醫療質量安全管理規章制度通用

　　在不斷進步的社會中，需要使用制度的場合越來越多，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編為大家整理的醫療質量安全管理規章制度通用，希望能夠幫助到大家。

醫療質量安全管理規章制度通用1

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1、應完善醫療安全責任制，使各科室（部門）和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2、責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1、目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2、醫療安全意識教育：

　　（1）樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　（2）增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；（3）克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。 3、醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4、質量管理知識與醫療安全相關教育：（1）醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　（2）為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5、醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1、醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2、一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的'醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室（專業）及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室（專業）及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室（專業）、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

醫療質量安全管理規章制度通用2

　　一、防范措施

　　1、嚴格履行崗位職責，責任到人。

　　2、規范醫療行為，以法律、法規為依據，嚴格執行各項規章制度。

　　3、嚴格執行各種診療常規，操作常規。

　　4、嚴格執行告知制度，向患者本人或家屬說明患者診療情況和可能發生的結果，必要時履行簽字手續。

　　5、病重、病危患者必要時應立即予以轉院。

　　6、發現醫療差錯或事故傾向，應及時有效地制止事態的擴展，做好善后補救工作。

　　7、對醫療糾紛，值班醫師接待后，及時化解矛盾，并向院長報告。院長應負責調查、協調、處理、解釋、咨詢工作。

　　二、處理預案

　　1、執行部門：院長。

　　2、要求當事人提交書面報告及相關材料。

　　3、事件發生（接報告后）應采取一切有效措施阻止損害后果擴大，協助接待家屬，妥善做好處理工作。

　　4、進行調查、核實，召集相關人員分析、討論，明確性質，提出整改措施。

　　5、指導家屬按照醫療事故處理的'程序進行（鑒定、調解、法院），參與調查工作。

　　6、制定或修改相關規章制度，采取有效措施，杜絕醫療事故發生。

　　7、在醫務人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓，強化環節教育，杜絕類似事件發生。

　　8、根據醫療事故（事件）的性質、輕重，對當事人提出處罰意見，并提交上級討論。

醫療質量安全管理規章制度通用3

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規范》、《重慶市病案管理規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　四、按照衛生部、重慶市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　五、尊重患者的'知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓患者對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人要及時向醫務科報告，醫務科接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管副院長報告，并按規定向區衛生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

醫療質量安全管理規章制度通用4

　　一、目的：

　　建立康復醫學科醫療質量與安全管理體系，采用PDCA循環原理，制定科室醫療質量與安全管理計劃并組織實施，持續改進醫療質量與安全，保障患者得到優質、合理、高效得康復服務。

　　二、醫療質量與安全管理組得設立及職責：

　　設立醫療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫學科醫療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續改進科室得醫療質量與安全。

　　醫療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：

　　1、臨床診療組

　　（1）小組職責：

　　①完成本診療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、

　　②完成每日查房。

　　③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。

　　④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、

　　⑤做好醫患溝通，發現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態擴大。

　　⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規范，確保處方合格率達100％。

　　⑦積極參加院內組織得各種業務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術水平；制定小組得業務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。

　　②小組成員：康復醫師，負責完成相關工作。

　　2、醫院感染管理組

　　（1）小組職責：負責開展科室得醫院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室醫院感染管理工作。

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫院感染管理活動，組織落實科室得醫院感染管理工作及相關任務。

　　②副組長：選取一名醫生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，記錄相關資料。

　　③小組成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。

　　3、病案質量管理組

　　（1）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室得病案質量。

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。

　　②副組長：選取一名高年資醫生、護士長擔任副組長，高年資醫生負責科室醫生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。

　　③小組成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環節病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫院主管部門反饋得問題通知責任醫生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。

　　4、抗菌藥物臨床應用管理組

　　（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室抗菌藥物得合理應用。

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、

　　②副組長：選取一名醫生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。

　　③小組成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。

　　5、醫療安全（不良）事件管理組

　　（1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發生得醫療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫療質量與安全得到持續改進。

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫療安全（不良）事件管理工作及相關任務。

　　②副組長：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；

　　③小組成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協助副組長監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動。

　　6、護理質量與安全管理組

　　（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續改進護理質量與安全。

　　（2）小組人員設立與職責：

　　①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、

　　②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。

　　三、醫療質量與安全管理得方法

　　遵循PDCA循環原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。

　　P—計劃：在醫院領導下，制定科室醫療質量與安全管理計劃，確定科室醫療質量與安全管理指標及目標、

　　D－實施：醫療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執行，并落實到具體得人員。

　　C－檢查：根據計劃對監測項目進行數據收集、處理分析、發現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、

