仲裁申請書范文集合15篇
在當今不斷發展的世界，我們都會用到申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？下面是小編幫大家整理的仲裁申請書范文，希望對大家有所幫助。
仲裁申請書范文1
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人xxxx公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工，因當時的政策需要借調到xxxx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。xxx廠現在是第二被訴人的`下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：xxx
xxxx年xx月xx日
仲裁申請書范文2
申請人：______，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼____________________，聯系電話。
被申請人：____________有限公司____________車身廠住所地：
法定代表人：________負責人：________電話：822__________
被申請人：十堰市____勞務有限公司，住所地
法定代表人：______電話：______________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年年――20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____年年2月被十堰________勞務公司派遣到____________車身廠工作，201__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的.合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
______勞動仲裁委員會
申請人：______
仲裁申請書范文3
申請人：焦XX
性別：女
出生年月：
民族：漢族
住址：
被申請人核工業第七研究設計院。
地址：xx市xx區并州南路西一巷五號。
法定代表人劉院長。
仲裁請求：
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系（養老保險、醫療保險、失業保險等）手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。
申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的`高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。
根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
xx市xx區勞動仲裁委員會
申請人：焦XX
二00七年七月十九日
仲裁申請書范文4
被申請人：東莞嘉X模杯廠；公司地址：東莞市道窖鎮大嶺丫村中心路旁。
法定代表人：張小X。聯系電話： 1501678XXXX。
仲裁請求：
裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。
事實經過：
申請人認為：
由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的`和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條 “國家維護社會主義法制的統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁， 請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。
此致
東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會
申請人：
仲裁申請書范文5
_____仲裁委員會：
申請人與_____________因_______經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會采取________保全措施，如因采取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。
申請人：________
法定代表人：______
__年__月__日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款或責令被申請人提供擔保或法律準許的其它方法。
仲裁申請書范文6
法院申請強制執行流程怎么走
1、申請
發生法律效力的民事判決、裁定以及刑事判決、裁定，當事人必須履行。一方拒絕履行的，對方當事人可以向人民法院申請執行，也可以由審判員移送執行員執行。
對依法設立的仲裁機構的裁決，一方當事人不履行的，對方當事人可以向有管轄權的人民法院申請執行。受申請的人民法院應當執行。
對公證機關依法賦予強制執行效力的債權文書，一方當事人不履行的，對方當事人可以向有管轄權的人民法院申請執行，受申請的人民法院應當執行。公證債權文書確有錯誤的，人民法院裁定不予執行，并將裁定書送達雙方當事人和公證機關。
2、法院受理
當事人、利害關系人認為執行行為違反法律規定的，可以向負責執行的人民法院提出書面異議。當事人、利害關系人提出書面異議的，人民法院應當自收到書面異議之日起15日內審查，理由成立的，裁定撤銷或者改正；理由不成立的，裁定駁回。
3、申請復議
當事人、利害關系人對裁定不服的，可以自裁定送達之日起10日內向上一級人民法院申請復議。人民法院自收到申請執行書之日起超過六個月未執行的，申請執行人可以向上一級人民法院申請執行。上一級人民法院經審查，可以責令原人民法院在一定期限內執行，也可以決定由本院執行或者指令其他人民法院執行。
執行過程中，案外人對執行標的提出書面異議的，人民法院應當自收到書面異議之日起十五日內審查，理由成立的`，裁定中止對該標的的執行；理由不成立的，裁定駁回。
案外人、當事人對裁定不服，認為原判決、裁定錯誤的，依照審判監督程序辦理；與原判決、裁定無關的，可以自裁定送達之日起十五日內向人民法院提起訴訟。
4、向被執行人發出執行通知
執行員接到申請執行書或者移交執行書，應當向被執行人發出執行通知，責令其在指定的期間履行，逾期不履行的，強制執行。被執行人不履行法律文書確定的義務，并有可能隱匿、轉移財產的，執行員可以立即采取強制執行措施。
5、采取強制措施
采取強制執行措施時，執行員應當出示證件。執行完畢后，應當將執行情況制作筆錄，由在場的有關人員簽名或者蓋章。
執行法院可以通過以下強制執行的措施：查詢、凍結、劃撥被申請執行人的存款；扣留、提取被申請執行人的收入；查封、扣押、拍賣、變賣被申請執行人的財產；搜查被申請執行人隱匿的財產；強制被申請執行人交付法律文書指定交付的財物或者單據等措施。
強制執行時要注意的幾點
1、經縣級政府批準，書面催告當事人履行義務，當事人拒不履行的，作出強制執行決定（限期拆除）并公告；
2、實施前須向行政機關負責人報告并經批準；
3、由兩名以上行政執法人員實施；出示執法身份證件；
4、通知當事人到場，當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據以及當事人依法享有的權利、救濟途徑；
5、聽取當事人的陳述和申辯；
6、制作現場筆錄；現場筆錄由當事人和行政執法人員簽名或者蓋章，當事人拒絕的，在筆錄中予以注明；
7、當事人不到場的，邀請見證人到場，由見證人和行政執法人員在現場筆錄上簽名或者蓋章。
綜上所述，我們可以了解到想法院申請強制執行要經過申請、法院受理、申請復議、向被執行人發出執行通知、采取強制措施五個流程，想要了解更多關于法院申請強制執行流程怎么走的法律知識，可以在法律快車網站上咨詢專業的律師。
仲裁申請書范文7
申請人：鄒xxx，女，198X年3月16日出生，漢族，身份證號：xxxx，戶籍地址： 廣東省**市**鎮*村XX村35號。聯系電話：1392945xxx.
