醫療行業行風自查報告（精選14篇）

　　工作在不經意間已經告一段落了，在工作開展的過程中，我們看到了好的，也看了到需要改進的地方，讓我們一起認真地寫一份自查報告吧。相信許多人會覺得自查報告書很難寫吧，下面是小編為大家收集的醫療行業行風自查報告（精選14篇），歡迎閱讀與收藏。

　　醫療行業行風自查報告1

　　為貫徹市、縣新農合管理工作會議精神，進一步轉變行業作風，治理過度醫療行為，解決百姓關注的看病貴的熱點問題，根據《慶陽市治理過度醫療行為專項活動實施方案》（慶衛辦發［20xx］271號）及《環縣治理過度醫療行為專項活動實施方案》。我院于20xx年7月3-4日，抽取花費數額較大的病歷102份，隨機抽取處方200張，收費室隨機抽取當天門診患者收費信息50條。抽調科室主任、護士長、財務人員及醫院領導班子成員共26人。就不合理診治、不合理用藥、過度檢查行為及違規收費問題進行自查、自糾，現將檢查情況總結如下：

　　一、自查中發現的重點問題

　　(一)病歷中查出的問題

　　1、住院天數與床位費，護理天數不符，多數多收一天住院及護理費。

　　2、醫囑有I級、II級、III級護理，均收取為I級護理費。

　　3、長期醫囑氧氣吸入時間超過24小時，應按持續吸氧收費，不能按小時收取，“吸氧”下臨時醫囑，加壓吸氧是否需停醫囑。間斷吸氧收費項目不清楚。

　　4、重癥檢測與心電監測，指脈氧檢測同時出現，重復收費。

　　5、醫囑換藥次數與收費次數不符，多收費。

　　6、同一病人，中醫診療項目太多。磁熱療法無明確部位。紅外線治療按部位還是按照射時間收費，電針未下具體部位及用法，灸法按次數還是穴位，耳針有隔日更換和每3日更換。收費標準不清楚。

　　7、醫囑重復，如，同一日左氧氟沙星100ml，靜脈點滴，Qd，長期醫囑中出現兩次。奧硝唑與左氧氟沙星重復下醫囑

　　8、一天中即有靜脈穿刺術，又有靜脈輸液費，超范圍收取動靜脈置管護理，如：住9天，收20天。

　　9、新生兒暖箱及藍光治療均有少收現象。

　　10、抗菌素使用時間長，有的從入院到出院。自費藥超比例，出院帶藥超數量，輔助檢查有醫囑未見報告單。

　　12、無醫囑收取搶救費，超范圍收取手術費、床位費低于新標準。

　　13、靜脈輸液分組加收，多收。

　　14、有的病歷病程中輸血前后均無療效評估與評價。

　　15、輸血指征不明確、放寬。

　　16、鼻飼醫囑不清楚（醫囑20天，實收63次）。

　　17、動靜脈護理費均多。

　　18、動靜脈置管護理無醫囑。

　　19、備皮與Ⅰ級護理重復收費。

　　20、輸血在病歷中無病程記錄。

　　21、靜脈高營養治療無醫囑。

　　（二）處方中查出的問題

　　1、處方診斷與所開藥物不相符。

　　2、藥物配伍不合理。

　　3、重復用藥且帶藥超過一月以上屬大處方。如：診斷左胸帶狀皰疹。處方予吡羅喜康片100片，雙氯芬酸鈉緩釋片40片，兩者屬同一類非甾體抗炎藥，且用量超過一月。

　　4、有不合理用藥現象，如：診斷慢性胃炎、便秘。處方予維U顛茄鋁片，可導致便秘。

　　5、處方多處涂改未簽名。

　　（三）門診費用

　　1、門診處方西藥次均費用62.332元，中藥次均費用50.87元，單次最高費用357.5元，單次最低費用0.5元。

　　2、收費室門診抽取當天門診患者收費信息50條，其次均費用127.29元，單次最高費用339.74元，單次最低費用5.2元。

　　二、整改措施

　　（一）、治理不合理用藥問題

　　1、落實處方點評制度，各處方用藥必須做到用之有據。嚴格落實抗菌藥物處方點評制度。

　　2、深入推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動。嚴格特殊使用級抗菌素品種的管理，加強對限制使用級抗菌素品種的監控，加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。

