仲裁申請書

時間：2024-11-29 10:26:10 偲穎仲裁申請書我要投稿

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關(guān)于仲裁申請書（精選15篇）

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，有各項事務(wù)需要申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的關(guān)于仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

關(guān)于仲裁申請書（精選15篇）

　　仲裁申請書 1

　　申請人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：傳真：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　被申請人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：傳真：

　　案由：（寫明爭議案件的起因經(jīng)過以及請求仲裁的事由。）

　　請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。）

　　事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的.由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭議的具體內(nèi)容和焦點，依據(jù)事實和法律說明被申請人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。）

　　此致

___仲裁委員會

申請人：________

　　____年__月__日

　　仲裁申請書 2

　　申請人：

　　地址：

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　委托人代理人：

　　地址：

　　聯(lián)系方式：

　　被申請人：河北省___開發(fā)有限公司

　　法定代表人：___地址：___郵編：___聯(lián)系電話：___

　　案由：

　　本人_____于20__年3月12日與本案被申請人__房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽署商品房買賣合同（編號：gf―__———___合同編號：s2—2—____下同。），本案簽署的商品房買賣合同約定房屋建筑面積為81。16平方米，位于河北省市燕郊開發(fā)區(qū)規(guī)劃路南側(cè)的“上上城福成—淮福苑”五期第十二棟__單元的___號房。在萬般期待中苦等一年，終迎來收房時刻，本人于20__年3月4日接到被申請人的自20__年3月6起的收房通知書，本人委托本案代理人于20__年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但卻等來了不符合合同約定面積（約定面積81.16平方米，實測面積為87。47平方米）及質(zhì)量的商品房，被申請人要求本人依照實測面積補足全款方可收房，根據(jù)已簽署的商品房買賣合同之約定，本人無義務(wù)承擔(dān)房屋面積誤差比絕對值超出3%的房價款。導(dǎo)致無法及時，有效驗收房。侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　仲裁請求：

　　請求仲裁庭依照消費者權(quán)益保護法，合同法等有關(guān)法律之規(guī)定，結(jié)合本案之

　　實際情況，對本人如下之請求給予仲裁支持：

　　1、本人要求先驗收商品房，待驗收完全合格，符合商品房屋交付之規(guī)定后，方履行支付相應(yīng)款項之規(guī)定，要求流程明確，不模糊，收費項目明確，符合法律之規(guī)定。并要求被申請人不得懈怠，延誤，故意拖延，不盡驗收房配合等相關(guān)義務(wù)。

　　2、根據(jù)本案合同之約定，本人要求被申請方對商品房面積誤差比絕對值超出3%的房價款承擔(dān)雙倍返還于本人，且產(chǎn)權(quán)歸屬于本人。即由被申請人（商品房出賣人）承擔(dān)面積誤差比7.775%中的4.775%誤差比對應(yīng)的3.88平方米的房價（單價_____元/平方米）雙倍房價款：3.88平方米乘于____元/平方米（單價）乘于兩倍，合計______元。并于本人驗收房屋交付其他合理款項時沖抵。

　　3、本人要求被申請方出示合法，有效的商品房公攤面積依據(jù)，并予于公示。

　　4、本人要求被申請方承擔(dān)延遲交付，驗收房的違約責(zé)任，向本人支付逾期交付房違約金：（首付款數(shù)+月供數(shù)）乘于33天乘于萬分之一，合計_______元。

　　5、本人要求被申請方承擔(dān)因其無法交付驗收房致使本人的日常誤工費，合計：_____元。

　　事實和理由：

　　本案所涉商品房存在如下不符合合同約定的流程及質(zhì)量問題，從而導(dǎo)致本人無法驗收房，侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　1、被申請人驗收房流程規(guī)定：先進行房屋實測面積驗收簽字———》補交超出合同約定面積的商品房屋款項――》拿到相應(yīng)材料前往物業(yè)管理處進行相關(guān)流程――》拿到房屋鑰匙實際勘測房屋面積及質(zhì)量等事宜。本流程直接導(dǎo)致房屋所有權(quán)人的切身利益無法保障，先交款后驗收房屋，根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第十一條之相關(guān)約定，不符合商品房驗收交付的約定。