被申請人：東莞嘉xxx模杯廠；公司地址：東莞市道窖鎮大嶺丫村中心路旁。
法定代表人：張xxx。聯系電話： xxx。
仲裁請求：
1）；裁決被申請人一次性支付申請人20xx年3月份的工資2160.4元（固定工資20xx元+計件工資160.4元）、及25％的經濟補償金540元（2160元×25％），共計2700元。
2）；裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。
3）；裁決被申請人一次性支付申請人因不簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額6000元（從20xx年12月18日到20xx年3月31日，共3個月零13天）。
上述3項請求金額總計13020.4元。
事實經過：
20xx年11月18日申請人入職被申請人處任“跟單”一職，入職時雙方并沒有簽訂《勞動合同書》，雙方口頭約定申請人的工資底薪為20xx元，另加計件提成；被申請人每月30號以銀行轉賬的方式向申請人支付上個月的工資；在20xx年3月25號，被申請人以申請人不能勝任本職工作為由，要求申請人寫辭職書，申請人不愿意，說除非是本人意愿，別人是無權叫本人寫辭職書的，后來被申請人出動各級負責人勸說申請人寫辭職書，都無果，被申請人便在3月30號發出《辭退書》，強行與申請人解除勞動關系，但以財務出差為由，說遲幾天會轉賬2月份和3月份工資到申請人銀行戶頭。然而被申請人卻沒有履行約定的義務，只支付了2月份的工資給申請人，故意拖欠申請人3月份的工資，后申請人多次向被申請人要求支付工資都無果，20xx年4月28日申請人與被申請人在道窖鎮勞動局調解，調解不成。 申請人離職前的月平均工資為2160元。
申請人認為：
1，根據《中華人民共和國勞動法》第三條、第五十條等規定，申請人作為勞動者，在提供了勞動后，有獲得勞動報酬的權利。及時足額向申請人支付勞動報酬是用人單位的法定義務。本案中，被申請人安排申請人勞動，在辭退申請人后卻不及時支付申請人應得的勞動報酬，違反了《廣東省工資支付條例》第十三條“用人單位與勞動者依法終止或者解除勞動關系的，應當在終止或者解除勞動關系當日結清并一次性支付勞動者工資”的規定，因此被申請人除應當向申請人支付被拖欠的工資2160元外，還應當依照《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的規定，加付拖欠工資25％的`經濟補償金540元（2160元×25％）。
2，被申請人在毫無根據的情況下，以申請人“不能勝任工作”為理由強行辭退申請人，屬于違法解除勞動合同，根據《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條；《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第二十七條“勞動合同法第四十七條規定的經濟補償的月工資按照勞動者應得工資計算，包括計時工資或者計件工資以及獎金、津貼和補貼等貨幣性收入”等規定，被申請人須向申請人支付2倍的經濟補償金為4320元（計算方法：月平均工資2160元×1個月×2倍）。
3，被申請人與申請人建立勞動關系后，卻不依法與申請人簽訂書面《勞動合同》，根據《中華人民共和國勞動合同法》第十條、第八十二條之規定，被申請人依法應當支付申請人自20xx年12月18日至20xx年 3月31日期間的二倍工資的差額6480元（計算方法：2160元×3個月）。
由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條 “國家維護社會主義法制的統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁， 請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。
此致
東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxxx
20xx年xx月 xx日
仲裁申請書范文8
申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話：XXX。
法定代表人：XXX ，職務：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。
二、裁決被訴人向申請人支付XXX年6月至XXX年6月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。
以上二項合計：XXX元。
事實與理由：
申請人于XXXX年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。XXXX年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的XXXX年6月至XXXX年6月間的考勤記錄）。
另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的`工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元（XXXX年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，XXXX年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
XXX市勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX（簽名）
年 月 日
仲裁申請書范文9
申請人：法定代表人：住所：委托代理人：聯系電話：
被申請人：法定代表人：住所：聯系電話：
仲裁請求：
1.裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2.支付違約金
3.由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于XXXX年XX月XX日向申請人采購了總金額為XXXXX萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。此致
XX市仲裁委員會
XXXXXXXXXXXX有限公司法定代表人：
年月日
仲裁申請書范文10
申請人：
性別：女
民族：漢族
出生年月：
住址：
被申請人一：
住所地：
法定代表人：
被申請人二：
住所地：
法定代表人：
申請事項：
1、裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資1808元。
3、裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的'社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養老保險3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。
事實與理由：
20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事XXX工作，經申請人多次要求，被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20xx年X月份的工資，平時加班工資也未發放。
