醫療安全管理制度（通用21篇）

　　在現在的社會生活中，我們都跟制度有著直接或間接的聯系，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的醫療安全管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫療安全管理制度 1

　　一、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

　　二、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　三、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　四、對毒、麻、等藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　五、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

　　六、消防設備定期檢查。

　　七、定期對職工進行安全教育。

　　八、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

　　醫療安全管理制度 2

　　一、醫療室要具備基本的設施和設備，室內環境整潔、衛生、優雅，藥品、器械擺放規范，符合有關衛生要求，應防塵、防蠅、防污染。

　　二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛生標準執行，要消毒、殺菌，防止交叉傳染和不安全事故發生。

　　三、醫療室工作人員，要有行醫許可證，著衛生服上崗，規范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫德。

　　四、采購藥品、器械必須到國家認定的經銷單位。購買符合國家醫藥質量、衛生標準的藥品、器械。若使用不正規渠道和不符合國家質量、衛生標準的器材、藥品，而造成醫療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。

　　五、總務處定期對醫務室的.衛生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。

　　醫療安全管理制度 3

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　四、按照衛生部、甘肅省衛計委、定西市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的.醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

　　醫療安全管理制度 4

　　1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫院每月的工作計劃中。

　　2、重點抓好病歷書寫，按省衛生廳新的醫療文書書寫規范要求在全院進行規范化教育。對重大病情變化及重要醫囑更改情況均應及時記入病程錄，以保證病歷的`及時性、科學性、完整性。

　　3、規范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術和新開展手術的討論，統一格式詳細記錄，并做到資料由科室及醫務科各存檔一份。

　　4、嚴格執行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

　　5、規范會診制度，將二喚（上級醫師）會診制度落到實處。強調多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細。院外會診做好登記審批工作。

　　6、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的發生。

　　7、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作。

　　8、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。

　　9、提高管理和技術水平，加大硬件投入及人員培訓力度。

　　醫療安全管理制度 5

　　1.目的：

　　制定醫療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生，保證醫療安全。

　　2.范圍：

　　適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。

　　3.職責：

　　(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。

　　(2)實驗室組長負責落實具體措施。

　　(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。

　　4.醫療差錯、事故防范：

　　(1)加強對職工的醫療安全意識教育，緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發生類似差錯或糾紛。

　　(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫患溝通，特別是服務窗口，是最容易與病人發生口角的地方，因此，工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。

　　(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范，如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。

　　(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區溝通。

　　(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認，并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。

　　(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。

　　(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的信息，防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因，檢測后的標本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標本需保存三個月以上。

　　(8)加強對職工的業務培訓，除每月開展一次業務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的`業務水平。

　　(9)工作期間嚴肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。

　　嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。

　　(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發生。

　　(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。

　　5.差錯、事故處理及報告程序：

　　(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。

　　(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫務處。

　　(3)發生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任匯報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態擴大，將差錯降低到最低水平。

　　(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存，以備查對。

　　(5)發生嚴重差錯及事故，其匯報路線：當事人→科主任→醫務處。

　　(6)發生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫務處作出書面匯報。

　　(7)發生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。

　　醫療安全管理制度 6

　　醫院設立由院領導負責的醫療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作，醫療器械臨床使用安全管理委員會由醫療行政管理、臨床醫學及護理、醫院感染管理、醫療器械保障管理等相關人員組成，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作。

　　一、醫院建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系；建立醫療器械采購論證、技術評估和采購管理制度，確保采購的.醫療器械符合臨床需求；建立醫療器械供方資質審核及評價制度。

　　二、器械科負責醫療器械采購，醫療器械采購應當遵循國家相關規定執行，確保醫療器械采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全。同時建立醫療器械驗收制度，驗收合格后方可應用于臨床。

　　三、對醫療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件，器械科進行建檔和妥善保存，保存期限為醫療器械使用壽命周期結束后5年以上。

　　四、發生醫療器械臨床使用安全事件或者醫療器械出現故障，應當立即停止使用，并通知醫療器械保障部門按規定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械，不得再用于臨床。

　　五、醫療器械臨床使用各環節如人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理應符合要求。

　　六、相關科室加強醫療器械使用、保管等人員的培訓。

　　醫療安全管理制度 7

　　1、對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。

　　2、查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的.患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

　　3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。

　　4、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。

　　5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。

　　醫療安全管理制度 8

　　醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。

　　6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。

　　（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；

　　（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的`機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