　　2、本案所涉商品房買賣合同中的房屋約定面積為81。16平方米。而根據(jù)被申請人出示的本案商品房實際實測面積為87。47平方米，實測面積多出6。31平方米，面積誤差比為7。775%之巨，根據(jù)本案商品房買賣合同第五條第二款第二項的規(guī)定：面積誤差比絕對值超出3%時，買受人有權(quán)退房；買受人不退房的，超出3%部分的.房價款由出賣人承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸買受人；絕對值超出3%部分的房價款由出賣人雙倍返還買受人的合同條款約定。但本案的被申請人（商品房出賣人）竟然要求本人（即本案的申請人，亦買受人）補足所有誤差比面積總房價款（即多出的6。31平方米全部由本人承擔(dān)），否則不提供驗收房之流程操作，于合同之約定而不顧，于法不顧。從而導(dǎo)致本人無法驗收房，侵犯本人的合法權(quán)益。

　　3、被申請人無法正確提供合法，有效的商品房公攤面積之依據(jù)。嚴重侵害了作為商品買受人消費者的知情權(quán)。違反了我國《消費者權(quán)益保護法》、《物權(quán)法》中的有關(guān)規(guī)定。掩蓋，混淆業(yè)主的建筑物的公攤所有權(quán)。

　　4、因被申請人的原因，導(dǎo)致本案所涉商品房延遲一個月多交付，約定交付日期為20__年1月20日，實際通知驗收房屋日期為20__年3月6日。逾期33天，有嚴重的逾期交付行為，侵犯本人的合法權(quán)益。根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第九條第一款第一項之相關(guān)約定，被申請方（出賣方）應(yīng)按日向申請方（買受人）支付已交付房價款萬分之一的違約金，合同繼續(xù)履行。

　　證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：

　　人證：

　　一、被申請方人證：

　　二、申請方人證：

　　1、____單元的_____號房業(yè)主。

　　地址：_________________

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　2、____單元的_____號房業(yè)主。

　　地址：_________________

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　物證：

　　1、商品房買賣合同復(fù)印件，來源于雙方合法，有效簽署成立。該合同原件被申請人（出賣人）兩份，本人（即本案的申請人，亦買受人）一份，市房管局一份，工商銀行燕郊分行一份。

　　2、入住通知單復(fù)印件。來源于被申請人簽發(fā)郵寄。

　　3、來源于被申請人財務(wù)部_____簽發(fā)。

　　根據(jù)本人與被申請人達成的仲裁條款，為此，特向你會申請仲裁。

　　仲裁申請書 3

　　申請人：電話：

　　被申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：電話：

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人向申請人支付自20__年_月__日至實際交房之日的逾期交房違約金（暫計至20__年_月__日，總計元，最終須計算至實際交房之日止）。

　　2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

　　3、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　20__年_月__日，申請人與被申請人簽訂了《__市商品房買賣合同》，約定被申請人將__小區(qū)第_幢_單元_層_號房以元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應(yīng)在20__年_月__日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人，自合同第九條規(guī)定的最后交付期限的第二日起至實際交付之日止，被申請人按日向申請人支付已交付房價款萬分之三的違約金。

　　合同簽訂后，申請人依約支付了首付款和辦理了貸款，截至目前，申請人已支付房價款元。但被申請人到20__年_月__日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部門檢查導(dǎo)致工程停工60日，以致交房延期。并于20__年_月__日寄來《入伙通知書》，通知20__年_月__日收房。

　　申請人認為，上述原因不能作為延遲交房的免責(zé)事由。理由如下：因為被申請人方設(shè)備、機械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導(dǎo)致停工，此為其建設(shè)安全生產(chǎn)管理、組織及工程技術(shù)管理失職，被申請人存在管理責(zé)任，與業(yè)主無關(guān)，事件不屬于不可抗力，不能免除被申請人的'違約責(zé)任。

