事故調查報告

　　在生活中，我們使用報告的情況越來越多，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。你知道怎樣寫報告才能寫的好嗎？下面是小編為大家整理的事故調查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

事故調查報告1

　　一、事故經過

　　xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院推薦轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院推薦轉北京積水潭醫院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一齊安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一齊安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的'合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

事故調查報告2

　　xx公安分局消防科：

　　2010年9月12日（星期天）上午10點50分左右，xx學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經濟損失約100。00元。

　　一、學校概況

　　xxx學校位于xx區xx鎮xx村，學校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學�，F有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。

　　學校茶爐房位于校園內小學生操場邊，與學校食堂為同一建筑體（食堂于2009年已停業），磚混結構，平房、預制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他設備設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員xxx兼職。

　　二、事故經過

　　9月12日（星期天）午10時左右，作業人員xxx將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由于其本職工作主要是門衛管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。

　　三、事故損失

　　茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。

　　茶爐房為磚混結構、預制樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。

　　四、事故原因

　　1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。

　　2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的.另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由于學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃后，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。

　　3、學校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現里邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李xx自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。

　　五、事故教訓和今后的防范措施

　　盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今后的防范措施如下：

　　1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

　　2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。

　　3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防范意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。

事故調查報告3

　　一、工程名稱：xx小區

　　二、施工單位：xx公司

　　三、事故過程：

　　20xx年xx月29日上午9時20分，xx小區工地11#樓第7層電焊作業人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網燒毀。

　　事故發生后，項目部管理人員在葉經理組織帶領下，第一時間趕往事故現場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。

　　四、事故類別及性質：

　　根據現場勘查和取證，認定是一齊一般火災安全職責事故。

　　五、事故發生原因：

　　根據現場分析，以及當天作業資料推斷，是電渣壓力焊作業焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的間接原因。

　　六、對事故相關職責人的處理：

　　1、對電焊作業人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底，按照正確的'安全操作規程進行施工作業。

　　2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。

　　七、今后的防范和整改措施

　　1、加強工人崗前安全教育，異常是特種作業人員必須持證上崗。

　　2，、在進行下一步作業前，先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。

　　3、加強現場安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業。

事故調查報告4

　　摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經濟損失。經過調查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規范，現場施工人員嚴重缺乏相關工作經驗和理論儲備，以及業主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現了層層轉包的違規行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。

　　關鍵字：土體坍塌，違規操作，不合法轉包

　　一、事故背景

　　(一)工程概況

　　1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程

　　2.項目內容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯合成立的特許經營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權。

　　3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結構，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。

　　(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系

　　1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司于2010年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。

　　2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。

　　3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施

　　工為主導產業，主要經營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構件生產、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。

　　（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書

　　4.監理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監理咨詢和項目管理企業，工程領域涉及工程招投標、工程監理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監理甲級資質。

　　5.監管部主管部門：國家安全生產監督管理總局

　　6.項目投資主體與參建各方關系示意圖

　　二、事故發生過程

　　20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。

　　事故發生后省市區各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員，排除隱情和維護現場秩序工作，切斷電力、自來水，為現場搶險創造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監督管理局、市建委以及市監察、公安等部門組成，經過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構協調配合，完成了以下相關任務的分配：事發地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛生局和蕭山區負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發生。

　　三、事故分析

　　(一)直接原因

　　1．操作原則不規范

　　一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節，基坑的變形要求在受控的狀態；三、注意在雨天環境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確�；�坑不變形。在事故地點那種松軟的土質，挖的太深太快，是事故發生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現場土質含水量較高，這樣的地質，不僅要基坑內降水保證土質干燥，基坑外也要降水，使得內外壓力差盡量減小。然而就事故現場，施工部門并沒有做坑外降水。

　　2.施工過程中業主方過于求快

　　由內部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為2007年7月24日、編號為2007-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為2007-010-07-01，原施工計

　　劃在20xx年12月完成。

　　雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。

　　3.對施工人員的安全技術培訓流于形式，甚至不培訓就上崗

　　對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。

　　4.“項目部管理”成了轉包

　　中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導，再發包給小工頭負責具體施工。

　　5.地鐵路線多次改動

　　地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業利益所影響，對路線進行了多次的改動。

　　(二)間接原因

　　1.施工技術問題

　　施工過程中違規操作、冒險作業，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷

　　2.土地太軟造成土地滑移

　　土質太軟造成的`土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大，當內外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變，遵循動態設計、動態施工的原則，是不會出問題的。

　　(三)事故性質

　　根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。

　　四、事故處理

　　(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。

　　(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衛，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。

　　（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。

　　（四）承包人：按照相關法律法規和建筑規范對承包人所做的各種違規行為進行處罰和賠償。

　　同時承包人、建設方、監理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：

　　1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產工作的組織領導

　　各地、各部門、各單位要從落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產的極端重要性，始終堅持和推進安全發展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產工作的組織領導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發生，確保全省安全生產形勢持續穩定好轉。全體施工人員都應時刻牢記：可能發生的事情就一定會發生，必須將安全放在第一位，牢記于心！

　　2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患

　　各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監理企業開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部。

事故調查報告5

　　近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監測工作，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發生事故需在1小時內初次報告。

　　A 按照事故級別啟動應急預案

　　《預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。

　　接到食品安全事故報告后，各區、縣（市）食品藥品監管（市場監管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監管局報告。轄區市場監管部門應立即會同同級衛生計生部門，按照《食品安全法》規定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統一領導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區、縣（市）政府組織成立相應的應急處置指揮機構，統一組織開展本行政區域事故應急處置工作。

　　B 加強食品安全日常監測預警

　　食品安全監管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環節、重點場所、重大節日、國家重大活動期間的監管工作。尤其是高風險食品種植、養殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環節的食品安全日常監測，及時分析監測結果。同時，依托國家及省食品安全風險監測網，開展全市食品安全風險監測工作，對食品安全狀況進行全面、系統、科學的監測、分析，及時發現食品安全隱患，為政府決策提供科學依據。

　　相關部門應按照各自職責，對監測數據、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警。

　　C 處理結束10日內作出總結報告

　　《預案》要求，事故發生地人民政府或有關部門應在初步核實食品安全事故后1小時內作出初次報告；根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結束后10日內作出總結報告。其中初次報告應盡可能報告事故發生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯系人員及聯系方式、事故發生原因的初步判斷、事故發生后采取的.措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經過。

　　在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發生發展的客觀規律，結合實際情況和防控工作需要，根據評估結果及時調整應急響應級別，直至響應終止。

事故調查報告6

XX公安分局消防科：

　　XX年9月12日（星期天）上午10點50分左右，XX學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經濟損失約100.00元。

　　一、學校概況

　　XX學校位于XX區XX鎮XX村，學校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。

　　學校茶爐房位于校園內小學生操場邊，與學校食堂為同一建筑體（食堂于2009年已停業），磚混結構，平房、預制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00-18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他設備設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員XX兼職。

　　二、事故經過

　　9月12日（星期天）午10時左右，作業人員XX將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由于其本職工作主要是門衛管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，于是XX引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員XX，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師XX和保潔員余XX也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。

　　三、事故損失

　　茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員XX、文XX老師和保潔員余XX三人，因而，本次事故中無人員傷亡。

　　茶爐房為磚混結構、預制樓板，除放在房內引火用的'費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100。00元。

　　四、事故原因

　　1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工XX安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工XX為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是XX的兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。

　　2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。XX是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由于學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但XX身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃后，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。

　　3、學校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現里邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，XX自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。XX是本校聘用的臨時工，水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工XX的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。

　　五、事故教訓和今后的防范措施

　　盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今后的防范措施如下：

　　1、進一步落實各級責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

　　2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。

　　3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防范意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。

事故調查報告7

　　荊州市保險行業協會，根據20xx年在中國保監會《關于印發〈中國保監會關于進一步規范財產保險市場秩序工作方案〉的通知》（保監發[20xx]70號）中，將理賠問題作為規范財產保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規范理賠流程、提高理賠服務質量。按照這一要求，協會組織專人于20xx年5月10日至6月8日在城區各財險公司、城區相關的修配廠、荊州市交通局運輸管理處相關部門、荊州市汽車維修檢測行業協會及客戶進行個別的座談，集中座談了解分析荊州市保險事故車輛定損維修的情況，得到了各個部門領導支持和重視，使這項工作得以順利開展�，F將情況報告如下：

　　一、 調查情況

　　（一）荊州市城區經發證部門頒發資質證書的修配廠，城區修配廠共300余家。其中具有一類資質的11家，二類資質的70余家，三類資質的200多家。保險公司有業務往來和協議的修配廠共有30家，其中：一類修配廠 家、二類修配廠 家、三類修配廠 家、無證修配廠 家。人保財險荊州分公司在城區四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協議書。公司實行遠程定損、24小時對定損單位進行監控。除人保財險對四家修配廠簽訂書面協議外，其他公司沒有規范的協議書，調查中相關人員反映只是口頭協議和客戶自選修配廠。

　　（二）城區修配廠維修中存在問題。

　　保險公司相關部門負責人和客戶對修理廠反映：一是擴大損失項目，報價不真實。對車輛的結構、零部件不了解、承修方怎么說，保險公司就怎么定。不然就要發生爭議和糾紛。二是修配廠和司機（客戶）聯合騙保，擴大修理范圍和隨意提高修理和配件價格，引起保險公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業務給回扣，造成有的修配廠無事做，自己業務不能保時保質，影響了理賠效果和質量。四是客戶反映修理廠不能保質維修，正品更換次品。如：保險杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現象時有發生。

　�。ㄈ�）保險公司定損維修中存在的問題。

　　通過座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質不商（業務素質），不能準確定損，不能給客戶一個滿意的答復，引起客戶與保險公司發生矛盾。同時給修配廠帶來維修中的難處。二是保險公司選修配廠，不是以維修技術和質量，而是用業務換業務，例如（4s店提供車輛保費，產險公司提供維修業務）并簽訂了交換協議書。不能保證維修質量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車主（客戶）換上舊件進行第二次碰撞，偽造現場，騙取賠款進行分利。四是個別查勘員到修配廠拿錢物用修理費沖帳。