　　3、對有明確不合理用藥行為的科室和個人實行警戒談話制度。對檢查中發現的典型事件進行全院通報，對嚴重違規的醫師實施限制處方權、取消處方權、扣除績效工資等處理。

　　4、加大對輔助用藥適應性檢查的力度，重點查處濫用或無指征、使用輔助藥物的行為。對嚴重違規使用的醫師將嚴肅處理。

　　三、治理不合理檢查問題：

　　1、預防過度檢查行為：醫技科室要提高大型醫療設備檢查陽性率，臨床醫師嚴格掌握各種檢查的適應癥和針對性，減少過度檢查，提高檢查準確率，醫學影像診斷與手術符合率達75%以上。科室質控小組嚴格把關，杜絕短時間內無指征重復檢查、多項檢查和盲目檢查。

　　2、與有條件的上下級醫院間檢驗、影像結果實行互認。

　　3、杜絕檢查開單與績效工資掛鉤的行為、發現一起查處一起。

　　四、治理治療不規范問題：

　　1、各科室要認真執行臨床診療規范，嚴格執行首診負責制，科學合理判斷病情，準確掌握住院指征，堅決杜絕小病大治等問題的發生，控制醫療費用不合理增長。

　　2、在醫院績效分配方案上明確醫務人員的獎金、工資等收入與藥品（耗材）、醫學檢查等不掛鉤。

　　3、進一步規范與落實使用貴重物品，使用高新技術，使用高值醫用耗材等患者知情告知制度，加大監督檢查的制度，維護患者及其家屬的知情權。

　　4、加強醫療文書書寫的規范管理，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和醫療核心制度，規范醫療行為。

　　5、加強臨床路徑的開展和管理。要進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面。要建立健全臨床路徑管理組織機構和規章制度，嚴格做好臨床路徑的出、入徑管理。

　　6、進一步加強臨床用血的管理。建立健全各項臨床用血管理制度，并完善各項登記簿，嚴格執行《臨床輔助技術規范》，確保臨床用血的安全、規范。

　　7、嚴格按照醫囑管理制度與書寫規范下醫囑。

　　嚴格執行國家物價政策，規范收費項目標準，杜絕在醫療服務中自立項目，分解收費項目，重復計費等問題。

　　醫療行業行風自查報告2

　　為進一步加強新型農村合作醫療基金運行管理規范定點醫療機構服務行業行為，提高補償效益和加大監管力度等日常工作，切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下：

　　一、工作開展情況

　　1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。

　　2、參合農民就診時確認身份后，使用新農合專用處方并認真填寫《新農合醫療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領資金。

　　3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。

　　4、新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范，新農合醫療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。

　　二、存在的問題

　　有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的應積極參與進來。

　　部分醫務人員還不能完全掌握新型農村合作醫療的相關政策，及相關操作。需進一步加強學習。

　　醫務人員電腦錄入業務不熟悉。及時錄入不夠完善。

　　三、未來工作計劃

　　1、在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審處方報銷費用。

　　2、加強本轄區內定點醫療機構門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。

　　3、加強管理人員和經辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。

　　4、加強對醫務人員的業務培訓，指導醫務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。

　　通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。為確保廣大參保農民

　　享受較好的基本醫療服務，今后本院院將按照有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。

　　醫療行業行風自查報告3

　　近日，接縣人大常委會關于對全縣新型農村合作醫療工作進行調查的通知后，馬村鄉人大主席團高度重視，立即成立專項工作調查組，深入村組農戶，廣泛聽取各層面的意見和建議，認真總結工作得失，及時發現工作中存在的問題，掌握了基層一手信息，為今后工作扎實開展提供了參考依據。現將近段以來的調查情況報告如下：

