醫院分解住院整改報告范文（精選9篇）

　　隨著個人的文明素養不斷提升，報告與我們的生活緊密相連，其在寫作上具有一定的竅門。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？下面是小編為大家整理的醫院分解住院整改報告范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫院分解住院整改報告 1

　　我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支持下，管理機制、管理水平日益提高，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，使各項工作科學化、規范化，現就我院依法執業情況匯報如下：

　　一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識

　　我們多次組織了扎實有效的醫療安全教育活動，認真學習有關衛生法律、法規、規章，并按照法律的要求來規范自己的行為，加強對《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中的醫療舉證責任倒置的規定等的學習，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長專門學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，了解了發生醫療事故的法律責任以及帶來的后果，進一步提高全員責任意識。

　　二、嚴格準入，規范質量標準

　　嚴格把好準入關，是保證醫療質量的基礎，也是防范和減少醫療糾紛或事故的重要一環。首先是嚴格人員的準入：按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規定執行。對未取得執業資格的醫護人員以及非專業技術人員一律不準直接參與診療活動。其次是嚴格技術準入：對國家公布終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨床上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治范圍，凡是開展限制性技術必須報批。第三是嚴格設備的準入：我院購置醫療器械必須是認證合格產品，購進渠道必須正當，審批嚴格，不使用淘汰設備。第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品準入：把好藥品質量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必須經國家質量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。

　　三、健全規章制度，嚴格執行診療規范

　　我院依據國家的法律法規以及上級主管部門制訂的工作規范，結合專業結構和實際制訂和完善一系列的規章制度和操作規范，建立健全了醫院內部的各項管理規章和制度。貫徹實施了《市臨床疾病診療規范》及《市臨床技術操作常規》，同時把“兩個規范”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內容，每月檢查一次，發現問題及時解決，并給予相應的扣分，按照“兩個規范”要求，抓好質量控制，規范醫療行為，提高了診斷、治療水平。

　　重點強化醫院和醫務人員依法執業意識，落實醫院各項規章制度，人員崗位責任制和各類技術規范;特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。

　　加強了基礎醫療和護理質量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。

　　①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　②加強急診科室、感染科室能力建設，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力。

　　③加強了醫院感染工作，重點開展了主要部門的監測，把好消毒滅菌關，提高院內感染的送檢率，規范抗生素的合理應用及加強醫療廢棄物的管理。

　　④加強科學合理用血，保證血液安全，規范消毒、滅菌、與醫療廢物管理工作，不斷完善醫療質量和安全的管理控制體系，落實醫療質量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　⑤堅持了每年兩次全院性的醫療事故病案討論和考核，對高危科室進行數次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫務科或總值班人員，發現問題及時解決。

　　⑥嚴格防范護理差錯事故的發生，總護理部采取每月定期或不定期抽查等形式，對各病區進行檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規章制度，嚴格操作程序和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有差錯事故發生。

　　四、規范病案文書記錄與診療物證的管理

　　隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》實施，病人的病歷作為醫療事故鑒定主要的文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。規范和完善病案文書書寫，加強診療物證的'保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：一是組織醫護人員學習病案書寫規范，對照要求，找差距，狠抓整改完善。二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責。三是完善病案管理制度與體系，切實加強門、急診病歷的管理，做到細致、完整、準確。嚴格借閱制度，嚴防丟失。制訂了病案索取、復印、復制制度，做到既符合《醫療事故處理條例》規定，又要便于管理。四是設立物證管理與保存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫療事故處理條例》規定存留和保管物證，尤其是使用可能發生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。五是強化監督，以保證病案資料的真實性、及時性與質量、管理規范化。六是為確保病歷質量穩步提高，以《市病案書寫的基本規劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準，堅持環節病歷管理的具體要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。

　　五、強化醫患溝通，尊重患者的知情權和同意權

　　加強與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫患關系，防患和減少醫療糾紛的發生。醫務人員認真細致地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續。

　　六、建立了醫療執業風險保險制度

　　實行醫療責任保險，由醫院為全院所有專業技術人員投保，每年醫院為其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。

