有關仲裁申請書（通用17篇）
在社會不斷進步的今天，有各項事務需要申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家整理的仲裁申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
仲裁申請書 1
申請人:銀_____，男，出生于_____年__月__日，住北京市____________________
被申請人:北京_____有限公司，住_____市_____區
法定代表人:______，性別:__職務:______電話:________________
請求事項:
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的.差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實和理由:_____年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，_____年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至_____年2月22日終止，其中_____年2月23日至_____年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，_____年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
_____年8月15日至_____年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_____年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
______年_____月_____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
____市_____區勞動爭議仲裁委員會
申請人:____
________年____月____日
仲裁申請書 2
申請人：______ 設計有限公司
住所：______
法定代表人：______
被申請人：______ 房地產開發有限公司
住所：______
法定代表人：______
請求事項
1、裁決被申請人立即向申請人支付設計費 _____萬元，工程設計合同仲裁申請書范本。
2、裁決被申請人按每日發生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計為 _____元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。
3、裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實和理由
申請人與被申請人于_____年_____月_____日簽訂了《建設工程設計合同（一）》（下稱“原合同”，見證據2），約定：被申請人委托申請人承擔 安置用房項目的工程設計。原合同對設計內容、收費標準、雙方權利義務做出了規定，并規定了違約責任及違約金的計算方法（即原合同第7.2款：“每逾期一天，應承擔支付金額千分之二的逾期違約金。”）。原合同第8.7款還約定：本合同發生爭議，雙方當事人同意由______仲裁委員會仲裁。
原合同簽訂后，申請人依約履行了設計義務并將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖經相關主管部門及審查所審查合格。（見證據3）
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂了《工程設計補充協議書》（下稱“補充協議”，見證據7）。補充協議表明：由于規劃調整，主管機關將 項目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據主管機關有關文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設計的同時，需對原項目設計進行修改。補充協議規定：
1、設計取費：新增用地建筑面積______ 平方米套用原合同收費標準，需增補設計費_____萬元；本次設計需對原一期設計作重大調整，調整的工作量占原設計工作量的 _____%，需增補設計費_____ 萬元；補充協議修改及新增部分的總設計費合計萬元；原合同仍按原約定履行。（見補充協議第一條）
2、付款進度：補充協議簽訂后7日內，支付該協議總設計費的10%即_____萬元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批復后7日內，支付總設計費的20%即 _____萬元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內，支付總設計費的65%即_____萬元；本次修改及新增部分的工程竣工驗收后7日內，支付總設計費的.5%即 _____萬元。（見補充協議第三條）
3、補充協議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設計合同執行。（見補充協議第四條）
補充協議簽訂前，申請人即已根據被申請人的要求進行補充協議所規定的改擴建設計工作，包括：改擴建工程的設計方案已完成、交付被申請人并已經主管部門批復通過（見證據4），開始了施工圖設計。申請人與被申請人之間補充協議的簽訂，是對被申請人的委托設計內容、申請人已完成和應完成的改擴建設計工作、設計收費以及雙方相關權利義務進行的書面補充和確認。補充協議簽訂后，申請人依約完成了補充協議規定的施工圖并交付予被申請人，該工程施工圖亦經______市建設工程施工圖審查所審查合格。（見證據6、證據8）
依據補充協議第三條，就申請人已完成的全部設計工作，被申請人應向申請人支付設計費累計_____萬元，為此，申請人于___________年______月______日開具了兩張總額為_____ 萬元的設計費發票（見證據9）提交被申請人以催討欠款。
迄今為止，雖經申請人多次催討，但被申請人并未依約支付全部到期應付的設計費及其相關逾期付款違約金（見證據10）。
綜上，被申請人拒不履行補充協議規定的付款義務，其行為已嚴重違約、損害了申請人的利益，應繼續履行補充協議規定的付款義務并承擔逾期付款的違約責任。
基于以上事實和理由，申請人依法請求仲裁庭保護申請人的合法權益，裁如所請。
此致
______仲裁委員會
申請人：______ 設計有限公司
_____年_____月_____日
仲裁申請書 3
申訴人:______，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區______號。
第一被訴人:武漢______股份有限公司
住所:武漢市經濟技術開發區______
法定代表人:______
第二被訴人:武漢______有限責任公司
住所:武漢市經濟技術開發區______街
法定代表人:______
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:
申訴人于_____年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_____年3月19日合同期滿后雙方分別于_____年3月和_____年3月又續簽了為期3年的`合同，合同于_____年3月19日到期。_____年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢______有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_____年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_____市勞動爭議仲裁委員會
申訴人:______
_____年_____月_____日
仲裁申請書 4
申訴申請人：____（市）____房地產有限公司
住址：____市____路____號
法定代表人：劉____電話：________________
被申訴人：張____
申請要求：
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2、被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國____大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。_____年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地______公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
____市勞動仲裁委員會
____（市）____房地產有限公司
_____年_____月_____日
仲裁申請書 5
申請 人：_____公司
負責 人：_____
地 址：_____1號樓1單元3樓東戶
聯系電話：____________
被申請人：______ 男 漢族 ____年1月3日出生
住 址：__________1號樓1單元3樓東戶
電 話：______郵政編碼：______
請求事項：
申請人不服__勞仲案字 [_____]第 00號裁決書，現依法向貴院申請：
1. 裁定撤銷__勞仲案字 [_____]第00 號裁決書。
2. 申請費由被申請人承擔。
事實與理由：
