護理規章制度（通用19篇）

　　在社會發展不斷提速的今天，越來越多地方需要用到制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編收集整理的護理規章制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　護理規章制度 1

　　一、查對制度

　　（一）、醫囑查對制度

　　1、錄入醫囑后，應做到班班查對。

　　2、錄入醫囑者與查對者均必須簽全名或蓋章。

　　3、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

　　4、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。保留用過的空安瓿。

　　5、整理醫囑后，必須經第二人查對。

　　6、護士長應每周總查對醫囑一次。

　　（二）、服藥、注射、輸液查對制度

　　1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查八對。

　　三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

　　八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

　　2、備藥前要檢查藥品的質量、注意水劑、片劑有無變質，安瓿針劑有無裂痕。有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

　　3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

　　4、易致過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史。使用毒麻、限劇藥品時，要經反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

　　5、發藥或注射時，如病人提出疑問。應及時查清，方可執行。

　　（三）、輸血查對制度

　　1、查采血日期，血液有無凝血或溶血，并查血袋有無裂痕。

　　2、查輸血單與血袋標簽上的姓名、血型、庫血號是否相符，交叉配血報告上有無凝集。

　　3、查病人床號、姓名、住院號、血型、庫血號及血量。

　　4、輸血前交叉配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。

　　5、輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送檢。

　　（四）飲食查對制度

　　1、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，對床號、姓名及飲食種類。

　　2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3、開飯時在病人床前再查對一次。

　　二、值班、交接班制度

　　1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作確、及時地進行。

　　2、每班必須按時接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報告及醫囑本。在接班者未交接清楚前，交班者不得離開崗位。

　　3、值班必須在交班前完成各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與交班者共同做好工作方可離開。白班須為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常用器械、被服等以便夜班工作。

　　4、交接班中如發現病情、治療、器械物品等交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責，接班后再發現問題，應由接班者負責。

　　5、白班交班報告應由主班護士書寫，要求字跡整齊、清晰、內容簡明扼要，有連貫性，運用醫學術語，如進修護士或護生填寫交班本時，帶教護士或護士長要負責修改并簽名。

　　6、交接班的形式通常采用以下三種：

　　（1）病房醫護人員集體交班。首先有夜班護士作夜間護理交班報告

　　實習醫生作主要病情及各種處理的交班，然后由住院醫生補充，最后由主治醫師（或主任）和護士長提出要求。這種形式可使病房全體人員對工作有一個整體概念，醫護相互理解。其缺點為所用時間較長，交班后醫護人員仍需分別進行細節的`交代或討論。而且護士長也不便在交班會上提問護理人員。

　　（2）醫護人員各自交班。主治醫師或主任醫師聽取各級值班醫生交

　　班后，從醫療的角度布置或討論問題（例如手術安排等）。護士長在聽取夜班護士報告后，著重從護理方面對危重病人、新入院及特殊治療病人的病情、治療、護理進行提問或作簡要的講解，這樣有利于護理人員的業務提高，又可節省時間。其缺點是醫護人員彼此不能聽到對方的交班內容，由于不了解全面情況而不能更好得配合工作。

　　（3）醫護人員交班有分有合，醫護人員每周1-2次在一起開短時間的晨會，共同聽取護士和醫生的交班報告，主治醫師或護士長傳達院周會的內容或匯報上周工作情況，并提出本周工作要求。

　　目前不少醫院采取這種方法。認可既取得上述兩方法的長遠，又能彌補其不足。

　　7、交接班的方法和要求

　　（1）集體交接班：早晨集體交接班應認真嚴肅地聽取夜班交班報告。

　　要求做到：交班本上要寫清，口頭交代要講清，病人床頭要看清。交代清楚后方可下班。

　　（2）中午班、小夜班在大夜班下班前均應進行床頭、口頭及書面交班。

　　8、交班內容

　　（1）交清住院病人總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、病情變化以及思想情緒波動的病人。

　　（2）交清醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作的工作，也應向接班者交待清楚。

　　（3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有褥瘡及基礎護理完成情況。

　　（4）交待常備、貴重、毒、麻、限劇藥品、器械、儀器等數量與效能，交接班者均應簽全名。

　　（5）交接班者共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜的要求，各項制度落實情況。

　　（6）十二不交不接

　　三、分級護理制度

　　特級護理

　　一病情依據

　　（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

　　（二）重癥監護患者；

　　（三）各種復雜或者大手術后的患者；

　　（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

　　（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

　　護理規章制度 2

　　1、凡在護理業務、技術及其他方面遇有疑難，本科室（病區）難以解決時，可申請會診。

　　2、會診前申請科室（病區）應做好各種資料準備，目的明確，會診時報告病情及有關內容，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

　　3、病區會診：由病區護士提出申請，病區護士長召集有關人員參加。

　　4、科間會診：由病區護士長提出申請，填寫會診單，經科護士長同意或直接送被邀科室（病區）。被邀科室（病區）的.護士長或主管護師以上人員參加會診。會診一般要求在兩天內完成，會診由護士長主持，科護士長及病區有關人員參加，責任護士書寫會診記錄。

　　5、院內會診：由病區護士長提出申請，填寫會診單，經科護士長，護理部同意后送被邀科室（病區），并確定會診時間，被邀科室（病區）派出有豐富經驗的主管護師以上人員或護士長參加。會診由申請病區護士長主持，護理部工作人員，科護士長及相關人員參加，詳細記錄會診意見，應邀會診護士填寫會診記錄。