申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。
此致：
XX市秀洲區勞動爭議仲裁委員會！
申請人：
200X年X月XX日
仲裁申請書范文11
申請人：xxx，男，年月日生，漢族。住址：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州xxxxxx有限公司。地址：XX區xxxxxx。
法定代表人：xx。
電話：xxxxx。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業補助金17600元；
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經XX市，往XX縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的'生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申請書范文12
申請人：
法定代表人：
委托代理人：
被申請人：
法定代表人：
仲裁要求：
一、立即支付貨款_________元。
二、賠償損失費_________元。
事實與理由：
_______年____月____日，被申請人_______省_______市房地產開發公司與我廠在_______市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗_________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為_______年_____月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合市場變化的'影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于_______房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到_______省_______市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。
由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請_______仲裁機構予以仲裁。
此致
_______仲裁委員會
申訴人：_______市鋼窗廠
_______年_____月_____日
附：
1、本仲裁申請書副本___份
2、證據目錄和主要證據復印件_____份
仲裁申請書范文13
申請人：———— 性別：—— 年齡：———— 住址：—————— 被申請人：———公司 法定代表人：———— 地址：————
申請要求：
1. 裁決被申請人支付申訴人工資————元。
2. 被申請人承擔仲裁費用。
理由與事實：
——————
————勞動仲裁委員會
申請人：——————
————年——月——日
仲裁申請書范文14
申請人：XXX，男，XX族，19XX年X月X日生，住貴州省XXXXXXXXXXXX組，身份證號：XXXXXXXXXXXXX，電話：XXXXXXXXXXX，
被申請人：水城縣XXXXX煤礦
住所地：水城縣XXXXXXX村
負責人：XXX（辦公室主任）
電話：XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。
二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。
4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工傷醫療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性傷殘就業補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。
共計：106288.65元
事實和理由：
一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。
二、申請人于20xx年X月X日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市XXXX治療，出院時該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節指骨骨折；
2、右手示中指血管神經肌腱損傷；
3、右手環指末節指體缺失；
4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。
住院XX天，康復期XX天，經被申請人申請：于20xx年X月XX日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【XXXX】第XXX號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20xx年X月XX日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為X級傷殘。
申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。
此致
XX縣勞動爭議仲裁院
申請人：
20xx年 月 日
仲裁申請書范文15
申請人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽市XX縣
通信地址：瀏陽市XX縣
聯系電話：152XX199827
被申請人：瀏陽市XX機械設備制造有限公司
性質：股份制
單位地址：瀏陽市XX319號
法定代表人：肖XX
聯系電話：13908497528138759598XX
公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159XX123435
鄧國富 經理 電話：139XX497528
辦公地點：瀏陽市XX路32號
證明人：唐XX 電話：187XX007051
住址：瀏陽市XX鎮
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元（￥：7000.00元）。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理（共53天×150元）費用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元（￥：3000.00元）。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡XX，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證（復印件）
2、被申請人公司營業執照（網查打印）
3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）
4、證人證明書（復印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復印件）
申請人：
20xx年 6 月25日
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