工傷待遇仲裁申請(qǐng)書（精選11篇）
隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書與我們不再陌生，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷待遇仲裁申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 1
請(qǐng)求事項(xiàng)：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
20____年3月，被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。20____年5月12日下午，申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定，20____年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20____】263號(hào)】。20____年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無(wú)護(hù)理依賴。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事，而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資。
(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20____]42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20____年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20____年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔20____〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
二、工傷賠償仲裁時(shí)效的概念和特征
時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時(shí)效是權(quán)利人通過申訴程序請(qǐng)求勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利 的有效時(shí)限。在規(guī)定的期限內(nèi)，根據(jù)權(quán)利人請(qǐng)求，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù)，對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利，在 申訴時(shí)效屆滿后，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù)，對(duì)義務(wù)人的義務(wù)，也不再裁決強(qiáng)制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下，勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷，其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜?qǐng)求的時(shí)效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的突出特征：第一，從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提看，必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷，從其受工傷后的某一時(shí) 間點(diǎn)開始起算。第二，在仲裁時(shí)效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁的.權(quán)利，權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁，不過勞動(dòng)爭(zhēng)議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利；第三，工傷賠償仲裁時(shí)效具有強(qiáng)制性，法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定，屬于強(qiáng)制性規(guī)范，當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用，也不得協(xié)議變 更仲裁時(shí)效的期間；第四，工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性，即是指工傷賠償仲裁時(shí)效不同于其他勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件的時(shí)效，其起算點(diǎn)有所不同。
三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
(四)患職業(yè)病的；
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
同時(shí)，根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；
(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；
(三)職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 2
法定代表人：_________________
電話：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付_______元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元*2/人*80天)；
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30*80)；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：_________________3840元(45*80天)；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元*2月)；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元*12月)；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元*9月)
7、鑒定費(fèi)：_________________300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：_________________65040元(271元*12月*2)；
事實(shí)及理由：
20____年8月15日，申請(qǐng)人_____在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【____】第30440號(hào))。___年__月__日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔_______〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
業(yè)主：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20____年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20____年7月23日因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。“豐勞裁字（20____）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20____年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20____】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20____年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20____】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。
此致
________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元；
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的`補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：________公司
地址：______________，電話：__________
法定代表人：________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20____年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的'工資20880元（12月×1740元）。
（五）請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費(fèi)用20____元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20____年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為________新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20____年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事______共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理______新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20____年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20____年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20____年2月10日至20____年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和______省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請(qǐng)人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請(qǐng)求
1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由
________系被申請(qǐng)人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。
申請(qǐng)人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無(wú)奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____
住址：湖南省常寧市_____號(hào)
電話：_____
被申請(qǐng)人：_____市_____辦公設(shè)備廠
住所：_____市天河區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人：_____ 電話：_____
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時(shí)加班工資共計(jì)50068.97元，休息日加班工資共計(jì)18358.62元，法定節(jié)假日加班工資共計(jì)3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于__年8月20日開始在被申請(qǐng)人公司擔(dān)任機(jī)械操作工人，入職時(shí)填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請(qǐng)人拒絕了申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法地解雇了申請(qǐng)人。在申請(qǐng)人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動(dòng)合同，同時(shí)被申請(qǐng)人也沒有按照相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。
__年8月20日至__年7月12日期間，申請(qǐng)人的.月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請(qǐng)人的工作時(shí)間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時(shí)的休息時(shí)間。因此，申請(qǐng)人每天需要加班1小時(shí)，每月共計(jì)加班8.25天。在這段期間內(nèi)，申請(qǐng)人沒有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請(qǐng)人也需要工作，共計(jì)加班10天。此外，__年和__年年假共計(jì)10天，也沒有休息。
申請(qǐng)人于__年7月12日在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過治療，申請(qǐng)人在醫(yī)院住院21天，期間的醫(yī)藥費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。經(jīng)____市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于__年9月21日作出的工傷認(rèn)定決定書確認(rèn)，該事件被認(rèn)定為工傷。隨后，____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于__年10月24日出具了工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書，將申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)定為十級(jí)，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)了勞動(dòng)能力鑒定，涉及鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)共計(jì)539.3元。然而，被申請(qǐng)人未支付停工留薪期間一個(gè)月的工資、住院伙食費(fèi)以及與十級(jí)傷殘相關(guān)的侍遇費(fèi)用。根據(jù)____市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)享受工傷待遇。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
____市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
______年_____月_____ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：王，男，漢族，__年5月5日生
身份證號(hào)：_____
住址：____省____市橋西區(qū)路號(hào)____室
被申請(qǐng)人：散貨運(yùn)輸有限公司
負(fù)責(zé)人：許_____職務(wù)：董事長(zhǎng)
住所地：____市空港經(jīng)濟(jì)區(qū)遠(yuǎn)航商務(wù)中心大廈號(hào)樓
仲裁請(qǐng)求：
1、 責(zé)令被申請(qǐng)人依法確認(rèn)申請(qǐng)人屬大副崗位;
2、 責(zé)令補(bǔ)發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;
3、 責(zé)令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元;
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于__年4月15日加入被申請(qǐng)人單位，雙方簽訂了一份無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人的具體工作內(nèi)容是擔(dān)任船員。隨后，被申請(qǐng)人單位更名為現(xiàn)在的.名稱。
申請(qǐng)人__年5月22日作為大副出海工作時(shí)遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評(píng)定為六級(jí)傷殘。盡管受傷，申請(qǐng)人并未解除勞動(dòng)合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的過程中存在克扣行為。
根據(jù)申請(qǐng)人受傷前月工資為9650港幣，按照當(dāng)年度港幣對(duì)人民幣匯率1.0623計(jì)算，折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，六級(jí)傷殘應(yīng)按本人工資的60%計(jì)發(fā)，應(yīng)為6150元。考慮到某市某年的社會(huì)平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請(qǐng)人傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計(jì)應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請(qǐng)人提供的銀行流水，實(shí)際支付為242642.22元，共計(jì)扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法律責(zé)任，被申請(qǐng)人應(yīng)全額補(bǔ)足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元。
另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請(qǐng)報(bào)銷取暖費(fèi)用。申請(qǐng)人目前擔(dān)任大副崗位，因此應(yīng)按照大副崗位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取暖費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。
以上各項(xiàng)，總計(jì)為432714.23元。
請(qǐng)仲裁委查明事實(shí)，依法公斷!
此致
_____勞動(dòng)人事爭(zhēng)議調(diào)解仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____
__年_____ 月_____ 日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。
被申請(qǐng)人_________公司，住所：_________村，聯(lián)系電話：_________。
法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。
_____請(qǐng)求
一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的.勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇_________元。
事實(shí)與理由
_________年_________月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委_________號(hào)裁定書確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。_________年_________月_________日_________點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費(fèi)醫(yī)療_________元，全部由申請(qǐng)人自己支付，經(jīng)_________號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。_________委員會(huì)_________號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為_________級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
______________委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：____，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：________________，住________，被申請(qǐng)人：____有限公司，住____。
法定代表人：______。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦____年____月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：
日期：
工傷待遇仲裁申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的.正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：__________
_______年____月_____日
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