事故調查報告

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事故調查報告（精選16篇）

　　須要明白一個情況或一個事件的時候，我們要通過科學的方法去研究，最后用調查報告將調查成果展示出來。那么你真的會寫調查報告嗎？下面是小編精心整理的事故調查報告，希望能夠幫助到大家。

事故調查報告（精選16篇）

　　事故調查報告 1

　　20xx年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發生火災，事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲，直接經濟損失2532.14萬元人民幣。

　　依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監局局長任副組長，市公安局、監察局、安監局、總工會、環保局、質監局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。同時邀請泰州市人民檢察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、企業基本情況

　　（一）事故單位情況

　　1、江蘇德橋倉儲有限公司

　　（1）建設情況：該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續。20xx年8月取得建設工程規劃許可手續。該公司庫區由中建工業設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設，其中：一期于20xx年11月開工，建設立式儲罐42只及輔助設施，儲罐總容量約12.6萬立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續建和二期先后開工，建設立式儲罐82只、球罐21只及相關輔助設施，儲罐總容量約45.7萬立方米，于20xx年11月竣工。

　　（2）罐區布局情況：罐區分南、北2個罐區，共有11組罐組。現有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐；南罐區由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區內還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關輔助設施。

　　（3）事故交換站情況：2號交換站位于24罐組圍堰北側，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結構，是碼頭與罐區、罐區與發車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉站。交換站有發車泵36臺，發船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發車臺，58根固定鋼管通向罐區13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內24根金屬軟管進行轉接。

　　交換站內周邊及管道下方設有地溝，用于收集管道轉接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

　　2、華東建設安裝有限公司

　　華東建設安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區平潮鎮文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業承包壹級等資質。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。

　　（三）事故區域改造工程情況

　　13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發車系統，甲醇需通過倒罐發車，為減少倒罐環節，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發生前罐區物料儲存情況罐區儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態烴等25種危險化學品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

　　（五）事故發生前的現場作業情況

　　事故發生前，2號交換站內存在4種作業。

　　1、過駁作業。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業持續到4月22日事故發生時。

　　2、倒罐作業。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業持續到4月22日事故發生時。

　　3、清洗作業。根據邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

　　4、動火作業。根據邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作，并將位于2號交換站內東側2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業許可證》，焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監火。

　　4月22日上班后，許雷等3人的`工作是繼續焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發車泵上。

　　4月22日事故發生時，2號交換站共有監泵、清洗、動火、監火8名人員在現場作業。

　　二、事故經過和救援情況

　　（一）事故發生的經過

　　4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業。邵建偉在《動火作業許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。

　　4月22日8時左右，許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業許可證》，許可證“監火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場監火。

　　4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業現場進行過一次檢查。

　　4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監火，夏雙立去污水處理站監泵，陳亮繼續巡檢。

　　4月22日9時13分左右，許雷繼續對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

　　（二）應急救援情況

　　1、應急處置情況。

　　事故發生后，德橋公司現場3名作業人員立即用滅火器對地溝進行滅火；9時15分，現場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現場人員撤出2號交換站；

　　9時16分開始，現場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統滅火、降溫，呼叫中控室關閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區關閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關閉閥門，人員就撤出24罐區。

　　9時16分，中控室逐一關閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統顯示關閉不成功。9時17分，中控室逐一關閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。

　　9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。

　　2、應急救援情況

　　9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現場滅火。

　　公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰斗段，分區域滅火和冷卻。

　　國家安監總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支危化品專業救援隊伍到現場參與救援。

　　14時，德橋公司組織人員進入罐區，先后關閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

　　18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。

　　23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。

　　23日2時04分，歷時近17個小時，現場明火被撲滅。

　　三、事故性質

　　（一）事故直接原因

　　德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業前，在未清理作業現場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業，切割時產生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發生的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1、德橋公司違規組織作業，事故初期應急處置不當。

　　（1）特殊作業管理不到位。動火作業相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發流程，不對現場作業風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業許可證》已過期的情況下，違規組織動火作業。

　　（2）事故初期應急處置不當。現場初期著火后，德橋公司現場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。

　　（3）工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴，未能發現顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業現場，夏雙立、陸銀先后在現場監火，都未制止施工人員違章動火作業。

　　（4）隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業專項治理，消除生產安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。20xx年3月，2號交換站曾因動火作業產生火情。

　　（5）公司主要負責人未切實履行安全生產管理職責。德橋公司總經理王偉忠未貫徹落實上級安監部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業專項治理，及時啟用新的《動火作業許可證》；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。

　　2、華東公司施工現場管理缺失。

　　華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業前，未安排人到作業現場檢查、核實安全措施，對作業人員進行安全教育，及時發現并制止施工人員違章作業行為。

　　3、靖江經濟開發區對安全生產工作部署落實不到位。

　　靖江經濟開發區屬于國家級開發區，按照《省政府關于切實加強全省開發區安全生產監管監察能力建設的意見》（蘇政發〔20xx〕137號）的要求，應當配備安全監管執法人員不少于9人，但靖江經濟開發區管委會只在經發局內