　　一、工作開展情況

　　一是加強領導，組織到位。為確保新農合扎實推進，鄉政府專門成立了以鄉長為組長、主管副職任副組長、職能部門負責人和行政村支部書記為成員的高規格領導小組，層層召開了新型農村合作醫療動員會，并采取以會帶訓的方式對相關人員進行了業務知識培訓。我們把全鄉劃分為六個工作區，各區明確一名班子成員牽頭，各村確定一名包村干部負責，形成領導包區、機關干部包村、村干部包組、黨員積極動員農戶配合聯動的工作格局。

　　二是深層動員，宣傳到位。為了充分調動群眾參與新農合的積極性，動員會召開后，我們立即組織各村通過召開廣播會、群眾會，并在各村顯要位置張貼合作醫療宣傳標語1000多條，發放宣傳單10000多份。鄉政府還組織機關干部深入村組農戶，耐心地把合作醫療相關政策、措施和補助辦法向群眾詳細講解，消除群眾的疑慮。鄉政府開通了咨詢電話，24小時接受群眾咨詢，使群眾充分了解新農合的各項優惠政策，炒熱了群眾思想。

　　三是嚴格程序，管理到位。我們嚴格按照上級規定的工作程序，穩步開展，在積極爭取群眾支持、自愿交納參合款的基礎上，組織鄉財政所專業財務人員收取群眾參合款項，并出具新型農村合作醫療專用票據，一天一結算，及時向縣新農合管理中心上交款項。特別是在參合農戶基礎信息錄入過程中，我們為了加快工作進度，租用了10臺電腦，由機關熟悉電腦的同志全天錄入，在規定的時間內把這項工作園滿完成。另外，我們對“五保戶”、“特困戶”合作醫療繳費由鄉政府負責協調，民政部門予以補助，保障了貧困群眾的切身利益。截止目前，全鄉新型農村合作醫療參合率達到73.8%，全鄉群眾基本實現了一般小病不出村，大病不出鄉，得到了及時治療，群眾醫療衛生條件得到了明顯改善。

　　二、存在問題及建議

　　一要充分調動群眾參合積極性，把新農合落實到實處。目前，還有部分群眾對新型農村合作醫療認識觀念不到位，只計較眼前利益，缺乏長遠考慮。建議：縣鄉政府部門應當積極出面組織引導，加大對宣傳力度。合作醫療是農村公益性福利事業，需要縣鄉政府和各有關部門加強宣傳教育和組織引導，通過各種渠道公開新型農村合作醫療制度有關介紹和資料，及時宣傳新農合受益典型人員的情況，調動群眾積極性，并努力降低醫療成本，使廣大農民重新建立起對合作醫療制度的信心，自覺支持、自愿參加，扎實推進。

　　二要加強對新農合的監管力度，確保新農合規范運作。不少群眾反映醫院對參合群眾醫療收費明顯比款參合時高得多，即便是報銷后所花費用也與未參合時所花費用對比基本

　　一樣，只是把多收的費用通過參合報銷的手續返了回來；村級診所對群眾使用醫療本看病、抓藥熱情不高；新農合基金管理屬于衛生系統內部自我監管，存在監管虛設、不到位的現象。建議：一是建立外部監管體系，嚴格資金管理，確保資金安全，堅持公開、公平、公正的原則，專款專用，專戶儲存，封閉運行，不得擠占。二是健全綜合評價機制，適時開展新農合運行效果考核，針對服務數量和質量、醫療費用、鄉村衛生資源使用效率、新型合作醫療的群眾滿意度等開展新農合醫療綜合評價，開展部門監管和社會監督，提高新農合運行透明度。

　　三要著力提高縣鄉村醫療水平，把新農合辦成民心工程。建議：不斷提高各級醫療衛生機關的服務水平。加強農村衛生機構服務能力建設，是新農合順利開展的強有力支撐。有規劃地安排財力完善農村衛生服務體系建設，為新農合的推進創造了基礎條件，進而實現了新農合與農村基層醫療機構能力建設的良性互動。各地應進一步加強農村衛生機構的建設，加大對醫務人員專業技術水平培訓的力度，力爭盡早實現“小病不出村、大病不出鄉、重病不出縣”的目標。

　　醫療行業行風自查報告4

　　為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對20xx年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：