　　七、嚴格醫療服務收費管理，杜絕不合理收費

　　嚴格執行《市醫療服務價格收費標準》，統一醫療服務收費項目和內容，所有收費標準上墻公示，增加醫療收費透明度，主動接受社會和病人的監督，及時處理患者對違規收費的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費，減輕群眾不合理的就醫經濟負擔。

　　隨著我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院的依法執業工作提升到一個新臺階。

　　醫院分解住院整改報告 2

　　20xx年6月3日，縣衛生局衛生監督所組織專家組對我院申請執業校驗進行現場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院領導非常重視，于x月x日召開全院中層干部會議，對執業校驗審查存在的問題逐一進行分析，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室。收到縣衛生局發出的《醫療機構執業校驗審查報告書》后，針對報告中提出的主要問題，我院再次于6月6日組織全院中層干部召開專題會議，針對存在的問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責任人及完成時間。現將整改計劃、實施方案報告如下：

　　一、醫院基本建設情況

　　（一）存在問題：我院在基本建設方面存在的主要問題是高級人才過少，外科、婦產科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫師。

　　（二）原因剖析：我院評級僅為一級醫院，與鄉鎮醫院同級，受各方面條件所限，吸引高級職稱人才前來加入有一定的難度。盡管我院已經想方設法從社會上引進更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級職稱人才所需的條件。至今為止，僅內科配備有副高職稱以上醫師一名。

　　（三）解決辦法：

　　一是不斷擴大醫院規模，使業務量進一步提升，力爭提高醫院評級，向二級甲等醫院看齊，不斷完善醫院軟硬件設施，提高引進人才的待遇，創造吸引高級人才加入的條件，爭取從社會上招聘更多的副高職稱以上醫師；

　　二是繼續加大人才培養力度，力求從醫院現有中級職稱人才中培養出副高職稱以上的人才。對此，我院制定了職稱級別提升獎勵方案，鼓勵外科、婦產科、兒科具有相應資質的醫師參加晉升副高級職稱考核，對通過副高職稱的，我院將給予一定的資金獎勵。

　　二、設置審批及執業行為管理

　　（一）存在問題

　　1、在我院執業的部分醫務人員沒有及時辦理執業地點變更注冊，個別護理人員無執業證執業。

　　2、各科門診日志登記不規范。

　　3、缺少當年度培訓計劃、培訓記錄。

　　（二）原因剖析

　　1、未能及時辦理執業地點變更注冊的人員，系由于2000年前和2000年后的執業檔案不一致所致。在執業地點變更的問題上，我院領導非常重視，多次派專人到市、區衛生行政部門為未辦理變更的醫務人員辦理執業地點變更手續，但變更需要一定的時間。個別護理人員無執業證執業的問題，這些無執業證的護理人員是護理專業畢業生，目前在我院實習，只允許其在有證護理人員的帶領下跟班學習，因個別同志請假，要實習生頂班。

　　2、關于各科門診日志登記不規范的問題，這是我們在日常管理工作中做得不到位的地方。

　　3、關于缺少當年度培訓計劃、培訓記錄的問題，我院已制定有醫務人員培訓制度及總體的醫務人員培訓計劃，并做到每季度由院領導組織全體醫務人員集中培訓一次，進行醫療管理法律法規、規章、常見傳染病、多發病等共性知識的集中培訓，每月由各臨床科室、醫技科室自行組織所屬醫務人員集中進行業務培訓一次，并不定期組織全員專題講座，由本院業務骨干或外請專家進行授課。但未能嚴格按照制度的要求去做好全年培訓計劃和每次的培訓簽到、筆記記錄，很多的培訓也僅限于講師講授的形式，沒有進行相關的考試。

　　（三）整改方案

　　1、對于沒有辦理執業地點變更的醫護人員，我們將盡快辦理變更手續，于8月底前辦理完畢。

　　2、加強門診工作的管理，完善各科門診日志。

　　3、完善年度培訓計劃，進一步加強各項專題的學習，特別是法律法規專題學習。完善培訓后的總結、討論以及考核，做好每次的培訓簽到、培訓筆記、學習討論及培訓考試，并形成專門歸檔的資料。