　　事故調查報告 2

　　一、施工單位：

　　xxx

　　二、時間：

　　20xx年12月25日13時30分

　　三、地點：

　　760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面

　　四、設計斷面：

　　凈斷面4.4×4.5、砼支護（C20墻、帽厚度250cm）

　　五、作業工序：

　　拆模施工

　　六、參加調查人員：

　　陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲

　　七、調查結果：

　　屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成

　　八、事發經過：

　　24日23時該隊隊長李南聲安排：小墩等五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

　　事故發生后，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。

　　九、防范措施：

　　1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；

　　2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發生；

　　3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的.發展。

　　事故調查報告 3

　　近期，一些新聞欄目播放了幾起消防官兵成功處置人員墜井事故，江蘇省揚州支隊、徐州支隊成功處理過此類事故。墜井事故雖然在我們日常搶險救援事故中并不多見，但是在一些農村、山區也時有發生，因此作為負有搶險救援任務的消防官兵必須了解墜井事故的特點極其處置對策。

　　一、墜井事故的一般特點

　　一是事故發生的偶然性大。被廢棄的枯井、礦井、和天然洞穴，大都位于遠離人群活動的區域，且具有一定的深度，平時不引人注意，事故的發生帶有偶然性。

　　二是遇難者逃生困難。一旦失足墜落枯井和洞穴后，光憑被困者自身的力量很難脫離險境，一方面遇難者可能受傷，另一方面不易被人及時發現。

　　三是消防官兵救援難度大。營救墜落在較小口徑洞穴內的被困者，救助人員無法直接接近，只能依靠下放繩子讓被困者自救;從邊緣位置挖掘或切割鋼管貫通難度較大，且容易傷到被困者;營救墜入廢棄礦井或天然洞穴內的被困者，因井穴深入地表和井穴內部情形不祥等原因，營救工作難度很大。

　　二、處置墜井事故的基本對策

　　一是認真做好現場勘察做好：

　　1、詢問人員落井時間、人數、年齡、性別等情況，及時向井下喊話，試探是否有人回應;

　　2、通過外部觀察、詢問知情人等方法，查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危險、井下是否有積水和有毒有害氣體等情況;

　　3、利用生命探測儀搜尋遇險的人員，人數、人員的'位置和狀態;

　　4、可燃氣體探測儀和有毒氣體探測儀檢測井下易燃易爆或有毒氣體濃度;

　　5、周圍環境及道路交通情況。

　　二是與地方公安民警共同做好現場警戒疏散工作。疏散現場圍觀的無關人員，維持好現場秩序，劃分警戒區，設立警示標志，實行局部交通管制。

　　三是迅速組織精干人員成立救人小組實施救援。

　　1、安排有一定救援經驗的人員下井偵查，初步掌握事故洞穴的內部情況，便于救援方案的制定和實施;

　　2、爭取當地和單位熟悉情況的人員配合施救，特別是在營救墜入廢棄礦井的遇險者時，應及時要求原礦產單位到場協助救援;

　　3、營救墜入樁基內或其他較小口徑洞穴的被困者，當其神志清醒時，救助人員可放下繩索由被困者自救;當被困者神志已經不清，救助人員無法準確掌握其位置時，應利用生命探測儀探明其位置，挑選小個子救助人員，攜帶好繩索，從洞穴入口處進入救助，或從其邊緣適當位置向下挖掘，二者深度接近時貫通，救出被困者;

　　4、當井口已垮塌，造成人員被掩埋時，應及時調集挖掘機等機械設置到場實施救援;

　　5、當井口和井內空間狹小，只能一人垂直上下時，可選擇身材瘦小人員采用倒掛的方法下井施救;

　　6、井下有水或有毒氣體，通過送風機向井內輸送空氣，或吊放空氣瓶下井、氧氣瓶，使井下被困人員能呼吸到空氣;7、如在城市管道井內發生險情，則要針對不同的管道井特點，采取相應的救援措施。

　　三、處置墜井事故需要注意的其他事項

　　一是救援人員要少而精，防止踩塌井口或掉落物品，發生危險。

　　二是加強救援人員的個人防護。實施下井搜尋救助時，救援人員應穿戴好空氣呼吸器及防毒衣，攜帶照明燈具、導向繩、安全繩等，做好自身安全防護。

　　三是注意避免救援器材損壞。在實施救援過程中，救援人員要防止呼吸器面罩掛掉或供氣管線破損而威脅救援人員的自身安全。

　　四是及時通知醫療救護人員到場，作好急救準備，贏得搶救時間。

　　五是做好現場清理工作。現場指揮員必須確定被困人員已被全部救出后，方可清理現場。在清點人數、收集整理器材裝備，檢查有無受傷人員，做好記錄后，隊伍安全返回。

　　事故調查報告 4

　　20xx年8月21日，航城街道深圳機場碼頭貨運區發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的要求，由區應急管理局牽頭，機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監管局、區總工會等部門有關人員參與，組成事故調查組，并邀請區監委派人參加，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下:

　　一、事故發生單位及相關概況

　　(一)事故發生單位概況

　　深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司)，該公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林錦濤，公司統一社會信用代碼:91440300326702248J，公司類型:有限責任公司，住所:深圳市前海深港合作區前灣一路1號A棟201室，公司經營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。