　　一、加強領導，完善醫保管理責任體系。

　　我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工作，研讀醫保文件，分析參保患者的醫療和費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化。

　　建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

　　三、加強監管，保障醫療服務質量安全。

　　抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。

　　四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準。

　　我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。

　　此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

　　醫療行業行風自查報告5

　　為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我服務站對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，嚴密組織

　　我服務站召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由任組長自查領導小組，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

　　二、自查基本情況

　　（一）機構自查情況：單位全稱為“科苑街道豐苑社區衛生服務站”，性質為民辦非企業，位于；法人代表：；主要負責人：區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號2017年12月23日。我服務站對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位6張，診療科目有預防保健、全科醫療；業務用房面積320平方米。

　　（二）人員自查情況：我服務站現有主治醫師1名，執業醫師1名，助理醫師2明、護士3名。我服務站從未多范圍注冊開展執業活動；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

　　（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（四）院內交叉感染管理情況：成立有服務站內交叉感染管理領導小組，由等組成。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

　　（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集。

　　（七）疫情管理報告情況：我服務站建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（八）藥品管理自查情況：經查我服務站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。嚴格執行抗菌藥物制度規定。

　　三、存在不足

　　一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　四、今后努力方向

　　我服務站一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　自接到開展全國醫藥衛生服務價格大檢查的通知后，我院領導高度重視，要求各臨床及醫技科室對本科室的醫療服務收費項目逐項進行自查自糾，并進行深入的剖析，特別對于6月份自查發現的問題進行了專項檢查，相關問題已經得到了落實與解決。目前我院嚴格按照《自貢市醫療服務價格》（試行）收費標準執行，沒有發現多收費、重復收費、分解收費、自立項目收費、自定標準收費、掛靠收費等違規收費行為。

　　但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：

　　（一）嚴格執行有關文件要求，組織各臨床、醫技科室醫務人員認真學習和掌握《自貢市醫療服務價格》（試行），所有收費標準一律按二乙以下下調20%的標準執行；堅持一切財務收支活動納入財務部門統一管理，醫療服務價格采用計算機統一劃價，各醫技、臨床科室不得劃價，杜絕人為亂劃價、亂收費現象。

　　（二）成立了物價監督領導小組。為更好地規范各項收費，醫院專職物價員定期對臨床科室、重點環節的物價計量進行監督、檢察；同時，為使小組成員了解和掌握有關物價、計量的法律、法規和規定，醫院還對小組成員進行了專門的培訓。

　　（三）為增加收費透明度，醫院在門診大廳制作了醫療服務價格公示欄，添置了價格流動顯示屏，接受患者監督；醫用材料價格一律

　　按規定程序上報物價部門批準后，按規定的加價率加價執行；認真建立健全醫療費用“一日清單”制度，讓病人“看明白病，花明白錢”。

　　（四）規范藥品購銷和使用工作

　　1、我院藥品采購完全在有相應資質的醫藥公司采購，并由投資人親自參與采購，控制了藥品購銷過程的不正當行為，真正做到所采購的藥品貨真價實，完全杜絕了藥價虛高問題。

　　2、在藥品購銷過程中，嚴格按照四川省衛生廳掛網價格標準執行，并根據國家相關藥品降價文件及時調整藥品價格。

　　3、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合我院抗菌藥物應用指南和管理辦法，堅持落實臨床用藥“雙十”制度和抗菌藥物出入及消耗登記制度，每月將銷售量居前１０位的抗菌藥物進行統計上報，對全院醫生開藥量進行排名；建立健全臨床藥師評價病歷制度和臨床藥師查房制度等，每月底藥房組織臨床藥師對門診、住院處方進行檢查，堅決禁止大處方和濫用抗菌藥物的現象，做到以制度管事、用制度管人，杜絕濫用抗生素增加病人的經濟負擔。

　　4、嚴格管理特殊材料的上報和審批。對收費項目除外內容和說明中明確規定的可另外加收的材料費，按規定程序上報審核后，于規定的加價率范圍內執行，在未經批準前一律不準自行收費。