　　14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

　　醫療安全管理制度 9

　　在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

　　一、指導原則

　　醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫療風險管理制度

　　1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

　　2.醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

　　3.醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

　　8.對新技術、新開展的`診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

　　四、醫療風險識別方法

　　(一)醫療風險分類

　　1.管理風險

　　①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　　②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

　　③開展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現在如下幾個方面：

　　①錯誤診斷

　　②延誤診斷

　　③遺漏診斷

　　④顛倒主次診斷

　　⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　　①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　　②手術，各種穿刺損傷及并發癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　　③輸液反應。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　　④過敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　　⑤濫施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　　①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　　②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　　③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

　　④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監控環節質量，側重風險點

　　①質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

　　②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　　③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

　　④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

　　(三)環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

　　五、醫療風險預警程序

　　對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

　　六、醫療風險預警響應

　　對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

　　七、醫療風險預警處理

　　對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

　　對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

　　醫療安全管理制度 10

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5.醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的.另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

　　醫療安全管理制度 11

　　一、防范措施

　　1.嚴格履行崗位職責，責任到人。

　　2.規范醫療行為，以法律、法規為依據，嚴格執行各項規章制度。

　　3.嚴格執行各種診療常規，操作常規。

　　4.嚴格執行告知制度，向患者本人或家屬說明患者診療情況和可能發生的結果，必要時履行簽字手續。

　　5.病重、病危患者必要時應立即予以轉院。

　　6.發現醫療差錯或事故傾向，應及時有效地制止事態的擴展，做好善后補救工作。

　　7.對醫療糾紛，值班醫師接待后，及時化解矛盾，并向院長報告。院長應負責調查、協調、處理、解釋、咨詢工作。

　　二、處理預案

　　1.執行部門：院長。

　　2.要求當事人提交書面報告及相關材料。

　　3.事件發生（接報告后）應采取一切有效措施阻止損害后果擴大，協助接待家屬，妥善做好處理工作。

　　4.進行調查、核實，召集相關人員分析、討論，明確性質，提出整改措施。

　　5.指導家屬按照醫療事故處理的.程序進行（鑒定、調解、法院），參與調查工作。

　　6.制定或修改相關規章制度，采取有效措施，杜絕醫療事故發生。

　　7.在醫務人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓，強化環節教育，杜絕類似事件發生。

　　8.根據醫療事故（事件）的性質、輕重，對當事人提出處罰意見，并提交上級討論。

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　　一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保醫療工作的正常進行，醫院必須定期檢查考核。

　　二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，每周總查對一次并登記、簽名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

　　四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

　　六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

　　七、對于所發生的醫療差錯，科室應及時組織討論，并上報醫務科。

　　八、對于有異常心理狀況的.患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

　　九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　　十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

　　醫療安全管理制度 13

　　全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關醫療安全的規章制度，保證實現醫療安全，特制定本制度。

　　一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。

　　二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。

　　三、工進行“三級”安全教育。

　　（一）入院教育

　　1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓；

　　2、醫療安全教育內容包括：學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格，方可分配到科室。

　　（二）科室、崗位教育

　　科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。

　　（三）現場教育

　　現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。

　　四、全員安全教育

　　1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。

　　2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業。

　　五、新項目、新技術的.開始教育

　　在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。

　　六、特種作業人員教育

　　特種作業人員必須按（1999年，國家經貿委令第13號）《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后，方上崗工作。

　　七、事故教育

　　1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。

　　2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發生。

　　3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。

　　八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度，對職工進行經常性教育。

　　九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查，檢查主要內容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。

　　醫療安全管理制度 14

　　一、總體目標

　　全面實行鄉村衛生服務一體化管理，進一步完善農村衛生服務體系，規范服務行為，提升服務功能，實現鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、人員、業務、藥械、財務和績效考核等“六統一”規范管理。

　　二、主要內容

　　（一）統一行政管理

　　1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室機構標準。鄉鎮衛生院命名規范，標牌統一，建設標準、設備配置符合《省標準化、規范化鄉鎮衛生院示范縣（市）考核評估標準（試行）》要求。村衛生室按照《關于市村衛生室標準化建設的指導意見》要求，在實現“一村一室”標準化建設的基礎上，統一村衛生室命名，統一標識標牌、統一機構印模和工作制度。

　　2、明確鄉鎮衛生院對村衛生室的管理。鄉鎮衛生院受縣衛生局的委托，負責履行本轄區內管理職責，承擔對村衛生室的業務管理和指導職能。村衛生室作為獨立的醫療機構，獨立經營，獨立核算，獨立承擔開展業務發生的債權債務、民事及相關法律責任。