　　(二)事故相關單位概況

　　深圳市機場港務有限公司(以下簡稱機場港務公司)，該公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司總經理:曾慶藝，公司統一社會信用代碼:914403001922041467，公司類型:有限責任公司，住所:深圳市寶安區福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層，公司經營范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。

　　(三)事故相關概況

　　1. 20xx年6月20日，機場港務公司通過招投標方式引進龍海物流公司，由龍海物流公司包干深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業務，雙方簽有《碼頭堆場堆存作業包干協議》及《業務合作安全協議》，協議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務所需的10噸叉車兩臺。

　　2.涉事設備概況:涉事設備為MQ型港口門座式起重機，20xx年1月5日制造，設備編號:47104403002010000471，設備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉速度1rpm、大車運行速度25m/min，設備登記單位為深圳市機場(集團)有限公司，該設備使用地點為深圳市機場碼頭，目前按照《碼頭堆場堆存作業包干協議》配備給龍海物流公司使用。

　　二、事故經過及救援情況

　　(一)事故發生經過

　　20xx年8月21日8時許，龍海物流公司主管張云韜安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機司機)來到深圳機場碼頭貨運區1號碼頭泊位進行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業，他們當天工作內容是要將貨船內的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負責駕駛門座式起重機，韋海勇負責信號指揮，林炳軍、賀蘇堂在船艙內負責掛吊鉤(將起重機吊鉤勾進鋼卷內)。8時40分許，船艙內的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進鋼卷內后，韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊，陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后，因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導致涉事鋼卷發生轉動，轉動的鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導致其胸部受傷。???

　　經查:

　　1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm，重量21070kg。

　　2.深圳市特種設備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術分析報告》結論:(1)涉事門座式起重機檢驗結論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。

　　3.事發時涉事工人的工作區域位于起重機吊臂半徑范圍內。

　　4.事發時賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角，發生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米)，背后與右側緊貼艙壁，左側緊鄰另一鋼卷，當涉事鋼卷轉動撞向賀蘇堂時，因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。

　　5.工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證(項目代號Q3)，不具備涉事吊裝作業信號指揮知識及技能。

　　6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況，但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷，不符合《起重機械安全規程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的操作負責。無論何時，當懷疑有不安全情況時，司機在起吊物品前應和管理人員協商”的規定。

　　7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業現場進行現場安全管理;事發時死者是第二天上班，公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全，沒有培訓記錄和考核記錄。

　　8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

　　9.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位，其員工龍雄仔未認真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生后，陳軍立即將涉事卷鋼吊開，賀蘇堂隨即倒在船艙內并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110，約過了20分鐘，120趕到將賀蘇堂送醫院搶救，后其經搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的.《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形，心肺挫傷導致死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

　　(一)事故造成人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂，男，49歲，山西省鄉寧縣人。

　　(二)事故造成直接經濟損失情況

　　事故共造成直接經濟損失人民幣117萬元。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米)，導致被突然發生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。

　　2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷，導致涉事鋼卷突然發生擺動，擺動的鋼卷撞向賀蘇堂，將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間，導致其胸部受傷死亡。

　　3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。

　　(二)間接原因

　　1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位，在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理。

　　2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位，未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除員工違章作業存在的生產安全事故隱患。

　　3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。

　　4.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位，公司員工未認真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。

　　(三)事故性質

　　調查組認為，本起事故是一起因作業人員違章冒險作業、公司及其負責人安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見。

　　(一)事故責任單位

　　1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位，在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十條的規定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位，機場港務公司員工未認真巡檢，公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對本起事故負有責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　(二)事故責任人

　　1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位，未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除員工違章作業存在的生產安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗，明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷，導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

　　3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷，導致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

　　4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。

　　5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄，在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置，導致被擺動的鋼卷撞傷死亡，其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于其已經死亡，建議免予追究其責任。

　　6.機場港務公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業現場未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，應對本起事故負有責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，加強安全生產管理工作，防止類似事故再次發生，并做到如下要求:

　　1.要進一步落實安全生產責任制，建立健全安全生產各項規章制度，制定和完善安全生產應急救援預案，并及時進行演練。

　　2.召開事故警示教育會，加強對員工安全教育和培訓，提高員工安全防范意識和安全操作技能，嚴格督促員工認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。

　　3.加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，并督促教育作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

　　4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責，嚴格督促、檢查公司的安全生產工作，及時消除公司的生產安全隱患。

　　(二)機場港務公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求:

　　1.加強對生產經營活動的安全管理，嚴格審查承包人資質，不得將工程發包給不具備安全生產條件的公司或個人。

　　2.加強對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調和管理，并簽訂專門的安全生產管理協議。

　　3.加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對施工單位管理，督促其嚴格遵守安全操作規程作業。

　　事故調查報告 5

　　20xx年4月20日6時20分左右，山河建設集團有限公司在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失227萬元。事故發生后，該公司隱瞞不報，直至4月26日死者家屬向有關部門舉報，經查實，該事故是一起生產安全責任事故。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和天津市安委會下發的《生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號）的要求，經區政府批準，20xx年5月21日成立了由區安全監管局、區監察局、區公安局、區總工會、區建設工程質量安全監管支隊及中新天津生態城管委會等部門組成的山河建設集團有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區漢沽人民檢察院反瀆職侵權局派員參加，開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和事故瞞報過程，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位情況

