傷殘鑒定申請書

時間：2024-07-30 12:30:03 申請書我要投稿

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傷殘鑒定申請書模板

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書出現的次數越來越多，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編整理的傷殘鑒定申請書模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

傷殘鑒定申請書模板

傷殘鑒定申請書模板1

xx勞動能力鑒定委員會：

　　請求事項

　　1、傷殘等級

　　2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

　　3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

　　4、后續(xù)治療費

　　事實和理由

　　申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經貴院受理。申請人現依據相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板2

xx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板3

xx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話xx

　　被申請人：姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx，家庭住址xx，聯(lián)系電話xx

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間

　　申請事實與理由：

　　x年10日17日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板4

____________：

　　因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進行鑒定。

　　申請人：____（簽字或蓋章）

　　法定代理人：______（簽字）

　　法定代表人：______（簽字）

　　_______年______月_______日

　　附：相關材料____份。

　　注：

　　1．如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。

　　2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發(fā)生的`基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發(fā)提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。

　　3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予

　　申請內容:

　　1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。

　　2、護理依賴程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的’依據)。

　　申請人:xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板5

__ 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：___

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　單位意見：___

　　單位蓋章：

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

　　二、申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的`程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在的法律知識欄目都有涉及，詳情的法律知識欄目。

傷殘鑒定申請書模板6

　　申請人：______，男，____________年______月生，漢族，現住江陰市華士鎮(zhèn)

　　請求對右眼失明、面部骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

　　申請人訴______等因交通事故人身損害賠償一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的'傷情進行鑒定。

此致

南京市玄武區(qū)人民法院

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

傷殘鑒定申請書模板7

__勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：___，男，漢族，____年__月__日生，家住____，身份證號碼____，系____工傷職工，聯(lián)系電話：____

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人20__年__月__日在__工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經____人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經__縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向____勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20__年__月__日

傷殘鑒定申請書模板8

xx交警支(大、中)隊(根據處理的`機關書寫):

　　我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。

　　今年xx月xx日x時x分許，我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經過，可摘抄事故認定書)，經xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫)，通過xx天治療，現在xx處仍然xx(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內無法恢復，特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

　　申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。

　　2、護理依賴程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據)。傷殘鑒定申請書。

　　申請人:xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板9

__市人力資源和社會保障局：

　　本人__，男，漢族，____年__月__日出生；身份證號碼____；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話______x。

　　本人于__月__日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫(yī)院急診入院治療，經醫(yī)院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4.5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板10

__勞動能力鑒定委員會：

　　本人是____(用工單位)的員工___，身份證號碼： ____。于20__年__月__日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：___

　　20__年__月__日

　　單位意見：___

　　單位蓋章：

　　20__年__月__日

傷殘鑒定申請書模板11

　　申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

　　請求事項：請求______法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)______法院

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

傷殘鑒定申請書模板12

xx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xx工傷職工，聯(lián)系電話：xxx

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人20xx年xx月xx日在x工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1，球結膜裂傷

　　2，結膜多發(fā)異物留存

　　3，視神經挫傷，為工傷

　　申請人傷情基本穩(wěn)定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書模板13

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的'職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XX

　　年月日

傷殘鑒定申請書模板14

　　申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。傷殘鑒定申請書。

　　請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由:

此致

x市港北區(qū)人民法院

申請人:xxx

　　xxxx年x月xx日

傷殘鑒定申請書模板15

　　申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經二路60號。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.

　　監(jiān)護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯(lián)系電話：130xxxxxxxx. 被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人

　　地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間

申請事實與理由

　　20xx年10日17日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

　　濱州市濱城區(qū)人民法院

　　申請人：xx 監(jiān)護人：xx

　　二0xx年一月十日

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