　　（二）統一人員管理

　　1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室人員準入管理。鄉鎮衛生院從事醫療、護理、公共衛生等衛生專業技術人員應具備法定的執業資格，經縣衛生局注冊并在規定的范圍內執業，非衛生技術人員不得從事醫療衛生專業技術工作。衛生技術人員應占編制總數的90%以上，公共衛生科人員不低于編制總數的'30%。鄉鎮衛生院實行院長公開選聘，人員全員聘用，合同管理。村衛生室從業人員應具備法定執業資格，新進入村衛生室從事醫療服務的人員應當具備執業助理醫師及以上資格。鄉村醫生經個人申請，村民委員會推薦，鄉鎮衛生院考核，縣衛生局批準，由鄉鎮衛生院統一聘用在村衛生室執業。村衛生室負責人由村民委員會公開選聘確定，并與鄉鎮衛生院簽訂目標管理責任狀。鄉鎮衛生院協調各村民委員會，共同做好本鄉鎮范圍內鄉村醫生統一調配使用工作。大學生村醫實行“鄉管村用”，規范管理，并落實相關待遇。

　　2、加強鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員業務和服務考核。縣衛生局定期對鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員的業務技術和醫德醫風等進行考核，考核結果記入個人業務檔案，并作為績效工資、定額補貼、公共衛生服務資金等發放和人員調配使用的依據。

　　（三）統一業務管理

　　1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室醫療衛生服務。鄉鎮衛生院和村衛生室應建立統一的規章制度和診療規范。門診登記、病例、處方等各種醫療文書按規定統一樣式，做到門診有登記、住院有病歷、用藥有處方、轉診有記錄、疫情有報告、宣教有資料，并書寫規范。鄉鎮衛生院要加強對村衛生室的服務質量管理，嚴格規范診療行為，確保醫療安全，避免醫療事故發生。

　　2、明確鄉鎮衛生院和村衛生室任務。鄉鎮衛生院采取工作例會、病例討論、業務培訓等多種方式，加強對村衛生室的技術指導和管理指導，對轄區村衛生室的公共衛生、新型農村合作醫療、合理用藥、業務培訓等工作，統一安排、統一管理、統一考核。鄉鎮衛生院和村衛生室按照各自職責和要求，做好各自承擔的醫療和公共衛生服務工作，鄉鎮衛生院和村衛生室之間建立雙向轉診機制。

　　（四）統一藥械管理

　　1、全面實施基本藥物制度。鄉鎮衛生院全部配備使用《國家基本藥物目錄（基層部分）》和《省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》內的藥品。村衛生室鄉村醫生配備使用藥品，嚴格按照《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定的鄉村醫生用藥范圍執行。鄉鎮衛生院和村衛生室使用的藥品，根據國家、省和市基本藥物有關規定統一采購、統一價格、統一配送，并全部實行零差率銷售。縣衛生局負責組織對鄉鎮衛生院和村衛生室人員合理用藥的教育、培訓和監督管理。

　　2.加強器械設備管理。加強鄉鎮衛生院和村衛生室醫療器械、衛生材料的購置、使用和管理。政府配備給村衛生室的醫療器械，由所在地鄉鎮衛生院統一驗收，進行固定資產登記并記入固定資產賬，及時分發到村衛生室投入使用，并統一組織設備的維修、計量監測等工作。

　　（五）統一財務管理

　　鄉鎮衛生院嚴格執行上級規定的財務會計制度，規范會計核算和財務管理，村衛生室要做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。鄉鎮衛生院和村衛生室公開醫療服務和藥品收費項目及價格。鄉鎮衛生院對村衛生室的財務實行專賬管理，建立村衛生室政府投入固定資產、藥品購銷等明細賬目。

　　（六）統一績效考核

　　縣衛生局依據《省基層醫療衛生機構績效考核試點辦法》制定考核實施細則，成立考核組織，負責考核工作。縣衛生局負責對鄉鎮衛生院進行績效考核，鄉鎮衛生院在縣衛生局的統一組織和指導下，負責對村衛生室的考核。鄉鎮衛生院和村衛生室的考核結果將作為政府補助經費發放和機構負責人任免的依據。

　　三、實施步驟

　　（一）籌備啟動階段（xx年2月15日-2月29日）

　　縣政府制定并印發全縣鄉村衛生服務一體化管理實施方案。各鄉鎮在摸清鄉鎮衛生院人員和鄉村醫生底數基礎上，結合實際制定本地鄉村衛生服務一體化管理工作具體實施方案，出臺相關配套制度政策，廣泛搞好宣傳發動。