　　三、醫院管理

　　（一）存在問題

　　1、信息無專人管理，無工作總結。

　　2、壓力容器缺使用證。

　　3、供應室門口消防栓缺水管袋。

　　4、手術室毒麻藥品（xxx）無領取及使用登記。

　　（二）原因剖析

　　1、科室設置不足，部分工作未能跟進。

　　2、安全意識有待加強。

　　（三）整改方案

　　1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負責信息管理工作。同時我們將努力跟進，確保任何重點工作不落下，盡快作出工作總結。

　　2、壓力容器剛剛購置，使用證正在辦理之中。我們爭取在最短時間內完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。

　　3、在月底前補齊完善所缺的消防設施，樹立安全意識，加強消防知識的學習、培訓。

　　4、加強對毒麻藥品的`管理，完善領用登記制度，所有毒麻藥品的領用都必須由執業醫護人員親自領取，并登記造冊、做好存檔。對已領取未用完的毒麻藥品，依照規定的程序對其進行銷毀。

　　四、醫療、預防保健管理

　　（一）存在問題

　　1、質量考核評價、反饋、整改工作記錄以及質控結果上報記錄資料不齊全；未制定單病種質量控制方案，無工作記錄。

　　2、病歷不達到三級查房。

　　3、處方書寫不規范，一張處方使用多聯抗菌藥物；不按規定要求書寫中文；處方部分無調配、審核。

　　4、病歷書寫部分不合格。

　　（二）原因剖析

　　1、對院內感染的預防規范化缺乏認識和學習。

　　2、缺乏醫療法律、法規的學習。

　　（三）整改方案

　　1、對質控方面的問題，我們將作如下改進：

　　（1）在7月底前制定符合我院實際的內部監控制度及監控方案；

　　（2）在7月底前制定完善室內、室間質控工作方案；

　　（3）在日常管理中做好質量考核、評價、反饋、整改工作記錄，對質量檢查中存在的問題及時反饋，將整改情況上報質控科。質控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。

　　（4）在7月底前制定單病種質量控制方案，并按照方案要求做好工作記錄。

　　2、嚴格落實三級查房制度，并做好查房記錄。

　　3、嚴格規范處方的書寫，按要求使用規范的中文藥物名稱，不再使用不規范的英文、數字縮寫；嚴格遵守衛生部制定的抗菌藥物使用標準，在7月底前組織一次有關衛生部制定的用藥原則的專題培訓，考核合格后方能上崗；嚴格執行用藥原則，杜絕一張處方開多種抗菌藥物的現象。嚴格處方的調配、審核，相關人員要簽名。

　　4、狠抓病歷書寫問題，規范病歷的書寫，要細致、耐心、反復檢查，杜絕疏忽大意。我院將對各科室病歷書寫進行全面的大抽查，對病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進行集中培訓，經考核合格后方能上崗。

　　這次執業校驗檢查出的問題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認識到我們的工作還存在著諸多不完善之處。今后，我們將繼續努力，更加嚴格要求自己，規范管理，改變以往不良習氣，改進我們的服務工作，加強相關知識的培訓學習，提高我們的綜合素質，以適應當前醫療衛生工作的要求。

　　以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。

　　醫院分解住院整改報告 3

　　一、存在的問題

　　1.門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。

　　2.紫外線消毒記錄無累計時間。

　　3.門診治療室無醫療廢物處置記錄本。

　　4.門診治療室未設置醫療廢物轉送桶。

　　5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。

　　6.住院部病房內患者輸液無輸液卡。

　　7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取 生產廠家同批次檢驗報告單。

　　8.未公開醫德醫風監督途徑。

　　9.未公開將需服務的項目，內容和服務對象。

　　10.執業人員張文杰執業地址未及時變更

　　11.未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。

　　12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。

　　13.未建立放射工作人員職業健康檔案。

　　14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。

　　15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。

　　16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。

　　二、原因剖析

　　1.對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。

　　2.缺乏醫療法律、法規的學習。

　　3.對醫療設備工作原理認識不夠全面。

　　4.未加強醫德、醫風的學習與教育。

　　三．整改措施

　　1.加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。

　　2.認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）

　　3.合理、規范使用醫療設備。對本院的醫療設備進行規范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫療設備工作原理，做到醫務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領導協調解決。完善了一次性用品的.使用管理（生產廠家檢驗報告單）。