　�。ㄋ模┬夼鋸S和保險公司合作中存在的問題。

　　一是有的公司年終在修配廠報銷費用和職工福利。二是按修理金額提取適當利潤（提成）。三是個別公司領導和相關部門負責人在修理廠有股份（分紅）。三是保險公司與修理方共同得利，定損只是一個擺設，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開、合理地現場出具車輛損失定損價格，還要等幾天才能出單。報價下來后，保險公司還要對價格進行壓價，承修方怕得罪保險公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車主方）。四是大型車與小轎車定損維修標準不合理，某些項目上要高，有些查勘人員業務不熟悉，對大型車零部件定價高，特別是工時價及折裝費（比如：大型貨車的大梁校正工時就達七八千元，換一個全車的大梁，價格才1萬元），車輛只要一出險，維修企業風雨無阻，比保險公司的查勘人員跑得還要快，吊車、拖車一起上，特別是外地的代查勘車輛，涉及不到自己公司的理，價格定的更高，因為都有好處：1、維修企業施救費、拆定損費，不在該修配廠修理還要收其他費用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現場，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現場改為真實，擾亂汽車維修市場。3、客戶在現場給查勘員承諾，只要你辦好事，花點錢也無所謂。

　　（五）近幾年來，保險車輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，XX年共賠付9039.7萬元，賠付率48%;XX年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬元，賠付率51.5%，由于保險車輛事故發生頻繁，保險車輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭議既影響了保險行業的形象，也影響了客戶對保險投保率，同時引起了社會矛盾和不安定因素。

　　經過調查情況，反映我市保險事故車輛維修市場確實還存在一些問題，規范修理市場克不容緩，是保險業發展的需要。規范保險事故車輛維修市場是提高理賠服務質量，提高汽車維修質量，是防賄賂、防腐敗，維護客戶利益，維護行業利益的重要舉措。

　　二、建立企業標準、規范車修市場、維護行業形象及客戶利益。

　　建立行業標準，規范保險事故車輛維修市場，是維護消費者和保險行業的利益。汽車修理廠與車險理賠有著密切關聯，必須循求一個最佳最好最適合措施和方法，解決現行矛盾，推動行業標準的建立。要建立合作有效的機制、搭建合作的平臺，獲得者得三贏的.效果，建立行業標準，不斷提升車險服務質量，不斷提高汽車維修水平和質量。

　�。ㄒ唬┙�立行業標準日益迫切，規范查勘定損及維修市場勢在必行。一是汽車產業發展迅猛，汽車市場汽車出售逐年增加，既給保險公司帶來了機遇，也伴隨著危機。XX年荊州市汽車總量達 輛，其中私家車 輛，20xx年汽車總量達 輛，其中私家車 輛。汽車保有量快速增加，尤其私用汽車保有量增加迅速，汽車家庭化、社會化程度增高，這一發展趨勢將使消費者對汽車修理質量與服務更加關注，相關糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個有效的機制，保險公司在理賠服務中越來越被動，特別是汽車保險事故定損和汽車維修矛盾糾紛越來越突出，必須建立行業標準，維護客戶利益，減少矛盾和糾紛的發生。二是新保險法對理賠服務提出了更高的要求，新保險法將自今年10月1日起施行。新保險法對理賠程序和時限做出了更為嚴格的規定，對保險公司和維修質量提出了更高的要求。三是監管部門日益關注。“理賠難”是目前我們保險發展過程中一個亟待解決的問題，現引起了監管部門的高度重視。20xx年中國保監會印發了《中國保監會關于進一步規范財產保險市場秩序工作方案》的通知（保監發[20xx]70號）中，將理賠難的問題作為規范財產保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規范理賠和維修程序，提高理賠服務質量。四是車險業務影響廣泛。車險作為一個大眾化的險種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會矛盾。建立車險行業維修標準，是提高理賠服務水平，無論對保險公司和對消費者，還是對維修企業都大有裨益。

事故調查報告8

　　20xx年7月11日12時48分左右，在朝陽區金盞鄉黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發生一起坍塌事故，造成作業人員3人死亡，2人重傷。

　　事故發生后，市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市監察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區政府等有關部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經市政府批復結案。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔20xx〕23號)關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

　　一、事故基本情況

　　原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設計單位和設計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結構，長43.2米、寬12米。一層、二層均設有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設于人字形鋼結構橫梁上。建筑屋架為人字形結構。

　　20xx年9月20日，xx市朝陽區金盞鄉農工商公司(鄉屬集體企業)代表鄉政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關于改造金盞鄉黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設物流產業園區項目的租賃協議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。

　　20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發生前完成了對禮堂一、二層吊頂的裝修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。

　　20xx年7月11日12時48分左右，作業人員在對樓面實施找平作業時，禮堂東側整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。

　　二、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　禮堂裝修時由于未進行專業設計，沒有對原有房屋結構進行檢測，未能及時發現原有房屋結構設計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(370MPa)，禮堂東側整體突然坍塌。

　　(二)間接原因

　　1.朝東鑫旺公司違規組織裝修施工。未按照國家有關規定辦理事故建筑裝修許可手續;施工前未進行專業設計，致使未能發現原有房屋結構設計存在的缺陷;作為工程實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現場實施有效安全管理;未委托監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管;施工前未按合同規定向xx市朝陽區金盞鄉農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。

　　2.施工現場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構進行檢測，未嚴格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結構、建筑設計圖紙及房屋質量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業人員開展裝修施工;未對現場作業人員進行安全教育培訓，施工前未對作業人員進行必要的安全技術交底。

　　3.xx市朝陽區金盞鄉農工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內禮堂裝修工程進行審核及監督。

　　(三)事故性質

　　鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起較大生產安全責任事故。

　　三、事故責任單位和責任人員處理情況

　　根據相關法律、法規和標準規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：

　　(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結構進行檢測，致使未發現事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的'個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現場實施有效安全管理;未委托監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。

　　(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設計圖紙、裝修設計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業人員直接開展裝修施工，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。

　　(三)禮堂裝修工程現場負責人蔣伯君，作為施工現場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現場安全狀況，盲目組織現場作業人員施工，對事故發生負有直接責任，依法追究其刑事責任。

　　(四)xx市朝陽區金盞鄉農工商公司總經理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監督,對事故發生負有一定的監督責任，依法給予其行政記過處分。

　　(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未委托有資質單位進行裝修設計致使未發現事故建筑存在安全隱患;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;未委派監理單位對禮堂裝修工程質量實施監管;未按合同規定向xx市朝陽區金盞鄉農工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發生負有主要責任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。

　　四、建議和措施

　　該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。

　　(一)朝東鑫旺公司應當加強企業主體責任意識，對老舊廠房改造及根據建設物流產業園區項目的租賃協議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴格落實國家有關工程建設法律法規的要求，杜絕無許可手續、無正規設計、無施工方案、無正規施工隊伍、無監理單位，違規施工的行為。

　　(二)xx市朝陽區金盞鄉農工商公司應嚴格按照與企業簽訂的《土地租賃合同》及《安全責任書》相關條款要求，對企業在承租土地上的建設施工行為進行審核與監督，全力遏制違法建設、超資質承攬工程、施工現場管理混亂等現象的發生。

　　(三)金盞鄉人民政府要對已批準的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規范在物流園區建設過程中的建設行為。同時，應進一步加強轄區內企業的安全生產工作，特別是要加強對鄉鎮出租土地上建設行為的監督管理，督促企業加強對屬地老舊工業建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產安全事故的發生。

　　(四)朝陽區人民政府要認真吸取今年以來轄區內發生的事故教訓，舉一反三，結合本區實際，進一步采取有力措施督促鄉鎮落實屬地安全管理職責，特別是規范集體建設用地上的出租、建設、經營等行為，全力杜絕各類安全事故。

事故調查報告9

　　秋季到來，摩托車使用率明顯提高，由此引發的交通事故發生率也隨之增多，給人民生命財產安全造成極大的威脅，摩托車管理及農村摩托車交通事故預防已成為當前農村交通管理中的突出問題�，F結合轄區工作實際，就農村摩托車交通管理現狀及農村摩托車交通事故預防談幾點看法。

　　1、鄉（鎮）農村道路路面情況差。目前，xx縣各村道路已基本上普及水泥硬化，但這些農村公路等級低，路面比較狹窄，隨著車流、物流、人流的不斷增加，道路易損壞。

　　2、農村道路規劃不合理，坡陡、彎急、交叉口多。由于xx縣屬于山區，農村道路路窄、彎多、坡陡等道路交通安全設施相對滯后，相應的道路標志、標線少，道路安全設施未能配套，交通標志標線不齊，甚至成為“盲點”，導致危險重重。

　　3、無證駕駛、無牌上路現象普遍。雖然免費辦牌掛證工作的實施已為轄區83%的農用三輪車、摩托車辦理了牌證，但因為很多客觀原因還有一少部分摩托車無牌上路、無證駕駛，產生原因有以下三點：

　　一是大多數的農民法制觀念不強、安全意識淡薄，他們既想購買摩托車圖方便，還不想去考取駕照和掛牌上戶，像騎自行車一樣使用摩托車。

　　二是一部分人抱有僥幸心理，認為交警很少對偏僻道路和農村小道進行路查，有沒有駕駛證都一樣。

　　三是摩托車輕便、靈巧，在道路上可以很容易調頭，遇到交警檢查，可以隨意改變車道，脫離視線，輕易就能逃脫，在僥幸心理作用下，導致摩托車違章駕駛行為難以有效控制。

　　4、酒后駕車和疲勞駕駛時有發生，存在喝酒提神的誤區。產生此種現象的原因是農民群眾交通安全意識淡薄，認為交警不會到鄉村道路上檢查，尤其是節假日期間更不會上路查車，并且對自己的駕車技術很自信，認為少喝一點酒駕、疲勞駕駛駛摩托車沒有關系，就是碰到交警查車，也可以躲避過去。

　　5、不戴頭盔現象嚴重。農村地區駕駛摩托車者大多數都不帶安全頭盔。他們一是嫌戴頭盔不方便，摩托車上也沒有專門存放頭盔的地方，只能把頭盔掛在車把上，或是拿在手里，掛在車上怕被別人拿走，拿在手里又麻煩，所以索性就不戴了。二是農村群眾缺乏交通安全意識，沒有認識到頭盔保護頭部的重要性，忽視了行車中戴頭盔的必要性。