　　（二）全面實施階段（xx年3月1日-10月15日）

　　各鄉鎮按照實施方案要求，落實管理內容，執行規章制度，規范鄉鎮衛生院和村衛生室管理，全面開展鄉村衛生服務一體化管理工作。縣衛生局及有關部門加強工作指導。

　　（三）考核達標階段（xx年10月16日-10月31日）

　　縣衛生局制定考評標準，在鄉鎮自評基礎上，協調有關部門，對各鄉鎮鄉村衛生服務一體化管理實施情況逐鄉鎮進行考核驗收，通報考評結果，表彰獎勵先進。縣衛生局將結合日常督導和考核驗收情況，樹立鄉村衛生服務一體化管理標桿鄉。

　　四、保障措施

　　（一）加強組織領導。縣成立鄉村衛生服務一體化管理工作領導小組，政府副縣長蒲月英任組長，成員由政府辦、衛生、發改、財政、人社、食藥監、物價等部門及各鄉鎮政府主管領導組成。領導小組主要負責工作的組織、協調和督查、指導。各鄉鎮政府、各有關部門要成立相應組織，明確專人負責，抓好工作落實。

　　（二）明確職責分工。縣衛生局牽頭負責指導全縣鄉村衛生服務一體化管理工作，建立健全相關管理制度，定期組織人員進行檢查指導。各鄉鎮政府負責轄區內鄉村衛生服務一體化管理的組織領導和工作協調。縣衛生、工商、食藥監、公安等部門，按照各自職責，加大對非法行醫和違法經營藥品行為的打擊力度，凈化農村醫療衛生服務市場秩序。縣發改、財政、人社、物價等部門充分發揮職能作用，積極協助做好相關工作。

　　醫療安全管理制度 15

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。

　　二、目標：

　　1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。

　　3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。

　　三、健全質量管理及四級質量監督考核體系

　　醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。

　　（一）醫院質量與安全管理委員會

　　主任：

　　副主任：

　　委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。

　　辦公室設在質控部，負責日常工作。

　　委員會職責

　　1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　（二）醫療質量控制檢查組

　　組長：

　　副組長：

　　醫療質量控制檢查組職責

　　1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。

　　3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。

　　（三）科室醫療質量控制小組

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3—5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　四、健全規章制度及各項操作規程：

　　1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。

　　2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　3、重點對以下關鍵性制度的'執行進行監督檢查：

　　病歷書寫制度及規范

　　危急重癥搶救制度及首診責任制

　　三級醫師負責制及查房制度

　　術前討論及手術審批制度

　　手術安全核查及手術風險評估制度

　　手術分級管理制度

　　“危急值”報告制度

　　醫囑制度

　　會診制度

　　值班及交班制度

　　危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　醫療安全（不良）事件報告制度

　　傳染病登記及報告制度

　　臨床用血審核制度

　　查對制度等

　　4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。

　　７、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

　　五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制

　　（一）規范并堅持醫院工作例會制度

　　1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。

　　2、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。

　　3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。

　　（二）分管院長醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

　　查房內容：

　　1、病例或病歷抽查；

　　2、現場抽查或考察；

　　3、文件，記錄檢查；

　　4、典型調查；

　　5、臨床醫療質量

　　查房的程序（分四步）：

　　第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：

　　（1）住院醫師報告病歷；

　　（2）主治醫師分析病歷；

　　（3）提問、檢查和答辯；

　　（4）由科主任作小結；

　　第二步：科主任、護士長匯報工作。

　　具體內容是：

　　（1）本月工作任務完成情況；

　　（2）質量管理工作情況和存在的問題；

　　（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。

　　第三步：各職能部門（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。

　　第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

　　（三）醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

　　（四）全院業務學習及培訓：每月1—2次，由科教部和護理部共同組織。

　　（五）醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（七）職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　（八）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。

　　六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

　　各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

　　醫療安全管理制度 16

　　1、把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。

　　3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的'實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

　　醫療安全管理制度 17

　　醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過錯中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為打到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療（不良）時間的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、允許機制與規章制度上記性又針對性的持續改進。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監測行業性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　1、行業性：僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床醫技、護理、后勤等。

　　2、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　3、保密性：該制度對報告人醫技報告中設計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網絡、新建等多種形式具名或匿名報告，醫務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

