醫療質量自查總結范文（精選9篇）

　　總結是事后對某一階段的學習、工作或其完成情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以幫助我們有尋找學習和工作中的規律，不妨讓我們認真地完成總結吧。總結怎么寫才能發揮它的作用呢？下面是小編為大家收集的醫療質量自查總結范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　醫療質量自查總結 1

　　為貫徹“進一步改善醫療服務行動計劃”工作安排，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強“平安醫院”建設，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，我縣各醫院專門召開會議，制訂了活動方案，逐條明確分工，責任到科室和分管領導。

　　一、提高醫療質量，保障醫療安全

　　1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理的各項規章制度和法律法規，做到依法執業。對全院職工進行了法律法規專項培訓工作，知曉率達到了100%。培訓完成后進行了考試。

　　2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血制度、轉診制度等。

　　3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練并進行考核。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，建立了藥品用量動態監測及超常預警機制。對全院醫療人員進行了抗菌藥物合理應用培訓。

　　5、加強科室能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、針對臨床用血，我們重新進行了培訓，力求科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　7、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　8、醫院定期召開醫療質量和醫療安全工作會議，積極整改落實各級質量檢查發現的問題，做好提高醫療質量和保證醫療安全工作。并堅持每周一的行政大查房和每周六的`業務大查房。

　　二、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

　　1、對醫院服務流程進行優化，簡化環節，讓功能科室布局更加合理，方便患者就醫。

　　2、統一制作了科室標識，使其規范、清楚、醒目。

　　3、醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，成立了便民服務中心，做到有導診服務，有咨詢臺、有便民門診，有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話等。

　　4、采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。

　　5、提供私密性良好的診療環境。

　　三、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通

　　1、醫護人員自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　2、對全院職工進行禮儀培訓，隨時檢查服務用語使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、臨床科室建立了醫患溝通制度，主動與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。

　　4、建立、完善病人投訴處理機制，公布投訴電話號碼，有專門機構及時受理、處理病人投訴。

　　5、通過出院患者電話回訪，問卷調查，聘請社會監督員等方式定期收集病人及社會等方面對醫院服務中的意見，并及時改進提高。

　　四、嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費

　　1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

　　2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。設立自動查詢臺，向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

　　3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

　　五、加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風

　　1、在醫務人員中開展創先評優活動。使廣大職工牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。

　　2、我院以多種形式開展醫德醫風教育和制度教育，讓醫務人員樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。

　　3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

　　4、我院對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行零提成，不向科室或個人下達創收指標。

　　5、做好正確的輿論宣傳，不發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。在“改善醫療服務質量”一系列活動中，我院把活動與保持共產黨員先進性教育，落實“三嚴三實”活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持“先進性教育”和“改善醫療服務質量”活動兩不誤，兩促進。通過“改善醫療服務質量”活動，解決了短板和瓶頸問題，在很大程度上促進了醫療服務質量的提高，保證了醫療安全，改進和優化了醫療服務流程，切實維護廣大人民群眾的健康權益。同時也總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、經濟效益好的先進典型科室。為今后繼續加強醫療質量的可持續提高奠定基礎。

　　6、醫院加快信息化建設，在門診大廳設立費用查詢系統，改善患者就醫體驗。

　　7、成立青年志愿者服務隊，每天為患者提供咨詢、導診、協助等服務。

　　醫療質量自查總結 2

　　為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》，接市局《關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關于印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》后，我局領導高度重視，認真組織實施，按照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作開展情況總結如下：

　　一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利開展奠定了組織基礎。我局多次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、統籌安排。制定并印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。

　　二是廣泛宣傳，狠抓培訓。20XX年9—10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理人員近1200人次開展專項培訓，發放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深刻內涵、規范其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自開展藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局多次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正樹立質量第一的意識，讓其主動按照相關要求做好自查自糾工作。

　　三是強化監管，狠抓落實。我局自9月份以來，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位開展了檢查，共出動執法人員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款萬余元，取締非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規范，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的合理用藥意識進一步增強。主要開展的工作是：

　　（一） 以檢查實施gmp情況為重點，規范藥品生產行為

　　在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、人員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發現的問題，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司開展檢查共3次，對瀘州建平醫院開展檢查2次，出動檢查人員18人次。