　　6、院外會診：由科護士長或病區護士長提出申請，填寫會診單，經護理部同意，會診單經護理部蓋章發往被邀醫院護理部。會診由科護士長或病區護士長主持，護理部工作人員、科護士長及病區有關人員參加，應邀會診護士書寫會診記錄。

　　7、緊急會診：被邀請的人員必須隨請隨到，雙方及時做好記錄。

　　護理規章制度 3

　　一、護理人員應堅守工作崗位，履行職責，準確及時完成各項治療和護理工作。

　　二、護理人員上崗后，護士長應認真執行全院統一工作時間規定，安排好各班次。

　　三、每班下班前，必須認真交接班（口頭、書面、床旁），手術室洗手護士必須對手術患者的全過程負責，手術中途不得換人。

　　四、發現違反勞動紀律者（上班看雜志、干私活等），按質控管理規定執行。

　　五、按醫院考勤制度，護理人員如提出休假申請，休假由護士長根據病區工作情況統籌安排，報請主管部門審批。

　　六、遇特殊情況（如家有急事，本人身體不適等）應提前一天請假，護士長在不影響工作的前提下，酌情安排休假。

　　七、凡輪值中、夜班時，一般不得休假，確因身體生病需要休病假者，應提前二小時將病假證明交護士長，由護士長安排夜班。電話請假一律無效。

　　八、各班一律不累計時數補休。

　　護理規章制度 4

　　1.認真落實各級護理人員的'崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。

　　2.科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內人員進行安全護理分析，發現事故隱患及時處理。

　　3.嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。

　　4.嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

　　5.每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預防褥瘡的發生。

　　6.搶救器材做到五定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、定時消毒滅菌)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。

　　7.搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。

　　8.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。

　　9、對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電；如有損壞及時維修。

　　10.內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。

　　護理規章制度 5

　　1、建立健全質量管理體系，護理部設專人分管質量管理，護理部下設護理質控組，專人負責全院護理質量控制。

　　2、建立健全全院三級護理質控網絡，三級質控由護理部主任及科護士長、護士長組成，二級質控由科護士長及護士長組成，一級質控由護士長和護士組成；護理各項目管理組由科護士長和護士長組成。

　　3、加強對護理人員質量管理教育，提高護理人員的質量意識，使每個護士明確各項工作質量標準，組織全體護理人員參加質量管理活動。

　　4、隨著護理學科的.發展，護理部組織質控人員不斷完善各項規章制度，規范護理質控工作的各個環節，修訂完善質量考評細則和實施方案。

　　5、護士長對病區護理質量把關，每天查房至少四次（晨會交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前）以上，掌握病區動態和危重病人情況。每周夜查房一次。

　　6、三級護理質量檢查每季度一次，二級護理質量檢查每月一次，一級護理質量檢查每半個月一次，對存在問題及時指出并限期改正。

　　7、護理部組織質控組成員每月隨機抽查，針對問題檢查，并將每月檢查情況匯總，檢查結果向各病房護士長反饋和呈報信息科。每季度進行一次質量分析、評價，提出改進措施并及時反饋，每年進行一次質量管理分析研討會。

　　護理規章制度 6

　　1、護理工作制度

　　①新病人入院。每天測體溫、肪搏、呼吸二次，連續三天；體溫在37.5℃以上及危重病人每天測四次，一般病人每天測體溫、肪搏、呼吸一次，每天問大小便。

　　②病人入院后，應根據病情決定護理分級，并做出標記。

　　特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病人，派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，并預防并發癥，及時準確填寫特護記錄。

　　一級護理：重癥病人、大手術后及需嚴格臥床休息的病人。臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄：密切觀察病情變化，每30分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據病情更換體位，預防并發癥。

　　二級護理：病情較重，生活不能完全自理的病人。

　　適當地做室內活動，生活上給予必要協助；注意觀察病情變化，每1—2小時巡視一次。

　　三級護理：一般病人

　　在醫護人員指導下生活自理；注意觀察病情變化。根據病情參加一些室內外活動。

　　2、病區管理制度

　　①病房由護士長負責管理，主治醫師或高年資住院醫師積極協助。

　　②定期向病人宣傳講解衛生知識，做好病人思想、生活管理工作。

　　③保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪聲，做到走路輕，關門輕，操作輕，說話輕。

　　④統一病房陳設，室內物品和床位要擺設整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

　　⑤保持病房清潔衛生，注意通風。每日至少清掃兩次。

　　⑥醫務人員必須穿戴工作帽，著裝整潔，必要時載口罩。病房內不準吸煙。

　　⑦病人被服、用具按基數配給病人，出院時清點收回。

　　⑧護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。

　　⑨定期召開病人座談會，片求意見，改進病房工作。

　　⑩醫師護士工作時不接私人電話。未經醫護人員同意，病人不得擅自離開病房。

　　3、護理查房制度

　　①護理行政查房：重點查病區管理，崗位責任制，規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況。

　　②護理業務查房：查基礎護理，專科護理及新業務，新技術開展情況，討論論證護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷，治療，護理效果及其互相之間的影響，進行分析，評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。

　　③護理部主任，護士長查房制度：護理部主任每周查房二次（行政，業務查房各一次），護士長每日行政，業務查房各一次。做好查房記錄及資料保存，以及總結經驗。

　　4、護理會議制度

　　④護士長例會：每月2次，有護理部主任，護士長參加，傳達上級指示，總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，組織護士長學習，交流經驗，講評護理工作。