　　4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　5、公開性：醫療安全信息在院內醫療相關部門和公式，通過申請向自愿參加的`可是開放分享醫療安全信息及其結果分享，用于醫院和科室的質量持續改進，公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫療不良事件報告制度性質

　　1、是對國家強制性“重大醫療過失和醫療試過報告系統”的補充性質的醫療安全信息。

　　2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫療不良事件信息報告系統。

　　3、它是手機強制性的醫療事故報告等信息系統收集不到的有關醫療安全信息及內容。

　　4、是對《醫師定期考核辦法》的獎懲補充。

　　四、處理程序

　　當發生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫療不良事件報告表》或電話報告給相關部門，報告事件發生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關內容，一般不良事件要求24-48小時內報告，重大事件、緊急情況者應在處理的同時口頭上報告給相關上級部門，只能部門接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等

　　各個緩解緩解并制定改進措施。針對可是報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

　　五、獎勵機制

　　1、以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準。

　　2、對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

　　3、每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。

　　醫療安全管理制度 18

　　醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障客戶安全、促進醫學發展和保護客戶利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全院各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風險，結合衛生部評審標準要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，對不良事件進行全面報告，可增強全院職工風險防范意識，及時發現不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析，有利于發現存在的不足，提出改進措施，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經驗教訓，避免此類事件的再次發生。

　　二、適用范圍

　　適用于在醫院發生的與客戶安全相關的不良事件與隱患、缺陷、凡醫院內與客戶安全相關的部門、科室、人員均適用。醫院鼓勵醫務人員主動、自愿報告不良事件。

　　三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

　　（一）定義

　　不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（二）等級劃分

　　醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

　　Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

　　Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。

　　四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

　　（一） Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及我院相關規定執行。

　　（二） Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的'信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　4、公開性：對醫療安全信息及其結果進行分析，用于醫院、部門和科室的質量持續改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

　　五、醫療安全（不良）事件的報告內容

　　（一）報告事件資料（事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果）。

　　（二）報告事件類別

　　根據醫療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為9類：

　　1、診治問題：包括診療記錄丟失、錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、病人辨識【病人或身體部位錯誤（不包括手術）】、院內感染等。

　　2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3、意外事件：包括跌倒、墜床 、誤吸、無約束固定、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查中出現嚴重并發癥等。

　　5、手術相關問題：如手術客戶、部位和術式選擇錯誤、客戶術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的非計劃內再次手術、麻醉相關事件等。

　　6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突、未行知情告知、未告知先簽字同意或未行簽字同意、告知與書面記錄不一致等。

　　7、器械、醫療設備使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件。

　　8、 放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。

　　9、其他非上列（如護理、感染、治安等）導致醫療不良后果的事件。

　　（三）事件發生后立即采取的處理措施。

　　（四）上報相關部門立即處置。

　　六、醫療安全（不良）事件的上報

　　（一）報告渠道

　　不良事件應早發現早報告，當發生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。

　　1、網絡直報：根據不良事件等級劃分原則，發生醫療安全(不良)事件后24-48小時內，當事人或其他發現人員可通過醫院醫療安全(不良)事件上報系統進行網絡直報。

　　2、書面報告：不良事件須填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容報告相關職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件報告表》，醫療器械不良事件填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》。

　　3、緊急電話或口頭報告：僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，并24小時內履行補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員。

　　（二）接收報告部門

　　發現不良事件，相關科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關職能部門主動報告進行處置。

　　1、醫療相關不良事件——醫務科

　　2、護理相關不良事件——護理部

　　3、感染相關不良事件——感染管理科

　　4、器械、醫療設備不良事件——藥械科；

　　5. 藥品不良事件——藥械科、醫務科

　　6、后勤設施相關不良事件——總務科

　　7、服務及行風不良事件——院辦公室

　　8、治安安全相關不良事件——保衛科

　　9、投訴相關不良事件——病人安全辦公室

　　10、財務、收費不良事件——財務科

　　11、其他不良事件——相關職能部門

　　（三）報告程序

　　1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程

　　主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置，同時按醫院相關部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報；當事科室需在24小時內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》并提交相關職能科室。

　　2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程

　　報告人在24—48小時內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交相關職能部門。

　　3、如發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫務科、辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫院《醫療糾紛（事故）處理辦法》相關規定程序處理。

　　七、 職責

　　（一）醫務人員和相關科室：

　　1、識別并主動報告各類醫療安全（不良）事件并提出初步的改進建議。

　　2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件持續質量改進措施的實施。

　　（二）各職能部門

　　1、指派專人負責收集《醫療安全（不良）事件報告表》。

　　2、接到報告后立即進行協調和處理，向主管院領導匯報，并調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。

