按照市、區衛生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應活動方案，質控部按方案及工作分工組織實施“質量好”活動內容的落實。現按“三好一滿意”督導檢查標準對我部相關工作的自查情況匯報如下：

　　一、基本情況

　　1、醫療核心制度落實：

　　（1）十八個指標符合率：各指標基本符合。（急診留觀時間按病歷書寫基本規范要求，原則上不超過72小時，我院按規范執行此項工作）

　　（2）落實《病歷書寫基本規范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結分析。

　　（3）嚴格執行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執行，制定了符合本院的手術安全核查單（大、小兩格式）

　　2、健全醫療質量與控制體系：

　　（1）有完善的院、科二級質量管理體系，院長作為醫療質量管理第一責任人，有定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作。

　　（2）我部組織實施全面質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門（綜合醫療）質量管理協調機制。

　　（3）建立醫療質量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫療質量管理等相關問題：我部負責醫療質量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。

　　（4）有醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

　　（5）有健全的醫院醫療規章制度,診療常規、技術操作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。

　　3、嚴格規范診療服務行為：

　　（1）三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統計，只能抽樣調查。

　　（2）臨床路徑和單病種付費執行情況：按要求開展，有相關制度和文件；有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；有相關工作記錄。

　　二、存在問題及整改措施

　　在自查過程中，我們發現以下問題還可以進一步提高或改善：一是提高醫務人員開展“三好一滿意”活動的積極性；二是“18”、“32”部分指標未能全面統計，需進一步完善，加強核心制度落實，進一步規范診療行為；三是健全“各管理委員會制度”，按計劃落實工作職責并記錄相關活動；四是加強臨床路徑及單病種付費管理工作。（質控部）