醫院質量管理方案

時間：2024-10-08 05:41:27 方案我要投稿

醫院質量管理方案范本

　　醫院質量管理方案

醫院質量管理方案范本

　　xx人民醫院

　　一、總則

　　第一條為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

　　第二條確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

　　第三條本院所有參與醫療活動的人員均適用本方案。

　　第四條醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由醫務科及質控科負責。

　　第五條醫院醫療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。

　　第六條控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

　　第七條監控指標（見附表）

　　二、計劃與措施

　　第八條工作計劃

　　（一）建立健全醫療質量管理體系

　　醫療質量控制系統人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。

　　1、醫院醫療質量管理委員會

　　醫院醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。其職

　　責如下：

　　（1）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

　　（2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

　　（3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

　　（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

　　（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

　　（6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

　　（7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。

　　2、醫療質量控制科（辦公室）

　　醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，其職責如下：

　　（1）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。

　　（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。

　　（3）完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

　　（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（5）收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

　　（6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（7）定期編輯出版醫療質量管理簡報。

　　3、科室醫療質量控制小組

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：

　　（1）主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

　　（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　4、科室質控員

　　其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

　　（二）建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

　　（三）建立健全考核體系。

　　第九條主要措施

　　（一）醫療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫院質量管理體系有效運行。

　　（二）不斷完善醫院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫院質量控制管理方案。

　　（三）嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室要指定醫師帶教，并對其醫療行為負責。

　　（四）加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨床、醫技科室每季度對本科人員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

　　（五）加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。

　　（六）根據醫療質量形成規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節、醫療風險，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

　　（七）明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫療技術對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫務人員的責任分述如下：

　　1、門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議專科就診；② 請

　　會診；③ 轉院。

　　2、病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防治醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師

　　（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

　　（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

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