　　山河建設集團有限公司（以下簡稱山河公司）。

　　山河公司成立于1999年5月12日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財；注冊地址：湖北省黃岡市團風縣團方大道；從業人員：3000余人；經營范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎工程專業承包壹級等資質。山河公司為天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標項目總包單位。

　　（二）相關單位情況

　　1.建設單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡稱英諾公司）。

　　英諾公司成立于20xx年3月15日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊地址：天津生態城動漫中路126號動漫大廈B1區二層201-99；經營范圍：以自有資金向房地產業進行投資，房地產開發與經營等。

　　2.監理單位：天津開發區建設工程監理公司（以下簡稱開發區監理公司）。

　　開發區監理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國有企業。注冊資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊地址：天津開發區黃海路3號六層605-609室；從業人員：500余人；經營范圍：工程監理服務、工程咨詢服務、工程造價咨詢服務等。

　　3. 監督單位：中新天津生態城建設管理中心（以下簡稱建管中心）。建管中心受中新天津生態城建設局委托，負責施工現場監督檢查工作。

　　（三）工程項目基本情況

　　1. 工程項目整體情況。

　　天津生態城南部片區新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日，項目代碼為1223535K7210006，總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結構為框架結構。

　　該項目共分“天津生態城南部片區新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態城南部片區新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標段，分兩次招標和施工，中標施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經竣工。發生事故的工程是“天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”（以下簡稱美食城項目），該工程招標備案時間為20xx年4月24日，中標開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日。《建筑工程施工許可證》發證時間為20xx年5月31日，證書編號為20xx-生態建施證-0012。

　　2. 工程勞務分包合同簽訂情況。

　　事故調查過程中，山河公司向事故調查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務合同，第一份合同為基礎、主體結構勞務合同（編號為20xx-4-23，開工時間為20xx年4月30，竣工時間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務分包合同（編號為GF-20xx-00010，開工時間為20xx年10月13日，竣工時間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權委托張某謀（男，湖北武漢人）為該項目的代理人。經對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關書證的比對，確認第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上，砌筑工程的二次結構砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務人員進行施工的。

　　3. 工程施工情況。

　　該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨后轉入二次結構混凝土、地上砌筑等施工。由于春節原因，20xx年1月4日，美食城項目建設單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規向該工程建設單位下發了《中止施工安全監督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復工手續、也未向建管中心報告的情況下，陸續有工人進入該工程工地進行二次結構砌筑施工。

　　二、事故發生經過、瞞報核查情況

　　（一）事故發生經過及善后情況

　　20xx年4月20日上午6時20分左右，張某謀勞務隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業時，從沒有安全防護的預留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護模板）受重傷，于7時35分經醫院搶救無效死亡。

　　（二）事故瞞報及核查情況

　　事故發生后，山河公司未按規定向安全生產監管部門及行業主管部門報告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報警電話，中新天津生態城和風路派出所接警，經民警向報警人張某娟（死者長女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時左右，張某福在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓，經送泰達醫院搶救無效于當日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達成協議，張某娟遂向公安機關報警。濱海新區安全監管局接到市安全監管局核查事故的信息后，立即會同中新天津生態城安全監管局等部門進行核查，山河公司、開發區監理公司均否認發生生產安全事故，并出具了書面說明，后經進一步調查確認，4月20日上午6時20分左右，該項目發生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報事故行為。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）事故傷亡情況

　　事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務工人員，湖北省武漢東西湖人。

　　（二）直接經濟損失

　　依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86），認定該事故造成的直接經濟損失為227萬元。

　　四、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　張某福在未設防護欄桿、洞口下未張設安全平網的5樓預留洞口（寬約50cm、長約2800cm）旁作業時墜落，并且同位置2-4層洞口設置的防護板不符合安全規定，未起到防護作用，直接墜落至1樓。

　　（二）間接原因

　　1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。

　　（1）違規分包。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的自然人張某謀。

　　（2）違規施工。在沒有履行任何復工手續也未向建設監管部門報告的情況下擅自施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理。

　　（3）安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業人員進行安全教育培訓；未向作業人員告知臨邊作業的危險性；違規施工期間現場檢查缺失，現場臨邊防護不到位的事故隱患未能得到及時發現和消除。

　　2. 開發區監理公司

　　對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況督促檢查不到位。發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監管職責。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.小財，山河公司法定代表人，負責公司的全面工作。履行安全生產管理職責不到位。未認真督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有領導責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入30%的罰款。

　　2. 小何，山河公司天津分公司副總經理，是該項目的主要負責人。未履行安全生產管理職責。事故發生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產法》第八十條第二款之規定，對瞞報事故負直接責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入60%的罰款。

　　3. 小旺，開發區監理公司美食城項目總監理工程師代表，是該項目安全監理的直接負責人。發現施工現場沒有履行復工手續施工，向總包方下達監理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負責人報告，也未向建設行政主管部門報告，履行安全職責不到位。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和第四十三條第一款之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政記過處分。