被申請人于_____年3月10日向____市勞動人事爭議仲裁委員會（以下簡稱勞動仲裁委）提出勞動爭議仲裁，將____省____縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱____法到庭，勞動仲裁委審理后，于_____年4月12日作出__勞仲案字 [_____]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。
申請人認為：
1、仲裁裁決沒有管轄權。
2、仲裁裁決適用法律錯誤。
3、仲裁裁決違反法定程序。
申請理由：
1、 仲裁裁決對申請人無管轄權：
裁決書已經查明如下事實：申請人與____二建之間存在建筑工程勞務承發包合作關系，屬于民事法律關系，屬于民事法律規范調整范疇。____二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建筑工人，被申請人與____二建之間建立了勞動關系，屬于勞動法律規范調整范疇。故此，本案應是被申請人與____二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關系，故此，仲裁裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。
2、 裁決書適用法律錯誤：
裁決書依據《工傷保險條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關于印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發【_____】22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬于適用法律錯誤。
勞社部發【_____】22號文第一條規定：“本辦法適用于在中華人民共和國境內的建筑業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關系的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關系，故此，22號文對申請人并不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。
另外，仲裁裁決中認定申請人與____二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將____二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與____二建之間是否存在未結清的工程款，屬于申請人與____二建之間的民事爭議事項，屬于民事法律關系范疇，不屬于勞動法律關系范疇。此項認定屬于仲裁裁決無管轄權的事項，屬于越權認定，應屬無效。
故此，仲裁裁決錯誤的適用了法律，認定了仲裁裁決無管轄權的'事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。
3、 裁決違反法定程序：
_____年3月29日，申請人根據勞動仲裁委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，____二建沒有到庭，但仲裁裁決書中并沒有依法將____二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由____二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯系不到____二建，如此認定，于法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。
綜上所述：濟勞仲案字 [_____]第 00號裁決書適用法律、法規錯誤、仲裁裁決無管轄權、裁決違反法定程序，根據《中華人民共和國勞動調解仲裁法》第49條之規定，應當依法予以撤銷。請求人民法院依法明察，支持申請人上述請求。
此致
____省____市中級人民法院
申請人：____________公司
____年____月____日
仲裁申請書 6
申請人：____，性別____，____年____月____日出生，住址：____，身份證號碼：____。 代理人：____，____律師事務所律師
被申請人：____公司，住所地：____，電話：____
聯系人：____，聯系電話：____
法定代表人：____，職務：____
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資____元（自____年____月至____年____月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的'經濟補償金____元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計____元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年____月至____年____月的社會保險。
事實與理由：____
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！
此致
____勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：____
____年____月____日
仲裁申請書 7
申請人：趙______，男，48歲，住 _____。
委托代理人：_____________。
被申請人：____________。
法定代表人：_____________。
公司地址：________。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于_______年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自_____年10月8日開始為被申請人施工，_____年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
______市勞動仲裁委員會
申請人：趙___
_____年______月______日
仲裁申請書 8
申請人：_________，男，住_________市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼_________，聯系電話。
被申請人：_________有限公司_________車身廠
住所地：____________
法定代表人:_________
負責人:_________
電話:________
被申請人：_________市_________勞務有限公司
住所地
法定代表人：_________
電話：____________
申請_____事項：
1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_________年——__________年社會_____金。
3、請求兩被申請人支付加班費____元。
事實及理由：____________
申請人于_________年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，__________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的.行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。
申請人：___________
____年____月______日
仲裁申請書 9
申請人：_____
被申請人：_______
申請事項：
依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動關系需向申請人支付賠償金
（1）請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟賠償金1500元。
（2）請求裁決被申請人向申請人支付____年6月27日至____年9月23日雙倍工資（共16600元其中已支付工資3815元）因此需實際支付12785元。
（3）以上二項合計14285元。
事實與理由:
申請人于____年6月27日進入被訴人單位工作，任技術員一職至____年9月23日在一個月試用期滿后沒有與我簽訂勞動合同，也沒有為我買社保，也沒有實現在試用期合格后補發10元（應聘時講好，因為我是有經驗的技術員試用期合格后，取消試用期按3000元一個月發工資）。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動法》第44條第2項的規定，我于____年10月19日以被申請人“末及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出支付我的工資和經濟補償金。為維護申請人的`合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支持我的仲裁請求，依法裁決。
申請人：____________
____年____月______日
仲裁申請書 10
申請人：_________市鋼窗廠。
住所地：_________市_________區_________大街_________號。
法定代表人：張_________，廠長，電話：_________
委托代理人：王_________，_________市_________
被申請人：_________省_________市_________房地產開發公司。
法定代表人：李_________，經理。
案由：購銷合同糾紛。
_____要求：
一、立即支付貨款_________元。