　　6、駕乘人員成份復雜。當前，農村駕駛摩托車的除青壯年外，還有超過60歲的老年人、未成年人以及不宜駕駛機動車的殘疾人等。他們的駕駛技能和應急處置能力較弱，在遇到突發情況時，往往不能作出正確判斷，極易誘發交通事故。這部分人駕駛摩托車的原因主要是覺得摩托車很好掌握，遇到什么事情，兩腿撐地就不會有大問題，沒有意識到突發事件時的不可控性和不可預知性。

　　7、當前農村交警中隊設置不夠，而每個派出所本來應付治安案件的任務已相當繁重，很難再騰出時間和精力來幫“打理”交通，這就導致農村交通安全管理力量仍然十分薄弱，交通執法未能保持長期嚴管態勢。

　　8、宣傳效果影響面小，雖然近幾年來我局對于交通道路安全宣傳工作常抓不懈，但這僅僅局限在城區和重點鄉鎮所在地，不能直接影響到村、組和家庭。因此，群眾對基本的交通安全法律法規缺乏了解，沒有形成自覺遵守交通安全法律法規和自我保護的良好習慣和風氣，造成對交通安全漠視，對查處交通違法抵觸，違法現象“久治不愈”，交通安全隱患也難以根除。

　　摩托車的交通安全管理一直是交警部門管理的難題，解決農村道路交通安全突出問題更是重中之重，在今后的工作中，必須結合農村地區特點和本轄區實際情況，積極采取有針對性的措施，加大管理力度，嚴格規范執法，確保道路交通安全暢通，保證農村摩托車駕駛員安全上路，平安回家。

　　（一）加強宣傳教育，深化文明交通提升安全意識。

　　交警部門要積極與各鄉鎮政府、農村基層組織密切協作，共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警為龍頭，公安派出所民警積極參與，鄉鎮人民政府組織實施，各基層組織積極響應”的農村道路交通安全宣傳教育機制。結合普法教育、文化下鄉、“五進”宣傳、“小手拉大手”等活動，有針對性開展靈活多樣宣傳教育活動、深化文明交通行動計劃實施，大力提升群眾文明安全意識。

　　（二）強化源頭管理，筑牢防范涉摩交通事故第一道防線。

　　要有效減少農村摩托車引發的交通事故，必須從源頭（人、車、路）著手，根據轄區摩托車交通違規特點和群眾心理，從源頭上控制摩托車交通違法行為發生。首先，要嚴格把好摩托車摩托車牌證核發和駕駛證考試關，提高摩托車駕駛人駕駛技能和安全行車意識，筑牢防范涉摩交通事故第一道防線。其次，要切實落實便民利民措施，充分發揮車管所的職能，把車駕管業務前移到中隊所在地，前移到摩托車銷售點，前移到各鄉鎮，方便農民辦理摩托車各項業務。并會同有關部門對轄區農村道路進行隱患排查，提前在交叉路口設立指路標牌，在危險路段增設警示標志，引導駕駛人安全駕駛。

　　（三）嚴格路面執法，從嚴從重處罰摩托車交通違法行為。

　　交通安全管理關鍵在于“嚴”字，嚴格查處摩托車交通違法行為是預防摩托車交通事故的一項重要手段，只有嚴查嚴管，才能從根本上強化群眾的交通安全意識，才能從根本上治理好摩托車的交通違法行為。公安交警部門要充分發揮農村道路交通安全管理的主力軍作用，認真分析摩托車違法與事故發生的'規律，采取靈活的執法檢查方式，加大執法監管力度。既要加強正常的路面巡邏，提高縣鄉道路的交通管控率，還要集中優勢警力，在農村重點區域、重點路段、重點時段開

　　展摩托車交通違法專項治理行動，嚴查摩托車無牌無證、非法營運、駕乘人員不戴安全頭盔、超速超載等嚴重違法行為。對摩托車交通違法行為整治必須從嚴處罰，堅持嚴查、嚴管、嚴治的方針，發現一起查處一起，該扣車的扣車，該扣證的扣證，該記分的記分，該報廢的車輛一律予以強制報廢，著力打擊非法營運和摩托車超員等易引發群死群傷事故的違法行為。

　　（四）加強農村道路安全隱患排查，完善農村道路的安全設施建設。

　　交警部門要積極聯合公路、安監等部門，定期組織對轄區道路特別是農村道路危險路段、交通事故多發路段，交通違法行為突出、秩序混亂路段、安全防護措施和管理設施嚴重缺失路段的排查，完善臨水臨崖路段防護欄建設及連續彎道、長下坡路段、窄橋涵洞、沿線學校村莊警示標牌設置，與群眾協商及時清除公路兩側雜物和設置不合理的超標“減速帶”等，配套完善農村地區道路交通安全設施、設備，實現對農村道路交通違法行為的有效監管，進一步降低農村地區道路交通違法和事故發生率，保持道路暢通。

事故調查報告10

　　2016年3月17日凌晨2時左右，在長江澄通河段（張家港市境內），由中鐵大橋局集團有限公司施工的滬通鐵路長江大橋29#主墩沉井持續吸泥下沉至—102m標高時，沉井內突發大規模涌砂涌水，導致沉井靠江心側井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失蹤。

　　事故發生后，各級領導高度重視，國務院國資委、江蘇省政府、中國鐵路總公司、蘇州市政府等單位領導分別作出重要指示批示，要求全力搜救失蹤人員，迅速查明事故原因，確保類似事故不再發生。江蘇省安監局、蘇州市安監局、公安局、交通局負責人，張家港市政府相關部門負責人等都在接報后的第一時間趕赴事故現場，指導協調事故救援和善后工作。

　　根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，蘇州市政府成立了滬通鐵路長江大橋在建橋墩“317”坍塌事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件一）。事故調查組由蘇州市安監局副局長王竟任組長，蘇州市和張家港市相關部門負責人為成員，并邀請檢察院派員參加。事故調查組聘請5位專家組成專家組，對事故成因進行技術分析。專家組由江蘇省交通運輸廳副巡視員、教授級高工鐘建馳任組長，馮兆祥、周新亞、薛照鈞、繆林昌為成員。事故調查組本著科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查，形成事故調查報告如下：

　　一、基本情況

　�。ㄒ唬┕こ谈艣r

　　滬通鐵路長江大橋位于長江澄通河段，江陰長江大橋下游45km，蘇通長江大橋上游40km。北岸為南通市，南岸為張家港市。大橋為滬通鐵路、通蘇嘉城際鐵路、錫通高速公路合建，按四線鐵路、六車道公路共通道建設，全長11076.262m。其中公鐵合建段長度6993、062m，單建鐵路長度4083.2m，主航道橋采用雙塔斜拉橋布置，主橋孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立項批文號：《國家發展改革委關于新建上海至南通鐵路項目建議書的批復》（發改交運〔2008〕481號）。合同工期：2014年3月1日至2018年8月31日，共54個月。合同價款：75.18億元。

　　大橋29#墩采用倒圓角的矩形沉井基礎，沉井井身頂面平面尺寸為86.9m×58.7m。倒圓半徑為7.45m，沉井平面布置為24個12.8m×12.8m井孔，沉井總高115m（其中底節鋼沉井高56m，鋼筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉與接高交替進行，沉井下沉采取空氣吸泥機吸泥下沉。沉井設計終沉底標高為—107.0m，事發時已下沉至—102.5m。

　�。ǘ�）參建單位情況

　　1．建設單位：中國鐵路總公司工程管理中心滬通長江大橋建設指揮部，住所：江蘇省南通市崇川區姚港路12號，代表人：孔文亞，經費來源：資本金及銀行貸款，項目總投資：150.02億元。

　　2．勘察設計單位：中鐵大橋勘測設計院集團有限公司，2003年12月31日成立，注冊地址：武漢市漢陽區漢陽大道34號，法定代表人：張敏，技術負責人：高宗余，營業執照注冊號：420100000021690，公司業務范圍為：鐵道行業（橋梁工程）專業甲級；公路行業（特大橋梁）專業甲級；公路行業（公路）專業乙級；市政行業（道路工程、橋梁工程、城市隧道工程、軌道交通工程）專業甲級�？蓮氖沦Y質證書許可范圍內相應的建設工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務。

　　3．施工單位：中鐵大橋局集團有限公司，2001年4月26日成立（前身為鐵道部大橋工程局，創建于1958年3月）。注冊地址：武漢市漢陽區漢陽大道38號；法定代表人：劉自明；營業執照注冊號：420100000021796。資質等級：公路工程施工總承包特級、鐵路工程施工總承包特級、橋梁工程專業承包壹級、城市軌道交通工程專業承包資質、市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、鐵路鋪軌架梁工程專業承包壹級、港口與海岸工程專業承包壹級。《安全生產許可證》證書編號：（鄂）JZ安許證字[2005]000263；有效期至2016年11月28日。2014年3月，成立中鐵大橋局滬通長江大橋項目經理部（非獨立法人）；項目經理：高振東。

　　4．勞務分包單位：臺州方園建筑安裝工程有限公司，2003年11月05日成立，注冊地址：浙江省臺州市黃巖區北洋鎮北洋街，法定代表人：牟宣庭，營業執照注冊號：331003000055822，資質等級：房屋建筑工程施工總承包貳級、地基基礎工程專業承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級，《安全生產許可證》證書編號：（浙）JZ安許證字[2005]098415—4/2，有效期至2017年04月29日。項目施工負責人為牟宣星。

　　5．監理單位：鐵科院（北京）工程咨詢有限公司，為鐵道科學研究院下屬國營企業，成立于1998年11月30日，公司類型：有限責任公司（其他），住所：北京市海淀區大柳樹路2號，法定代表人：侯慶華。公司持有住建部監理甲級資質證書，證書編號：E111007909－4/1，資質等級：房屋建筑工程監理甲級、公路工程監理甲級、航天航空工程（民用機場工程除外）甲級、鐵路工程監理甲級；持有交通部公路工程甲級資質證書，證書編號：交監公甲第295—2007號，資質等級：承擔全國范圍內一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務；持有交通部特殊獨立大橋專項，證書編號：交監公橋第054—2007號，資質等級：承擔全國范圍內特殊獨立大橋項目的監理業務。公司派駐施工現場項目總監為戴福忠，事發標段監理小組負責人為蔣永升。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　（一）事故發生經過