　　（二）以檢查gsp執行情況為重點，規范藥品經營行為

　　在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業人員資質及培訓情況及是否存在掛靠經營及超范圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監督檢查。特別是針對“”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的`永正銷售人員無證經營藥械案，我局在加強企業采供人員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品采購員負責轄區內企業之間的藥品采購工作；二是企業將銷售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外循環”和藥品采購“ 只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品經營企業，針對監督檢查中發現的違法違規行為，按照相關法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經營企業進行立案處理。

　　（三）加大對醫療器械經營企業的監管力度，規范醫療器械經營行為

　　在醫療器械經營環節上，我局以經營企業是否按許可事項經營、有無擅自降低經營條件、購進渠道是否規范為檢查重點，加強對醫療器械經營企業的監管，查處違法經營醫療器械案件2件。此次整治行動，共出動執法人員15人次，共檢查醫療器械經營企業20余家次，立案查處1家。

　　（四）以規范醫療機構藥房管理為重點，規范藥品、醫療器械使用行為

　　在藥品使用環節上，我局以藥械購進渠道、藥械購進記錄、藥品貯藏條件、藥房人員資質為重點，加強對轄區內醫療機構使用藥械的質量監管；同時為進一步規范醫療機構藥品、醫療器械使用行為，強化醫療機構藥械質量管理，我局與衛生局聯合下發了《瀘州市龍馬潭區開展創建規范藥房活動實施方案》，明確了創建的目標要求，提出了具體的實施步驟，制定了詳細的驗收標準，促使我區醫療機構藥房管理工作走上了更加科學化、規范化的軌道。此次專項整治，我局共出動執法人員46人次，共檢查醫療機構58家次，立案查處1家。

　　（五）強化特殊藥品的監管，規范特管藥品的銷售和使用

　　在特殊藥品的監管上，我局集中人員和時間，對使用、經營特殊管理藥品單位的機構與人員、購進渠道、儲存管理及保管條件、銷售及使用管理、運輸管理、安全管理、統計報表等方面進行了全面檢查，共出動檢查人員36人次，共檢查經營企業、使用單位28家次。

　　（六）加強藥械廣告檢查力度，規范藥械廣告宣傳市場

　　進一步整頓藥品、醫療器械廣告宣傳市場，加強廣告監測，我局加大對違法廣告的檢查力度，對不符合規定的廣告堅決繳銷。此次專項整治，共收繳違法印刷品近4000張、拆除廣告牌57個。

　　（七）突出重點全面開花，以點帶面樹立典型，提升我區藥械經營企業的整體形象。

　　為了迎接上級檢查指導，更好地提升我區藥品經營企業依法經營水平，服務水平，在前階段整治的基礎上，領導小組成員自11月22日起分組包干，確定四個區域為重點，即以選擇南光路的圣杰藥業有限公司第22門市和小市回龍灣老百姓大藥房為示范店及周邊區域，以紅星農貿市場和春雨路飲食一條街區域藥店為重點，在落實八個方面的內容上狠下功夫，并結合我區實際，搞好“五統一”，即統一上墻資料，統一服裝胸牌，統一分類管理標識，統一資料裝盒，統一標簽。到目前為止，重點區域，特別是兩個示范店的店堂店貌有很大改觀，店堂整潔衛生，無違規廣告，進貨票據裝訂規范，各項制度執行較好，上崗人員資質齊備，藥品安全意識和服務意識顯著增強。

　　醫療質量自查總結 3

　　20xx年度，根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：

　　一、提高認識，加強領導，落實目標責任

　　1、院黨委一班人認真學習，以及省廳，市、縣衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

　　2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

　　3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。20xx年xx月下旬，又印發了xx份，中層以上領導人手一份，按照督導檢查標準中的八個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。

　　二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

　　1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，省衛生廳關于認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

　　2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

　　三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

　　在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

　　1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了……等衛生法律法規，以及，通過專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

　　2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，20xx年，共選派各科室醫務人員50余人參加省、市級培訓16次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，20xx年1月份，共選派xx人到省級以上醫院進修學習，14名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

　　3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。進入xx月后，我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，在此基礎上，選出優勝者參加了全市衛生技術競賽比武，獲得了優秀獎，在同級兄弟醫院中位居前列。

　　四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

　　醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，20xx年2月份、6月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，院領導小組于8月21日，9月18日，xx月16日、11月13日四次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

　　1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。 9月14日，在院制劑室院內，保衛科組織了全院26個科室70余名醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

　　2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照……等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力授予相應的手術權限，實施動態管理。

　　3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的.規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

　　4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部和，XX省衛生廳補充規定，院醫務科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