　　4.加強醫德、醫風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫德醫風是一種動力，它能引導每一位醫務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業務。在大力加強醫德、醫風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監督，公開我們的服務項目，建立完整的監督途徑，設立醫德、醫風監督小組，由院長擔認醫德醫風監督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫德醫風監督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。

　　醫院分解住院整改報告 4

　　xxx合醫辦：

　　您辦于20xx年xx月xx日對我院新農村合作醫療工作的場審，對我院合作醫療工作提出寶貴意見，我院萬分感謝。針對存在的問題，我院立即召開了全院干部職工大會，通報全院組織學習20xx年新農合實施方案及法律法規，并制定整改措施。針對存在的'問題，逐項落實整改，現將整改情況匯報如下：

　　存在的問題

　　1、 醫療機構執業許可證過期

　　整改措施

　　根據我院執業許可證執業日期在x個月前已對我院執業許可證進行校驗，但因在校驗過程中xx政務中心打印機損壞，因此我院執業許可證遲遲未能打印，現已全部校驗結束。

　　2、 未提供從業人員資質

　　整改措施

　　由于我院執業許可證在校驗過程中需要提供從業人員資質，我院人員資質當時在xxx衛監所校驗，因此未能提供人員資質，現已校驗結束。

　　3、 無服務價格公示欄

　　整改措施

　　我院有服務價格公示欄，無需整改。

　　4、 使用表格式病歷

　　整改措施

　　組織醫護人員進行業務培訓，規范病歷文書書寫，嚴格，住院病歷一律純手工書寫，如發現一次表格式病歷，罰款五十元。

　　通過這次整改工作，使我院在醫院管理上有了新的進步和提高，在今后的工作中，我們將嚴格執行新農合法律法規，提高醫療服務質量，更好地為我鎮廣大患者服務。

　　醫院分解住院整改報告 5

　　按照衛健發[20xx]52號文件通知精神，我院領導高度重視，召開全院職工會議，深入學習和認真貫徹落實文件精神，充分認識到開展網絡與信息安全自查工作的重要性和必要性，對自查工作做了詳細部署，院長親自負責安排信息安全自查工作，并就自查中發現的問題認真做好相關記錄，及時整改，完善。現將我院信息安全工作自查情況匯報如下：

　　一、我院的網絡為聯通互聯網專線，帶防火墻，以確保網絡能夠獨立、安全、高效運行。重點抓好“三大安全”排查。

　　1、硬件安全，組織人員對全院設備進行防雷、防火、防盜電源進行檢查，目前均無安全隱患。

　　2、網絡安全：包括網絡結構、密碼管理、IP管理、互聯網行為管理等；網絡結構包括網絡結構合理，網絡連接的穩定性，網絡設備（交換機、路由器、光纖收發器等）的穩定性。HIS系統的操作員，每人有自己的登錄名和密碼，并分配相應的操作員權限，不得使用其他人的操作賬戶，賬戶施行“誰使用、誰管理、誰負責”的管理制度。互聯網施行固定IP地址，由醫院統一分配、管理，不允許私自添加新IP，未經分配的`IP均無法實現上網。

　　3、數據安全：未經院方批準，任何人不得將醫院內各科室的數據向外傳遞或泄露，一經發現將嚴肅處理。

　　二、我院每季度組織全院工作人員進行一次網絡安全教育培訓，并按照“誰使用誰負責”的制度管理并定期對全院網絡設備進行檢查、排查，防止安全隱患的設備運行，對存在安全隱患的設備及時處理并向上級單位報告。

　　醫院分解住院整改報告 6

　　20xx年度，在醫院領導班子領導下，以“二級甲等醫院復評”為契機，以“進一步改善醫療服務行動方案”為主題，以構建和諧平安醫院狠抓治安消防安全為根本目標，進一步加大工作力度，為臨床一線服務。定期開展各類應急培訓、建立警醫聯動機制、重點部門裝置自動報警系統、簽訂消防維保合同等一系列工作，切實維護了醫院的安全穩定，防止了各類重大案件事故的發生，醫院在治安安全、防火安全、就醫環境都取得了明顯實效。回顧一年，我科主要做好以下幾個方面工作：