　　3月16日18時，滬通長江大橋HTQ—2標項目部安排白班與夜班進行交接班。根據當時的泥面數據和沉井姿態，技術部安排夜班對J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五個井孔吸泥；3月16日晚23時左右，J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥，J4—2、J4—3繼續吸泥作業。3月17日凌晨2時左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急劇上漲至距離沉井頂面2、6m（事后測量標高：+10.307m）處，井孔內外水頭差達10.547m（潮汐表顯示沉井外側水面標高—0.24m），北側井壁瞬間坍塌，連同附著在北側井壁內的三臺塔吊墜入江中。經事后清點，3名在北側井壁作業的人員及3名塔吊司機失蹤。

　　事發時，正在進行吸泥下沉作業，主要工作內容為吸泥、拆裝吸泥機等。當時，現場人員有：生產經理1人、技術人員2人、塔吊司機6人、作業人員52人，其中：李松松、張豪仁、李偉林分別在沉井北側三臺塔吊上作業，平一楓帶領龐代華、張萬雄在沉井北側井壁頂面進行泥面標高測量。

　�。ǘ�）事故救援情況

　　1．事故發生后，滬通長江大橋HTQ—2標項目部立即啟動突發事件應急預案。當即組織人員和設備進行現場救援，同時按程序向項目監理、建設單位、屬地政府主管部門及上級部門報告事故信息。為避免事故擴大，項目部組織人員撤離，封鎖事故現場，全力展開搜救工作。3月17日凌晨4時40分，搜尋到落水者龐代華，已死亡；4月8日，在施工水域搜尋發現李偉林遺體；其余4人失蹤。

　　2．接到事故報告后，國務院國資委安全處、江蘇省安監局、蘇州市安監局、張家港市政府、張家港市安監局、中國鐵路總公司工程管理中心等單位有關領導立即趕到現場，了解事故情況并指導搶險救援工作。張家港海事局、南通海事局、常熟海事局，長航公安局蘇州分局、南通分局及張家港第六人民醫院等單位參與搜救。海事部門共出動各類船舶498艘次，出動人員1698人次。

　　3．中國中鐵領導、中鐵大橋局及中鐵大橋局四公司主要領導都在第一時間趕赴工地，指揮、部署搶險搜救工作。滬通長江大橋HTQ—2標項目部積極組織協調拖輪、警戒船、海事巡邏艇、拋錨艇、打撈船、浮吊等各類船舶16艘，組織輕潛、重潛18名潛水員展開搜救工作，參加搜救人員共達165人。同時，加固沉井上龍門吊機，打撈倒塌落水吊機，防止次生災害發生。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　該事故造成2人死亡，4人失蹤。直接經濟損失約2119、93萬元。

　　死者：龐代華，男，49歲，身份證號：422422196705064299，戶籍：湖北省松滋市老城鎮蘆尾村十組，工人。

　　死者：李偉林，男，22歲，身份證號：421024199403010811，戶籍：湖北省荊州市沙市區灘橋鎮太山村八組，塔吊司機。

　　失蹤者：張萬雄，男，48歲，身份證號：422422196811284252，戶籍：湖北省松滋市老城鎮大堰頭村七組，工人。

　　失蹤者：平一楓，男，24歲，身份證號：320281199210223275，戶籍：江蘇省江陰市華士鎮新生東路96號，工人。

　　失蹤者：李松松，男，31歲，身份證號：32038219851010681X，戶籍：江蘇省邳州市碾莊鎮桑元村8組383號，塔吊司機。

　　失蹤者：張豪仁，男，22歲，身份證號：513021199405266057，戶籍：四川省達縣萬家鎮五洞村13組，塔吊司機。

　　四、調查取證情況

　�。ㄒ唬┖贤�簽訂情況

　　1、中國鐵路總公司工程管理中心于2014年3月24日與中鐵大橋局集團有限公司簽訂了《滬通長江大橋建設工程HTQ—2標段施工總價承包合同》。合同價款7517891457元。施工工期：1645天。

　　2、中國鐵路總公司工程管理中心于2014年3月24日與鐵科院（北京）工程咨詢有限公司、中鐵武漢大橋工程咨詢監理有限公司簽訂了《滬通長江大橋建設工程HTQJL—2標段施工監理合同》。合同價款65661530元。服務期限：60月。

　　3、中鐵大橋局集團有限公司滬通長江大橋HTQ—2標項目經理部于2015年9月30日與中鐵大橋局集團第四工程有限公司簽訂《經濟承包責任書》，責任書編號：承包第【2015】02號，承包價款367692萬元。承包范圍：以主航道橋28#墩—29#墩跨中分界，除29#墩鋼沉井制造、浮運、定位下沉、井壁混凝土灌注外南側（張家港側）上下部結構、橋面系及附屬工程、大小臨工程全部施工任務（含南引橋鐵路單建段下部結構部分）。

　　（二）滬通長江大橋施工安全管理情況

　　1、參建單位安全管理情況

　�。�1）中鐵大橋局集團有限公司成立有滬通長江大橋HTQ—2標工程安全管理領導小組，組長由中鐵大橋局副總經理、中鐵大橋局滬通長江大橋HTQ—2標項目經理高振東擔任。同時，各項目分部針對各自的特點也相應成立了領導小組。公司建立安全管理保證體系，項目部、項目分部、架子隊三級組織機構對項目施行分級管理；制訂《重大危險源辨識登記、公示與監管制度》、《大型機械設備管理辦法》、《隱患排查》等33個管理制度以及專項應急預案21個。公司建立有月度大檢查和專項檢查、隱患排查制度，開展定期與不定期檢查，針對存在的隱患問題，進行閉環管理；建立準入制度，規范協力隊伍選用，并對協力隊伍人員安全培訓和安全技術交底；根據《重大危險源辨識登記、公示與監管制度》要求，每月月底對重大危險源進行辨識登記、公示、監管。

　　（2）滬通長江大橋鐵科院中鐵大橋監理聯合體監理項目部設置2個監理組、1個試驗室、1個測量組和1個專家組，采用直線職能制，實行監理項目部——監理組二級管理模式。監理項目部組建了安全檢查組，由安全監理負責人、安全監理工程師和施工監理負責日常檢查制度的落實，實施具體的`監理檢查工作；監理項目部制定有監理工地例會制度、月檢制度、巡檢制度和專項檢查制度四項安全監理制度，明確從總監到監理員所有監理人員的崗位安全責任；編制了《滬通長江大橋沉井工程監理實施細則》、《安全監理實施細則》、《重大危險源安全監理實施細則》等共25份監理實施細則。

　�。�3）滬通長江大橋建設指揮部的質量安全部負責大橋建設日常安全質量管理工作，配備人員5人，設部長1人，副部長1人，專業工程師3人。開工建設以來，指揮部先后制定了安全生產管理辦法、工程質量管理辦法、突發事件應急管理辦法等13項安全管理制度，明確建設、設計、施工、監理以及第三方檢測單位的質量安全管理責任。指揮部對質量安全的監管主要采取日常抽查和專項檢查相結合的辦法進行。自開工以來，指揮部共組織專項檢查29次，針對檢查發現的問題，采取會議通報、下發書面整改通知書要求責任單位立即整改、限期整改并書面回復等方式，指導督促整改工作。對重要問題的整改情況，指揮部派人現場復查確認。

　　2、監管部門安全監管情況

　　中國鐵路總公司于2014年5月19日批復滬通長江大橋開工報告，同意開工建設。根據鐵路建設程序，大橋建設指揮部向上海鐵路局工程質量安全監督站申請辦理了監督手續。2015年，根據國家鐵路局要求，上海鐵路局工程質量安全監督站向上海鐵路監管局移交監督資料，上海鐵路監管局開始履行監管職能。

　　2014年5月6日，滬通長江大橋建設指揮部向上海鐵路局工程質量安全監督站報送遞交了滬通長江大橋工程的了質量監督申報資料，上海鐵路局工程質量監督站于2014年5月13日發出滬通長江大橋質量安全監督通知書，并于2014年5月14日，在滬通長江大橋建設指揮部組織召開了滬通長江大橋工程首次監督會議，形成首次監督會議紀要（鐵質安監督上海站〔2014〕121號），決定對滬通長江大橋開展質量安全監督工作。

　　2015年5月13日，根據《國家鐵路局關于做好鐵路建設工程監督管理有關工作的通知》（國鐵工程監函〔2014〕156）號）要求，上海鐵路局工程質量安全監督站將滬通長江大橋的監督工作移交給上海鐵路監督管理局。

　　自2014年5月14日起，上海鐵路局工程質量安全監督站對滬通長江大橋工程開展監督檢查。2014年，監督檢查9次，提出各類問題192個。2015年5月13日之后，上海鐵路監管局監督檢查12次，提出各類問題238個；2016年至事故發生，共監督檢查4次，對原材料抽檢3次，提出各類問題75個。監督檢查完畢，上海鐵路局工程質量安全監督站和上海鐵路監管局均向建設指揮部下發鐵路建設工程質量安全監督通知書。

　　五、事故原因分析

　　滬通鐵路長江大橋29#主墩沉井在下沉施工過程中發生了不可預見的涌砂涌水導致北側井壁瞬間坍塌，連同附著在北側井壁內的三臺塔吊墜入江中，3名在北側井壁作業的人員及3名塔吊司機墜入水中。

　　1、地質條件復雜，具有形成流砂的土層條件。根據工程地質勘探報告揭示的情況來看，刃腳至—102m標高時，土層由④4層進入⑤2層和⑤3層。④4為密實的粗砂，其厚度起伏變化較大，局部陡傾，該砂層的力學強度指標較好，地基承載力550kPa；⑤3細砂層，總體厚度較大，但夾有⑤2的粉砂層、⑤3—1粗砂層和⑤3—2礫砂層，⑤3—1粗砂層和⑤2粉砂層在空間呈透鏡狀分布，⑤2的粉砂層的承載力為200kPa，⑤3細砂層的承載力為300kPa，明顯低于④4層。29號墩沉井刃腳在—102m標高深度處同時出現有④4粗砂層、⑤3細砂層和⑤2粉砂層。29號墩位置處地質條件遠比28號墩的地質條件復雜，28號墩最后一段沉井（最終刃腳標高—97m）全部落在④4粗砂層中。地勘報告的地震波勘探資料揭示29號墩位處有物探異常，推測為砂層中夾有薄層粘土層。⑤3細砂層和⑤2粉砂層含有細顆粒的比例較高，粒徑小于0、25mm的細顆粒成分比例超過80%，這兩層土的不均勻系數均小于5，極易形成流砂，施工也極易出現翻砂。

