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醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，我們每個(gè)人都可能會(huì)接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的.醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度2
第一章總則
第一條為規(guī)范事務(wù)所醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本制度。
第二條本制度適用于本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第三條本制度所稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”），是指為了保障參保險(xiǎn)對(duì)象的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本縣有關(guān)規(guī)定，由個(gè)人分別按繳費(fèi)類別繳納以及通過其他合法方式籌集的專項(xiàng)資金。
第四條基金財(cái)務(wù)管理的任務(wù)是：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財(cái)務(wù)管理制度，努力搞好基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確保基金安全。
第五條基金納入單獨(dú)的基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱“財(cái)政專戶”），實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第六條基金根據(jù)國(guó)家要求實(shí)行統(tǒng)一管理，建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二章基金預(yù)算
第七條基金預(yù)算是指醫(yī)保事務(wù)所根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)編制，經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。
第八條每年度終了前，由醫(yī)保事務(wù)所按縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制下年度基金預(yù)算草案。
第九條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金預(yù)算，由醫(yī)保事務(wù)所審核匯總后送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。縣社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算書面通知醫(yī)保事務(wù)所。
第十條事務(wù)所要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的年度基金預(yù)算執(zhí)行，并認(rèn)真分析基金收支情況，定期向縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)作的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題迅速糾正。
第十一條遇特殊情況需要調(diào)整年度基金預(yù)算時(shí)，醫(yī)保事務(wù)所要編制調(diào)整方案，由縣社會(huì)保障部門審核并送縣財(cái)政部門審核，縣財(cái)政部門同意并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，由縣財(cái)政部門及時(shí)通知縣社會(huì)保障部門執(zhí)行，并按照要求報(bào)財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
縣社會(huì)保障部門要及時(shí)將批準(zhǔn)的調(diào)整方案書面通知醫(yī)保事務(wù)所。
第三章基金籌集
第十二條基金按國(guó)家和本縣有關(guān)征繳規(guī)定按時(shí)、足額地籌集，任何部門、單位和個(gè)人不得截留和減免。
第十三條基金收入包括社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。
（一）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入是指繳費(fèi)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。
（二）利息收入是指用社會(huì)保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)家債券或存入銀行所取得的利息等收入。
（三）財(cái)政補(bǔ)貼收入是指財(cái)政給予基金的補(bǔ)貼收入。
（四）其他收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)的收入。上述基金收入項(xiàng)目按規(guī)定形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。
第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入按規(guī)定分別計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、統(tǒng)籌賬戶基金利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入。
第十五條醫(yī)保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財(cái)政專戶。縣財(cái)政部門和醫(yī)保事務(wù)所憑該憑證記賬。
第四章基金支付
第十六條基金要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍，按照國(guó)家和本縣規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出，任何部門、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項(xiàng)目和提高開支標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條基金支出包括社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級(jí)支出、其他支出。
（一）社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出是指按規(guī)定支付給社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。
（二）上解上級(jí)支出是指下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。
（三）其他支出是指經(jīng)縣財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的其他非社會(huì)保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。
上述基金支出項(xiàng)目按規(guī)定構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上解上級(jí)支出和其他支出，在統(tǒng)籌賬戶中列支。
第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目按規(guī)定形成社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。
社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出是指按本縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)工作需要，在縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門共同認(rèn)定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行分別設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金支出戶（以下簡(jiǎn)稱“支出戶”）。
支出戶的主要用途是：接受縣財(cái)政專戶撥入的基金，暫存社會(huì)保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶的利息收入，支付各類社會(huì)保險(xiǎn)待遇的支出款項(xiàng)，劃撥該賬戶資金利息收入到財(cái)政專戶，上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金。支出戶除接收財(cái)政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。
第二十一條醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算，按月填寫縣財(cái)政部門統(tǒng)一的'用款申請(qǐng)書，并注明支出項(xiàng)目，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)送縣財(cái)政部門。對(duì)不符合規(guī)定的憑證和用款手續(xù)，縣財(cái)政部門有權(quán)責(zé)成醫(yī)保事務(wù)所予以糾正。縣財(cái)政部門對(duì)用款申請(qǐng)審核無誤后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將資金撥入醫(yī)保事務(wù)所支出戶。
第五章基金結(jié)余
第二十二條基金結(jié)余是指基金收支相抵后的期末余額。
第二十三條基金結(jié)余除根據(jù)經(jīng)縣財(cái)政部門和縣社會(huì)保障部門商定、最高不超過規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，任何部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其他任何形式的直接或間接投資。
第二十四條基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按下列順序解決：
（一）動(dòng)用歷年滾存結(jié)余中的存款；
（二）存款不足以保證支付需求的，可轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買的國(guó)家債券，具體按財(cái)政局規(guī)定辦理；