　　⑤全院護士大會：每年召開一次，由護理部主任主持，全院護士參加，傳達上級批示精神，安排護理工作計劃和總結，進行護士素質教育，表彰先進。

　　5、護理考核制度

　　①護理人員考核制度：

　　1）五年以內的護士，以共同理論、基本操作及疾病護理常規為主，由護理部每半年進行臨床技術考核一次。

　　2）五年以上的護士、護師，除共同理論及基本操作外側重于專科理論，專業技術操作及臨床護理知識為主，由護理部每半年考核一次。

　　3）主管護師以上人員，重點為專科理論知識與臨床護理新業務、新技術引進，每年寫出論文或經驗制度。

　　②護理質量考核制度：

　　1）每月由護理部組織對病區及科室進行護理考核一次，內容可全面檢查或重點檢查。

　　2）護理部根據檢查結果結合平日了解情況給予打分。

　　3）月考核結果在護士長例會上講評，不斷總結經驗，促進護理質量的提高。

　　4）根據上級要求，結合醫院情況，經常完善考核標準。

　　6、護士站管理制度

　　①護士站是護士辦公的地方，其他人員不得在此逗留，以免影響工作。

　　②護士站應經常保持整齊清潔安靜，嚴禁大聲喧嘩，不準做與工作無關的.事情。

　　③護士站一切用物，必須放于一定位置，用后物歸原處。

　　④護士站的病歷、記錄、表冊，除本科室人員外，未經許可不得翻閱或借用。

　　⑤護士站備有記事板，記載有關特殊護理事宜。

　　⑥護士站不準會客。

　　7、病人飲食管理制度

　　①醫院應配兼職為病人制作飲食的炊事員，及配餐員，據醫院的發展規模，應配營養師。

　　②病人的飲食種類，由經治醫師或上級醫師決定，并書寫醫囑和飲食通知單，由病區護士及時送達醫院食堂。

　　③醫院食堂接到飲食通知單后，如有營養師，則應深入病區，詢問病情，按營養學及病情，調配具體飲食，交由炊事員制作。配餐員將飲食送達病人。

　　④病人開飯前，應囑病人洗手，停止一般性治療，護士可協助配餐員開飯，并觀察病人進食情況。

　　⑤病人親屬所送飲食及水果等，應經醫護人員檢查，經同意后方可食用。

　　⑥凡禁食病人，其床頭有醒目標志，并告知病人禁食的原因及時限。

　　⑦炊管人員和病區醫務人員，應經常了解病人對飲食的意見，及時研究改進工作，確保病人滿意，促進健康。

　　護理規章制度 7

　　一、目的

　　為了更好地執行護理級別，提高患者護理質量，保證患者安全，特制定分級護理制度。

　　二、定義

　　主管醫師根據住院患者病情決定護理等級并下達護理級別醫囑流程標準，分別為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理四種。

　　三、職責

　　1.醫務部主任和副主任負責制定和修訂分級護理制度。

　　2.醫療科室醫務人員負責執行分級護理制度。

　　3.醫療科室主任和護士長負責監督和檢查分級護理制度的執行。

　　4.醫務部主任和副主任負責監督和檢查全院分級護理制度執行。

　　5.院長負責監督檢查醫務部主任和副主任分級護理制度的執行。

　　四、程序

　　1.依據病情下達護理級別

　　（1）特別護理患者

　　對于病情危重、隨時需要搶救和監護的患者；病情復雜的.大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；各種嚴重外傷、大面積燒傷等，主管醫師要下達特別護理醫囑。

　　（2）一級護理患者

　　對于重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期等，主管醫師要下達一級護理醫囑。

　　（3）二級護理患者

　　對于病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后不宜過多活動者等，主管醫師要下達二級護理醫囑。

　　（4）三級護理患者

　　對于輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦；各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；生活可以自理，能離床活動者等，主管醫師要下達三級護理醫囑。

　　2.加放護理等級標識

　　（1）護理人員按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求，根據護理級別醫囑，在患者床頭牌內和患者一覽表加放護理等級的標識。

　　（2）護理等級標識為特別護理為紫三角、一級護理為紅三角、二級護理藍三角和三級護理無標志。

　　（3）護理級別標識放置或更改，日班由辦公室班護士負責，夜班由值班護士負責。

　　3.執行護理級別

　　（1）特別護理內容

　　設專人護理，嚴密觀察病情，備足急救藥品、器材，隨時準備搶救；制定護理計劃，設危重患者記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；認真、細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。

　　（2）一級護理內容

　　絕對臥床休息，解決生活的各種需要；注意情緒變化，做好思想工作，給予周密細致地護理；嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理工作；加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥；加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。

　　（3）二級護理內容

　　臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕微活動；注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視一次；做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥；給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　（4）三級護理內容

　　督促遵守院規，保證休息，注意患者飲食，每日巡視兩次；對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導；進行衛生科普宣傳；掌握患者病情變化和心理狀況。