　　2、沉井超深導致井內外存在較大的土壓力差。由于沉井內外土層標高有60余米的落差，形成較大的土壓力差。沉井的刃腳高度通常較小，不同于基坑工程，基坑施工周邊排樁設有一定的插入深度控制壓力平衡和水力梯度，而沉井刃腳施工過程中埋深較淺，在控制壓力平衡和水力梯度方面作用較弱，一旦平衡打破，其底部的細砂層極易涌入沉井內部，形成翻砂。

　　3、難以預見因素導致突發事件。29號墩地質條件復雜，沉井施工作業面積巨大，施工當日刃腳底平面標高約—102m，同一標高出現承載能力差異較大的土層，密實的④4粗砂層起伏變化，⑤3細砂層和⑤2粉砂層細顆粒豐富，不同層位土層的交界面出現局部陡傾，沉井深度超過100m，沉井內外土壓力差大，大直徑420mm吸泥機不停吸泥，當大直徑的吸泥機將④4粗砂層吸穿后，又難以及時發現沉井標高已進入⑤3細砂層和⑤2粉砂層，粗砂層與粉細砂交界面吸泥后可能形成通道，細顆粒土借勢形成流砂，諸多因素聯合作用打破了原有的應力平衡，導致涌砂涌水突發事件。

　　4、沉井內水位突升導致江心側井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬間涌入井內，井內水位突涌上升，高出井外水位10、5m，在高水壓的異常工況下，沉井結構承受異常荷載，導致江心側井壁撕裂坍塌。

　　六、事故性質

　　事故調查組經調查取證和現場勘察，結合專家組意見，認定滬通鐵路長江大橋在建橋墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工過程中，現有技術手段難以及時發現超100米水深的地質變化，而發生的一起難以預見的非責任事故。

　　七、相關處理建議和整改要求

　　（一）雖然這是一起沉井在下沉施工過程中，由于現有技術條件所限，發生的難以預見的非責任事故，但造成了2人死亡、4人失蹤的嚴重后果，按照事故處理“四不放過”的原則，施工單位也要承擔事故的領導責任。

　　1、中鐵大橋局四公司副總經理陳建新，作為公司分管安全生產的領導，對此次事故負有領導責任，建議對陳建新同志誡勉談話，并按照公司期薪制考核文件對其經濟處罰。

　　2、中鐵大橋局四公司滬通長江大橋項目部項目經理程方宏，作為項目部安全生產第一責任人，對項目安全生產全面負責，建議給予程方宏同志行政警告處分，并按照公司期薪制考核文件對其經濟處罰。

　�。ǘ�）建設單位要組織滬通鐵路長江大橋工程勘察、設計、監理、施工等相關單位，認真開展安全生產警示教育，進一步提高各參與建設單位的安全生產意識。

　�。ㄈ�）中鐵大橋局集團有限公司要進一步加強對超大超深沉井基礎的研究。一是對潛在未知的風險深入研究。在深水和復雜地質下下沉超大超深沉井與普通沉井在下沉過程中有較大差異，面臨的風險會更大，需提高對項目安全風險的認識。二是開發和研究自動化程度高的設備，取代傳統的吸泥機下沉工藝；引進和開發主動下沉工藝工法，充分考慮在復雜地質下下沉超大超深沉井會遇到的各種障礙及不利因素。三是對深水、超大、超埋置深度基礎的復雜地質勘測，需擴大勘測范圍，以準確掌握地質情況。有必要開發新的觸探設備，以適應超水深超埋置深度的深層地質勘察。

　　附件：1、滬通鐵路長江大橋在建橋墩“317”坍塌事故調查組成員名單

　　2、新建鐵路上海至南通鐵路長江大橋29號墩沉井事故調查技術報告

　　滬通鐵路長江大橋在建橋墩“317”

坍塌事故調查組

　　2016年4月11日

事故調查報告11

　　十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查報告20xx年5月12日13時30分左右，位于十堰市鄖西縣香口鄉的鄖西興強金礦有限公司發生一起較大透水事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失434.66萬元。

　　事故發生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示，要求全力開展應急救援，認真進行事故調查，深刻吸取事故教訓。省安監局和十堰市委、市人民政府領導立即趕赴現場指導協調救援工作。 依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規定，經省人民政府批準，5月14日，成立了由省安監局副局長楊愛東任組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會和十堰市人民政府有關負責同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因，人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F將有關情況報告如下：

　　一、基本情況 事故單位和相關單位基本情況： 1.鄖西興強金礦有限公司（以下簡稱興強金礦），位于十堰市鄖西縣香口鄉倉房村，原名鄂陜金礦，20xx年6月更名為鄖西縣六斗構家河金礦，為陳興國獨資企業，年產礦石2萬噸，經營范圍為黃金礦石開采、金礦產品加工、銷售。20xx年增資擴股，成立股份合作制企業，吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴股協議。20xx年5月，變更為鄖西興強金礦有限公司，股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中，陳興國占有30%股份，毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國，毛軍朝任礦長，是該礦實際控制人，王建朝不參與管理。興強金礦現持有的采礦許可證證號為C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生產許可證證號為（鄂）FM安許證字（20xx）072130號，有效期限至20xx年12月13日；企業法人營業執照編號為：420322000002463。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負責對外協調和日常管理工作，王蘇芳負責生產和安全工作。該礦現有職員16人

　　興強金礦采礦許可范圍由8個拐點坐標圈定，拐點坐標如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。該礦井開采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荊襄磷化學工業公司設計研究院為興強金礦編制了《開采設計方案》，設計生產規模為2.0萬噸/年。《開采設計方案》對主平硐（又稱1坑、881硐，井口實際標高為+866m）以南200m、標高+840m～+880m范圍內賦存的礦體進行了開采設計，面積0.1023平方公里。經過多年開采，設計范圍內資源已回采結束。在未重新進行開采設計的情況下，其余井下采掘作業點繼續沿AuI號礦脈向南延伸布置，部分采掘區域已越過南部礦區邊界，并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號老窯采空區。

　　2.河南省靈寶市陽平礦業工程有限責任公司（以下簡稱陽平礦業），位于河南省三門峽靈寶市陽平街，20xx年6月7日成立，法人代表賀照民，營業執照編號為411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生產許可證編號為豫FM安許證字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故發生時已過期）。陽平礦業具有礦山工程施工總承包叁級資質，資質證書編號為A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，陽平礦業設立鄖西項目部，任命宋學國為該項目部經理，并在鄖西縣安監局進行了本區域安全生產許可外委施工備案。20xx年8月25日，興強金礦與陽平礦業鄖西項目部簽訂了《礦山開采合同》，由該項目部承包興強金礦的礦山采、掘工程施工，并簽訂了《安全生產合同書》。陽平礦業鄖西項目部經理宋學國，持有安全管理人員資格證，證號13400029，有效期至20xx年1月15日。

　　3.湖北天神爆破有限責任公司（以下簡稱天神爆破），20xx年5月，民爆產品生產企業湖北天神實業股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司（以下簡稱天神民爆），并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月，天神實業通過收購重組十堰市內的爆破服務企業，成立湖北天神爆破有限責任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區江蘇路8號，爆破作業許可證編號為 4200001300016， 資質等級為三級，從業范圍為C級及以下爆破作業項目設計施工、安全監理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的資質。天神實業、天神民爆的法定代表人均為楊軍，天神爆破的原法人代表為冉惠祥，現實際負責人為張玉武。

　　天神民爆鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮西安大道387號，負責人胡世詳。天神爆破鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮武漢路118-3號，20xx年4月7日組建，負責人段天周。營業執照注冊號為420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。經營范圍為C級以下爆破作業項目設計、施工、安全監理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負責日常爆破服務活動的管理。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況 1．事故發生經過 5月12日事故發生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘進工作面3人：陽平礦業鉆眼工吳昌明、宋學交、朱榮府；+835m水倉4人：陽平礦業清碴工成良儉、楊俊和運輸工阮班勝、羅龍江；鄖西民爆爆破員3人：吳勝靖、馮廣飛、張兆；以及陽平礦業安全員何孝國和興強金礦生產負責人周鋼。

　　5月12日8時，吳昌明、宋學交、朱榮府3人入井，經主平硐到達+890m掘進工作面，接好風管開始鉆眼。鉆眼過程中，朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時倉庫領取炸藥，12時20分左右，鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛（帶著炸藥）步行，爆破員張兆押運炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達工作面，周鋼隨后出井。鉆眼工作結束后，吳昌明等人協助爆破員進行裝藥聯線并退至+866m主巷放炮點準備放炮，此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井，何效國在井內巡視后出井。12時50分左右，張兆實施放炮作業，隨即出井。吳昌明等人在放炮點等待約30分鐘后，朱榮府和宋學交朝井口方向行進至局部通風機處準備啟動風機吹散炮煙。風機尚未啟動，吳昌明突然發現有一股很大的水流從上面涌過來，并瞬間漲到自己的頸部，立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁，仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退，吳昌明開始在附近尋找工友，并發現朱榮府在巷道邊的一個岔道里，且已受傷，便背著朱榮府走向主平硐。約15時，吳昌明將朱榮府背出井口。宋學交因被水流推送至+866m平巷前面，經自救脫離險境，已在吳昌明2人之前出了井口。

　　水流沿+866主巷向下傾泄，在41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區，從該采空區1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區域，快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。

　　水流流向井底+835m水倉掘進工作面時，運輸工阮班勝正駕駛三輪車行至+848m水平，涌出的水流瞬間將三輪車淹沒，阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線，慢慢趟水走出淹水區并出井。在水倉掘進工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口，無法脫險。

　　2．事故報告情況 阮班勝出井后，立即向陽平礦業項目部經理宋學國報告。14時48分，宋學國到興強公司辦公室向公司分管生產的負責人王蘇芳匯報。王蘇芳立即趕赴現場，一邊安排將受傷的人員送往醫院，一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時50分，王蘇芳向興強公司總負責人常天鋒電話匯報事故情況，并等待外部救援。17時30分，常天鋒向鄖西縣香口鄉人民政府報告事故。