　　一、加強科室建設，提高保衛隊伍綜合素養

　　我科仔細抓好法律法規、崗位職責、車輛管理、應急預案、防火急救學問等。保衛科工作人員各司其責又主動協作，形成團結和諧、朝氣蓬勃、富有戰斗力、競爭力和創新精神的團隊，增加了分散力，提高了我科綜合素養、工作效率和執法力量。

　　二、社會治安綜合治理

　　1、建立建全了管理和責任自由度，落實領導責任制，醫院強化了以xx副書記為組長，各職能科室負責人為組員的社會治安綜合治理領導小組，各組員職責明確，責任到人；

　　2、進一步深化和完善治安防范措施，有效降低醫院的刑事發案率，轉變醫院的政治面貌；醫院是公共場所，且我院家屬區及醫療區只有一個通道，進出人員雜，每天有2000多人次進出醫院，在如此多的人員中做好安全防范工作，確有肯定的難度，依據這一特別狀況，我院充分利用現有的硬件設施進行24小時監控，并加強制度建設，要求每個值班保安做好巡邏登記工作，做到誰上班，誰負責。增加保安人員的工作責任心。

　　三、深化開展平安醫院創建工作醫院的治安

　　消防安全是平安醫院創建的重要組成部分。我院貫徹以“安全第一，預防為主”的方針，結合醫院平安創建實際工作，仔細學習上級有關部門的文件精神發動和依靠全院干部職工，為維護醫院正常的醫療秩序和平安醫院的創建工作發揮了重要作用。

　　1、思想重視，熟悉到位，打擊犯罪。醫院治安安全工作是一項重要工作，關系到患者、家屬及廣闊醫護人員。醫院始終將治安安全、防扒、防盜、防火工作列為醫院工作重點來抓。針對醫院開放式的'特點，人員流淌量大、雜、在門診、病區簡單發生手機、錢包等財物被盜，停車場摩托車、電單車被盜等現象，我們實行了相應措施；

　　(1)特地請城關所的民警來我院門診大廳、住院收費處、停車場抽點巡邏、埋伏。使我院失竊率大大降低；

　　(2)針對我院監控盲區，增裝了高清攝像頭；

　　(3)我國暴動特別猖狂，形勢不容樂觀，我院就人防、物防、技防相結合，購買了應急裝備，制定了應急預案；

　　2、明確職責，責任到人“誰主管、誰負責”，醫院的治安安全工作也是一樣，依據醫院工作需要，成立了“消防工作領導小組”和“社會治安綜合治理領導小組”及“安全生產管理委員會”，定期對全院的安全生產工作及消防工作和治安安全工作進行全面檢查，發覺問題，準時整改，不能整改的要追究相關責任人的責任；

　　3、以制度化管理，保障醫院治平穩定“沒有法規，不成方圓”建立必要的安全制度是提高醫院治安安全的保證。確保醫院財產和醫護人員安全，維護醫院正常的醫療秩序，建立和完善肯定的安全制度是特別必要的。我院先后制定和完善了《門衛制度》、《車輛管理制度》、《保衛科工作制度》、《保衛器械管理制度》、《消防監控室制度》、《防恐怖防破壞防災難事故應急工作預案》《重大盜竊案件應急預案》等，由于有了以上一些制度，保衛白天把好人員、車輛進出關，晚間定時對各樓道巡邏。并對財務室、藥庫、總務、器材倉庫、等夜間無值班人員的部最全面的進行安全檢查，有效增加了醫院的安全系數；

　　4、規范院內車輛管理，確保車輛停放安全有序醫院因占地面積不大，供車輛停放的面積不多，新綜合大樓工程建設，車輛出入管理增加了很大的難度，整個醫療區沒有了固定停車位，而家屬區的車輛也日益增多，為保證醫院能有一個良好的公共環境，保衛科將此作為頭等大事來抓，克服種.種困難，并支配專人值班指揮，達到了較好的效果；

　　5、加強消防安全管理工作為了做好消防工作，完善了消防管理的各項工作規章制度，落實了消防部隊要求每天消防安全網絡直報。每天最少二次全院消防巡查，每月進行一次消防檢查，準時發覺并排解安全隱患。針對檢查出來的問題會在第一時間進行恢復整改。今年來，年檢96具滅火器，新增120具滅火器，更換消防應急燈16盞、安全出口標志22塊、更換噴淋頭12個、煙感xx個，手報16個，確保消防安全。因辦公區緊急，在我院門診樓五層、六層臨時搭建的活動板房，達不到消防要求，存在消防安全隱患，院領導特別重視，下大力將活動板房內的辦公室遷出，消退這一隱患。