　　5、逐步調整用藥結構，提高國產、有效、低價藥品的用藥比重，降低進口、高價藥品的用藥比重，以控制過高的藥品費用，減輕了患者的經濟負擔。

　　（五）實行單病種最高限價，有效控制各類醫藥費用。醫院專門成立了以院長任組長的單病種限價管理領導小組，制定并印發了《單病種限價管理辦法》，組織相關科室根據本科室專業特點，確定了慢性扁桃體炎、骨性關節炎、膽囊結石伴膽囊炎等11種具有代表性的、以現代醫療技術能夠達到診斷明確、技術成熟、療效確切、極少發生并發癥（病）的常見病、多發病實行最高限價管理，縮短了患者術前住院時間和平均住院時間，有效地降低了醫療成本，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。

　　（六）加強行政管理和監督。建立健全投訴接待制度，設立舉報箱、意見簿和舉報電話，并把處理結果及時通知當事人；財務科、監察室不定期到各科室巡查，并和護理部一起每季度組織各病房護士長進行交叉檢查，發現問題及時解決；同時醫院下發了《醫療服務亂收費責任追究制度》（試行），對于亂收費的現象，醫院將根據此制度追究相關責任科室及人員的責任。

　　醫療收費工作關系到廣大群眾的切身利益，我們將進一步加強管理，建立長效工作機制，嚴格按照《自貢市醫療服務價格》（試行）規定的收費級別計費，有效規范我院的醫療服務收費和藥品價格行為，增強價格收費自律意識，杜絕醫療亂收費現象，切實減輕廣大患者就醫負擔，使醫療收費工作健康、有序、規范運行。

　　醫療行業行風自查報告6

　　為了認真貫徹落實市衛生局關于做好上半年醫療安全專項檢查活動方的精神安排，以病人為中心，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省有關衛生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、全員重視，認真組織安排：

　　我所自收到《蓮湖區衛生局轉發〈衛生部關于20xx—20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所審核的相關規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　（一）機構自查情況：單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”，性質為個體，位于西安市蓮湖區勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有蓮湖區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xxxxx，有效期限至20xx年6月30日。我所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位3張，診療科目為內科；業務用房面積68平方米。

　　（二）人員自查情況：我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關執業資格并注冊，同時在蓮湖區衛生局備案，屬合法行醫，開業一年來，從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開。

　　（三）診療范圍的自查：我所是蓮湖區衛生局批準建立的一所個體所有制的醫療服務機構，注冊執業范圍是內科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關制度法規行醫，全部醫療活動都在內科診療范圍之內，從不進行與執業范圍不相關的診療活動，從未超出核準登記的執業范圍，從未以任何形式發布醫療廣告，，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展業務范圍以外的診療活動。

　　（四）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）院內交叉感染管理情況：院內感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　（六）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　（七）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實業發展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（八）醫療文書的自查，醫療文書不僅是日常醫療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書必須進行規范化，嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫院和交大醫學院附屬醫院向相關專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫務人員的醫療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。

　　（九）疫情管理報告情況：我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（十）藥品管理自查情況：經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所評審的有關標準，全體醫務人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查，并向蓮湖區衛生局提交自查報告。

　　三、存在問題

　　一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；二是有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提社區高醫療服務質量和技術服務水平，為創建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應有的貢獻。

　　醫療行業行風自查報告7

　　為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，根據河南省中醫管理局印發《河南省中醫醫療機構醫療安全管理專項整頓活動方案》的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、充分提高思想認識

　　接到上級安排后，醫院立即召開全體員工會議，會議上認真學習文件，切實增加員工責任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，認真安排自查工作，確保自查工作不走過場，不流于形式。

　　二、落實各項規章制度

　　結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，成立了“醫療安全管理領導小組”，由申立志任院長，承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實，同時配備專職人員，由醫務科閆俊華任專職人員，確保工作有效落實。

　　三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　在自查過程中，主要措施如下：

　　1、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、針灸理療科等科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　2、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，一日一消毒等制度。