　　3．事故救援和善后處置情況 5月12日18時許，十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報告，迅速啟動了事故搶險和公共突發事件應急預案，調動全縣力量展開救援，迅速將3名受傷工人送醫急救，搜救失蹤的3名工人。

　　按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求，省安監局領導率領專家趕赴現場指導救援，并協調有關方面緊急調集設備和專業人員支援。十堰市委、政府領導相繼趕赴現場組織指揮，調動當地公安、安監、水電、醫療等部門和礦山救護隊展開搶險救援。經過61小時不間斷搶險救援，最終在井下水倉掘進工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償等善后事宜。 4．事故傷亡和經濟損失情況 （1）羅龍江，男，32歲，鄖西縣關防鄉包耳場村6組人，運渣工，死亡； （2）成良儉，男，54歲，鄖西縣關防鄉鐘坪村8組人，雜活工，死亡； （3）楊 俊，男，22歲，�？悼h后坪鎮堰塘沖村3組人，運渣工，死亡； （4）宋學交，男，45歲，鄖西縣關防鄉包耳場村3組人，掘進（鉆眼）工，重傷； （5）朱榮府，男，35歲，鄖西縣關防鄉回龍村1組人，掘進（鉆眼）工，輕傷； （6）阮班勝，男，37歲，關防鄉關防鋪村8組人，運渣工，輕傷。 事故造成直接經濟損失434.66萬元。 三、事故原因和性質 （一）直接原因 興強金礦在881平硐長期存在越界開采，該平硐的+890m探礦巷道掘進工作面上部存在老窿積水，該巷道越界掘進至AuⅢ礦體老窿水下部，工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右，作業人員在水體下冒險頂水作業后，受自重和爆破震動影響，抗壓強度不足以抵抗老窿水體的壓力，導致巖層被壓穿，發生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄，在該巷道41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區，經該采空區廢棄的

　　巷道竄入+845m水平以下區域，并淹沒了+845m水平以下所有巷道，將正在+835m水倉清渣的工人淹沒，造成人員傷亡。

　　（二）管理原因 1.興強金礦安全管理混亂，存在大量違法違規行為。一是礦山防治水不到位。企業防治水組織機構和工作制度形同虛設，無防治水綜合措施，沒有專用探放水設備，沒有調查核實礦區范圍內的詳細情況。工作面掘進出現頂板淋水加大現象，沒有作為透水預兆處理，繼續安排爆破施工。二是技術管理不到位。興強金礦和陽平礦業項目部均未明確技術總負責人，設置生產技術管理機構和人員。圖紙作假，圖實不符。施工不進行技術交底，工作盲目冒險作業。開采方式不規范，礦山20xx年開采設計范圍外的所有延伸工程項目和4個獨立生產系統都未進行安全設施設計，履行建設項目“三同時”手續。探礦掘進巷道和水倉施工無專項設計、無操作作業規程、無專項應急預案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作業區域無第二安全出口，獨眼作業。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風筒和非礦用局部通風機。未按照規定建設完善井下安全避險“六大系統”。四是安全管理不到位。安全責任體系不健全，礦長長期不在崗位，委派人員無非煤礦山安全資格證，實際控制人無任職文件，無相應資格證書。發包單位以包代管，承包單位對項目部不進行實際管理。礦領導帶班下井制度不落實。爆破作業不規范。安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，對水害防治認識不足。五是長期違法越界開采。興強金礦超設計范圍開采，將延伸開拓巷道布置在礦區范圍之外，并將巷道故意指向礦界外的金礦體，最終導致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發生透水事故。同時，該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下，向當地政府和有關部門申報虛假整改材料，擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產活動。

　　2.陽平礦業對興強金礦項目部安全管理缺失。陽平礦業對興強金礦采掘工程實行總承包，其項目部負責人不認真履行職責，無技術人員，安全生產教育和培訓不到位，員工對透水預兆不能正確辨識和處置，冒險作業�，F場安全管理負責人、安全員在發現掘進工作面淋水增大后，未采取探放水措施。礦領導帶班下井制度不落實。安全生產許可證過期后，未及時向發包單位和鄖西縣安監局報告，仍然組織生產。

　　3.天神爆破鄖西分公司爆破作業不規范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》的規定，為非法違法開采活動提供爆破服務；沒有按照《爆破作業安全技術規范》等規定和《爆破作業委托服務合同》約定，做好安全防范工作；爆破人員違反爆破作業規程，起爆后未進行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查，放棄了防止事故的把關環節，致使透水事故隱患發展為較大事故。

　　4.相關部門執法不嚴，監管不到位。一是當地安監部門對礦山安全生產監管不到位。一方面，盡管當地安監部門對該礦山企業進行過多次執法檢查，排查出了一些隱患并要求企業整改，但對企業整改與否沒督辦到位。另一方面，沒有認真開展復工前的隱患整改工作，沒有嚴格執行復工審批程序，對企業的虛假申報不嚴格把關，甚至放任自流，讓企業鉆空子進行違規生產。二是當地國土資源管理部門對該礦越界開采監管不力。該礦長期越界開采，僅5號坑一個掘進探礦方向就越界迂回掘進300多米，當地國土資源管理部門從未制止。今年以來，鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯合到該礦進行例行巡查，均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”，對該礦越界開采的違法行為嚴重失察。以致該礦的非法越界開采活動沒有受到依法打擊，亂采亂挖最終引發事故。三是當地公安部門對爆破物品購買把關不嚴，對爆破公司監管不力。在該礦春節停產、未批準復工期間，批準給該礦供應3噸炸藥用于生產，客觀上使該礦的非法開采活動具備了爆破條件。對天神民爆和天神爆破公司生產作業活動監管不力，沒有監督企業嚴格執行爆破作業規程，制定爆破作業專項方案。

　　5.當地政府屬地管理責任落實不到位。當地縣、鄉政府沒有牢固樹立安全發展的理念，沒有始終堅守安全生產“紅線”意識，尚未健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”安全生產工作機制，全面落實安全生產責任制。在組織領導、協調指導有關部門抓安全生產工作特別是安全生產監督管理上還存在薄弱環節，抓安全生產隱患排查和整改的力度不大。

　　（三）事故性質 經調查認定，鄖西興強金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產安全責任事故。 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 (一)建議追究刑事責任人員 1．吳昌明，陽平礦業鄖西項目部掘進鉆眼工，+890m探礦巷道掘進工作面掘進班負責人，發現工作面出現透水預兆后，仍然組織班組冒險作業，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

　　2．吳勝靖，天神爆破爆破員，+890m探礦巷道掘進工作面爆破組負責人，對爆破作業場所實施爆破后的現場安全檢查不足，違反《民用爆破物品安全管理條例》以及操作規程，未履行規程規定的職責，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

　　3．何介銀，陽平礦業鄖西項目部安全生產管理人員，對+890m探礦巷道掘進工作面5月11日出現的透水預兆未采取果斷措施停止作業，對安全隱患處理不當，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。

　　4．王蘇芳，興強金礦實際分管安全生產的負責人，沒有取得非煤礦山企業主要負責人資格證，未采取有效措施保障作業環境安全，違章指揮采掘施工，違規生產、越界開采，重生產，輕安全，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

　　5．毛軍朝，興強金礦投資人、控股股東、礦長，興強金礦防治水領導小組組長，沒有組織查明礦區范圍內及周邊存在的水害隱患，未組織制定防治水安全措施并有效落實；長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統不完善，沒有按規定進行建設井下安全避險“六大系統”；對外包工程安全監管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業；不按規定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區范圍外非法組織采、掘作業等，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　6．宋學國，陽平礦業鄖西項目部經理，未建立健全安全管理機構，未落實安全管理責任，不按規定對職工進行安全教育和技術培訓，導致從業人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，水害防治認識不足。在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進行技術交底，以及沒有編制+890m探礦巷道施工設計、操作規程和專項應急預案的情況下，仍然違章指揮工人冒險作業，導致透水事故發生。并在承包單位安全生產許可證過期失效的'情況下，仍然違法組織生產，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　7．陳興國，興強金礦投資人，法人代表。長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統不完善，沒有按規定建設井下安全避險“六大系統”；對外包工程安全監管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業；不按規定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區范圍外非法組織采、掘作業，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　8．常天鋒，興強金礦安全生產領導小組副組長，無視安全隱患的存在，填報“無安全隱患，符合開工條件”的虛假情況，使用合同公章代替行政公章，向監管部門申報復工復產；并向公安部門申請大量民爆物品，違規組織復工復產，導致事故發生，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究刑事責任。

　　9．胡安生，原十堰市礦山救護隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師，注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業健康評價師，持有安全標準化評價員證書。20xx年，在礦山企業“三級標準化”達標創建活動中，假冒具有資質的公司，偽造文書，為興強金礦出具虛假評價報告，致使該公司非法獲得三級標準化企業授牌，并作為安全生產許可證延期的依據。20xx年3月，以個人名義與興強金礦簽署《安全技術服務協議》，并受聘作為鄖西縣安監局派出的專家，到興強金礦進行復工前安全檢查，未認真履行排查重大安全隱患等職責。其出具虛假報告和履職不認真，是事故發生的重要原因，其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并建議頒證機關依法吊銷其有關安全生產和職業健康的資質證書。

　　10.李仁山，男，中共黨員，中共鄖西縣香口鄉黨委宣傳委員，分管全鄉安全生產工作。未認真履行安全生產工作職責，對興強金礦長期存在的安全生產問題督促整改不力，明知興強金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報資料不真實，在節后復工申請審批時違規簽署驗收意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工導致事故發生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規實施黨紀政紀處分。

　　11．李功德，男，中共黨員，鄖西縣安監局黨支部書記、副局長，分管非煤礦山安全監管工作。未認真履行非煤礦山安全生產監督管理職責，對興強金礦長期違規無序開采，重大事故隱患排查整改不落實等問題監管查處不力；在明知該礦不具備復工條件的情況下，違規簽署復工復產審批意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工并導致事故發生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規實施黨紀政紀處分。