　　4.小張，開發區監理公司美食城項目監理機構負責人及總監理工程師，未根據工程進展檢查監理人員工作情況，致使項目總監理工程師代表履行安全生產監理職責不到位，放任違規施工行為。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和《建設工程監理規范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3條之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政警告處分。

　　（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

　　1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的個人；在沒有履行任何復工手續也未向監管機構報告的情況下帶隱患施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理；安全教育、告知、檢查缺失，現場事故隱患未能得到及時消除；事故發生后，存在瞞報行為。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規定，對事故發生負有責任。綜合裁量，建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第（一）項之規定，對其處以100萬元的罰款，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處以20萬元的罰款，共計120萬元。依據《天津市建設工程施工安全管理條例》、《關于加強我市建設工程生產安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20xx〕16號）規定，建議市建委對其處以停止在天津市參加投標活動3個月的行政處罰。

　　2. 開發區監理公司教育和督促項目監理人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不夠。監理人員發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的'要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監理職責。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第二款之規定，建議中新天津生態城管委會（建設行政主管部門）依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（三）項之規定，對其處以10萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）認真落實企業安全生產主體責任

　　山河公司要深刻吸取事故教訓，嚴格執行建筑施工相關法律法規、規章制度，全面履行安全生產主體責任。一是要建立和完善項目的安全管理體系，使項目施工全過程受控；二是加強外包隊伍的管理，嚴禁將工程發包給不具備相應資質的單位或個人；三是落實安全教育培訓，提高管理人員、作業人員安全責任和技能，未經安全生產教育和培訓合格的人員，不得安排其上崗作業；四是向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實日常安全巡查，及時消除施工現場物的不安全狀態，糾正現場作業人員的不安全行為；六是依法依規報告生產安全事故，杜絕瞞報、遲報和漏報行為。

　　開發區監理公司要建立健全隱患排查等規章制度，依法認真履行監理職責。加強對監理人員的管控，確保監理人員認真履職；嚴格審查外包隊伍資質；在實施監理過程中，要加強施工現場安全隱患巡查，發現安全事故隱患，及時要求施工單位整改或暫停施工，并及時報告建設單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向建設行政主管部門報告。

　　（二）認真落實行業主管部門安全生產監管責任

　　中新天津生態城建設管理中心作為行業主管部門，要加強對區域各建設項目的安全監管，認真組織開展專項檢查，做好日常巡查。對項目建設過程中的違法違規行為要及時發現并查處，要督促建設單位落實安全主體責任，確保項目建設的安全。

　　中新天津生態城管委會要在事故結案3個月后，對事故相關單位的事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。

　　事故調查報告 6

　　一、事故概述。

　　在xx化工廠發生了一起嚴重的事故，造成了多人死亡和嚴重的環境污染。經過初步的調查和分析，事故原因主要為操作工人操作不當，導致化學反應失控，導致爆炸。

　　二、事故痕跡。

　　1、現場。

　　事故現場是一個化學反應室，該室內布置了多個反應釜和蒸餾塔等設備。由于事故爆炸的威力很大，現場已經被完全毀壞，周圍區域也受到了較大影響。

　　2、人員傷亡。

　　事故造成了多人死亡和嚴重的傷害，部分傷者仍在醫院接受治療。經過現場勘察和檢驗，死者因爆炸而喪生，傷者主要是被熱量和碎片所傷。

　　三、事故分析。

　　1、直接原因。

　　初步分析認為，事故直接原因是操作人員在化學反應室的操作不當，導致反應釜內的'化學反應失控，形成了大量的高溫高壓氣體，最終導致爆炸。

　　2、深層原因。

　　事故的深層原因主要是因為該化工廠安全管理不足，對操作人員的安全意識和操作技能的培訓不足，導致了操作人員在操作過程中的疏忽和錯誤。此外，化學反應室內設備的檢測和維護不到位，也是事故發生的重要原因。

　　四、事故處理和改進措施。

　　在事故發生后，化工廠迅速啟動了應急預案，并對受傷人員進行了救援和治療。現場也開展了維修和清理工作，以恢復正常生產。為避免類似事故的再次發生，化工廠決定加強安全管理，提高操作人員的操作技能和安全意識。此外，對化學反應室內設備的檢測和維護力度也會進一步提高，以確保設備的正常運行和安全使用。

　　五、結論。

　　該事故的發生對化工廠的正常生產和周圍環境造成了嚴重影響，對人員的傷害也是不可避免的。但該事故也為化工企業提供了重要的教訓，強調了安全生產的重要性。化工企業應該充分重視安全生產，加強安全管理，提高員工的安全意識和技能，以確保企業的安全生產和穩定發展。

