及反饋措施。
護理文書管理制度 2
一、按衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》、《浙江省病歷書寫規范》及有關醫療配套文件規定進行護理文書書寫及管理。
二、護理文件包括體溫單、醫囑單、醫囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術護理記錄單等，均按本院護理部編寫的護理文件書寫格式要求填寫。
三、護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的'護理人員完成，實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。
四、護理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達95%以上。
五、各種醫療護理記錄表格要定點存放，及時補充;病歷中各種表格應按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。
六、體溫單、醫囑單、護理記錄等應連同病歷隨病人出院或死亡后，按規定排列，及時送病案室保管。醫囑本的保存期限一般不少于二年，病區交班本一般不少于三年，以備查閱。
七、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后6小時內據實補記，并注明時間，執行各項治療時間應記錄到時分。
八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時攜帶病歷摘要。
九、護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。
護理文書管理制度 3
一、護理文書包括體溫單、臨時醫囑單、長期醫囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術護理記錄單、護理風險評估單等。
二、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
三、護理文書書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確，使用醫學術語。
四、護理文書應當具有法定資格的'護理人員按規范書寫，學生書寫的文書應當由老師審閱、修改并簽名。
五、高年護士有審核、修改低年護士書寫的護理文書的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨。
六、搶救記錄應當在搶救6小時內，由相關護士據實補齊，并加以注明。
七、手術護理記錄應當在手術結束之后及時完成，按規范要求填寫，并放入病歷夾中。
八、護理文書應當在病人出院時歸入醫院病例中，交病案室保存。
九、制定并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。
十、護理文書質控組每月對護理文書進行抽查，并按分數評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實行一票否決，并與績效考評掛鉤。
護理文書管理制度 4
為確保醫療護理工作的規范性、準確性和可追溯性，提升護理服務質量，保障患者安全，特制定以下管理制度。
一、護理文書書寫規范
準確性：護理記錄應客觀、真實、準確反映患者的病情觀察、治療護理過程及效果評價，避免主觀臆斷和遺漏。
及時性：護理記錄應在護理行為完成后立即完成，確保信息的時效性。
完整性：記錄內容應全面，包括但不限于患者基本信息、生命體征、病情變化、治療護理措施、效果評價、健康教育及患者反饋等。
規范性：使用醫學術語，遵循護理文書書寫格式要求，字跡清晰，易于辨認。
二、護理文書審核與質控
自我審核：護理人員完成記錄后需進行自我檢查，確保無誤。
上級審核：護士長或高年資護士定期對護理文書進行抽查與審核，發現問題及時指導改正。
質控會議：定期召開護理質控會議，分析護理文書書寫中存在的問題，提出改進措施。
三、護理文書存儲與保密
電子化存儲：鼓勵使用電子病歷系統，實現護理文書的'電子化存儲與管理，便于查詢與統計。
物理存儲：紙質護理文書應妥善保存于指定地點，防潮、防火、防蟲蛀。
保密原則：嚴格遵守醫療保密規定，未經患者同意或法律允許，不得泄露患者個人信息及病歷資料。
四、護理文書利用與反饋
臨床決策支持：護理文書應作為臨床決策的重要依據，指導護理計劃的制定與實施。
教學與科研：在確保隱私保護的前提下，護理文書可用于護理教學案例分析及科研項目的數據收集。
患者反饋：鼓勵患者及其家屬對護理文書提出意見與建議，作為持續改進服務質量的重要參考。
五、培訓與考核
定期培訓：組織護理人員參加護理文書書寫規范、相關法律法規及倫理道德等方面的培訓。
考核評估：將護理文書書寫質量納入護理人員績效考核體系，定期進行考核評估，激勵提升。
六、違規處理
對于違反本管理制度的行為，視情節輕重給予批評教育、警告、處罰乃至法律責任追究，確保護理文書管理的嚴肅性和有效性。
本護理文書管理制度的實施，旨在構建一個高效、安全、透明的護理信息管理環境，促進護理服務質量的持續提升，保障患者權益，推動護理學科健康發展。全體護理人員應嚴格遵守，共同維護護理文書的權威性和可信度。
護理文書管理制度 5
為規范醫院護理文書的記錄、管理與使用，確保護理工作的連續性和安全性，提升護理服務質量，特制定以下管理制度。
一、護理文書種類與要求
1. 入院評估單：患者入院時，由責任護士全面評估患者情況后填寫，包括但不限于生命體征、既往病史、過敏史等基本信息。
2. 護理記錄單：詳細記錄患者每日的`病情變化、生命體征監測、護理措施執行情況、藥物使用及反應等。
3. 交接班記錄：明確記錄患者當前狀況、未完成事項及需特別關注的護理要點，確保信息無縫傳遞。
4. 健康教育記錄：記錄對患者及其家屬進行的健康教育內容、時間、接受程度及反饋。
5. 出院指導：患者出院前，根據其具體情況制定個性化的出院指導，包括飲食、用藥、復診安排等。
二、書寫規范
1. 準確性：所有記錄必須真實、準確，反映患者實際情況。
2. 及時性：護理活動發生后應及時記錄，避免遺漏或延遲。
3. 客觀性：使用醫學術語，避免主觀臆斷，記錄客觀事實。
4. 完整性：記錄內容應全面，涵蓋護理過程的關鍵信息。
5. 清晰度：字跡工整，易于辨認，必要時可使用電子病歷系統。
三、存儲與保密
1. 電子存儲：鼓勵使用電子病歷系統，確保數據安全備份，便于檢索與統計。
2. 紙質文檔：紙質護理文書應妥善保管于指定位置，防止丟失或損壞。
3. 保密原則：嚴格遵守醫療保密規定，未經授權不得泄露患者信息。
4. 借閱與復印：護理文書借閱或復印需經科室負責人批準，并登記備案。
四、質量控制與持續改進
1. 定期培訓：對護理人員進行護理文書書寫規范的定期培訓，提升記錄質量。
2. 審核制度：上級護士或護士長定期對護理文書進行抽查審核，發現問題及時糾正。
3. 反饋機制：建立護理文書質量反饋機制，鼓勵護理人員提出改進建議。
4. 持續優化：根據審核結果和反饋意見，不斷調整和完善管理制度。
五、責任追究
對于違反本管理制度，導致護理文書記錄不實、遺漏重要信息或泄露患者隱私的行為，將依據醫院相關規定追究相關人員責任。
本管理制度的實施，期望通過強化護理文書的管理，提升護理工作的科學性和規范性，為患者提供更加安全、有效的護理服務。全體護理人員應嚴格遵守，共同促進護理質量的持續提升。
護理文書管理制度 6
護理文書是醫療護理活動的重要記錄，為保障護理文書的規范性、科學性和準確性，特制定以下管理制度。
一、護理文書書寫基本要求
1. 護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫應使用藍黑或碳素墨水筆，字跡清楚、工整，表述準確，語句通順，標點正確。