（三）轉(zhuǎn)讓或兌付國(guó)家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財(cái)政部門給予適當(dāng)支持；
（四）在財(cái)政給予支持的同時(shí)，根據(jù)需要按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定報(bào)批后調(diào)整繳費(fèi)比例。對(duì)國(guó)家未規(guī)定統(tǒng)一繳費(fèi)比例的，可由縣社會(huì)保障部門提出，經(jīng)縣財(cái)政部門審核并報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，調(diào)整相應(yīng)的繳費(fèi)比例。
第六章財(cái)政專戶
第二十五條本制度所指的財(cái)政專戶，是縣財(cái)政部門按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)基金專用計(jì)息賬戶，在經(jīng)縣招投標(biāo)委員會(huì)認(rèn)定、招投標(biāo)確定的國(guó)有或國(guó)有控股銀行開設(shè)。
縣財(cái)政專戶、支出戶只在國(guó)有或國(guó)有控股銀行開設(shè)。
第二十六條縣財(cái)政專戶的主要用途是：接收醫(yī)保事務(wù)所征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉(zhuǎn)入的利息收入等，接收縣財(cái)政補(bǔ)貼收入等。
第二十七條縣財(cái)政專戶發(fā)生的利息收入，直接計(jì)入縣財(cái)政專戶。醫(yī)保事務(wù)所支出戶產(chǎn)生的利息收入，及時(shí)劃繳縣財(cái)政專戶。
縣財(cái)政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財(cái)政專戶繳拔憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。
第二十八條財(cái)政補(bǔ)貼收入由國(guó)庫(kù)直接劃入財(cái)政專戶。
縣財(cái)政部門憑國(guó)庫(kù)出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財(cái)政部門要出具財(cái)政專戶繳撥憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復(fù)印件，交醫(yī)保事務(wù)所記賬和備查。
第七章資產(chǎn)與負(fù)債
第二十九條資產(chǎn)包括基金運(yùn)行過程中形成的現(xiàn)金、銀行存款（含財(cái)政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項(xiàng)等。
醫(yī)保事務(wù)所負(fù)責(zé)現(xiàn)金的管理，建立健全內(nèi)部控制制度。現(xiàn)金的收付和管理，要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院發(fā)布的《現(xiàn)金管理暫行條例》。
醫(yī)保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)手續(xù)，按月與開戶銀行對(duì)賬。醫(yī)保事務(wù)所和縣財(cái)政部門要定期相互對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。
第三十條負(fù)債是指基金運(yùn)行過程中形成的各種借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)等。借入款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)要定期清理，及時(shí)償付。因債權(quán)人等特殊原因確實(shí)無法償付的，由醫(yī)保事務(wù)所查明原因提出申請(qǐng)，經(jīng)縣財(cái)政部門批準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)入相關(guān)基金的其他收入。
第八章基金決算
第三十一條每年度終了后，醫(yī)保事務(wù)所應(yīng)根據(jù)縣財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表以及財(cái)務(wù)情況說明書。
財(cái)務(wù)情況說明書主要說明和分析基金的財(cái)務(wù)收支及管理情況，對(duì)本期或下期財(cái)務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項(xiàng)，以及其他需要說明的事項(xiàng)。醫(yī)保事務(wù)所可根據(jù)工作需要，增加基金當(dāng)年結(jié)余率、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際收繳率等有關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)。
編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告必須做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、手續(xù)完備、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。
第三十二條醫(yī)保事務(wù)所編制的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告在規(guī)定期限內(nèi)經(jīng)縣社會(huì)保障部門審核匯總后，送縣財(cái)政部門審核，經(jīng)縣財(cái)政部門同意后報(bào)縣政府批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。
第九章監(jiān)督與檢查
第三十三條醫(yī)保事務(wù)所要建立健全內(nèi)部管理制度，定期或不定期向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，并接受社會(huì)對(duì)基金管理的監(jiān)督。
第三十四條縣社會(huì)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向縣政府和縣社會(huì)保障基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告。
第三十五條下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：
（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；
（二）擅自增提、減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）未按時(shí)、未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；
（四）未按時(shí)將基金收入存入財(cái)政專戶；
（五）未按時(shí)、足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；
（六）其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
第三十六條有第三十五條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況、限期糾正，并作財(cái)務(wù)處理：
（一）即時(shí)追回基金；
（二）即時(shí)退還多提、補(bǔ)足減免的基金；
（三）即時(shí)足額補(bǔ)發(fā)或追回社會(huì)保險(xiǎn)待遇的有關(guān)款項(xiàng)；
（四）即時(shí)繳存財(cái)政專戶；
（五）即時(shí)足額將財(cái)政專戶基金撥付到支出戶；
（六）國(guó)家法律、法規(guī)及財(cái)政部規(guī)定的其他處理辦法。
第三十七條對(duì)有第三十六條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《財(cái)政違法行為處罰處分條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等執(zhí)行。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任。
對(duì)單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款，應(yīng)及時(shí)上繳國(guó)庫(kù)。
第十章附則
第三十八條本制度僅對(duì)其內(nèi)容體系的核心要點(diǎn)進(jìn)行了原則性的概括，涉及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的具體管理辦法或操作規(guī)范，在不違背國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)法律、行政法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定的前提下，依據(jù)本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十九條本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度3
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對(duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊(cè)由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，科主任、主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請(qǐng)單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號(hào)處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長(zhǎng)為5天。門診病人使用營(yíng)養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的'門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請(qǐng)單，并按申請(qǐng)單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。
4、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。
4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。
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