　　更何況，申請人與被申請人簽訂合同的時間為20__年_月__日，如__市確有下達強制停工60日的行政命令，那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前，且距離時間長達半年有余，說明被申請人在簽訂合同時已考慮了此番停工給交房時間造成的影響。

　　截至申請人申請仲裁之日，被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人，被申請人的行為已嚴重違約。現(xiàn)申請人為維護自己的合法權(quán)益訴至貴委，請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

　　此致

__仲裁委員會

　　申請人：

　　二〇一_年_月__日

　　仲裁申請書 4

　　申請人：__市__公司

　　地址：__市__區(qū)__路__號

　　法定代表人：a 職務(wù)：經(jīng)理

　　被申請人：b，男，__律師事務(wù)所

　　請求事項及理由：

　　申請人與__市__廠__產(chǎn)品購銷合同爭議，已為__市仲裁委員會受理，并由仲裁庭審理。據(jù)悉，由__市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與__廠的負責(zé)人等一起在__市__大酒店吃飯。此事實為申請人下屬職工c在該酒店所見，可予以證明。

　　為防止不公正仲裁，維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第34條之規(guī)定，特向仲裁委員會申請該仲裁員退出本案仲裁活動，并另行指定仲裁員審理本案。

　　此致

__市仲裁委員會

　　申請人：__市__公司

　　法定代表人：

　　__年__月__日

　　仲裁申請書 5

　　申請人：楊_，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20__】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊_

　　20__年 9月 12日

　　仲裁申請書 6

　　申請人：__________

　　被申請人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金______元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于__年__月被______公司派遣到車身廠工作，____年__月__日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的.規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：________

　　____年__月__日

　　仲裁申請書 7

　　申請人：徐，男，_年7月18日生，原系__市旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__省__市_村巷號電話：13_________

　　被申請人：__市旅游汽車服務(wù)有限公司，地址：__市_區(qū)__街號（通訊地址：路號東鼎大廈號）

　　法定代表人：陳電話：03_7 13

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資_元；

　　2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款_元；

　　3、支付經(jīng)濟補償金__個月（每月工資_元，工資報酬的百分之二十五）共_元；

　　4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用；

　　事實與理由：

　　申請人于20__年9月正式到被申請人旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的.七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達，預(yù)定任務(wù)為_萬元，實際回收_萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__萬元，對于這樣的利潤對于被申請人旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

　　基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

_市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：（簽名）

　　年月日

　　仲裁申請書 8

　　申請人：____

　　地址：____

　　法定代表人：李__ 職務(wù)：董事長

　　委托代理人：劉__，__律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：_____

　　地址：________

　　法定代表人：鄭__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　案由：購銷合同糾紛。

　　仲裁請求：

　　1.被申請人返還申請人貨款__萬美元；

　　2.被申請人承擔(dān)仲裁全部費用。

　　事實和理由：

　　19__年7月，申請人與被申請人訂立家具生產(chǎn)機械設(shè)備購銷合同，約定被申請人于19_ _年12月31日前供給申請人該國產(chǎn)木制家具生產(chǎn)設(shè)備一套，申請人分別于同年7月31日之前和收到設(shè)備之日支付被申請人該套設(shè)備款的60%和40%，共計___萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。

　　19__年1月，申請人在對上述設(shè)備安裝調(diào)試后得知，該套生產(chǎn)設(shè)備的國際公平市場價格只有__余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的`報價，遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產(chǎn)設(shè)備進行價值鑒定，鑒定結(jié)果表明，該套生產(chǎn)設(shè)備屬于全新狀態(tài)時的公平市場鑒定總金額為__萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產(chǎn)設(shè)備時索取的貨款明顯高于其實際價值。

　　為公平解決這套設(shè)備的款額問題，減少申請人經(jīng)濟損失，申請人多次以友好的態(tài)度與被申請人協(xié)商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經(jīng)履行完畢”、“設(shè)備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。

　　為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據(jù)申請人與被申請人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機構(gòu)提出仲裁申請，請依法仲裁。