　　5、強化了醫院感染管理。首先按照和相關技術規范、行業標準，院感染辦制定了、，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、血液凈化室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年以來，在上級衛生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業標準。

　　6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。考核臨床14個科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

　　7、進一步規范了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度，醫院血庫獨立設置。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應征，開展了成分輸血。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達xx%。

　　20xx年是“醫療質量萬里行”活動的第一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

　　醫療質量自查總結 4

　　根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查并作出如下總結：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的`交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

　　7、落實會診制度的執行。

　　8、科室設立專門的病歷質控搜檢負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

　　9、針對查房的各項回饋信息，并提出的看法，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的毛病。

　　10、每月由科主任牽頭，進行業務研究，更新診治方面的新知識和新進展。

　　11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

　　12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，進步各科的團體學術水平并同時對醫師進行培訓和進步他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，增強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的感化和副感化，隨診的時間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家族和患者進行當面的溝通，把該診治搜檢的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家族說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神反常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家族的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

　　醫療質量自查總結 5

　　根據XXX關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

　　個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

　　2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

　　3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　二、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的研究，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要研究醫學理論、醫療技術，還要研究質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要增強三基訓練與考核，要不竭美滿考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

　　3、增強病案質量的辦理。在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷搜檢標準，保證住院病歷的'及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院熏染辦理制度。進一步加大醫院熏染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院熏染控制的重要性，自發遵照無菌操作手藝，做好個人控制環節發揮醫院熏染辦理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院熏染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步增強職業品德教育，切實進步醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　醫療質量自查總結 6

　　為了深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫療質量管理，確保醫療安全，減少醫療糾紛，防范醫療事故的發生，按照平泉縣衛生局2012年6月1日關于加強醫院醫療質量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫療質量管理領導小組，對我院各科室醫療質量進行自查，現將自查情況總結如下：

　　一、規范執業，杜絕非法行醫和超范圍行醫

　　我院共有衛生技術人員34名，臨床執業醫師中有一人無執業資質，現未進行獨立執業，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執業資質。

　　二、認真組織十三項核心制度培訓

　　我院于20xx年6月20日舉辦了醫院十三項核心制度培訓，組織全院職工認真學習了十三項核心制度的具體內容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

　　三、積極預防醫院感染

　　我院重新調整了控制醫院感染領導小組，與相關人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產科、外科、手術室、產房及注射室的消毒及廢物處理記錄，發現個別科室存在記錄不全的現象。對我院醫療垃圾存放點進行了檢查，發現醫療廢物出現沒有嚴格按照分類標準分類的現象。

　　四、醫療文書書寫方面

　　組織相關人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發現：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫生全部使用電子處方。經過今年2月份對系統的進一步完善，規范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規范要求，個別藥品存在藥品名稱不規范，下一步將聯系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的.要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發現病歷書寫基本按照規范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現象，缺少主治醫師、主任及質控醫師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預防接種史的現象，病程記錄存在記錄不完整的現象；今后的工作中我院將進一步加強醫療文書書寫的培訓，不斷提高醫療文書書寫質量，預防和杜絕醫療事故的發生。

　　對以上出現的問題我院制定如下整改方案：

　　一、采取措施，鼓勵無執業人員盡快考取執業資格，在未取得執業資格證之前不能進行獨立執業，處方、病歷書寫繼續實行雙簽字。

　　二、進一步加強醫院制度建設，使十三項核心制度深入人心，經常組織相關培訓，繼續加強醫務人員三基三嚴訓練與考核，不斷提高醫務人員的技術水平。

　　三、重新調整我院控制醫院感染領導小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產科、外科、手術室、產房及注射室的管理，醫療垃圾按要求進行分類和處理。

　　四、繼續規范醫療文書的書寫，經常組織臨床醫護人員進行病歷處方書寫培訓和比賽，預防和杜絕醫療事故的發生。

　　醫療質量自查總結 7

　　根據醫院相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量、醫療安全大檢查并作出如下總結：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

　　7、落實會診制度的執行。

　　8、科室設立專門的'病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

　　9、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

　　11、對科進行不定期、不提前通知的質量交叉檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

　　12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解1、溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

　　醫療質量自查總結 8

　　門診藥房以至整個藥劑科是醫院的一線服務窗口，其服務質量的好壞直接影響到醫院的形象。本人藥房日常工作自查自糾總結如下：

　　一、由于工作態度不端正，存在疏忽或不認真情況，致使調配處方藥品錯漏；不嚴格執行《處方管理辦法》有出現醫療差錯或事故的潛在風險。回顧過去所有醫療差錯或事故的'發生，不都是麻痹大意或不按診療、處方調配操作規程才發生的嗎？只有防微杜漸，及時處理好不安全因素避免醫療差錯事故的發生。