　　4.更改護理級別

　　主管醫生根據患者病情變化，下達醫囑更改護理級別時，護士要及時更改護理級別標識和執行護理級別

　　五、考核

　　1.考核方法

　　（1）查閱病歷，護理級別是否與病情相符。

　　（2）查閱護理記錄是否符合護理級別要求。

　　（3）實地考察患者，護士是否按護理級別執行。

　　（4）患者投訴。

　　2.考核周期

　　（1）臨床科室主任、護士長每月對本科室考核一次，并填報一級質控月報表，并進行反饋，上報醫務部。

　　（2）醫務部主任、副主任每月對全院考核一次，并填報二級質控月報表，并進行反饋，上報院長。

　　（3）院長每月對醫務部主任、副主任考核一次，并填報三級質控月報表，并進行反饋。

　　六、罰則

　　1.對于未按病情下達或及時更改護理級別者，每次罰款20元。

　　2.對于未執行護理級別的護士，每次罰款20元。

　　3.對于護理級別記錄不符合護理級別，每次罰款20元。

　　4.對于未完成分級護理制度一級、二級質控者，每次罰款20--100元。

　　5.對于未執行分級護理制度，導致醫療醫療不良事件者，按《惠好醫院醫療不良事件接待、處理和賠償制度》處理。

　　6.對于弄虛作假者,每次罰款100元,三次以上者,做開除處理。

　　七、附則

　　1.本制度為醫院醫療質量和醫療安全管理的核心制度.

　　2.本制度自XXXX年1月15日下發之日生效。

　　3.本制度最終解釋權歸醫院醫務部擁有。

　　4.附件

　　（1）臨床科室一級、二級質控方案。

　　（2）臨床科室一級、二級質控報表。

　　護理規章制度 8

　　患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　一、特級護理：

　　（一）指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理

　　1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者

　　2.重癥監護患者

　　3.各種復雜或者大手術后的患者

　　4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者

　　5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的.患者

　　6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者

　　7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者

　　（二）護理要求：

　　1.將患者安置在監護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。

　　2.做好護理評估，按護理常規落實護理措施，做好護理記錄。

　　3.定時監測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準確記錄。

　　4.正確執行醫囑，認真落實各項治療措施。

　　5.按醫囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄各種導管的出入液量。

　　6.認真做好基礎護理及專科護理。

　　（1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。

　　（2）保持床單位整潔，有污染及時更換。

　　（3）保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2次，預防感染；保持胡須、頭發整齊，洗臉。

　　（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；

　　協助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。

　　（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護理常規執行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。

　　（6）按醫囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等。

　　（7）做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。

　　7.對患者的重點治療、護理內容實施班班床頭交接。

　　二、一級護理：

　　（一）指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1.病情趨向穩定的重癥患者

　　2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者

　　3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者

　　4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者

　　（二）護理要求：

　　1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據醫囑正確實施治療、給藥措施。

　　3.按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。

　　4.按照護理常規落實護理措施，加強基礎護理和專科護理，防止并發癥：

　　（1）保持床單位整潔，有污染及時更換。

　　（2）保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。

　　（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，協助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預防發生壓瘡。

　　（4）做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。

　　（5）做好生活護理，協助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。

　　6.認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。

　　三、二級護理：

　　（一）指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

　　1.病情穩定，仍需臥床的患者

　　2.生活部分自理的患者

　　（二）護理要求：

　　1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　四、三級護理：

　　（一）指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1.生活完全自理且病情穩定的患者

　　2.生活完全自理且處于康復期的患者

　　（二）護理要求：

　　1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

　　2.根據患者病情，測量生命體征。

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

　　4.提供護理相關的健康指導。

　　護理規章制度 9

　　一、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

　　二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

　　1、病區護理質量控制組（級）：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

　　2、科護理質量控制組（И級）：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃的或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的.措施并落實。

　　3、護理部護理質量控制組（Ш級）：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

　　四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

　　五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

　　六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

　　七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

　　護理規章制度 10

　　危重患者護理管理制度

　　1、護士應熟悉所管危重患者的病情、診斷、治療及護理，正確實施基礎護理和專科護理，密切觀察患者病情，做好相關急救準備。如患者病情變化，應立即通知醫生處理，及時、客觀、準確做好護理記錄。

　　2、護士下班前除做好護理病歷記錄外，必須將危重患者病情、治療、觀察重點，向下一班護士以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。

　　3、實行危重患者護理質量三級控制，責任護士負責全面評估患者護理問題、制定詳細的護理計劃、落實各項護理措施，并向責任組長匯報，責任組長需及時查看危重患者護理工作落實情況。對護理疑難問題，應匯報護士長進行討論后落實護理方案。

　　4、實行危重患者主管護士參與醫療查房制，以利于制定正確、科學、合理的.護理計劃。

　　5、對病情復雜、護理難度大，涉及多個專業科室護理的危重患者，科室需上報護理部，必要時組織全院護理專家實行全院護理會診。

　　危重患者護理常規

　　1、將病人安置在搶救室或監護室，佩戴手腕識別帶，穿病員服，保持室內空氣新鮮、安靜、整潔，溫濕度適宜。

　　2、根據病情酌情給予合適的臥位，使病人舒適，便于休息，對于昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應采用保護性措施，給予床欄、約束帶、壓瘡防治墊等。

　　3、嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征等變化，及時發現問題，報告醫師，給予及時處置。

　　4、保持靜脈通道暢通，遵醫囑執行各項治療、給藥。

　　5、加強基礎護理工作，病人做到“三短六潔”，使病人清潔舒適。

　　6、視病情給予飲食指導。

　　7、保持大小便通暢。

　　8、保持各導管通暢，妥善固定、有標識、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌操作，防止逆行感染。