2. 護理文書書寫中應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的'癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3. 護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經過本醫療機構合法執業護士審閱、修改并簽名。
二、體溫單
1. 體溫單的眉欄項目、日期及頁數應填寫完整。住院日期首頁第一日及跨年度第一日應寫年、月、日，其余只寫月、日。
2. 體溫、脈搏、呼吸、血壓等數據應準確繪制，相鄰兩次體溫之間用藍線相連。高熱患者物理降溫或藥物降溫后 30 分鐘后所測體溫，繪制在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。
3. 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”。呼吸記錄以阿拉伯數字表示，相鄰兩次呼吸應上下錯開。
三、醫囑單
1. 醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。
2. 長期醫囑單應注明起始日期和時間，護士執行長期醫囑后應在執行欄內注明執行時間并簽名。臨時醫囑單應注明醫囑下達日期和時間，護士執行后，必須注明執行時間并簽名。
3. 醫囑如有取消，醫師應在原醫囑上用紅筆寫“取消”字樣，并簽名和注明取消時間。護士對取消的醫囑也應在相應的執行欄內用紅筆注明“取消”字樣。
四、護理記錄單
1. 一般患者護理記錄包括患者的病情觀察、護理措施和效果等內容。應根據患者病情變化及時記錄，內容應客觀、準確、連貫。
2. 危重患者護理記錄應詳細記錄患者的生命體征、出入液量、病情變化、護理措施及效果等。記錄時間應具體到分鐘，根據醫囑和病情需要決定記錄頻次。
3. 護理記錄單應保持頁面整潔，如有錯字、別字，應在錯字上雙線劃在原字上，并在旁邊注明修改后的字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
五、護理文書的保管與查閱
1. 護理文書應按規定妥善保管，住院期間護理文書放于病歷夾中，患者出院后由病案室統一保管。
2. 護理文書的查閱應嚴格按照醫院病歷查閱制度執行，醫護人員因醫療、教學、科研需要查閱護理文書時，需辦理相關手續，不得擅自將護理文書帶出保管場所。
六、監督與考核
1. 科室護士長應定期檢查護理文書書寫質量，對存在的問題及時指出并督促整改。醫院護理質量管理部門應定期對全院護理文書進行檢查和評價，并將檢查結果納入科室護理質量考核內容。
2. 對違反護理文書管理制度的護士，應根據情節輕重給予相應的處理，如批評教育、扣發績效等，并要求其及時改正。對因護理文書書寫不規范導致醫療糾紛的，應追究相關人員責任。
護理文書管理制度 7
護理文書是醫療護理活動的重要記錄資料，對于患者的診斷、治療、護理以及醫療糾紛的處理等都有著至關重要的作用。為了保證護理文書的規范性、準確性、完整性和及時性，特制定以下管理制度。
一、護理文書書寫基本要求
1. 護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，字跡清晰、工整，表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
2. 護理文書應當按照規定的內容書寫，并由相應護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的`護理文書，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。
3. 護理文書應根據患者病情變化及時記錄，記錄時間應具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫護理記錄的，有關護士應當在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以注明。
二、體溫單的書寫規范
1. 體溫單的眉欄項目、日期及住院日數等應填寫完整、準確。體溫、脈搏、呼吸、血壓等數據應按要求繪制，點圓、線直，顏色符合規定。
2. 患者因外出、拒測等原因未測體溫、脈搏、呼吸等數據時，應在相應欄內注明“外出”“拒測”等字樣，前后兩次體溫不相連。
三、醫囑單的處理規范
1. 醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）的醫師開具，并簽全名。護士應認真核對醫囑，對有疑問的醫囑應及時向醫師提出，確認無誤后方可執行。
2. 醫囑執行后應及時在醫囑單上簽全名和執行時間，臨時醫囑執行時間應具體到分鐘。長期醫囑執行單應按要求填寫，包括醫囑內容、執行時間、執行者簽名等。
3. 停止醫囑時，醫師應在醫囑單上注明停止日期和時間，護士核對后簽名。
四、護理記錄單的書寫要求
1. 一般患者護理記錄應包括患者的病情觀察、護理措施和效果等內容。病情觀察內容應重點突出，如患者的生命體征、意識狀態、傷口情況、引流情況等。護理措施應記錄具體的操作內容，如給予何種治療、護理操作、健康指導等，效果記錄應反映患者對護理措施的反應。
2. 危重患者護理記錄應根據醫囑和病情變化隨時記錄，記錄內容包括患者的生命體征、出入液量、病情動態、護理措施、用藥情況等。出入液量應每 8 小時小結一次，每 24 小時總結一次，并記錄在體溫單相應欄內。
五、護理文書的保管與查閱
1. 護理文書應妥善保管，按規定順序整理歸檔。住院期間病歷放于病歷車內，患者出院或死亡后，護理文書應按規定裝訂成冊，交病案室長期保存。
2. 醫護人員因醫療、教學、科研等需要查閱護理文書時，應辦理借閱手續，在指定地點查閱，不得擅自將護理文書帶出病案室或病歷車。非醫護人員如需查閱護理文書，必須經醫務部門或護理部門批準，并在專人陪同下查閱相關內容。
六、護理文書質量監控
1. 科室應建立護理文書質量自查制度，護士長定期對本科室護理文書進行檢查，發現問題及時督促整改，并做好記錄。
2. 護理部應定期組織對全院護理文書質量進行檢查和評價，將檢查結果反饋至各科室，并納入護理質量管理考核指標體系，對存在的問題提出持續改進措施，不斷提高護理文書質量。
以上管理制度應嚴格執行，確保護理文書質量，保障醫療護理安全。
護理文書管理制度 8
1、病房護理工作由護士長負責管理，各級護理人員積極協助。
2、與患者進行積極的溝通與交流，做好心理護理和健康教育指導，為患者提供及時的護理服務。
3、患者住院期間不得外出，若有特殊情況，必須經主管醫師批準并簽外出協議后方可離院，按時返院。
4、病房應保持整潔、舒適、溫馨、安全，避免大聲喧嘩。工作人員要做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
5、病房陳設要整齊、潔凈，室內物品和床位要定位擺放。
6、督導保潔員保持病房清潔衛生，認真執行衛生清掃日計劃、周計劃。定時房間通風，嚴禁吸煙和隨地吐痰。
7、護理人員必須穿戴工作服，服裝整潔。嚴格執行各項規章制度，遵守各項操作規程。
8、病房被服、用具按其基數配給病員使用，出院時清點、收回消毒。
9、每月召開一次患者座談會，征求意見，改進病房工作。
10、病房內不得接待非住院患者，不會客，工作時間不打私人電話。
11、護士長全面負責病房財產、設備，建立賬目并指派專人管理，定期清點，嚴格交接班制度，如有遺失及時查明原因，按規定處理。
護理文書管理制度 9
1、加強教育，加深護士對醫療銳器和職業暴露的認可，掌握標準預防的概念和措施，并予以重視。
1）標準預防的概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。