　　事故調查報告 7

　　一、事故發生單位概況

　　本次事故發生單位為XX公司，成立于20XX年，主要從事電子產品的研發、生產和銷售。公司擁有一支專業的技術研發團隊，以及先進的生產設備和檢測設備，致力于為客戶提供高質量的產品和服務。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　20XX年5月15日，X公司生產車間發生一起火災事故。事故發生時，公司立即啟動應急預案，組織員工進行救援。火勢得到控制后，公司對事故現場進行了仔細檢查和清理，防止次生事故的.發生。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故共造成3名員工受傷，其中2名輕傷，1名重傷。事故還造成了一定的直接經濟損失，包括設備損壞、原材料損失等。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　事故原因初步調查結果顯示，事故發生是由于設備故障引起的。具體原因還需進一步調查和分析。事故性質初步判斷為生產事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　根據事故調查結果，X公司對事故的發生有一定的責任。公司應對事故責任人進行嚴肅處理，并根據公司的相關規定，給予相應的處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對本次事故，X公司已采取了一系列的防范和整改措施，包括設備維護、安全培訓、應急預案等。公司將繼續加強安全管理，防止類似事故的再次發生。

　　七、結論

　　本次事故調查報告的調查結果已經初步明確。X公司對事故的發生有一定的責任，已采取了一系列的防范和整改措施。今后，公司將繼續加強安全管理，防止類似事故的再次發生。

　　八、參考文獻

　　1、《事故調查報告編寫規范》

　　2、《火災事故調查報告》

　　3、《生產事故調查報告》

　　以上內容為本次的初步編寫，具體內容可能需要根據實際情況進行調整。

　　事故調查報告 8

　　一、事故基本情況

　　1、企業詳細名稱：湖南吉利汽車部件有限公司

　　地址：湘潭市九華經濟技術開發區吉利西路

　　事故發生時間：20xx年7月4日

　　2、事故地點：涂裝車間內

　　3、事故類別：冷卻水管道坍塌

　　4、事故原因：20xx年7月4日由貴州省冶金建設公司施工的涂裝車間內的管道在試水的過程中，由于管道支架施工所采用的材料和施工的焊縫質量達不到設計和施工規范的要求，試水時管道支架承受不了管道自重和管道內水的重量，致使管道支架斷裂，管道坍塌至地面，造成管道斷裂、地面多處砸壞，經濟損失嚴重。

　　5、傷亡人員情況：無

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因：

　　經建設單位、監理、設計單位、施工單位現場多次檢查及對相關材料、焊縫的檢測，貴州省冶金建設公司未按設計圖紙和施工驗收規范的要求進行施工，擅自改變吊架材料型號和數量，減少和變更吊架支撐點位，主要問題詳見《空調冷凍循環水管道支吊架問題匯總表》。經事后對管道支架的原材料和焊縫抽檢（檢測結果詳見附件），均達不到設計和施工驗收規范的要求，是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1、中機國際工程設計研究院監理公司，對管道支架的原材料進場未查驗合格證書，也未要求進行材料取樣送檢；對管道支架的焊接質量和管道對接的焊接質量也未進行檢測，沒有對管道支架和管道的安裝進行監督，是發生這起事故的間接原因之一。

　　2、建設單位未按規定程序對本項目進行報建工作，未申請建設行政主管部門進行質量安全監管，與監理公司簽訂的監理合同責任不明，未對監理公司的工作進行監督管理，是發生這起事故的間接原因之二。

　　三、對事故的處理建議

　　1、建設單位盡快完善相關報建手續，嚴格按照建設程序進行建設施工。

　　2、設計單位對設計圖紙進行復核，針對設計圖紙與現場施工實際情況的位置，調整優化設計圖紙，確保施工的可操作性。

　　3、對達不到設計要求和施工規范的部位全面更換。

　　4、坍塌部分由建設單位委托有資質的施工單位于8月1號前進行拆除，以盡快消除坍塌部分所造成的影響。拆除方案應針對現場實際情況制定，應經建設單位、監理單位審查合格后報專家組審定后，方可進行拆除。

　　四、預防事故重復發生的措施

　　1、施工單位，要認真學習施工驗收規范，加強本公司施工管理工作，建立健全各項現場質量管理制度、作業指導書，配備滿足施工工作需要的技術和質量管理人員，夯實質量管理基礎工作，提高施工管理水平。

　　2、監理單位，要認真履行合同義務，加強對現場材料進場和質量的監督管理，加強對施工單位的`技術和施工的監督管理。

　　3、建設單位，要認真吸取此起事故的教訓，舉一反三，嚴格按建設程序，進行項目的報建手續，對監理公司的工作要經常檢查和監督，對此次事故的恢復施工另行委派具有施工資質的單位進行施工，確保施工的質量，防止類似事故再次發生。提高基建人員對建設項目的施工法規意識，完善各項制度和措施，防止此類事故發生。

　　事故調查報告 9

　　一、工程名稱：

　　xx小區

　　二、施工單位：

　　xx公司

　　三、事故過程：

　　20xx年xx月29日上午9時20分，xx小區工地11#樓第7層電焊作業人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網燒毀。

　　事故發生后，項目部管理人員在葉經理組織帶領下，第一時間趕往事故現場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。

　　四、事故類別及性質：

　　根據現場勘查和取證，認定是一齊一般火災安全職責事故。

　　五、事故發生原因：

　　根據現場分析，以及當天作業資料推斷，是電渣壓力焊作業焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的間接原因。

　　六、對事故相關職責人的.處理：

　　1、對電焊作業人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底，按照正確的安全操作規程進行施工作業。