　　（二）建議追究黨紀政紀責任人員 1．胡書華，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉安全生產辦公室主任，協助鄉分管領導具體負責全鄉的安全生產工作。督促興強金礦隱患整改不到位，違規簽署興強金礦復工申請的驗收意見，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

　　2．李正署，男，中共黨員，鄖西縣安監局礦山監管股股長。未認真履行非煤礦山安全生產監管職責，對非煤礦山企業不履行安全生產主體責任問題失察失管，對興強金礦長期違規無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監管查處不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

　　3．張卓，男，中共黨員，鄖西縣土門鎮國土資源管理所所長。未認真履行礦產資源開采日常監督管理職責，疏于巡視檢查，對興強金礦長期越界開采違法行為失察失管，導致興強金礦在越界開采過程中發生事故，對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

　　4．王太雨，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉鄉長，作為該鄉安全生產第一責任人，不重視安全生產工作，履行安全生產領導職責不到位，組織安全隱患排查治理工作不力，對違規審查通過興強金礦復工驗收等問題失察，對本地連續發生較大事故負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　5．張貴斌，男，中共黨員，鄖西縣安監局局長，負責安監局全面工作。未認真履行安全生產工作職責，對非煤礦山安全生產監管工作組織領導不力，對分管領導和相關職能機構履職不到位的問題嚴重失察，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　6．余吉軍，男，中共黨員，鄖西縣公安局治安大隊負責人（主持工作），負責全縣民用爆炸物品安全管理工作。對天神爆破鄖西分公司監督管理不力，對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關不嚴，以致違規供應民爆物品，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　7．胡君，男，中共預備黨員，鄖西縣國土資源局礦產資源管理股股長。礦產資源動態監督管理工作不到位，對興強金礦越界開采違法行為失察失管，對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

　　8．劉偉，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉黨委書記、人大主席（副縣級），主持鄉黨委全面工作。貫徹落實黨的安全生產方針政策和“黨政同責”要求不到位，對有關機構和工作人員未認真履行安全生產工作職責的問題失察，對本地連續發生較大事故負有重要領導責任，建議給予其黨內警告處分。

　　9．江本華，男，中共黨員，鄖西縣國土資源局副局長，分管礦山資源管理工作。對礦山資源管理工作組織指導不力，對相關工作人員未認真履行礦產資源開采監管職責的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議給予行政記過處分。

　　10．陳勁松，男，中共黨員，鄖西縣人民政府副縣長，分管全縣安全生產和國土資源管理工作。履行安全生產領導職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察，組織指導非煤礦山企業復工驗收工作不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　11.程良民，男，中共黨員，十堰市安監局副局長，分管非煤礦山安全生產監管工作。履行非煤礦山安全生產監管職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監督管理工作督促指導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　�。ㄈ�）建議給予行政處罰的人員 賀照民，陽平礦業法人代表，安全生產第一責任人，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議由安監部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

　�。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位 1．鄖西縣興強金礦有限公司。企業安全生產主體責任不落實，安全責任體系不健全，企業法人和礦長等主要負責人長期離職脫崗，安全生產管理混亂，建設項目不落實安全設施“三同時”制度，違法越界開采；安全投入不到位，安全隱患排查治理不落實，使用危及生產安全的工藝和設備，未保障安全生產條件；安全培訓不到位，未保證從業人員具備必要的防治水等安全生產知識，導致事故發生，違反《安全生產法》的規定，建議由省安監局依法暫扣其安全生產許可證，并給予規定上限的罰款。

　　2．河南省靈寶市陽平礦業有限責任公司。對興強金礦項目部疏于管理，安全生產責任制不落實，安全生產制度不健全，安全生產培訓教育不到位，違章作業，導致事故發生，建議由安監部門依法給予規定上限的罰款，移交河南省安監局處理。

　　3．湖北天神爆破有限責任公司。在礦山企業節后復工尚未批復的情況下，違規為礦山提供爆破服務；爆破作業不規范，未按照《爆破作業規程》和《爆破作業委托服務合同》對現場進行爆破安全管理，發現安全隱患未停止服務，導致事故發生，建議由省安監局依法給予罰款。

　　（五）其他處理建議 1.責成鄖西縣香口鄉人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查； 2.責成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查； 3.省政府領導約談十堰市政府主要負責人。 五、事故防范措施建議 （一）督促企業落實主體責任。全省各地特別是十堰市要督促企業深刻汲取“5.12”事故教訓，督促企業切實落實主體責任。要嚴格按照《非煤礦山安全生產許可證實施辦法》的規定，督促非煤礦山企業加大安全投入，加大安全培訓，嚴禁“獨眼”掘進開采，完善井下安全避險“六大系統”建設，加快事故隱患排查治理標準化、信息化體系建設步伐。依法建立健全安全生產管理機構和制度，配齊專職安全生產管理人員和技術負責人。強化法定代表人、實際控制人安全生產第一責任者的責任，認真落實礦領導帶班下井制度，嚴禁違章指揮、違章作業和違反勞動紀律

事故調查報告12

　　安全大于天，隱患猛于虎，在人們生活中一定要注意安全，雖然人們生活質量顯著提高，但是發達的交通來帶了很多的安全隱患。機動車在道路上行駛也常常會造成交通事故的出現，下面就為大家推薦機動車事故調查分析報告，希望給大家敲一個警鐘。

　　一.數據分析以及交通肇事案件的特點

　　數量有所下降，但事故發生數據仍然較大。

　　今年以來，全國公安交通管理部門以保安全、保暢通為目標，不斷加大道路交通事故預防工作力度，上半年，全國共發生道路交通事故99282起，造成27270人死亡、116982人受傷，直接財產損失億元。同比分別下降12%，其中，發生一次死亡10人以上特大道路交通事故15起，同比增加3起。

　　案件特點：

　　(一) 各月道路交通事故死亡人數同比保持下降。其中元旦、春節、清明、五一、端午、高考等社會關注重要節點時段發生道路交通事故導致事故死亡人數同比降幅超過10%。機動車駕駛人交通違法行為肇事導致事故死亡人數同比下降，酒后駕駛肇事導致事故死亡人數同比下降。國省道上發生事故造成死亡人數同比下降。

　　(二) 營運客車肇事導致的特大道路交通事故增多。15起一次死亡10人以上特大道路交通事故中，10起為營運客車肇事導致，同比增加4起。其中7起因超速行駛導致，5起為跨省客運車輛導致，部分肇事營運客車超員問題突出。如遼寧阜新“”一次死亡33人死亡的特大道路交通事故中，肇事臥鋪客車自出站就超員;寧夏中衛“”一次死亡11人死亡的特大道路交通事故中，肇事客車停運期間擅自出車且超員121%。暴露出客運企業安全主體責任不落實，掛靠車輛失管失控，客運班線不合理，臥鋪客車安全隱患突出等問題。

　　(三) 高速公路交通事故呈現上升。主要是疲勞駕駛、超速行駛、違法停車導致的追尾事故。

　　(四) 農村地區小型汽車事故比例上升。因違法載人、超載等違法裝載、無證駕駛肇事導致的事故所占比例均高于全國同類交通違法行為肇事平均水平。

　　(五) 惡劣氣候條件下事故增多。的道路交通事故發生在陰雨雪霧天氣條件下，同比上升。

　　二.交通肇事案件的危害后果

　　交通肇事本質是對法益的侵害，宏觀主要表現在三個方面：

　　1、對社會

　　交通肇事犯罪的本質表現就是體現在嚴重的社會危害性上，交通肇事犯罪從主觀上雖表現為過失犯罪，但是對人的生命安全造成了嚴重的威脅，交通肇事已成為生命的頭號殺手，因此，其社會嚴重危害性無法掩蓋。首先，破壞了和諧的社會關系。交通肇事必然造成人員傷亡，從全國統計的數據來看，傷亡人數每年都占多數，這些事必會造成對家庭和諧的破壞，如果這些得不到妥善處理，必然會導致不和諧的因素存在。其次，破壞了良好的交通管理秩序。交通事故的發生，必然會導致道路交通堵塞甚至癱瘓。以全國高速公路頻頻發生的汽車追尾事件來說，必然會導致交通道路癱瘓，影響其他車輛的正常通行，造成不必要的經濟損失和生命安全的威脅。再次，交通肇事案件對受害人造成難以磨滅的創傷。交通肇事案的發生，場面慘烈，目不忍睹，目擊者作證時不愿回憶當時的場景，甚治對交通工具產生畏懼心理!

　　2、對家庭

　　交通肇事案件，嚴重威脅人民群眾的生命財產安全，同時也給國家、社會造成巨大的經濟損失，致使這些家庭痛失親人或親人傷殘，給死者、傷者家庭造成巨大的悲痛。當從失去家人的悲痛中逐漸走出來的時候，不幸的事件又再次出現，失去親人的家庭破碎，勞動力缺失，經濟來源斷了，正常生活的日子也一去不復返，接下來可能面臨的問題越來越多，如孩子輟學、老人無依無靠等等，更談不上“幼有所學、老有所樂”，也許整個家庭就塌了，何談幸福?