　　9、心理護理：加強巡視，關心病人，多與病人溝通交流，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。

　　護理規章制度 11

　　一、護理質量管理制度

　　1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。

　　2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

　　3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

　　4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

　　5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。

　　6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。

　　7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的.參考及護士長管理考核重點。

　　二、病房管理制度

　　1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。

　　2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

　　3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

　　4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。

　　5、保持病區清潔整齊，布局有序，注意通風。

　　6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

　　7、患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

　　8、護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

　　9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。

　　10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金。

　　三、搶救工作制度

　　1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

　　2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。

　　3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。

　　4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

　　5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。

　　6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

　　7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻據實補開醫囑。

　　8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束

　　6小時內補記，并加以注明。

　　9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。

　　四、分級護理制度

　　分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。

　　護理規章制度 12

　　一、特級護理

　　1、適應對象病情危重，需隨時監護、搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和多器官功能衰減病人等。

　　2、護理內容

　　①設立專人24

　　住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為一、二、三級護理和特級護理四種，護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

　　一、特級護理

　　1、適應對象

　　病情危重，需隨時監護、搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和多器官功能衰減病人等。

　　2、護理內容

　　①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。

　　②備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

　　③制定護理，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。保證各輸液、引流管通暢。

　　④認真細致做好各項基礎護理，按規定做好皮膚、口腔及會陰護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

　　二、一級護理

　　1、適應對象

　　病情危重需絕對臥床休息、生活不能自理的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。

　　2、護理內容

　　①絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

　　②注意情緒上的變化，做好思想工作，給予細致周密地護理。

　　③嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視病人一次，每四小時記錄一次病情及生命體征。根據病情制度護理計劃，觀察用藥后的'反應及效果，做好各項護理記錄。

　　④認真細致做好各項基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，督促病人經常翻身，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。

　　⑤加強營養，鼓勵患者進食，保持室內空氣清潔，防止交叉感染。

　　三、二級護理

　　1、適應對象

　　病情較重但急性癥狀消失，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者；行骨牽引或臥硬板床的病人，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者；一般手術后或輕型先兆子癇等。

　　2、護理內容

　　①臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。

　　②每l一2小時巡視病人一次，觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果。

　　③做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。

　　④生活上給予必要的協助，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。及時了解病人病情動態及心態。

　　四、三級護理

　　1、適應對象

　　輕癥病人，可以下床活動，生活基本能自理，如疾病恢復期、一般慢性病、手術前準備階段及正常產婦和即將出院的病人等。

　　2、護理內容

　　①每日兩次巡視病人，觀察病情，記錄體溫、呼吸、脈搏。

　　②督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食。

　　③給予相應的衛生保健指導，進行衛生科學普及宣教工作，提高病人的自我保健能力。

　　護理規章制度 13

　　一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者是做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

　　二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

　　三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

　　四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的`順利進行。

　　五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

　　六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭遺囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安咆以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的與搶救結束后6小時內實補記，并加以說明。

　　七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

　　八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

　　護理規章制度 14

　　一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。

　　二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

　　三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

　　四、患者的.衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單用品。

　　五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

　　七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

　　八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

　　九、各個醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

　　十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。

　　十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。

　　十二、重點部門：乳手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

　　護理規章制度 15

　　（一）特級護理：

　　1.適應對象：病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行搶救的患者，重癥監護患者，重癥糖尿病使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者，昏迷，嚴重低鉀血癥，垂體危象的患者。

　　2.護理要求：

　　（1）專人護理，將患者安置到搶救室。

　　（2）嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。

　　（3）準備搶救儀器和搶救藥物.

　　(4)及時執行醫囑，落實各項治療措施。

　　（5）滿足患者基本生活需要，使患者清潔舒適。

　　1.每日落實晨晚間護理，保持床單位，衣褲清潔，干燥，及時清潔面部，口腔，頭發，皮膚，會陰，足部等，使病人舒適，酌情修剪指甲。

　　2.協助患者翻身，床上移動，落實壓倉預防及護理。

　　3.做好失禁護理，協助患者床上使用便器，留置尿管患者每日尿道口消毒2次。

　　4.協助患者進食，飲水（進食者除外）。

　　（二）一級護理

　　1.適應對象：病情趨向穩定的鐘正南患者，治療期間需要嚴格臥床的患者，生活完全不能自理且病情不穩定的患者，糖尿病酮癥酸中毒，低鉀血癥，甲減粘液性水腫，甲亢危象前期。