　　2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。

　　七、今后的防范和整改措施

　　1、加強工人崗前安全教育，異常是特種作業人員必須持證上崗。

　　2，、在進行下一步作業前，先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。

　　3、加強現場安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業。

　　事故調查報告 10

　　一、前言

　　上海靜安火災是XX年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，可是這件事故卻沒有真正完結，緊之后而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，職責重于泰山。

　　調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

　　調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的本事，體驗分工合作帶來的好處，并且經過互聯網的調查，體會對資料的'篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

　　二、火災原因

　　經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內構成密集火災。

　　這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全職責不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現場違規使用很多尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

　　三、營救過程

　　政府：

　　1、午時2時5分左右樓層發生火災

　　2、14時16分，接到火警報警電話

　　3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出此刻火災現場進行救援。緊之后救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

　　4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場。

　　5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢。

　　6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

　　7、16時，警用直升機飛離頂樓。

　　8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人。

　　居民自救：

　　1、理智的受災人果斷關掉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。

　　2、不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。

　　3、有人從樓上跳下去。

　　4、跑到樓頂呼救。

　　5、在原地等待救援。

　　四、災后安置和賠償工作

　　傷員救治：

　　上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

　　災民安置：

　　緊急安排16家賓館的700余個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

　　賠償事項：

　　靜安區“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故職責單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，并及時供給理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可供給現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

　　事故調查報告 11

　　20xx年3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（耒政辦通字[2007]22號）規定，由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組，調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。

　　聯合調查組通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故發生時間：20xx年3月28日18時08分。

　　（二）事故發生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。

　　（三）事故發生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環境分公司#6灰庫）。

　　（四）事故類別：坍塌事故。

　　（五）傷亡人數：死亡1人。

　　（六）直接經濟損失：120萬元。

　　二、基本情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1、xx公司耒陽環境分公司，為有限責任公司分公司，營業場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，營業期限：長期。企業營業執照注冊號：430481000003175，經營范圍：環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務；粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務；發電設備的安裝、檢修及技術咨詢和其他勞動服務，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼：67076466—7，機構類型：企業非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部，主要業務：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售，2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸，石膏銷量4.51萬噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬元，加氣砌塊磚年生產10.3萬立方，銷售10.23萬立方，庫存2000立方，全年實現銷售收入xx79.65萬元。

　　2、耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：小匡，注冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于2005年11月29日，營業期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，經營范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務，建材銷售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。

　　（二）事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫，于2008年11月建成投產，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40厘米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程：市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。

　　（三）承發包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價包干方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協議，約定工程地點：xx公司生產區域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開放灰孔，庫內灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內輔助清理，包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車運到指定地點。

　　三、事故發生經過

　　20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人小匡帶領小軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場，小匡先上到#6灰庫庫頂，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進灰庫，半小時后，把公雞拉上來，發現公雞沒有什么異常反應。小匡認為可以開始作業了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風機，然后派小軍首先下去清灰。小軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫里面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定，小軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過后，因小軍有清灰工作經驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是小軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會再下去。小匡和梁先慶在上面進行現場監護并拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，小匡同意讓他下去了，18時05分，小匡叫他出來，伍建國應了一聲，2—3分鐘后，小匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應答，庫內無燈，拉安全繩又拉不動，小匡就派小軍下去看一下情況。小軍下去后發現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，小軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。小匡馬上撥打了120急救電話，并電話報告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現場人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫院搶救，20時00分左右，伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故的直接原因

　　1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫里進行清灰作業，把自己置于無安全防護狀態。

　　2、作業場所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業視線受到很大影響，對作業周邊情況看不太清楚。

　　3、作業場所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。

　　4、作業場所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

　　由于以上原因，伍建國作業15分鐘后返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。

　　（二）事故的'間接原因

　　1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人小匡本人文化程度有限（小學文化），沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產意識不強，對違規作業認識不夠，對違規作業可能帶來的嚴重后果預想不足。

　　2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人小匡沒有學習《安全生產法》等法律法規，沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。

　　3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈，現場監護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業人員是否正確系好安全繩，現場監護不力。

　　4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經過15分鐘重體力勞動后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發生。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理意見

　　（一）建議免予追究責任的個人

　　伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業，在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　（二）建議給予行政處罰的單位

　　耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產意識淡薄，對違規作業思想認識上不夠重視；施工現場安全管理不嚴格，未及時發現違規作業行為并予以制止和糾正，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

　　（三）建議給予行政處罰的人員

　　小匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，公司安全生產責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致發生“3.28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

　　六、防范措施和建議

　　（一）耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發現的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，并教育和督促員工認真落實，對違規作業行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業、特種作業等作業，現場一定要有專人監護，認真履行高危作業管理制度并嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發生。

　　（二）耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產管理，認真按照相關法律、法規及行業規定要求，落實安全生產制度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實轉變工作作風，增強全體員工安全生產意識，增強安全生產責任心，深入作業現場，全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練，并按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實。

　　（三）強化安全教育和培訓，提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開展高危作業人員知識專項培訓教育，加強對違規作業危害的宣傳教育，增強從業人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓，做到先培訓、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業。

　　（四）xx公司要加強外包工程監管，指定專人負責，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現場監督檢查，對所有外包工程的施工現場，做到始終有人在現場監督檢查，及時發現和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發生。