　　3、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

　　通過以上工作，確保全院未發生一例醫院感染事件。

　　四、我院醫院感染管理工作存在的主要問題及整改措施

　　1、對醫院感染登記表填寫不重視；

　　整改措施：要求責任人按照規定如實填寫各項登記本。

　　2、部分科室消毒硬件未按時使用；

　　整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。

　　3、紫外線懸掛不合理、未檢測燈管強度；

　　整改措施：對紫外線消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地面2米的高度，進行垂直正向照射；在使用過程中，督促責任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

　　4、止血帶未做到一人一帶一消毒；

　　整改措施：應準備兩個帶蓋方盤或一個84液浸泡桶帶蓋和一個干凈的布袋或帶蓋方盤存放。

　　5、手衛生設施不合格；

　　整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。6、體溫計和血壓計、聽診器儲存不合格；

　　整改措施：體溫計應備有兩個盒子（一個干燥保存用的，一個放有75%的酒精用來浸泡消毒的），血壓計和聽診器應每周用75%的.酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無污染，每周清潔消毒。

　　7、液體存放不合格；

　　整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上，距離地面≥20cm,距離墻面≥5cm。

　　五、醫院感染管理下步工作計劃

　　1、醫院感染管理委員會進一步做好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、理療室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

　　5、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

　　經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。

　　醫療行業行風自查報告8

　　為保證“兩會”、“兩節”期間醫院醫療質量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫院各條線工作進行了自查，現將檢查情況報告如下;

　　一、檢查重點：

　　1、急診科。

　　2、手術室。

　　3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。

　　4、住院病人醫患溝通記錄情況。

　　5、病理科。

　　6、醫院感染管理。

　　7、護理管理。

　　8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

　　9、臨床各科交班記錄。

　　10、醫務人員在崗情況。

　　11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。

　　二、檢查結果

　　總體情況良好，未發現重大安全隱患。醫務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環節質量監管更加重視，醫療質量有所提高。但在檢查中，也發現了一些問題和不足。

　　（一）急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態。存在問題：心電圖機、心電監護儀有時工作不穩；“綠色通道”標志有脫落。

　　（二）手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫患溝通，各類知情同意書簽署規范，術后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。

　　（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價，對不

　　規范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數登記。

　　（四）護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態（無濕化瓶）。

　　（五）文件書寫。總體情況尚可，但也發現不少缺陷。

　　1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時；病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。

　　2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。

　　3、科室質控記錄不規范，科內業務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。

　　4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。

　　三、自查后整改辦法

　　1、對檢查中發現的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。

　　2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的《質控簡報》上點名通報。

　　3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。通過檢查，發現問題及時整改，有利于醫療質量的持續改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。

　　醫療行業行風自查報告9

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我院對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　(一)部分醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，住院患者細菌培養率及藥敏實驗率低，存在標本采集時機不對等問題。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。

　　3、病歷病程未及時打印，有復制粘貼現象。上級醫師簽字不及時。

　　4、個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　5、專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　6、科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　（四）檢驗科存在的問題：

　　1、標本質量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的質量問題。

　　2、室內質量控制能夠做到每天進行質控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結果準確性。存在問題，失控分析記錄不及時。

　　3、檢驗科傳染病報告自查：符合網報傳染病項目，一經確診，及時記錄并反饋臨床醫生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。自查無一例遲報漏報現象。存在問題，出現無臨床醫生反饋簽字的個別現象。

　　4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理。《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應回報單》等表格，其內容符合衛生部相關規定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應癥。存在問題，偶有《輸血不良反應回報單》反饋不及時現象。

　　5、血液發出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現象。

　　（五）感控科存在問題：

　　1.醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

　　2、醫務人員手衛生依從性差，手衛生觀念有待加強。

　　3、院內感染控制細節做得不夠。

　　4、醫務人員對感染性疾病臨床表現掌握不清從而照成識別困難。

　　二、下一步整改措施：

　　(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　（三）進一步加強醫院感染的監控。

　　1.要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　2、明確各自崗位職責，責任到人。

　　3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

　　4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。

　　（四）、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。

　　（五）、對于檢驗科的整改措施：

　　1、標本質量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關標本質量，從而促進分析前質量控制的改進。

　　2、室內質量控制能夠做到每天進行質控：加強當班人員質控分析管理。

　　3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。

　　4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。

　　5、血液發出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。

　　（六）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　(七)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫療行業行風自查報告10