2）標準預防的措施：
①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物極其污染物品，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后、接觸病人前后、可能污染環境或傳染其他人時。
②戴手套：接觸病人的上述物質及其污染物品時；接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套；在任何情況下處理深層體液時必須戴手套，完成工作后應盡快脫去被血液、體液污染的手套。
③上述物質時可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩，并穿防護衣，以防醫護人員皮膚、黏膜和衣服受到污染。
④被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療儀器設備應進行清潔和適當。
⑤及時處理污染的床單，防止接觸病人的皮膚和黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。⑥銳利器具和針頭應小心安放，及時置于固定的容器內，以防刺傷。⑦醫護人員進行各項醫療操作前后，在清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。
⑧可能污染環境或不能保持環境衛生的病人應予隔離。
2、教育并糾正護士的不規范操作。不規范操作主要有：將用過的銳器或注射器進行分離、浸泡、清洗；將用過的針帽套回針頭；將血液或體液從一個容器轉到另一個容器；將針頭遺棄在不耐刺的容器中；不及時處理用過的利器等。
3、在進行侵襲性護理操作過程中，要保證有充足的`光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等利器刺傷或者劃傷。
4、掌握醫療銳器的處理原則及方法，減少污染物和工作人員的二次污染。處理原則是：銳器使用后立即放入固定的堅硬的利器盒里；對重復使用的注射器和其他醫療器具進行嚴格的滅菌處理；禁止徒手接觸污染的利器，手術中利器應用傳遞容器傳遞。
5、意外暴露后的處理：
1）皮膚意外接觸到血液或體液，立即用肥皂和流動水沖洗；
2）血液或體液意外進入眼睛、口腔等，立即用大量生理鹽水沖洗；
3）被污染的針頭刺傷后，應立即擠出傷口血液，然后用肥皂和清水沖洗，再用碘伏和乙醇消毒。必要時進行傷口處理。
4）意外暴露后必須在24小時內報告護士長，并同時填寫利器傷登記表，由所在科室主任或護士長確認后上報院感辦。
5）院感辦進行登記備案，并會同感染科專家進行危險評估。盡可能追尋利器源，根據利器源情況確定跟蹤檢查項目及觀察時間。由感染科專家根據傷情制定預防用藥方案。
①利器源為乙肝病人時，應查肝功能及二對半（傷后及時查、6個月時復查），注射高價免疫球蛋白，若hbsag陰性者則接種乙肝疫苗。
②利器源為丙肝病人時，應查肝功能及抗—hcv（傷后及時查、6個月時復查、12個月時復查）。
③利器源為hiv病人，則按照hiv職業暴露處理。6）跟蹤期間，特別是最初的0~12周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴避孕工具。
護理文書管理制度 10
為了激發護士工作主動性與創造性，體現各級護理人員職業價值，對臨床一線護士按崗位責任、職稱、工齡、專業能力、教學科研水平實施護士分層使用及管理，使護理隊伍得到可持續發展。為體現公開、公平、公正、優選的原則，特制定護士崗位管理制度：
1、根據職稱和工作年限共分5層：N1助理護士（新進、見習護士，工作時間＜1年、N2輔助護士（工作時間1～3年)、N3初級護士(工作時間3～6年)、N4中級護士（工作時間6～10年）、N5高級護士（工作時間≧10年）、護理專家（取得國內外認證專科護士資格證書或副高職稱以上護士）。
2、護理崗位分為：責任組長、責任護士、輔助護士（主班、夜班、輪班護士）。
3、科室應以日常工作崗位責任及專業能力為主要考核依據，對護士進行分層綜合能力測評考核，并遵循公平、公正、公開、客觀、科學的'原則。
4、護士按照工作年限進行分級使用，制定各級護士工作要求及目標，科室根據各級護士的實際工作能力、科室測評考核結果，合理安排護士的工作崗位。
5、結合各級護士質量要求及護理質量標準，責任組長崗位由護師以上人員承擔，責任護士崗位由工作≥3年以上人員承擔。護士工作崗位的安排充分考慮護士能力、科室特點、護士意愿等方面，可采取推選、競聘等方式。
6、科室根據護士崗位職責定期對各級護士進行各崗位綜合能力測評、考核，根據考核結果合理分配、調整護士崗位。
7、護士的績效分配要考慮護士專業能力、技術難度、崗位能力、病人滿意度、教學科研能力等，體現多勞多得、優績優酬、同工同酬。
8、各級護士考核結果要體現在績效分配、獎懲、評優等方面。
護理文書管理制度 11
一、危重患者由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，隨時觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫師給予響應處理。
二、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。
三、危重、躁動患者的病床應有床檔防護，必要時給予適當約束，避免墜床。
四、及時、清晰、準確地做好危重患者的護理記錄并簽名。
五、做好患者基礎護理及專科護理，保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適，床單位整潔，及時為患者更換被服。
六、熟練掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。
七、做各種操作前后要注意手衛生，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
八、保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。
九、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、，麻醉方式、治療用藥、飲食、護理要點、重要的輔助檢查、心理狀況等。
十、護士長每日檢查危重患者的護理質量，發現問題及時指出并督導整改，每月分析危重患者護理質量，制定整改措施并加強落實，保證護理質量持續提高。十
一、護理部定期對危重患者的護理質量督導、分析與整改，保證危重患者護理質量的`持續改進。危重患者風險評估制度
一、通過對危重患者進行護理風險評估，全面掌握患者病情和護理服務需求。
二、危重患者護理風險評估的重點包括：病情評估、管道評估、跌倒評估、墜床評估、壓瘡評估及其他風險評估。
三、危重患者風險評估工作應由責任護士完成，班班評估并記錄。
四、危重患者風險評估在1小時內完成，對病情危急、有生命危險、需搶救的病人可延時評估，搶救完畢后及時評估。
五、在為患者提供護理服務的同時，對于可能發生的護理風險進行提前預警，制定預防措施并實施，及時化解護理風險。
六、護理部定期檢查督導，并納入科室護理質量評價指標。
護理文書管理制度 12
一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行。
二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。
四、內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。
六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。