　　醫療安全管理制度 19

　　1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的'執行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

　　醫療安全管理制度 20

　　為了確保我校學生集體外出活動期間的人身安全和身體健康，有效地避免各種意外傷害事故的發生，并順利地完成學校安排的校外勞動技術培訓、軍訓、及各種夏令營和各類外出春游、旅游的活動，學校醫務室特制定《學生外出醫療保健安全維護制度》，以確保學生外出期間的安全。

　　1、學生外出集體活動，尤其是外出參加夏令營和各種形式的旅游活動，必須要有組織、有計劃、有安全措施和保障，并得到上級主管部門的批準，要有校領導和教師的帶隊和監督。學生要清楚自己的帶隊老師和本小組的主要負責同學或隊員。

　　2、學生外出期間，盡可能做到有校醫的隨行，以便隨時做好醫療保健工作；校醫要準備好常用的藥品和學生特殊疾病的藥品；做好外傷緊急處理的各項準備工作；

　　3、做好學生外出前健康情況的了解：對于個別患病的學生要求其不要外出；

　　4、做好學生外出攜帶衣物、食品、生活用具的衛生指導和外出期間生活衛生安全的宣傳工作；

　　（1）外出前的準備物品要齊全：帶足換洗的衣服，內衣要穿吸汗的棉制衣服，并且要每天換洗，避免出現痱子和其他疾病。

　　（2）在外洗澡時注意衛生，洗臉時要盡量使用流動水和干凈的毛巾，不要亂揉眼睛，以避免發生紅眼病；沖涼用的水桶要先洗干凈。有條件的可先消毒后再使用。

　　（3）關于食品的攜帶：外出時可帶少量的礦泉水和功能性飲料，帶一些高能量、體積較小、獨立包裝的不宜變質的小食品，不要攜帶油炸的體積大的`易變質食物。

　　（4）關于藥品的攜帶：外出時一般都有隨從校醫，并提供一些常用的藥品和醫療服務，但是，如果哪位同學患有特殊疾病，尤其是患有過敏、哮喘等疾病時，就必須自帶藥品。如果該疾病突然發作，可在校醫的指導和觀察下服藥治療，必要時送醫院治療；

　　5、配合班主任做好學生外出乘車、住宿的安全教育：

　　（1）外出活動時要集體行動，要遵守規章和紀律，不要自行外出和亂走小路；不能一個人或幾個同學擅自離開集體去玩，特別是游泳，登山等危險行動，預防由于學生單獨行動而發生意外傷害事故；

　　（2）不要隨便亂到街邊小食攤點吃飯，不要亂采摘野果食用，以防發生食物中毒和腸道疾病。

　　6、制定突發問題的緊急處理原則，以確保學生在外出發生重大意外傷害事故時能及時應付和盡可能地減少意外傷害事故對學生造成重大危害；

　　7、學生外出時的主要不安全隱患有學生乘車的交通安全；學生的組織觀念、安全意識不強，做一些冒險行為；存在由于環境因素造成意外傷害事故的隱患（如在野外發生損傷）等，對策是加強安全教育，做好外傷緊急處理的各項準備。

　　醫療安全管理制度 21

　　為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

　　一、組織機構

　　成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。

　　組長：

　　副組長：

　　二、醫療質量控制內容

　　科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

　　（一）醫療指標

　　1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；

　　2.麻醉死亡率≤0.02%；

　　3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

　　3.急危重癥搶救成功率≥80%；

　　4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

　　5.甲級病案率≥90%；

　　6.藥品比例≤28%；

　　7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；

　　8.完成指令性任務比例100%；

　　9.各種神經組滯成功率≥90％；

　　10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

　　11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；

　　12.年醫療事故發生率0；

　　13.非危重病人死亡率≤0.02%；

　　14.術前訪視、術后隨訪率100％；

　　15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；

　　16.“三基”考核合格率100％；

　　17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

　　18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；

　　19.硬膜穿破發生率＜0.6％；

　　20.搶救設備完好率100％；

　　21.消毒滅菌合格率100％；

　　22.麻醉機性能完好率100％；

　　23.麻醉效果評級100%。

　　（二）規章制度

　　1.落實科級質量管理組織建設制度

　　（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

　　（2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。

　　2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

　　（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

　　（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

　　（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

　　（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的'要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。

　　（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

　　（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

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