　　2.護理要求：

　　（1）每小時巡視病人一次，密切觀察病情變化。

　　（2）根據病情測量生命體征，如有異常及時通知醫生。

　　（3）根據醫囑實施治療給藥措施，指導專科用藥，觀察用藥的滴速及藥物反應，病人的主訴

　　（4）加強基礎護理，臨證施護及專科護理。

　　1.保持病室安靜，溫度適宜

　　2.保持床單位清潔

　　3.做好口腔護理，會陰護理，皮膚護理及足部護理

　　4.保證病人安全，加用床擋

　　5.根據病情準確記錄出入量

　　6.加強與病人的思想交流，減輕心理負擔

　　（5）提供疾病的健康指導：

　　1.休息與臥位應根據不同疾病進行具體護理，輕者休息或臥床休息，危重或做特殊檢查者絕對臥床休息。

　　2.根據不同疾病給予各種治療飲食并囑病人遵守膳食原則

　　3.要求向病人作必要的解釋取得合作，以保證試驗過程和標本采集準確無誤。

　　4.危象病人應絕對臥床休息，設專人護理，保持環境安靜，避免聲光等不良刺激

　　5.根據病種及病情向病人及家屬進行健康教育

　　（三）二級護理

　　1.適應對象：病情穩定，仍需要臥床的患者，生活部分自理的患者，如，單純糖尿病血糖下降不穩定，甲亢低鉀周期性麻痹患者。通風急性期。

　　2.護理要求：

　　（1）每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化

　　（2）根據病情測量生命體征，觀察自覺癥狀，如有異常及時通知醫師

　　（3）根據醫囑正確實施治療給藥措施，指導專科用藥，觀察用藥后的反應

　　（4）加強基礎和專科護理

　　1.保持床單位整潔，做好各項宜教

　　2.做好會陰護理，足部護理，皮膚護理

　　3.根據病情給予適當的運動指導

　　（5）對患者提供與疾病相關的健康指導

　　1.根據病種及病情向病人及家屬進行飲食指導

　　2.根據病種及病情為患者制定簡單的運動計劃

　　3.為患者提供相關的.保健知識

　　（三）三級護理

　　1.適應對象：生活完全自理并且病情穩定的患者，生活完全自理并且處于康復期的患者。如，糖尿病控制穩定的患者，亞甲炎，甲亢，糖耐量異常，血脂異常.

　　2.護理要求：

　　（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化

　　（2）根據患者病情測量生命體征

　　（3）根據醫囑，正確實施治療及給藥措施

　　（4）指導患者采取措施預防跌倒

　　（5）提供護理相關的健康指導及功能鍛煉

　　（6）定時通風，保持病室空氣清新及環境清潔

　　護理規章制度 16

　　一、護士注冊、執業管理制度：

　　（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執行護士注冊執業管理。

　　（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

　　（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

　　（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

　　（五）護士注冊管理：

　　１、護士首次注冊每年一次：

　　（１）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。

　　（２）參加全國護士執業考試成績合格者。

　　（３）工作≥１年，工作表現好，年度考核合格者。

　　２、護士再注冊每兩年一次：

　　（１）從事護理工作的注冊護理人員。

　　（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規定。

　　（３）年度考核及繼續教育學分格格者。

　　（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業與書寫護理記錄。

　　二、護理質量管理制度：

　　（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督與協調職責。

　　（二）制定護理質量標準、考核辦法與持續改進方案。

　　（三）制定年度護理質量管理目標與措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施與效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

　　（四）每年定期對全院護理人員進行質量與安全教育。

　　（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

　　1、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

　　2、實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術與疑難病人作為重點管理，專科護理到位。

　　3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

　　4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

　　5、按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》與《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

　　6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

　　7、有重點護理環節的管理，應急預案及處理程序。

　　8、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

　　（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

　　（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

　　（八）建立與完善護理會診、護理病歷討論與護理查房制度。

　　（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

　　三、查對制度：

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全與護理工作的正常進行。

　　（一）醫囑查對制度：

　　1、轉抄與處理醫囑后應每應班查對并簽全名。

　　2、對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

　　3、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

　　4、整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。

　　5、醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

　　（二）服藥、注射、輸液查對制度：

　　1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查七對一注意”。

　　三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

　　七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

　　一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

　　2、備藥前要檢查藥品質，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期與批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

　　3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

　　4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

　　（三）輸血查對制度：

　　1、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。

　　“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。

　　“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

　　2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

　　3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。

　　（四）手術病人查對制度：

　　1、核對病人：應根據手術通知單與病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：

　　（1）接病人之前，與病房護士查對。

　　（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。

　　（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。

　　（4）麻醉之前，與手術醫生查對。

　　2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

　　3、手術物品查對：

　　（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。

　　（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

　　（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

　　4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

　　（五）供應室查對制度：

　　1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

　　4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

　　（六）飲食查對制度：

　　1、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

　　2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3、治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查對一次。

　　四、分級護理制度：

　　應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。

　　（一）特級護理：

　　適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷與“五衰”的病人等。

　　護理要求：

　　1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

　　2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

　　3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

　　4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理與專科護理，嚴防并發癥，確中病人安全。

　　5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

　　（二）一級護理：

　　適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。

　　護理要求：

　　1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。

　　3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

　　4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

　　5、根據病情做好護理記錄。

　　（三）二級護理：

　　適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

　　護理要求：

　　1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

　　2、按護理常規護理，采取相應的.護理措施，指導病人提高自護能力與康復訓練。

　　3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

　　4、根據病情做好一般護理記錄。

　　（四）三級護理：

　　適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。

　　護理要求：

　　1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

　　2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

　　3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育與康復指導。

　　4、做好一般護理記錄。

　　五、搶救工作制度：

　　（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗與技術水平的醫師與護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織與指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

　　（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

　　（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術與搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

　　（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

　　（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

　　（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

　　（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

　　（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

　　（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

　　六、護理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案與病人的告知制度，實施監督、檢查、評價與整改。

　　（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

　　（三）嚴格執行各項規章制度與操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

　　（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

　　（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

　　（六）組織對護理人員進行安全知識與技能的培訓。

　　（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止與減少醫院感染的發生。

　　（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

　　（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

　　（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

　　（十一）采用多種形式對病人與家屬實施安全知識宣教。

　　七、值班、交接班制度：

　　（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

　　（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

　　（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

　　（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

　　（五）交班的種類：

　　1、集體交接班：

　　（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。

　　（2）護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。

　　2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

　　（六）交接班內容：

　　1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

　　2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定與引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

　　3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

　　5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

　　（七）交接班的要求：

　　1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物與病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

　　2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。

　　4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

　　八、護理文件書寫與醫療文件管理制度：

　　（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

　　（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。

　　（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

　　（四）體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。

　　（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

　　（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

　　（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

　　（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。

　　（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽與登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