七、對于所發生的護理不良事件，科室應及時組織討論，并上報護理部。
八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的.評估與防范措施的落實。
九、對于發現有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。
十、認真執行突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執行手術確認制度與工作流程。
十二、嚴格執行消毒隔離制度。
十三、認真執行危急值報告制度。
十四、配合醫院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
護理文書管理制度 13
1、各科室均應建立差錯事故（不良事件）登記報告本，及時查清事件發生的原因、經過及后果，詳細記錄并及時上報護理部。
2、發生不良事件應積極采取補救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。
3、發生不良事件時，責任者應立即向護士長報告，并且如實寫出書面檢查材料，待后處理。護士長應在24小時內口頭或電話報護理部，重大事故要立即報告科主任、護理部、醫教科。
4、發生不良事件時，護士長應負責將各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。
5、發生不良事件時，護士長應按性質、情節輕重，及時組織全科有關人員進行討論、總結，提出防范措施，以提高認識。吸取教訓，改進工作，并將討論結果和初步處理意見報護理部、醫務科。
6、發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞事實，一經發現，按請節輕重予以處分。
7、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見，決定處分時，領導應進行思想教育工作，以達到教育目的'。
8、護理部質控小組應定期對所發生的不良事件進行性質評定，并提出防范措施。每年向全院護理人員進行總結，分析報告一次。如有重大不良護理事件，應及時向全院護理人員進行總結、分析。
護理文書管理制度 14
一、病房由護士長負責管理，專科負責醫師積極協助。
二、定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。
三、保持病房整潔、肅靜、安全、舒適，避免噪音，做到說話輕、走路輕、操作輕和關門輕。
四、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
五、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃2次，每周大掃除1次。
六、醫護人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。
七、病員被服、用具按基數進行管理，并定期進行清點。
八、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。做到賬物相符。如有遺失及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。
九、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房管理工作。
十、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
護理文書管理制度 15
一、特級護理
指征：
1、病情危重，隨時會出現病情變化而需要搶救者。
2、各種重大手術、復合傷等需監護者。
護理要求：
1、設特別護理組，由專人護理。嚴密觀察生命體征及病情變化。
2、根據病情配備搶救器械及藥品能及時配合搶救。
3、制定護理計劃，書寫護理病案，認真填寫各種護理記錄及護理登記表。
4、正確執行各項治療護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。
5、認真做好基礎護理：
（1）每天晨、晚間護理各一次，給于皮膚、頭發護理，每天更衣一次。
（2）每天口腔護理2—2次（包括洗臉、洗手）。
（3）每二小時翻身一次（或遵醫囑），褥瘡護理一日三次并做好會陰護理。
6、針對病人的心理狀態，做好心理護理及健康宣教。
二、一級護理
指征：
1、病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者。
2、特大手術及各種大手術后1—3天，根據醫囑及病情。
3、昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇等。
護理要求：
1、嚴密觀察病情變化，每30分鐘巡視一次。
2、正確落實各種治療護理措施，按時詳細填寫護理記錄。
3、加強基礎護理，防止并發癥：
（1）床上沐浴每周一次，皮膚護理、頭發護理早、晚各一次。
（2）口腔護理包括洗臉、洗手早、晚各一次，晚間護理每天會陰清潔及洗腳一次。
（3）協助病人經常翻身，昏迷病人二小時翻身一次，褥瘡護理每班一次，要做好記錄。
（4）生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥，并送茶水、送便器到床邊。
4、認真做好心理護理，在巡視中做好入院宣教及康復指導。
三、二級護理
指征：
1、病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定，但生活不能完全自理者。
2、年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。
3、普通手術者或輕型子癇者。
護理要求：
1、注意觀察病情，觀察特殊治療和特殊用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視一次。
2、根據病情可在床上或床邊進行輕度活動。
3、協助病人做好晨、晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等。并鼓勵病人多翻身。
4、針對不同疾病，做好衛生宣教及出院指導。
四、三級護理
指征：
1、一般慢性病，輕癥，術前檢查準備階段的病人，正常孕婦等。
2、各種疾病或術后恢復期病人。
3、能下床活動、生活自理者。
護理要求：
1、每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人的`飲食及休息。每日測體溫、脈搏、呼吸一次。
2、督促遵守院規，做好衛生宣教及健康教育。
護理文書管理制度 16
1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術人員及相關工作人員外，其他人員不得入內。
2、凡進入手術室人員必須更換衣褲鞋帽，穿隔離衣戴口罩，嚴禁佩戴各種飾物，化濃妝。
3、手術人員離開手術室外出時，應更換外出衣鞋，手術完畢后，衣褲鞋帽口罩要交還，保持更衣室環境衛生。
4、手術室內保持安靜，不可大聲說笑。禁止帶私人通訊工具入內，除特殊緊急情況外，一般不傳私人電話。
5、患呼吸道感染、皮膚病、面部、頸部、手部有感染者，原則上不可入室。若必須入室須戴雙層口罩，感染部位要嚴密封閉。
6、按手術通知單和病歷查對姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、化驗單和藥物等。
7、手術前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，護士應清點臺上每一件物品兩遍，并準確記錄。