　　證據(jù)和證據(jù)來源：

　　1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立:

　　2.生產(chǎn)設(shè)備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收；

　　3.生產(chǎn)設(shè)備付款單據(jù)，被申請人給付；

　　4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。

此致

　　中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會

　　申請人：___

20__年__月__日

　　仲裁申請書 9

　　申請人：_________，性別：____，出生日期：_________年____月_____日，職業(yè)：____________，工作單位：_________________公司，郵政編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。

　　被申請人：________________公司，法定代表人：_________，注冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。

　　風(fēng)險提示：勞動爭議當事人應(yīng)當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。

　　2、裁決被訴人補發(fā)申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。

　　(以每月人民幣_________元計)，并補繳社保和住房公積金。

　　3、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣_________元計)的____%的`補償金。

　　4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從_______年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。

　　(以每月人民幣_________元計)。

　　事實和理由：

　　_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認：月薪_________萬元，另每月報銷_________元手機費。

　　_______年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。

　　為維護申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《民法典》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。

此致

___________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___________

　　_______年____月____日

　　仲裁申請書 10

　　申請人：王，男，漢族，1__0年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。

　　被申請人：浙江__有限公司，住所地溫嶺市。

　　法定代表人聯(lián)系電話

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：1600元/月_10個月=16000元;

　　(2) 一次性工傷醫(yī)療補助金：1_25.4元/月__個月=120__._元(06年臺州職工月平均工資為1_25.4元);

　　(3) 一次性傷殘就業(yè)補助金：1_25.4元/月__個月=120__._元;

　　(4) 停工留薪期工資：(36天+105天)_53.3元/天=_515.3元;

　　(5) 住院護理費40元/天_36天=1440元;

　　(6) 營養(yǎng)費1000元.

　　以上各項共計50110._元。

　　3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費。

　　事實與理由

　　_6年10月2_日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_年10月2_日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。_年10月5日，申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

勞動局勞動仲裁委

申請人：________

　　____年__月__日

　　仲裁申請書 11

　　申請人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，職業(yè)：__________，工作單位：__________，常住地址：__________，郵政編碼：__________，聯(lián)系電話：__________。

　　被申請人：__________，單位名稱（全稱）：__________，地址：__________，聯(lián)系電話：__________。

　　法定代表人：__________，姓名：__________，職務(wù)：__________。

　　請求：________________________________________

　　事實與理由：________________________________________

此致

市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　_________年_____月_____日

　　仲裁申請書 12

　　申請人：張__，男，漢族，19__年__月__日生，住__市__小區(qū)__棟__號，聯(lián)系電話____。

　　委托代理人：汪__，安徽__律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：安徽省____有限公司

　　住所地：__市__路__號，聯(lián)系電話____。

　　法定代表人：韓__，總經(jīng)理。

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工傷待遇合計104362.6元（詳見附件）；

　　2、被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金16000元（3200元/月__5個月）；

　　3、被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書。

　　事實與理由：（簡明扼要寫清楚入職時間、爭議時間和內(nèi)容、離職時間等）

　　申請人于20__年6月進入安徽省____有限公司保衛(wèi)部工作，雙方簽訂了勞動合同，最后一份合同期限自20__年7月1日至20__年6月30日，申請人的崗位為門衛(wèi)。20__年，申請人月工資為3200元，入職后，被申請人沒有為申請人辦理社會保險。20__年2月4日，申請人在上班途中騎車被車撞到，導(dǎo)致左脛骨外側(cè)平臺骨折。20__年9月27日，申請人被認定為工傷。20__年4月10日，合肥市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人勞動功能障礙十級。勞動能力鑒定級別確定后，被申請人僅支付了醫(yī)療費，未支付其他工傷待遇。申請人于20__年5月19日向被申請人提出辭職，被申請人拒不支付經(jīng)濟補償金等，也未出具解除勞動合同證明書等。申請人請求仲裁委依法裁決支持申請人的.仲裁請求，維護申請人的合法權(quán)益。

此致

安徽省勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：張__

　　____年__月__日