二、賠償損失費_________元。
事實與理由：
_____年_____月_____日，被申請人_________省_________市房地產開發公司與我廠在_________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗_________副。
合同對鋼窗的`質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為_________年6月份。
我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。
由于_________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到_________省_________市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。
此致
________委員會
申訴人：_________市鋼窗廠
_____年_____月_____日
仲裁申請書 11
申請人：_________，女，漢族，出生_________年_________月_________日，住址被申請人：_________
公司地址：_________
法定代表人：_________
電話：_________
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計____元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（____年1月至今）
事實與理由：
申請人于____年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的'保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
日期：_________
仲裁申請書 12
申請人：______________興業工貿有限公司
住所：______________和平路_______________號郵政編碼：________________
法定代表人：_________________華__________總經理電話：_____________
委托代理人：________________律師事務所律師
被申請人：_________________李__________男19__________年_____月_____日生
住所：_________________市__________路_______________號郵政編碼：__________________電話：_____________
案由：_________________購銷合同拖欠貨款糾紛
仲裁請求：_________________
1.裁決被申請人交付所拖欠貨款人民幣__________元;
2.裁決被申請人支付違約金人民幣__________元;
3.裁決本案仲裁費用由被申請人承擔。
事實和理由：_________________
申請人與被申請人在_____________年_____月_____日簽訂《工礦產品購銷合同》一份,在合同履行中,(部分略)
此致
_________仲裁委員會
申請人：______________興業工貿有限公司(蓋章)
_____________年_____月_____日
仲裁申請書 13
申請人：______，男，住________________，身份證號碼____________________，聯系電話________________。
被申請人：____________有限公司____________車身廠住所地：____________
法定代表人：________負責人：________電話：______________________
被申請人：________________公司，住所地________________
法定代表人：______電話：______________
申請_____事項：
1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年年――__________年社會_____金。
3、請求兩被申請人支付加班費_____元。
事實及理由：____________
申請人于____年2月被十堰________勞務公司派遣到____________車身廠工作，____年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的.合法權益，請貴_____委員會依法裁決。
此致
______勞動_____委員會
申請人：________________
______年______月______日
仲裁申請書 14
申請人：_________________
地址：_________________
身份證：_________________
被申請人：_________________
住址：_________________
請求事項：
1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的.內容;
2、本案執行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由___________________勞動人事爭議仲裁委員會于_______年_______月_______日開庭并作出(______)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書。
判令
1、被申請人應在本裁決書生效之日起應未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣_____元。
2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳_______年_______月至_______年_______月的社會保險費該裁決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第236條向一審法院申請強制執行。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
仲裁申請書 15
申請人：____徐__，男，漢族，19____年7月18日生，原系烏魯木齊市________有限公司，
住址：____新疆維吾爾自治區烏魯木齊________二單元301室，
電話：____
被申請人：____
地址：____
電話：____
法定代表人：____
請求事項：____
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：____
申請人于_____年6月正式到被申請人李____華通____有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李____華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的'業務款項不予發放。基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
敬禮！
申請人：____
_____年10月21日
仲裁申請書 16
申請人：______________，女，住__________市__________區__________村。
被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理
申請請求：
1、請求被申請人支付申請人___年1-9月工資11222元。
2、請求被申請人支付申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金2805元。
事實和理由：
___年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至___年9月10日，被申請人無故拖欠申請人___年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當于工資報酬25%的'經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。
此致
________市__________區勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
仲裁申請書 17
申請人：______________，男，漢族，_______年7月16日出生
住______省_____市礦務局二礦小南坑52樓3門1號，身份證號碼：____________________
被申請人：_________________總公司城管分公司
法定代表人：______________________
住址：_________________市__________區__________大街218號__________公園藏經樓西南側50米
1.申請事項：_________________變更勞動仲裁請求
2.事實與理由
申請人訴_________總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據，依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。
申請人：______________________
___年___月___日
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