　　為進一步完善我院醫療垃圾規范管理，防止疾病傳播，保護環境安全，保障人民群眾身體健康，認真貫徹落實《醫療廢物管理條例》等法律法規，切實將醫療垃圾管理工作落到實處，組織對我院醫療垃圾收集、轉運、貯存和處理等環節進行自查，發現問題及時整改，規范從業人員行為。在檢查中沒有發現醫療垃圾流失、泄漏和擴散等情況。現將自查情況匯報如下：

　　一、完善醫療垃圾管理小組，完善醫療垃圾處理制度20xx年經院領導研究，對廣州市中西醫結合醫院醫療垃圾管理領導小組作出調整，成立了醫療垃圾管理領導組，由院長擔任組長，副院長任副組長，領導小組下設辦公室，XXX為醫療廢物管理專職人員。領導組制定醫療廢物管理制度及具體實施方案，明確了職責任務，組織專職工作人員負責各科室醫療廢物的收集、轉運、貯存并于各個環節進行記錄，同時與廣東生活環境無害化處理中心簽訂合同，對我院醫療垃圾回收處理。

　　二、嚴格按照醫療廢物處理流程。

　　1、各科室嚴格按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類。

　　2、醫療廢物管理專職人員，每天直接到醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物，按樓層由高至低的順序回收并乘坐指定醫療垃圾運輸電梯，運送至院內臨時處置室；運送過程中應防止醫療廢物的流失、泄漏，并防止醫療廢物直接接觸身體。每天運送工作結束后，對運送工具及時進行清潔和消毒。

　　3、醫療廢物管理專職人員，每天對產生地點的醫療廢物進行過稱、登記。登記內容包括來源、種類、重量，交接時間，經辦人等。

　　4、放置于臨時處置室的醫療廢物，由廣東無害化處理中心安排專門人員進行一天一次回收處置，貯存時間不得超過兩天，并填寫危險廢物轉移聯單。

　　5、醫療廢物轉交出去以后，專職人員應當對臨時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理，并做好記錄。

　　三、制定應急預案。

　　針對醫療垃圾意外事故，制定《關于醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案》，對轉運途中發生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次感染、確保安全。

　　四、妥善管理資料及記錄。

　　醫療垃圾集中處置協議書、相關政府文件、日常醫療垃圾登記本以及危險廢物轉移聯單等資料統一由總務科辦公室分類保管，保存時間不少于5年。

　　五、存在問題及整改措施。

　　通過這次對我院醫療廢物管理工作的自查，我們發現了一些不足，主要問題有：

　　1、缺乏對醫護人員有關醫療廢物的法律、法規學習；

　　2、個別醫療垃圾與生活垃圾混裝；

　　3、部分科室醫療垃圾暫存點接近活動區；

　　針對以上存在問題，我們做了具體的整改措施：

　　明確各部門職責，對工作人員加強培訓，組織學習了相關法律法規及制度，提高醫療廢物分類的熟悉度，對下一步整改提出了具體措施。規范各科室醫療廢物處置操作流程。對不適宜擺放醫療垃圾的暫存點進行遷移，并保證在暫存點當眼位置有明確警告標示。在以后的工作中，我們將通過不斷的.檢查，及時發現問題、解決問題，努力把醫療廢物管理工作做的更好。

　　醫療行業行風自查報告11

　　為深入貫徹衛生部20xx年醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動有關要求，進一步規范醫療行為，提高醫療質量和服務水平，保障市民就醫安全，我院根據《xx市衛生局關于開展20xx年度醫療質量安全綜合檢查的通知》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，認真組織安排：

