工傷待遇仲裁申請書10篇

　　在社會不斷進(jìn)步的今天，用到申請書的地方很多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編為大家收集的工傷待遇仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷待遇仲裁申請書1

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險(xiǎn)費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷待遇仲裁申請書2

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　日期：年 月 日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

　　3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷待遇仲裁申請書3

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業(yè)務(wù)人員：_________________

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付_______元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元*2/人*80天);

　　2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30*80);

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：_________________3840元(45*80天);

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元*12月);

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元*9月)

　　;7、鑒定費(fèi)：_________________300元;

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　___年___月___日

工傷待遇仲裁申請書4

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

　　（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。

　　（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。

　　（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21。75天×13月）。

　　（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

　　（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0。7×50天＝1750元、

　　（六）交通費(fèi)用20xx元。

　　（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實(shí)：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的`受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：年 月 日

工傷待遇仲裁申請書5

　　申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話13518149041轉(zhuǎn)王某。

　　被申請人：巴中市某建材公司。

　　法定代表人：李偉。

　　請求事項(xiàng)：

　　裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【】263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的'本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

　　同時，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

　　此致

　　勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷待遇仲裁申請書6

　　工傷賠償仲裁申請書

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷待遇仲裁申請書7

　　一、工傷待遇仲裁申請書

　　請求事項(xiàng):

　　裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護(hù)理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

　　同時,被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

　　二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征

　　時效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護(hù)其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護(hù),對義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護(hù),對義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強(qiáng)制履行。

　　工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。

　　工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點(diǎn)開始起算。第二,在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強(qiáng)制性,法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定,屬于強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點(diǎn)有所不同。

　　三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的`個體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院社會保險(xiǎn)行政部門會同國務(wù)院財(cái)政部門規(guī)定。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

　　(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

　　(二)工作時間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

　　(四)患職業(yè)病的;

　　(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

　　(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

　　同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

　　(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

　　(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

工傷待遇仲裁申請書8

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　請求事項(xiàng)：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

　　（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。

　　（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

　　（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。

　　（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的.工資20880元（12月×1740元）。

　　（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、

　　（六）交通費(fèi)用20xx元。

　　（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實(shí)：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

　　事XXX共同操作一臺機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷待遇仲裁申請書9

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

　　被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個體）

　　業(yè)主：

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。

　　2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

　　3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。

　　此致

　　區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年4月11日

工傷待遇仲裁申請書10

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：XX

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

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