　　（十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。

　　（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

　　九、醫囑執行制度：

　　（一）基本要求：

　　1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

　　2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

　　3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

　　4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。

　　（二）長期醫囑：

　　1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

　　2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

　　（三）臨時醫囑：

　　1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。

　　3、藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。

　　十、護理查房制度：

　　各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

　　（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

　　1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

　　2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。

　　3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量與效果進行評價。

　　（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

　　（三）護理查房的要求：

　　1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

　　2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

　　3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

　　（四）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。

　　十一、護理會診制度：

　　（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

　　（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

　　（三）護理會診種類：

　　1、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

　　2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

　　3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

　　十二、護理病例討論制度：

　　（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

　　（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內與幾個相關科室聯合舉行。

　　（三）護理病例討論要求：

　　1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

　　2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持從進行總結。

　　（四）護理病例討論重點：

　　1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

　　2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

　　3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

　　十三、消毒滅菌隔離制度：

　　（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理法》等法規，并達到以下要求：

　　1、凡進入人體組織、無菌器官的器具與物品必須達到滅菌水平。

　　2、凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械的器具與物品必須達到消毒水平。

　　3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。

　　4、一次性使用的醫療器械與器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械與器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。

　　（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：

　　1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。

　　2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

　　3、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

　　（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：

　　1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

　　2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

　　3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

　　（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

　　1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄與可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

　　2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。

　　3、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

　　4、對監測不合格的醫療器械有處理程序與記錄。

　　（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。

　　（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

　　（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病與可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品與排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。

　　（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

　　（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　（十）醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

　　十四、護理缺陷管理制度：

　　（一）護理差錯事故管理與報告制度：

　　1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

　　2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論與總結。

　　3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

　　4、發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少與消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

　　5、發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

　　6、差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

　　7、護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。

　　（二）護理投訴管理制度：

　　1、護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。

　　2、護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。

　　3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化與引發新的沖突。

　　4、護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

　　5、投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。

　　6、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

　　附：緊急封存病歷的程序：

　　1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。

　　2、若發生在節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。

　　3、封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。

　　4、封存方法：將病歷裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

　　十五、護理新業務、新技術準入制度：

　　（一）護理新業務新技術：凡在近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展與未使用的臨床護理新手段。

　　（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

　　（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規與各項規章制度，制定管理制度。

　　（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。

　　（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

　　（六）護理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結：驗收后的項目總結與論文交護理部存檔，建立新的護理常規與操作規程。

　　（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料。

　　護理規章制度 17

　　1、危重病人應由高級責護負責，每班評估，包括一般情況、神經系統、精神系統、循環系統，呼吸系統，消化系統，營養，實驗室檢查，壓瘡危險因素評估、跌倒和墜床等。病情加重時再評估，對風險因素要進行防范，以保證危重病人安全

　　2、責護和護士長掌握患者的病情、治療、護理方案，并保正護理措施的落實

　　3.危重病人入院、轉科由所在科室護士先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫生，并準備好病床和搶救用品，做好病情及藥品交接。

　　4.危重病人出科做任何檢查均應備好搶救物品、藥品及監護儀由醫護人員陪同。

　　5.遇病情發生異常時，醫生如果不在場，護士除立即通知醫生外，應迅速根據患者情況采取搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道及監測生命體征等。

　　6.配合醫生搶救時，護士應做到沉著冷靜敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起糾紛。

　　7.對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外發生。牙關緊閉抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免外界刺激。

　　8.搶救時，盡量避免家屬在場，以免影響搶救工作進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。

　　9.做好跌倒，墜床等防范，床頭掛警示標識

　　10.落實分級護理制度，做好基礎護理，嚴防由于護理不當引起的并發癥。

　　11.護士在工作中嚴格執行三查九對制度，準確執行醫囑，保證病人安全，保持工作連續性、嚴格交接班，確保安全。

　　12.加強巡視病房，嚴密監測生命體征，及病情變化。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。

　　13.及時準確記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿偽造、銷毀等。

　　14.認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教。

　　15、保證患者床單位整潔，臥位舒適，全身清潔無異味。

　　16、掌握患者的.病情和治療護理方案。

　　17、掌握急救儀器的使用并了解其使用目的。

　　18、認真執行疑難危重病人護理查房(討論)、會診制度。

　　護理規章制度 18

　　一、護理安全管理制度

　　1、定期對護理人員進行安全教育，增強護理安全意識，提高護理工作質量。

　　2、建立健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實各級各類護理人員崗位責任制，加強護理質量的環節控制。

　　3、護理部定期對護理質量進行檢查、評價、糾正出現的問題，控制護理缺陷。

　　4、嚴格執行查對制度和差錯事故分析報告制度，減少差錯，杜絕事故的發生。

　　5、嚴格執行無菌技術操作，做好消毒隔離工作。

　　6、嚴格執行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，按時巡視病房，對小兒、躁動、昏迷、老年患者，嚴防墜床、燙傷、跌傷等，采取相應的防護措施，確保患者安全。

　　7、加強病人管理，嚴格執行陪伴探視制度，病人一律不準在外留宿。

　　8、深入了解病人的.思想情況，對有精神癥狀和自傷念頭的患者須留陪護人員，并及時做好心理護理，避免發生意外。

　　9、加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救。對毒、麻、限藥品專人管理，每天交接班、清點核對，專柜保管并加鎖。