　　我院收到《xx市衛生局關于開展20xx年度醫療質量安全綜合檢查的通知》后，院領導非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規范和《衛生部關于印發〈三級綜合醫院評審標準(20xx年版)〉的通知》進行認真細致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀念;加強領導，統一思想;精心組織，具體落實;嚴格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我院醫療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　各科室對照《xx西省醫療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規范和《衛生部關于印發〈三級綜合醫院評審標準(20xx年版)〉的通知》，針對執行崗位職責制度、14項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查和提出了整改措施，醫院和各相關科室均寫出自查整改報告。醫院醫療質量檢查領導小組于7月27日對全院各科室進行了一次認真細致的檢查，檢查中發現某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中未執行核心醫療制度如：發藥時未嚴格查對;病例書寫不規范;技術操作不規范;未嚴格執行交接班制度;有些科室成員服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。檢查領導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行;要積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

　　三、存在問題

　　1、個別臨床醫師對醫療安全的意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書寫不及時，病歷內涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。

　　2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現象。

　　3、核心制度落實有不到位的現象。例如：三級查房制度記錄內容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現象。

　　4、醫患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規范現象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現象。

　　5、手術科室有上級查房不及時、術前討論不詳細、重大手術的危機預案記錄不全現象。

　　6、合理檢查、合理用藥有不規范現象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現象，合理用藥特別是抗生素使用欠規范。

　　7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監測，提供的藥學服務走于形式。

　　8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。

　　9、護理管理還有不到位的現象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過于簡單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現象。

　　10、醫院控制院內感染三級網絡監測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專門的高危新生兒搶救區域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。

　　11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現在重大手術、致殘手術、危重病人管理上報審核欠規范。

　　四、整改措施

　　通過檢查對于發現的問題及可能出現不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認真的評估、分析及整改。

　　1、認真加強醫療法律法規的學習，醫務科組織全院醫務人員認真學習《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫療機構臨床基礎考評標準》依法執業，規范醫療行為。完善醫療質量控制體系和管理體系，做好全過程的醫療安全教育活動，強化和提高全體醫務人員的安全意識。

　　2、醫院及各科室、各部門把醫療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負責人是醫療安全目標責任的第一責任人。

　　3、醫務科、質管科、護理部組織全院醫務人員認真學習14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。

　　4、醫務科組織全院醫技人員認真學習《醫療文書書寫規范》《病歷書寫規范(試行)》《處方書寫規范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內容完整、內涵質量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規范。醫務科嚴格執行醫院的《病歷處方書寫規范及獎罰規定》。

　　5、加強院內感染管理，充分發揮三級網絡的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內感染發生率。

　　6、加強醫患溝通，要求嚴格執行醫院的知情同意書的內容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫患溝通。

　　7、建立臨床藥師制度，著力培養四名臨床藥師，開展藥物不良反應監測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫技科室密切協作，搞好臨床服務工作。

　　8、加強護理質量管理工作，組織臨床醫護認真學習護理級別的有關文件，醫生要以病情確定護理級別，護士要按醫囑做好級別護理。同時認真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質的提高，持續不斷的提高護理質量。

　　總之，我們要在上級衛生行政部門的領導下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認真開展醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動，依法執業，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實各項規章制度，確保我院工作安全有序。

　　醫療行業行風自查報告12

　　為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執行。

　　7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　　(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　(5)醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

　　醫療行業行風自查報告13

　　為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

　　一、存在問題：

　　1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

　　全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

　　2、消防工作有待進一步加強

　　消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

　　3、醫療質量管理有待于進一步強化

　　（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

　　（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

　　（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

　　（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

　　（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

　　4、醫院感染管理工作仍需加強

　　（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

　　（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

　　（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

　　5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

　　（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

　　（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

　　（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

　　6、輔助檢查及實驗室檢查

　　（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

　　（2）、實驗室內質量控制項目不全

　　（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

　　2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

　　（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

　　（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

　　（4）、加強病案質量的管理

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　（5）、進一步加強醫院感染的監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

　　（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

　　（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

　　4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

　　醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

　　醫療行業行風自查報告14

　　為加強我們門診部安全管理，防范各類醫療事故的發生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導。

　　中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：

　　一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；

　　二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；

　　三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。

　　一是檢查臨床科室。臨床科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

　　二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

　　三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；

　　四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施；

　　五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；

　　六是強化提高服務質量。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規范。此舉不但進一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，提高了醫療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的目標。

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