　　事故調查報告 12

　　一、企業名稱：

　　沐川縣津玉煤業有限職責公司地址：沐川縣鳳村鄉

　　二、企業類別：

　　煤炭工業企業性質：民營

　　三、直屬監管部門：

　　沐川縣安監局

　　四、事故發生時間：

　　20xx年三月十五日晚上20：00分

　　五、事故發生地點：

　　123b6掘進磧頭

　　六、受傷情景：

　　傷一人

　　七、事故經過

　　20xx年3月15日午時17：30，由代班組長巫某兄在更衣室組織xx掘進工作面組員小軍等7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周某森、押運員王某軍負責到庫房領取炸材：其余5人到磧頭作業，18：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達xx磧頭作業，首先由代班組長巫某兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李某榮檢查瓦斯，巫某兵派人設好警戒，放炮員周某森開始裝藥、聯線、放炮，于19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的'腰椎。事故發生后，班組人員立即匯報調度室，并扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。

　　八、事故發生原因

　　1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自我躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。

　　2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。

　　3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網未及時跟緊磧頭。

　　九、事故職責劃分及處理

　　1、組長萬仕華負這次事故現場管理職責，按掘進班長目標職責書考核扣安全低押金。

　　2、傷者楊正軍安全意識差，自我躲避位置不當，導致自我受傷按照相關規定罰款300元。

　　3、掘進副礦長曹幫森負管理職責，年終按目標職責考核。

　　4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標職責考核。

　　5、安監科長王芝云、通風技術員吳遠森2人，年終按目標職責考核。

　　6、安全礦長徐施銀年終按目標職責考核。

　　7、班組對這起事故負連帶職責，按照掘進目標職責相關規定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。

　　8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標職責相關規定罰款100元。

　　十、事故防范措施

　　1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。

　　2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。

　　3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須貼合作業規程規定。嚴禁留下傘檐。

　　4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。

　　5、錨桿，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。

　　事故調查報告 13

　　20xx年xx月xx日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(xx)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不明白是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“xx”安全事故的調查工作和善后處置工作。午時，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問

　　、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情景已基本調查清楚，現將事故調查情景報告如下：

　　一、事故發生的.背景情景

　　xx公司是經縣人民政府招商引資到xx開發xx新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛xx是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產職責狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關系.

　　二、事故發生的經過

　　2010年xx月xx日中午12點左右，xx自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

　　“xx”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710201356屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“xx”安全生產事故發生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運磚車輛xx的駕駛員李勇違章指揮，違章作業;

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、xx縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

　　2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質

　　經過調查、取證后認定：2010年xx月xx日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產職責事故。

　　四、事故職責的認定及對事故職責人的處罰

　　xx公司xx項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要職責，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要職責，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要理解縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

　　六、事故防范措施和提議。

　　1、提議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕事故相類似的事故再次發生。

　　2、事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，異常是設備和人員監管不力，經過對“xx”事故的認真分析，特提出以下整改提議：

　　(1)明確內部安全管理分工和職責;

　　(2)健全內部安全生產規章制度;

　　(3)把安全生產職責落實到人;

　　(4)加強現場安全管理和設備檢修;

　　(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

　　(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

　　(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。

　　(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

　　事故調查報告 14

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13：30上班，加工20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王見（現場指揮）、馬振海、王海林（現場具體操作維修工），袁文倉、孟召青（現場檢修輔助人員）。下午14：15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度到達0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王海林（站在王見的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8：00手術完成。

　　二、平安生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。復原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗缺乏，雖然參加了縣安監局組織的平安培訓，但現場培訓缺乏。

　　6、平安部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管工程大小，都要有詳盡的組織實施方案和平安保護措施。

　　2、在平安三級教育過程當中，一定要做好職工的平安素質和平安技能的培訓。

　　3、現場指揮和平安監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的'工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約本錢而簡化維修設施和平安設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重缺乏。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證前方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格前方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓（廠礦、車間、班組）滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月平安培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作方案，平安措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和躲避方法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過平安檢查，合格前方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而無視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、平安設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

　　事故調查報告 15

　　一、發生事故的單位名稱：

　　二、發生事故的時間地點

　　時間：20XX年8月18日上午11：30左右

　　地點：AT33井

　　事故類別：設備損壞事故

　　三、事故經過及事故處置情況：

　　1、事故經過：

　　20XX年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。

　　2、4#柴油機基本情況：

　　型號：G12V190PZLx3/O生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04x11x1088生產日期：2004年12月第一次大修時間：2008年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。

　　3、現場調查情況：

　　該柴油機于2011年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉速1000r/min。

　　4、現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：

　　5、機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：

　　四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：

　　本次事故沒有造成人員傷亡

　　事故直接經濟損失情況：

　　缸套、活塞一副：

　　2000型柴油機機體一部：

　　修理費用：

　　五、事故原因分析：

　　1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。

　　2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。

　　3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。

　　六、事故性質：

　　檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。

　　七、事故教訓及防范措施：

　　1、嚴格按設備的'保養、操作規程操作和保養。

　　2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。

　　3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。

　　4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。

　　5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。