8、手術室各種物品應定位放置，用后及時歸還。手術室一切器械物品未經領導允許，一律不得外借，以確保手術所需，防止院內交叉感染發生。
9、手術室對手術病人要做好詳細登記，按月統計，定期上報領導。
10、每日手術結束后，要嚴格檢查水電，確保醫療安全。
護理文書管理制度 17
（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的.告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。
（二）將安全管理納進三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。
（三）嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜盡差錯事故。
（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，技術規范標準預防墜床、跌傷發生。
（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。
（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。
（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的方式。
（八）嚴格執行藥品管理規定，企管MBA劇毒、企業管理品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。
（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）
（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。
（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。
護理文書管理制度 18
一、主管護師、副主任護師、專科護士
1、任職資格
(1)具備完成本崗位職責的能力。
(2)護師及以上專業技術職稱，或接受省級衛生行政部門組織或委托的專科護士培訓，考核合格，并具有省級衛生行政部門認可的專科護士資格證書。
(3)熟悉本學科基本理論、專科理論和專業技能，掌握相關學科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發事件及急重癥病人救治中發揮重要作用。
(4)有豐富的臨床護理工作經驗，能解決本專科復雜疑難護理問題，有指導護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。
(5)有組織指導臨床、教學、科研的能力，是本專科學術帶頭人。
(6)及時跟蹤并掌握國內外本專科新理論、新技術，每年接受相應專業領域的繼續教育。
2、崗位職責
(1)有權行使高級護士的職責。
(2)在護理部領導下、主管相應專科護理工作，并履行相應的職責。
(3)主持并組織、指導本院本專科領域的全面業務技術工作，組織制定本專科護理工作指引，制定并審核所在專科各項護理工作標準、護理質量評價標準等。
(4)參加醫療查房，參與危重癥病例、疑難病例討論，分析病人的護理問題，針對護理問題制定護理計劃；組織院內護理會診，實施循證護理，解決護理疑難問題，指導臨床護士工作，確保本專科護理質量。
(5)掌握本護理學科發展的`前沿動態，積極組織本專科的學術活動，根據本專科發展的需要，確定本專科工作和研究方向；有計劃、有目的、高質量地推廣和應用專科護理新成果、新技術、新理論和新方法。
(6)培養專科護士，協助制定醫院專科護士人才培養計劃。主持或協助完成護理研究生的臨床帶教工作。
(7)提供專科護理服務、健康教育和咨詢。
3、工作標準
(1)展現積極的工作態度，符合護理人員素質要求。
(2)解決臨床疑難護理問題，指導下級護士有效開展基礎護理、專科護理。確保本專科護理質量。
(3)主持并組織本專科領域的全面業務技術工作，主持或參與科研課題項目的研究。
(4)主持或完成各級護士的臨床帶教工作。
(5)對病人病情全面掌握，護理措施準確有效并落實到位，無護理不良事件發生。
(6)健康教育指導到位，患者及家屬掌握并能積極配合，促進患者康復，無并發癥。
(7)與醫、護、患及家屬溝通有效，及時化解矛盾，有效處理糾紛。
(8)組織的護理查房、業務學習落實到位。
4、績效考核
(1)完成各班次工作任務。
(2)保證護理質量。
(3)病人滿意護理工作。
(4)無護理并發癥及嚴重的差錯事故。
(5)接受護士定期考核機構組織的集中培訓，且考核成績合格。
(6)具有處理本專科領域疾病護理問題和解決某些疑難護理問題的能力。主持護理查房/護理會診/疑難病例討論。
(7)提交本專業領域發展動向的論文或綜述報告1篇(CN級)/2～3年。
(8 ) 提供每年參加繼續醫學教育活動獲得的學分證明，繼續醫學教育符合要求。
二、高年資護士、護理師。
1、任職資格
(1)具備完成本崗位職責的能力。
(2)護師以上專業技術職稱，大專以上學歷的注冊護士。
(3)熟練掌握基礎護理、專科護理及常用急救技術，能獨立準確評估、判斷和處理本專業護理問題；能根據病人情況制訂護理計劃并組織實施。
2、崗位職責
(1)有權行使責任組長的職責。
(2)參加護理部領導下專科護理工作，并履行相應的職責。
(3)在護士長的領導下及上級護士的指導下負責分管病人的各項護理工作，保證分管病人護理質量。
(4)運用護理程序開展工作。帶領責任護士對分管病人進行評估，制定分管病人護理計劃，組織實施，并評估實施效果；組織急危重病人搶救。
(5)及時記錄、檢查、修審下級護士的護理記錄；協助護士長做好科室持續質量控制，修改完善護理工作流程。
(6)組織或主持護理業務查房、護理教學查房、重危病人護理會診和護理個案討論。
(7)承擔實習或進修護士臨床教學任務。
(8)完成本職稱范圍繼續教育，完成院內在職培訓。
(9)完成規定的夜班輪值數。
3、工作標準
(1)展現積極的工作態度，符合護理人員形象要求。
(2)在護理工作團隊中，能夠具有積極向上的心態，團結協作的精神。
(3)對病人的評估全面準確，護理措施準確、有效并落實到位，無護理不良事件發生。
(4)對病人病情全面掌握，觀察到位，判斷準確，報告及時。
(5)健康教育指導到位，患者及家屬掌握并能積極配合，促進患者康復，無并發癥。
(6)與醫、護、患及家屬溝通有效，及時化解矛盾，有效處理糾紛。
(7)病歷書寫客觀、真實、及時，符合規范要求。
護理文書管理制度 19
一、分級護理公示要求
1、分級護理指征及護理要求，每病區須張貼在醒目的位置并保持公示內容的整潔。
2、要讓每位病人了解自己護理級別及所享受相應的護理服務內容。
3、分級護理公示落實情況納入護理部各級護理質控考核中。
二、分級護理考核要求
1、床單位：床單位清潔平整無碎屑（陳舊性血跡、污跡），病人衣褲清潔，枕芯不外露，床墊下無雜物（不包括醫用片子），床旁柜清潔、整齊、物品放置有序，床下、地面無雜物。
2、頭發、胡須：頭發須經梳理整齊，清潔無臭味，無胡須（特殊情況除外）。
3、口腔：有與病情相適應的'護理次數，口腔清潔無殘渣。
4、皮膚、會陰：全身皮膚清潔（包括兩耳廓后皮膚、腹股溝無污跡），鼻孔、眼眥清潔，留置導尿管病人會陰護理1次/日，導尿管口清潔，無陳舊性分泌物（用鼻導管吸氧或鼻飼流質病人須用生理鹽水棉簽清潔鼻孔），無膠布痕跡。
5、指（趾）甲：指、趾甲須經修剪平滑、不太長，無污垢（特殊情況除外）。
6、各種導管：按統一的規定護理，妥善固定，無扭曲，管壁清潔，引流管通暢，氣管套管外觀清潔，系帶無陳舊性血跡。
7、掌握病情：護士了解病人姓名、診斷、主要病情、主要治療、情態、飲食、活動度和置管情況、主要護理措施、異常化驗、護理記錄與病情相符合。
8、補液觀察：有輸液記錄單，項目齊全，滴速正確，定時巡視，滴速單保留一周。控制滴速的用藥應嚴格按要求執行。