　　A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環解決。

　　四、科室醫療質量與安全管理得監測項目

　　平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發生率及傷害嚴重程度。

　　五、康復醫學科保障醫療安全十大原則

　　1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。

　　2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書。

　　3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

　　4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。

　　5、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。

　　6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診

　　7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規范操作等與本組工作相關得部門規范培訓，經培訓合格后方能上崗。

　　９、醫療文書質控醫師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。

　　10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協作、及時正確應急、

　　六、康復醫師醫療與質量安全管理規定

　　1、接診制度門診醫師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫師或值班醫師負責。

　　2、醫療安全制度醫師必須向患者說明病情、診療計劃及醫保報銷情況，簽署自費協議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。

　　3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）病情變化、治療方案變動交班。

　　（3）因故臨時停止治療患者交班。

　　（4）上述（2）、（3）項交班對象就是主管治療師。

　　4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時通知護士與相關治療師實施。

　　5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。

　　6、康復教育制度醫師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。

　　7、醫師質量保證基本程序

　　（1）專題講座日：每周至少1次。

　　（2）定期康復評定：每周1次；

　　各組住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時整改。

　　8、執行其它醫療核心制度相關規定。

　　七、康復治療師醫療質量與安全管理規定

　　1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。

　　2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。

　　3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。

　　4、交班：每日晨交班，交班內容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）因故臨時停止治療患者得交班。

　　（3）治療方案變動得交班。

　　5、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫生溝通，待醫生開具醫囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、

　　6、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫生說明并記錄、簽字、

　　7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。

　　8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　9、治療時注意保護患者隱私。

　　10、注意各種治療設備及電源安全使用、

　　11、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。

　　12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、 13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。 14、執行其它醫療核心制度相關規定。

　　八、康復醫學護士醫療與質量安全管理規定執行護理核心制度等相關規定。

醫療質量安全管理規章制度通用5

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。

　　二、目標：

　　1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。

　　3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。

　　三、健全質量管理及四級質量監督考核體系

　　醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。

　　（一）醫院質量與安全管理委員會

　　主任：

　　副主任：

　　委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。

　　辦公室設在質控部，負責日常工作。

　　委員會職責

　　1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的.思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　（二）醫療質量控制檢查組

　　組長：

　　副組長：

　　醫療質量控制檢查組職責

　　1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。

　　3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。

　　（三）科室醫療質量控制小組

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3—5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　四、健全規章制度及各項操作規程：

　　1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。

　　2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　病歷書寫制度及規范

　　危急重癥搶救制度及首診責任制

　　三級醫師負責制及查房制度

　　術前討論及手術審批制度

　　手術安全核查及手術風險評估制度

　　手術分級管理制度

　　“危急值”報告制度

　　醫囑制度

　　會診制度

　　值班及交班制度

　　危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　醫療安全（不良）事件報告制度

　　傳染病登記及報告制度

　　臨床用血審核制度

　　查對制度等

　　4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。

　　７、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

　　五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制

　　（一）規范并堅持醫院工作例會制度

　　1、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。

　　2、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。

　　3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。

　　（二）分管院長醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

　　查房內容：

　　1、病例或病歷抽查；

　　2、現場抽查或考察；

　　3、文件，記錄檢查；

　　4、典型調查；

　　5、臨床醫療質量

　　查房的程序（分四步）：

　　第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：

　　（1）住院醫師報告病歷；

　　（2）主治醫師分析病歷；

　　（3）提問、檢查和答辯；

　　（4）由科主任作小結；

　　第二步：科主任、護士長匯報工作。

　　具體內容是：

　　（1）本月工作任務完成情況；

　　（2）質量管理工作情況和存在的問題；

　　（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。

　　第三步：各職能部門（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。

　　第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

　　（三）醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

　　（四）全院業務學習及培訓：每月1—2次，由科教部和護理部共同組織。

　　（五）醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（七）職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　（八）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。

　　六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

　　各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

醫療質量安全管理規章制度通用6

　　1、嚴格執行質量管理制度，落實臨床醫療、醫技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫院每月的工作計劃中。

　　2、提高我院急危重病人救治水平，規范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。

　　3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的'重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。

　　4、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的發生。

　　5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作。

　　6、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。

醫療質量安全管理規章制度通用7

　　醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的`協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。

　　6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。

　　（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；

　　（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

　　14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

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