　　四、齊抓共管，成效顯著

　　今年來，全體保衛人員緊緊圍繞醫院中心，堅持以病人為中心，兢兢業業，不怕苦，不怕累，以不計個人得失，勇于同違法犯罪行為做斗爭，為患者營造了一個安靜和諧的就醫康復環境。幫助公安機關處理尋釁滋事者2起，其中拘留5人次；處理患者家屬鬧事10多起；處理醫患糾紛9起；幫助無家屬患者入院檢查36次；為科室找回丟失病人9人次，護送無名氏回家及收容所7起，清除酗酒逗留人員20余次；曾經，病房小偷隔三差五就會來關顧，在我們及公安部門的共同努力下，今年病房內無一偷盜大事。為失主找回錢物7次，合計人民幣壹萬多元及一張20多萬元的借條。

　　20xx年我科工作取得了肯定的成果，但也存在許多薄弱環節，我們有信念，在20xx年，進一步提高執行力，履行職責，以扎實的工作為醫院的和諧平安醫院建設添光榮，為醫院建設進展保駕護航。

　　醫院分解住院整改報告 7

　　為了提高醫院的服務能力，為患者營造良好的就醫條件，提高醫務工作者的工作積極性，減少醫患糾紛。按照國家、省、州衛健委要求，我縣積極組織縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦計中心于20xx年起在國家醫管中心開展滿意度調查工作，滿意度測評共計完成2429人，現將開展滿意度工作中梳理的問題及整改情況報告如下：

　　一、門診患者滿意度調查中存在問題及整改情況

　　（一）測評樣本不達標。自20xx年開展公立醫院滿意度調查工作以來，我縣共完成門診患者滿意度測評1098人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標。縣藏醫院由于醫務人員的重視程度不夠，導致評測樣本數量上未能達標，下一步我縣將加強對縣藏醫院滿意度測評工作的監督管理，強化醫院滿意度調查工作重視力度。

　　（二）患者滿意度較低。經門診患者反饋，我縣門診患者滿意度較低主要原因為門診醫務人員與就診患者之間語言溝通不暢；辦理相關手續及進行檢查等流程不夠了解，導致排隊時間長、多跑路等不好體驗；對門診收費存在質疑和個別醫務人員服務態度冷漠。收到上訴群眾反饋后，我縣高度重視，一是立即組織全縣醫務人員，開展向抗擊新型冠狀病毒戰斗的.逆行者鐘南山等典型人物的學習，弘揚職業道德行為作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨。加強醫患溝通技巧，門診各科室在工作中注意服務態度，在工作中履行“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”，對工作中存在語言溝通不便，通過導醫及懂藏語本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是加強醫院標識制作，使患者熟悉醫院環境，作為藏區醫院設立藏漢雙語標識，減少患者的就醫流程。安裝的指示燈，樓梯燈要保證夜晚通明，切實方便患者出入安全。三是按照國家醫療服務收費標準，進一步完善我院醫療服務收費項目和醫療服務，在門診大廳的led大屏幕及門診展板公式宣傳欄，定期向公開醫保患者的總費用及費用清單，讓病人在醫療過程中感受到公開、透明。進一步杜絕出現違規設立新的收費項目、超標收費、分解收費、重復收費等違規收費現象。確保各單位在檢查中做到合理診療、合理檢查、合理用藥。四是在執行診療的過程中，注意保護好患者的隱私，尊重藏區少數民族的風俗習慣，讓患者獲得尊重感，進一步提高我縣門診患者就醫滿意度。

　　二、住院患者滿意度工作中存在問題及整改情況

　　（一）檢測樣本不達標。20xx年開展公立醫院滿意度調查工作以來，我縣共完成住院患者滿意度測評1082人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標。縣藏醫院由于住院患者人數極少，且多為牧區群眾，醫護人員在溝通和交流上存在一定障礙，患者配合度不高，導致住院患者滿意度測評樣本不達標。我縣將進一步完善滿意度調查渠道，創新滿意度調查方式，通過線下藏文調查經患者本人同意后代為線上填報的方式解決因上訴問題導致的樣本量不達標問題。