　　3、對個人

　　交通肇事案件的發生，給家庭帶來災難的同時，對肇事者和受害者的個人發展也產生了巨大的影響。比如“杭州飆車案”和其他大型肇事案件，對受害者必然會造成不好的影響。甚至會毀滅個人的大好前程，導致其人生的逆向發展。同時，對肇事者本身所造成的傷害也是無法言喻的，或許一個大好青年者把未來葬送在自己的手里。所以，無論是對個人還是家庭，對社會，其危害的結果是十分明顯的。

　　三.交通肇事案件頻發的原因探究

　　交通肇事犯罪的社會危害性涉及社會生活的各個方面，頻頻發生的`案件讓我們有必要對其原因進行深刻探究。

　　(一)、客觀原因

　　1、出行高峰事故多。6月、8月、10月、11月是發生事故的高發月，這4個月發生交通事故主要發生的時段是11時至12時、14時至15時、18時至19時，同時星期五、星期天也是發生事故的高發期，主要原因是車輛出行率高，人、車、路的矛盾突出，相應地交通交叉點多，事故隱患多。同時，交通的失控帶來交通違法行為相對增多的問題。因此，強化交通秩序，調整交通高峰，解決交通管理中失控時間，是控制事故的根本性措施。

　　(二)、主觀原因

　　1、機動車駕駛員。駕駛員駕駛技能的好壞、安全意識的強弱、應變能力的高低都直接影響著行車安全。其中，機動車駕駛員超速行駛、逆向行駛、未按規定讓行及其他影響安全的行為是導致交通事故最嚴重的違法行為。同時，機動車駕駛員酒后駕駛、違法占道行駛、無證駕駛是引發交通事故的又一重要原因

　　2、非機動車駕駛員。在我國多種交通方式并存，有自行車、電動車等，騎車人對道路交通安全的影響也很大。國民交通安全意識和自我保護意識不強，尤其是上下班高峰期，急于趕路，經常發生亂闖紅燈、搶行猛拐、騎車帶人等行為，這不僅擾亂秩序，也威脅自身安全。

　　3、行人。行人交通是我國交通構成中的重要組成部分。行人交通安全意識不強，導致不走斑馬線、闖紅燈、翻越護欄、與機動車輛搶道，這與有關部門法律宣傳不到位有關，交管部門應當加大針對行人的交通安全預防工作，通過采取專人管理等方式引導行人安全通行，改善行人通行條件，引導行人養成自覺遵守道路交通法規的良好習慣，努力減少和消除行人事故隱患。

　　4、車輛作為道路交通的主要工具和重要載體，其性能、質量、狀況等對交通安全影響極大。交通肇事案件的發生多是由存在安全隱患的“病車”上路行駛導致的，交管部門對機動車輛的管理不嚴格，駕駛員或車主不做定期檢查或維護，致使許多制動系統不良，存在交通安全隱患的車輛上路行駛，從而對交通安全構成極大的威脅。

　　5、道路是供車輛、行人交通活動的基礎設施，是道路交通的物質基礎之一，也是經濟發展的重要保障。道路寬度、線形、路面質量及交通設施等不同程度四、抑制交通事故頻發的應對對策

　　隨著經濟的發展，社會進步，在各個方面針對交通肇事案發的原因進行探究，制定與之對應的解決對策，大力減少交通事故的發生，從高發到基本遏制到逐年下降的目標，真正使人、車、路協調發展，道路交通安全狀況步入良性循環的軌道。

　　1.交通安全教育

　　(1)、開設交通安全法規課。我國目前的交通安全教育，通常只是采用交通安全宣傳、舉辦駕駛人員學習班、交通民警到小學講課等形式，除此之外，主要是依靠車管單位進行經常性教育。在此基礎上，教育部門應當積極配合交通安全教育，努力實現“交通法規進課本”的目標，加強交通安全教育，提高全民交通安全素質，從而在源頭上遏制交通事故的發生。

　　(2)、規范機動車駕駛學校。打擊當前駕校為招攬生源惡意進行價格競爭，導致出現縮減學時、降低教學質量，個別駕校仍有無證執教的問題，被取消資質仍以各種名義暗中掛靠經營等行為，從嚴懲治。

　　(3)、加大宣傳教育力度，強化駕駛員的安全意識。車輛管理部門和交管部門應該加大宣傳教育力度，加強對駕駛員的思想教育，避免只罰不教、只罰不訓。教育駕駛員自覺遵守交通法規，做到安全行駛。同時要加強對非機動車駕駛人員及行人的安全教育工作，增強公民的安全意識和自我保護意識，從而減少交通事故的發生。

　　2.加強道路安全基礎設施建設

　　隨著車輛的不斷增多，道路設施是否完備對交通安全有著至關重要的作用，所以，必須加強道路安全設施建設，以及配套設施，如路燈、交通燈、交通標志、標線、隔離帶、過街天橋、地下通道、電子警察、測速裝置等。通過設施建設的完備，可以達到減少案件發生率，降低事件的發生可能性。

　　3.嚴格交通執法

　　對交通肇事案件，應該加大執法力度，嚴格執行道路交通安全法以及相關的法律法規，嚴厲打擊違章駕駛、酒后駕駛、超速駕駛、無證駕駛、駕駛病車上路等違反交通法規的行為，加大對違章行為的懲處力度;對構成交通肇事犯罪的行為人，尤其是肇事逃逸的案件，交通管理部門和公安機關要依法追究其刑事責任，避免以罰代刑。

　　4.完善交通法律法規的設置

　　隨著中國法治國家的建設的不斷發展，學要建立相應完備的交通法律法規體系，最近新頒布的?道路安全法?等一系列法律，有效地減少了交通肇事案件的發生，同時也給交通案件的處理和審理帶來的諸多好處，法律法規的不斷完善，能夠幫助交通事故的減少，加大對交通肇事逃逸事故的懲治，完善法律體系，達到威懾交通肇事犯罪的發生，有力的懲治犯罪的發生。同時也加強中國法治社會的建設，進一步完善中國法律法規體系。

　　通過對交通肇事案件的分析和探究，我們對交通肇事案件的加深了解和深刻認識，希望交通事故案件的大量減少，保障人民群眾的生命財產安全，穩定社會，促進社會的和諧的發展。通過這些政策，達到降低案件發生率，進一步加強交通安全的治理和管理，促進道路交通的建設，完善道路交通的設施建設，為我們的未來增添一份美好。

事故調查報告13

　　一、工傷事故調查報告

　　1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

　　2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

　　3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

　　4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

　　二、工傷事故調查和分析

　　1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

　　2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

　　3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

　　4、由本公司處理的工傷事故的`調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

　　5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

　　6、寫出事故調查報告。

　　三、工傷事故處理和結案歸檔

　　1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

　　2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

　　3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

　　4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

　　5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料，存檔建卡。

　　6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

　　市信訪局：

　　左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛醫療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

　　4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

　　鑒于以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的�，F在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，于情于理，恰如其分。

　　我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

　　特此報告。

事故調查報告14

　　1、事故經過:

　　事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837MW。

　　20xx年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘后低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行(6kV和0.38kV系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。

　　12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22-3×185+1×95，4根并聯，可載流266×4=1064A。1997年增設電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現場進行檢查。

　　12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之后10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。

　　14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。匯報省調，10號發電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環水泵失電。

　　14時25分，6kV15A段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動后跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循

　　環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由于8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，匯報省調，11號發電機解列停機。

　　2、事故處理情況:

　　13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。

　　經過搶修，11號機于20xx年1月12日22時28分并網，10號機于16日00時00分并網。

　　3、事故原因分析

　　(1)直接原因:事后調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。

　　(2)間接原因

　　A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。

　　B、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。

　　C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規范，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。

　　D、班組檢查工作不實、不細，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。

　　4、事故暴露問題

　　(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。

　　(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環管理。

　　(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細致，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。

　　(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏于管理。

　　5、預防事故重復發生的防范措施:

　　(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規范電纜的敷設層次，適當分段并設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。

　　(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。

　　(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。

　　(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，并認真執行。

　　(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。

　　(6)對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。

　　(7)加強對繼電保護裝置的'校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。

　　(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標出電纜走向分布，通過培訓、演練，達到準確掌握。

　　(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。

　　(10)由公安保衛部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會”消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。

　　設備事故調查報告范文2:

　　1、事故名稱:1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故

　　2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班

　　3、事故類別:設備事故

　　4、事故起止時間:20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分

　　5、設備情況(設備規范、制造廠、投產日期等)

　　(1)、設備型號:4M8(3)-36/320型，制造廠:沈陽氣體壓縮機廠生產

　　(2)、投產時間:20xx年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

　　6、事故前工況:

　　事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產系統正常運行。

　　7、事故發生經過和處理情況:

　　11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。

　　8、事故原因:

　　事故發生后，公司立即組織人員進行調查，并召開了事故分析會，確認了事故原因:拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

　　9、事故損失情況(直接經濟損失):

　　曲軸:修復價值1萬元;軸瓦;9副0.325萬元，壓轉子:0.42萬元，合計:1.745萬元。

　　10、事故暴露問題:

　　①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。

　　11、預防事故重復發生的措施:

　　(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心

事故調查報告15

　　時間：12月18日上午8：30分——10：17分地點：通藥公司副總經理辦公室

　　事故責任人：馬和蘭，女，43歲;

　　秦世鳳，女，41歲。

　　工種：萬能粉碎

　　直(間)接經濟損失：

　　一、事故經過

　　12月12日上午9:45分，于是，兩人準備好所用工、器具到達工作地點，對周圍的大概清理了一下，開始工作至12時工作完畢下班。同時，也進行了簡單的檢查，確認無問題后就下班了。

　　中午12點15分，值班電工巡視到煤磨處，看到煤磨配電室有煙氣冒出，感到情況不對，于是進行檢查，當把電纜溝膠板及地溝板挪開之后，發現電纜溝東南角有火星的出現，立即向上級領導匯報。按照領導要求，立即采取止料停機斷電檢查的緊急預案，及時進行排查、清理，消除了隱患。經電修車間主任驗證后，報公司領導批準后，系統開始啟動運行。

　　二、事故原因分析

　　通過對現場察看及人員供述分析原因有以下幾方面：

　　1、機修車間主任只做了工作的安排，沒有詳細交待于職工在此工作的注意事項。

　　2、作業者劉秀江、王亞浩在實施作業前沒有采取可靠的應采取的防范措施，思想麻痹、大意，沒有意識到在此作業的.危險性，而埋下了事故隱患，給事故造成了可乘之機。

　　3、粉磨車間：對電纜溝的蓋板，沒有做好嚴格的封堵，致使電纜溝內大量積塵。

　　4、機修車間作業人員嚴重違犯了《動火、防火管理制度》而導致事故的發生。

　　三、事發后所采取的措施

　　1、督促各車間主任組織職工認真學習公司的有關規章制度、操作規程，并嚴格執行。

　　2、今后在實施各項特殊作業時，須向生產技術部、動力部申請，經安全部門認可同意后，再行實施作業(需辦理各項文字手續)。

　　四、處理意見

　　嚴格按照安全生產管理補充制度《違章違紀處罰制度(通用)》進行處理。

【事故調查報告】相關文章：

事故調查報告06-24

事故調查報告通用12-02

工程事故調查報告07-05

經典生產事故調查報告07-15

電廠事故調查報告03-14

事故調查報告范文05-15

地鐵事故調查報告08-02

事故調查報告范本06-21

事故調查報告范本06-28

事故調查報告參考06-30