9、褥瘡預防：按時翻身有記錄，體位放置正確，有防治措施，無褥瘡發生。外院帶入或難免褥瘡有報告制度。
10、分級護理符合率：分級護理與醫囑相符合，分級護理與病情相符合，分級護理與考核要求相符合。
護理文書管理制度 20
1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。
2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新入院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
3、保持病房整潔、舒適、安靜
4、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不準接私人電話。
6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并作終末處理。
7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
8、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清點非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
9、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。
10、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。
護理文書管理制度 21
1.工作人員進產房前應當更換手術衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內。
2.產婦進入產房后應當有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發生意外。
3.產婦在產程進展中，如有異常情況應當及時報告上級醫師，并積極配合醫師做好搶救工作。
4.工作人員態度要嚴肅認真，對產婦應當體貼、關懷，不能任意談笑，注意保護性醫療制度。
5.嚴格執行各項規章制度，做好消毒隔離，嚴格執行無菌技術操作。
6.產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮，溫度24～26℃，濕度50～60%。
7.凡無菌物品應當有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。
8.每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。
9.產房內一切物品不能隨意帶出，借物應當嚴格遵守借物手續。
10.產后半小時內應當進行新生兒早吸吮早接觸。
11.接產后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。
12.產后觀察2小時，若無異常護送母嬰返休養室(母嬰同室)。
護理文書管理制度 22
1.建立健全護理安全網絡,專人負責,職責明確,定期活動,及時反饋,按期評估,并有完整記錄。
2.貫徹預防為主的管理原則,定期對各級護理人員進行安全知識培訓,不斷強化安全意識,規范職業行為,護理人員培訓率和對相關知識(法律、法規、規范、常規)知曉率>80%。
3.有公共突發事件和院內意外事件應急處理預案,并對護理人員進行培訓,提高其識別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報、處置、護理、記錄等程序。
4.有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作的質量標準、技術操作規范、疾病護理常規等,內容完善、實用,操作性強。
5.認真執行護理部有關《護理文件書寫規范》。全院有符合規范要求的護理文件書寫標準冊,并嚴格執行。
6.有完善的'護理缺陷控制流程和危重患者重點監護的具體措施,如:危險因素評估量表和對應的護理措施。
7.有護理人員職業安全與職業暴露防護措施,有職業防護知識培訓。
8.全院使用統一的標識,各種警示牌醒目、清晰、規范、易懂。
9.各級護理人員必須持證上崗,并不斷進行專業技能培訓,做到人崗匹配,確保醫療護理安全。
10.各級管理者應運用適當的管理方法和工具,結合具體事例進行剖析、案例講評,引以為戒,避免類似事件重復發生。
護理文書管理制度 23
一、各科室應建立差錯事故登記本,對差錯事故發生的原因、經過、后果及當事人等內容應詳細記錄。
二、科室一旦發生護理差錯事故(含二級差錯,嚴重差錯事故)護士長應以書面形式上報護理部,由護理部向上一級領導匯報。
三、對發生的差錯事故應及時組織討論,汲取教訓,提出處理意見,制定出防范措施。
四、發生嚴重差錯事故后應立即組織搶救,以減輕不良后果。
五、科室對未能明確所發生嚴重差錯、事故的性質,應將發生的經過和科室的意見以書面形式通過護理部上報院事故鑒定委員會裁決。
六、護理部每月應認真總結分析全院發生的`護理差錯,定期在護士長會議上反饋,對全年無差錯事故的科室應給予表揚。
七、發生差錯事故的科室或個人,如不按規定報告,有意隱瞞,事后發現時,按情節輕重給予處分。
八、發生嚴重差錯或事故的有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均應按要求保管,不得擅自涂改,銷毀,以備鑒定。
護理文書管理制度 24
一、保護患者隱私制度
1.醫務人員應保護患者隱私，不可擅自泄露患者隱秘資料。患者住院期間責任護士全面掌握患者的病情，同時做好心理疏導工作。
2.患者住院期間的病歷檔案不得隨意外借。若需要復印，患者必須攜帶身份證等相關證明，到病案室辦理相關手續。
3.查房時，嚴禁大聲匯報或討論患者病情。
4.對女患者隱私部位的檢查，若檢查者為男性工作人員，必須有第三者在場。
5.對患有性病、艾滋病等患者，醫護人員不得歧視，保護患者隱私，不得隨意泄露患者的病情。
6.病區內備有屏風等，對隱秘部位治療或檢查時，注意遮擋。
7.在醫院公共場所（電梯、食堂等），嚴禁談論患者病情，不得與患者治療無關的其他醫務人員談論病情。
二、護理人員外出進修學習管理制度：
為進一步規范我院護理人員外出進修學習管理工作，提高護理專業技術人員業務素質和醫院整體醫療護理服務水平，完善人才梯隊建設，合理、有序的安排我院護理人員外出進修學習，促進醫院良性發展，特制定本制度。
外出進修及參加學術活動者的條件：
(1)熱愛護理專業，思想進步，業務素質較高，身體健康，能積極配合科室及醫院的工作。
(2)具備護師及其以上技術職稱，在我院從事本專業工作三年以上，是專科護理骨干。
(3)三年內未發生醫療事故，年度考核合格。
（4）醫院急需培養的`專科人才，條件可以適當放寬。
2.辦理外出進修審批程序
（1）各臨床科室應根據本科室情況有目的的選送人員進修學習，在每年年終擬定下一年度外出培訓計劃分別報醫務科、護理部備案。
（2）經醫院同意并符合進修條件者，由醫務科、護理部統一聯系進修單位，辦理外出進修相關手續。
（3）臨時決定的短期（一般為1個月）進修學習或參加學術活動先由本人申請或憑會議通知，科主任、護士長簽字同意并安排好科室工作，經醫務科、護理部審核簽字，分管院長批準后可外出學習。
（4）原則上不允許跨專業、跨學科進修學習；個人不得私自終止或延長進修時間；不得私自變更進修專業。
3.外出進修或學習的活動經費及待遇按照醫院有關規定執行。
4.護理人員外出進修及參加各種學術活動后，回醫院必須從事原崗位工作或服從醫院工作安排，不得以任何理由提出調崗要求。
三、專科護士培訓制度：