　　二、調配、審核處方時注意微小細節，例如門診醫生開具處方和病歷不一致，病歷開具不必要皮試或免試藥物，處方開具必須進行皮試的頭孢類藥物。如果藥房工作人員不認真負責，嚴格把關，有可能造成嚴重后果或不必要麻煩。

　　三、由此可見，認真審核處方，準確調配藥品，調劑處方必須做到“四查十對”、嚴格執行處方調配操作規程的重要性。再如常見門診醫生開具頭孢類藥物口服藥，例行公事書寫“免試”或“皮試”字樣，沒有慎重詢問有無過敏史。藥房工作人員提示此類藥物為青霉素過敏者禁用，就有一患者因使用青霉素類藥物發生休克進行過搶救措施而拒用藥此類口服藥，經藥房工作人員協調另行開具藥物。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》要求進行審方司藥，強調藥師審方，確保患者安全用藥。

　　五、加強與臨床科室協作和溝通，及時解決臨床用藥難題。定期開展處方點評和抗菌藥物使用情況分析，對不合理用藥、不規范用藥進行通報，監督促進臨床安全合理用藥，提高處方書寫質量。

　　六、加強特殊藥品管理，嚴格執行特殊藥品管理程序，進行定期檢查，確保特殊藥品的安全使用和管理。

　　提高服務質量，保證醫療安全，保障患者用藥安全有效，維護人民群眾權益是醫院永恒的主題，也是我們努力的方向。加強藥房管理，查缺補漏，確保藥房服務質量安全。保持高度責任感和強烈的使命感，為患者創造一個開心、舒心、放心和安心的診療環境，保障患者用藥安全有效。

　　醫療質量自查總結 9

　　根據《墊江縣衛生局關于做好20XX年“醫療質量萬里行”活動自查工作的通知》354號文件精神，我院于10月開展了自查活動，現將自查工作情況總結如下：

　　1、安全生產

　　根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、工作環境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。

　　以前的老門診房屋陳舊早已不作業務用房，經5.6風災后，已報衛生局擬重建為公共衛生服務管理中心。

　　2、醫療安全

　　由于現在病人對治療期望值高，在鄉鎮衛生院就醫的年老患者多數無子女陪伴，且經濟條件較差，容易發生醫療糾紛，且學習如何處理醫患糾紛的初級階段。對此我們采取了如下措施：

　　一是組織臨床醫務人員進行醫患溝通培訓，進行醫患溝通技巧的交流；

　　二是提供了本院相關科室移動座機號碼給患者及患者遠方的親人，為他們搭建與醫務人員交流的平臺。

　　三是進一步改善服務態度，提高醫療質量。四是嚴格執行會診，轉診制度，爭取院內病人零死亡。

　　3、搞好醫技臨床應用管理，促進合理用藥

　　按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手術分級管理制度，將各類手術分為特大、大、中、小四級。由科室根據規定，具體確定手術級別和手術人員名單。醫院對各類手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其開展對應級別的手術，全年無違規施行臨床手術現象。

　　在合理用藥方面，我院存在少數不合理用藥現象。究其原因，鄉鎮診療設備和技術相對落后；加之病人對用藥的要求誤區導致個別臨床醫生存在一些不合理用藥現象。通過自查，我們制定了整改措施：

　　一是建立和完善醫院藥事管理委員會，明確職責、健全制度，提高臨床合理用藥水平。

　　二是貫徹落實衛生部抗生藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生藥物分級使用，開展合理用藥知識的培訓。

　　三是實施抗生素使用審批手續，凡是需要使用三聯抗生素的，必須按程序審批。

　　四是對有些耐藥性病人，積極與上級醫院實驗室聯系，用藥敏結果指導用藥。

　　五是加強耐藥監測報告，對發現耐藥病例及時上報。

　　4、醫院感染

　　在自查中檢查了醫院的重點科室如部門產房、手術室等均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。制定了醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控部門的要求進行網絡直報；對發熱病人設有專人專區接診。發熱門診配有相應的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩等。

　　自查中發現護理部在焚燒醫療廢棄物時，未將醫療廢棄物中的利器取下單獨處理。對此醫院制定了相關措施，現已糾正。

　　醫療質量是我們的`醫療機構所有工作的重中之重。按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進。

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