　　10、對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負責，做到防火、防爆、防盜。

　　11、值班人員要注意病區門、窗、水、電的安全。

　　12、電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維修，以確保安全。

　　二、病房安全制度

　　1、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

　　2、病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

　　3、加強對陪住和探視人員的管理。

　　4、貴重物品不要放在病房內。

　　5、病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。

　　6、加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。

　　7、空病房要及時上鎖。

　　8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

　　9、消防設施完好、齊全，上無雜物。

　　三、病室藥品管理制度

　　1、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。

　　2、病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

　　3、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

　　4、藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。

　　5、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

　　6、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

　　7、需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。

　　8、患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

　　9、病房毒麻藥管理要求：

　　⑴病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

　　⑵設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

　　⑶醫生開醫囑及專用處方（藍處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。

　　⑷建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

　　⑸如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

　　10.高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

　　11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

　　護理規章制度 19

　　1、有條件的情況下，主班護士應相對固定。病房護士長根據護士的工作情況，安排工作細心有能力的主管護師或高年資護護師做病房責任護士工作。此護士做責任護士期間不上夜班，這樣使病人的管理有連續性，可減少和避免差錯的發生。

　　2、夜間用藥和各種治療以及特殊時間用藥和治療，主班護士處理醫囑時要用紅筆標記在轉抄單并做好交班，執行護士核對并按醫囑規定時間正確執行醫囑。

　　3、患者的各種用藥及治療必須由第二人核對（包括醫囑單、各種治療單、注射單、輸液卡）。

　　4、各班護士下班前要檢查醫囑本和治療單是否有遺漏，如發現遺漏應及時采取補救措施。

　　5、護士長要監督檢查醫囑執行情況，發生問題及時糾正。發生給藥錯誤處理流程：發現自己或別人發生給藥錯誤→判斷能否立即補救，報告主管醫生、護士長，盡量不驚動病人→采取適當的補救措施→觀察是否對病人造成不良后果，報告主管醫生，適當處理→報告護理部→科室按規定做相關記錄→對病人的.質疑予以適當的解釋→必要時由科室領導解釋事件→組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作→護理部組織進行分析，制定防范措施。

　　（一）預防處理醫囑差錯：

　　1、嚴格執行醫囑處理制度，發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范的，應及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫院醫務科報告。弄清楚后方可執行。

　　2、一般不執行電話和口頭醫囑，搶救病人時，應做到“聽、問、看、存、補”。即聽清楚，再問一遍，看清藥品、保存安瓿，及時囑醫生補開醫囑并簽名。

　　3、嚴格查對制度。處理長期醫囑時要嚴格做到一看、二抄、三簽名、四自查。堅持每日兩名護士查對當天醫囑，認真執行并簽名，夜間醫囑由當班護士查對，下一班護士再核對。

　　4、臨時醫囑時要嚴格查對后執行，注明時間并簽名。因故尚未執行的要報告醫生并在護理記錄中記錄，須在下一班執行的醫囑要在交班報告中記錄并口頭交班。

　　5、治療護士要隨時查看醫囑，核對治療單、服藥單。

　　6、遷床后要及時更正新遷入的床號。出院醫囑查對后及時停止。

　　7、轉抄治療單、服藥單、臨時醫囑單、輸液卡時須經兩名護士唱對，并簽名以示負責；未復核的轉抄單，應嚴格交接班，復核后方可執行。

　　8、每周由護士長總查對醫囑一次，核對后用紅筆簽名。

　　（二）預防注射給藥錯誤

　　1、執行新藥需詳細閱讀藥物說明書，執行醫囑時嚴格三查七對。三查：即擺藥后查；服藥、注射、處置前查、后查一次。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。對昏迷、危重、小兒及老年癡呆等患者，除查對床號、姓名外，同時采取患者家屬復述患者姓名確認患者身份的查對辦法。

　　2、肌注與靜注應建立兩張注射單，并分別注明，防止錯、漏注射。

　　3、抽吸藥液前須核對上一班所備藥物。肌注盤內注射器應按床號順序由左向右排列，并貼上床號姓名小牌，同一病人注射多種多種藥物時，床號姓名牌應貼在最左面的注射器上。并攜帶注射單到床邊核對姓名。

　　4、選擇注射部位：注射前檢查針頭焊接處，防止斷針。操作要穩妥固定、進針時留針3mm以上。

　　5、青霉素安瓿要套在針頭上或放于針管旁，以便與其他藥物區分保留至注射完畢。

　　6、各種過敏試驗前，要詢問有無過敏史。如有過敏史或皮試陽性，要做好“五交待”。即主管醫生和當班護士；口頭告知病人；黑板上寫明；在體溫單首頁用和臨時醫囑用紅筆標明；病歷夾封面和一覽表上用紅筆標明；護理記錄上記錄。做皮試須備有腎上腺素和備用注射皮試結果由本科室當班護士判斷，交班時當面交接。如有可疑陽性應做對照試驗。首次注射青霉素一定要查詢皮試結果。

　　7、口服藥、注射劑、靜脈輸液劑、外用藥，必須分類放置、分類標志明顯。局麻毒藥必須放置專柜中，加鎖由專人保管，嚴格交接班登記。使用毒、麻、限制藥要經過反復核對。藥柜內禁防藥品外的其他物品。

　　8、無標簽、標簽不清或有疑問的藥品、單批號的藥品或病人自行外購的注射藥品一律不準注射。

　　9、護士擺藥時，應高度集中精力，注意核準藥名、劑量、劑型、時間、床號、姓名、給藥途徑，遇可疑處及時查清。

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