為促進醫院護理事業全面、協調、可持續發展，培養一批臨床專業化護理骨干，提高護理質量和專業技術水平，結合醫院實際情況，特制定本制度。
1.護理部負責制定年度專科護士培訓計劃。
2.根據培訓計劃，選派專科護理骨干參加省（自治區）級以上專科護士培訓，并獲得專科護士資格證書。
3.選派參加專科護士培訓的護理骨干必須具備以下條件：
（1）應有良好的職業道德，熱愛自己工作崗位和全心全意為人民服務的精神。
（2）持有中華人民共和國護士執業證書，具有護理專業大專及以上學歷，在相關專科工作3年以上。
（3）除具備完成本崗位職責的能力外，還應具備扎實的理論基礎、基本技能和較好的專科護理知識和實踐經驗。
（4）符合以上條件，本人自愿經科室推薦后，由護理部綜合考評報相關領導審批。
4.取得專科護士培訓合格證的專科護士，在臨床工作中對其他護理人員進行專業指導，提出合理建議。
護理文書管理制度 25
1.護士應熟悉所管危重患者的病情、診斷、治療及護理,正確實施基礎護理和專科護理,密切觀察患者病情,做好相關急救準備。如患者病情變化,應立即通知醫生處理,及時、客觀、準確做好護理記錄。
2.護士下班前除做好護理病歷記錄外,必須將危重患者病情、治療、觀察重點,向下一班護士以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。
3.實行危重患者護理質量三級控制,責任護士負責全面評估患者護理問題、制定詳細的護理計劃、落實各項護理措施,并向責任組長匯報,責任組長需及時查看危重患者護理工作落實情況。對護理疑難問題,應匯報護士長進行討論后落實護理方案。
4.實行危重患者主管護士參與醫療查房制,以利于制定正確、科學、合理的護理計劃。
5.對病情復雜、護理難度大,涉及多個專業科室護理的'危重患者,科室需上報護理部,必要時組織全院護理專家實行全院護理會診。
護理文書管理制度 26
1、定期組織各級護理人員學習《消防管理條例》、《醫用毒性藥品管理辦法》、《醫療事故、差錯處理和防范措施》等文件，嚴格交、接班制度及查對制度，增強醫療安全觀念。
2、病區內的氧氣筒應直立放置于陰涼處，搬運時避免傾倒撞擊，遠距火源，勿涂油料。對未用完和已用空的氧氣筒應分別懸掛“有氧”、“無氧”的標示，氧氣筒內的氧氣不可用盡，應留有少量余氣。
3、加強病區藥品的管理，毒、麻、限制藥品應專柜、專人保管，嚴格交、接班和查對制度。
4、病區應注意防火，防火通道不許堆放雜物，確保安全出口暢通無阻，各種滅火器材和裝置應完好無損，并定期檢查，醫護人員應掌握滅火器的`使用方法，病區內禁止吸煙。
5、注意病區內情緒不穩定病員、腫瘤病員以及自殺未遂患者的精神狀況，發現異常情況應隨時和保安部、總值班聯系，并做好防范工作，嚴防這類病員傷人毀物和再次自殺。
6、病區內應做好防盜工作，教育病員及其培護人員妥善保管自己的錢物，對病區內的貴重物品應做好交接班工作。病區內不準外人留宿。
7、要求病區各班人員注意水、電、門窗的安全管理，及有無破損、毀壞，并定期檢查，及時維修。
護理文書管理制度 27
一、護理排班制度
排班是預先對某段時間的工作所做的安排，護士長至少應在排班實施前一星期公布，以便護士做好安排，確保護理工作的正常有序進行。
1、排班原則
①以病人護理需要為中心，保證護理質量
②能級對應，合理比例，確保工作效率
③以崗設人，彈性排班，緊急情況適當調整
④公平公正，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要
2、排班要求
①由護士長根據病人情況，工作需要進行科學排班。
②護士嚴格履行職責，堅守崗位，完成醫院規定工作時間，所有休假、欠休、補休應體現在排班本上，公休假、探親假原則上不能跨年。
③任何人不得擅自更改班次，如需調整，必須由護士長更改。排班生效后原則上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在24小時前提出。換班人員應對換班全過程負責（換班者應找與自己工作能力相等或較高，工齡相同且愿意換班者）。
④請求安排休息日（調休或工休）需在排班生效前提出。原則上不予以連續調休，連續調休期間不享受周休。
⑤遇到周末或節假日護士長應在常規排班的基礎上安排主管護師（或高年資護師）作為加強力量，以確保護理安全。
⑥節假日期間排班表應按規定提前上交護理部。
3、夜班制度
①凡被醫院聘用的護士，在取得護士執業資格證書并經考核合格后方可獨立上崗，并按規定參加夜班工作，夜班天數、工作情況與考核、評優、晉升掛鉤。
②護理人員夜班天數（坐班）原則上規定：39歲以下≥90天/年；40~44歲≥50天/年；45~49歲≥30天/年，45歲以下護士長每年值夜班數≥12個。科室可根據病區人員情況自行調劑。
③原則上50歲以上的護理人員不值夜班（不包括睡班），特殊情況，按院部及有關規定要求（如哺乳期10個月、妊娠7個月以上不值夜班）。
④因身體狀況不能勝任夜班的，須持有醫生證明并附病歷檢查報告單、個人申請報告，護理部組織專科專家會診，根據會診意見由科室、護理部商議后報院部審批后決定。
二、護理人員請假制度
1、病假憑本院有效疾病診斷證明。院外病假條只認定住院治療疾病證明書。
2、各類休假由本人提出書面申請，經護士長簽字報護理部批準后，按人事科有關規定辦理。
3、護士長休假或外出，應由本人提出書面申請，由護理部主任簽字，經分管院長批準后，按人事科有關規定辦理。
4、護士有病或有事，非緊急病、事假需本人親自來醫院請假，經護士長同意辦理請假手續，不準電話請假。
5、因病等原因不能上班，至少提前1小時通知護士長,開具假條，未經請假未來上班者按曠工處理。
6、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天補休計算。
三、護理人員管理獎懲制度
（一）獎勵制度凡屬下列情況者可酌情分別給予口頭表揚、通報表揚及獎金激勵等。
1、助人為樂，社會上受到好評，為醫院贏得榮譽。
2、及時發現問題，有效杜絕了差錯、事故、并發癥及護理缺陷等發生。
3、服務態度好，醫德高尚，經常受到患者、家屬、周圍同事及領導的好評。
4、全年全勤，年上夜班超過規定數超過110天（睡班除外）。
5、全年護理質量及服務質量考核均達標，無重大差錯，質控分數前三名。
6、在管理工作中有突出成績的護士長。
7、臨床護理優秀帶教老師。
8、在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫院贏得榮譽者。
（二）懲戒制度凡屬下列情況者，經護理部綜合評議，給予通報批評或酌情扣發科室或當事人一定的勞務費。
1、違反醫德行為規范和護士行為規范。
2、違反醫院各項規章制度。
3、在進行護理操作過程中違反操作規程。
4、由于工作疏忽，責任心不強，發生護理差錯、糾紛、護理并發癥及發生上述情況后隱瞞不報。
5、不服從護理部工作安排，不遵守請假制度，違反勞動紀律。
6、在護理部組織的月檢查，季檢查、夜查房及平時質控檢查中被發現問題者。
四、護理告知制度
履行告知義務是尊重患者權利的需要，是維護患者知情同意權的重要方式，也是護理人員自我保護的需要，能充分體現對患者的人文關懷，有利于促進和諧的醫患關系，取得患者的理解與配合，保證護理過程的安全、順利。
1、入院告知要介紹環境、設施、人員。
2、告知住院須知，醫院規章制度，如陪護探視制度、作息制度、病房要求、呼叫系統的使用等。
3、住院安全告知，告知患者妥善保管好貴重物品，防止意外傷害，不私自離開醫院。告知嬰幼兒、老年患者、精神障礙者護理的注意事項，告知后應簽字保存。
4、執行各項護理操作前向患者告知，操作的名稱、目的、必要性、主要的程序步驟；操作中可能出現的不適、創傷性，應承擔的風險，操作后注意事項等。
5、各種檢查、化驗前要告知患者檢查的目的，注意事項，請患者配合。
6、以出院指導的形式告知患者出院后疾病康復知識、正確用藥方法、飲食、休息要求、功能鍛煉方式、復診時間、電話等。