　　（二）患者滿意度較低。影響我縣住院患者滿意度因素有醫患溝通不暢、病房環境條件較差及個別醫務人員業水平差。針對以上問題，我縣認真開展整改，一是強化醫患溝通技巧。要求各單位各科室醫護人員在工作中多與住院患者交流，多傾聽患者的訴求、在告知各種醫療文書時，要做到細心、耐心，讓患者樹立戰勝疾病的信心。對工作中存在語言溝通不便，通過導醫及懂藏語本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是為患者營造舒適的就醫環境。通過改進病房設施，改善患者公共區用水、用電的設施，加強對病房衛生打掃，做到廁所無異味，垃圾分類處置，為患者在住院期間提供良好就生活環境。三是通過引進優質醫務人才、對口幫扶、派出醫務人員到上級醫院進修學習、加強與三級醫院遠程醫療服務、加強重點專科建設、完善一二級診療科室等，提升醫院服務能力，提升業務能力，解決看病難的問題。四是加強投訴管理，實行首訴負責制、開展院領導接待日活動。針對患者反饋合理的意見、建議，醫院進行整改，并落實。同時住院病人醫療服務實行一日一清單。

　　三、員工滿意度調查工作存在問題及整改情況

　　截至目前我縣共完成員工滿意度測評249人，但由于我縣縣人民醫院無年底績效，且日常工作繁雜，極大地影響了我縣縣人民醫院醫務人員滿意度。下一步我局將積極向上級部門反映，爭取為縣人民醫院解決年底績效問題。其次要求各單位定期召開醫院職代會，聽取醫務人員訴求，特別是薪酬績效等方面的意見及建議，并形成合理的績效獎金分配方案。同時為員工提供舒適的辦公環境，關注醫務人員身心健康并在工作之余組織開展各種活動，增進醫務人員之間的情誼，從而提高各單位醫務人員工作積極性和滿意度。

　　醫院分解住院整改報告 8

　　自20xx民主評議公共服務行業政風行風活動開展以來，黃樓衛生院按照上級糾風部門要求，認真抓好自查和整改的落實，現將具體情況匯報如下：

　　一、院長xxx、中國共產黨黨員、主治醫師。醫院占地20畝、現有職工40人，其中主治醫師2人、醫師15人、其他初級技術人員23人，分內科、外科、婦產科、中醫科、理療科、放射科、化驗室，達到功能齊全。一般病不需異地診治，特別對農藥中毒、心腦血管疾病、上下腹部手術等均有較高的`治療水平。

　　二、在開展行風及民主評議自查自糾過程中，醫院針對突出問題進行整改教育，重點開展"以人為本、以病人為中心活動"。大力倡導愛崗敬業，在自查中著重存在兩個問題，一是職業不規范、二是工作態度輕浮。針對暴露的問題醫院及時制訂整改措施，加強職業道德教育，層層簽訂了責任狀，每周進行專題匯報，對尚未解決的問題深入剖析、直至群眾滿意。

　　三、自評以來，醫院主要圍繞依法辦事、規范收費、服務質量、辦事公開、清正廉潔為著力點，全面提升醫院形象、構建和諧醫患關系，讓百姓了解醫院、讓百姓走進醫院，使服務質量得到全面提升，為醫院長期發展打下穩固基礎。

　　醫院分解住院整改報告 9

各科室：

　　20xx年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

　　一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）

　　專家組反饋意見：

　　住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

　　整改計劃：

　　進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發200766號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發2010208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中

　　醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

　　二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）專家組反饋意見：

　　高層次人才貯備不足,采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。

　　整改計劃：

　　以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

　　三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

　　部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。

　　整改計劃：

　　嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

　　四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

　　部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

　　整改計劃：

　　切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

　　五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

　　部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的.難點問題，并認真分析，提出切實可

　　行的解決思路和措施。

　　整改計劃：

　　加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

　　六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

　　臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

　　整改計劃：

　　進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

　　七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

　　繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

　　整改意見:醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

　　各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

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