五、患者的隱私保護制度
1、護理人員執行護理的治療過程中，應關心，愛護、尊重保護患者的隱私權。對患者就診內容不得向他人泄露。
2、對病歷研討、會診應謹慎處理，與病人治療無直接關系的人員必須征得患者同意才能在場等。
3、門診室做到一醫一患，病人在導診臺排號，導診護士做好病人疏導工作，避免患者擁堵在醫生周圍。
4、急診和搶救室設置隔簾，確保患者在搶救過程中的隱私不被窺探。
5、護理人員在實施治療和護理過程中，凡涉及到患者的言語有可能造成患者不良情緒的，避免在患者面前談論，以及在其他人前或公共場所談論，不得以任何形式泄露患者的隱私和醫密，以避免造成對患者不必要的傷害。
6、對于涉及隱私保護的住院患者，不宜在病房床頭卡片和住院一覽表中體現，避免泄露患者病情。
7、不得歧視患者，病人患有有損個人名譽等疾病時需要向患者和家屬告知病情時，應使用規范性語言特別要講究語言藝術與技巧。
六、護理投訴管理制度
1、凡是護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因等而引起的病人或家屬不滿并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均屬護理投訴。
2、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見。耐心做好解釋安撫工作，盡力幫助投訴者解決實際問題。
3、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、調查分析和處理經過及整改措施。
4、護理部主任和護士長接到投訴后，及時反饋，并調查核實。科室應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。
5、投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，向護士長提出整改管理流程和措施要求和建議，要求護士長和當事人向投訴病人誠意道歉，取得病人的諒解。對當事人批評教育或書面檢查處理，因護理人員違反操作規程給病人造成損害情節嚴重者，按醫院規定處理。
6、護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相應措施，對全年無護理投訴的`科室給予表揚。
七、分級護理制度
（一）分級護理原則
第一條確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。
第二條具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：
（1）病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者；
（2）重癥監護患者；
（3）各種復雜或者大手術后的患者；
（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者；
（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；
（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監護生命體征的的患者；
（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
第三條具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：
（1）病情趨向穩定的重癥患者；
（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
（3）生活完全不能自理的患者；
（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
第四條具備以下情況的患者，可以確定為二級護理:
（1）病情穩定，仍需臥床的患者；
（2）生活部分自理的患者；
（3）行動不便的老年患者。
第五條具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：
（1）生活完全自理，病情穩定的患者；
（2）生活完全自理，處于康復期的患者。
（二）護理要點
第六條護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；
（2）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；
（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
（4）提供康復和健康指導。
第七條對特級護理患者的護理包括以下要點：
（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；
（2）根據醫囑，正確實施治療、用藥；
（3）準確測量24小時出入量；
（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；
（5）保持患者的舒適和功能體位；
（6）實施床旁交接班。
第八條對一級護理患者的護理包括以下要點：
（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；
（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；
（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；
（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
第九條對二級護理患者的護理包括以下要點：
（1）每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；
（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；
（4）根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；
（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
第十條對三級護理患者的護理包括以下要點：
（1）每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；
（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；
（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。
第十一條護士在工作中應當舉止端莊，語言文明，態度和藹，禮貌待人，同情、關心和體貼患者。
護士發現患者病情變化、出現問題，應當及時與醫師溝通。
護理文書管理制度 28
1、各項護理文件按規定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年，測溫本保存3個月，以備查閱。
2、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。
3、病區護理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。
4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規定順序排列，由病案室保存。
5、護士長應每日檢查交班本，每周檢查各種護理記錄書寫質量。
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