院感管理制度

時間：2024-09-24 13:22:16 秀雯制度我要投稿

院感管理制度（通用10篇）

　　在我們平凡的日常里，很多地方都會使用到制度，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，下面是小編整理的院感管理制度，歡迎閱讀與收藏。

院感管理制度（通用10篇）

　　院感管理制度 1

　　一、供應室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。室內環境清潔、無污染。

　　二、醫務人員著裝規范。

　　三、壓力蒸汽滅菌鍋、干熱滅菌鍋每鍋做工藝監測;每包做化學監測;每月做生物監測。滅菌后物品定期做無菌實驗。

　　四、滅菌前應將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后應干燥并及時包裝，包布要清潔干燥，無破損，不得少于二層。

　　五、滅菌物品與非滅菌物品要分開放置，已滅菌物品必須標明有效日期。滅菌物品放在無菌儲存柜內，每日檢查，夏季超過7天，冬季超過10天，一律重新滅菌。

　　六、作好一次性醫療用品儲存、發放、回收工作。

　　七、醫院感染科每月對供應室空氣、物表，醫務人員手進行監測。

　　院感管理制度 2

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　二、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動;

　　三、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。

　　四、感染管理專職人員必須加強醫院感染的'業務學習。

　　五、臨床科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

　　院感管理制度 3

　　一、血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。

　　二、血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

　　三、血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區。

　　四、血液透析室的'工作區域應當達到以下要求：

　　1.透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定Ⅲ類環境的要求。

　　2.患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。

　　3.患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

　　4.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

　　五、血液透析室應設有隔離透析治療間，傳染病病人、感染病人-可編輯修改-。和經血傳播性疾病病人血液凈化在隔離凈化間內進行，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。

　　六、血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

　　1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

　　2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

　　3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

　　七、血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

　　八、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

　　九、血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

　　十、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

　　十一、血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。

　　十二、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

　　十三、血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。

　　十四、血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。

　　十五、嚴格遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。

　　十六、醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。

　　院感管理制度 4

　　1、院感辦應不定期的對導管室的醫護人員進行院感知識的培訓，嚴格遵守診療過程中的操作規程。

　　2、院感辦應不定期的檢查醫院感染制度、無菌操作技術、消毒隔離制度執行情況，及時發現工作中的隱患。每季度對導管室消毒效果及環境衛生學采樣監測（空氣、醫務人員手、物體表面、消毒液、消毒后醫療用品等）。每月對滅菌物品進行生物監測。

　　3、導管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區、清潔區、污染區標示要明確清晰。

　　4、手術后的醫療污物要進行分類，集中收集，經專用通道運出進行無害化處理，并有登記。

　　5、加強門戶管理，把好人員出入。進入導管室病員、工作人員各行其道。手術前病員必須更換導管室專用拖鞋，戴一次性帽子。工作人員必須進行外科手消毒，更換無菌手術衣，戴外科口罩、帽子。手術后要有記錄。

　　6、一次性使用無菌醫療用品必須由醫院器械部門統一集中采購，導管室不得自行購入。使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦和器械科。發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告院感辦和器械科。一次性無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形后用雙層黃色塑料袋包扎院內統一回收，禁止重復使用和回流市場。院感辦須履行對一次性使用無菌醫療用品的`采購、管理和回收處理的監督檢查職責。一次性使用導管不得重復使用。

　　7、嚴格執行無菌操作規程。對物品進行消毒滅菌時要根據物品的性質和具體情況合理選擇消毒滅菌方法和消毒劑，同時要了解化學消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。

　　8、導管室應安裝空氣消毒機，每天消毒二次，每次60分種，注意定期清洗消毒機空氣過濾裝置。地面必須采取濕式清掃。墻壁、機器設備、手術床、器械車等物體表面術后用消毒液擦試。導管手術間每周徹底清掃一次。

　　9、手術后的器械要徹底清洗擦干，再經消毒滅菌處理。

　　院感管理制度 5

　　一、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的.有關規定。二、一律使用一次性注射用品，用后統一回收。

　　三、非一次性醫療器械（用品）應采用一人一用一滅菌。

　　四、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

　　五、加強各類急救設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

　　六、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　七、治療室、處置室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　八、治療室、處置室均應有紫外線燈管，每天至少照射一次。

　　九、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

　　院感管理制度 6

　　一、對血液透析室的工作人員每年至少接受1次健康體檢，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳播疾病病原體相關標志物的檢查;HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應接種全程乙肝疫苗，抗-HBs

　　二、對所有初次接診的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。

　　三、醫務人員進入血液透析室，應穿工作服、換工作鞋;嚴格限制非工作人員進入透析治療區;病人進入血液透析室應更鞋。

　　四、設有隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。陽性患者應在隔離透析間進行血液透析治療，急診病人在急診透析機進行血液透析治療。

　　五、一次性使用的血液透析器及管路不得復用。

　　六、在診療過程中，醫務人員要嚴格執行手衛生、無菌技術操作，并實施標準預防，操作或接觸血液時必須戴手套。不能用同一注射器向不同患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

　　七、保持室內清潔整齊，空氣新鮮;每次透析結束后，使用含有效氯500mg/L消毒液對透析單元內透析機等設備設施表面、物體表面進行擦拭消毒;對透析機進行有效的水路消毒;對透析單元地面進行濕式清潔，如有血液污染的，應先采用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡的可吸附的材料將其清除，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

　　八、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。使用過的布類應及時裝入污衣袋由潔強公司統一處理。

　　九、治療室、透析治療區每日開窗通風1~2次，并使用等離子空氣消毒機進行空氣消毒，每天3次，每次2小時。

　　十、生活垃圾與醫療垃圾分開放置，醫療垃圾放置在黃色垃圾袋內，利器放入利器盒內，盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的`3/4時應封口，由專人密閉收集、運送，統一處理。隔離患者的垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，并及時密封，統一收集處理

　　十一、每月進行空氣、物體表面、工作人員手消毒效果監測，并對檢測結果分析評價。衛生學監測標準如下:

　　(一)空氣細菌菌落總數:≤4CFU/(5min·直徑9cm平皿)。

　　(二)手細菌菌落總數:衛生手消毒后≤10CFU/cm(三)物體表面細菌菌落總數:≤10CFU/cm2十二、每月對透析用水、透析液的水質進行細菌培養監測，每季度對透析用水、透析液的水質進行細菌內毒素監測，透析機每臺每年至少監測一次。當監測結果達到最大允許水平的50%時應采取干預措施。

　　結果判定:

　　(一)細菌培養:透析用水細菌總數

　　(二)細菌內毒素檢測:透析用水

　　十三、將血液凈化(透析)所致相關感染作為目標性監測項目，定期進行分析與反饋。

　　院感管理制度 7

　　一、布局合理，內部劃分為清潔區，、半清潔區和污染區，血液儲存、發放處和血液治療室等應設在清潔區，辦公區設在半清潔區，實驗室和處置室應設在污染區. 二、血液及血液成分應由衛生行政部門指定的血站供應。

　　三、必須嚴格按衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法﹝試行﹞》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

　　四、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的'隔離設施，感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

　　五、保持環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理.

　　六、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物監測，不得檢出致病微生物和霉菌.

　　七、嚴格執行無菌技術操作規程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶. 八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體驗制度，工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手，一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

　　九、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害處理和交接登記等工作。

　　院感管理制度 8

　　1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

　　2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

　　3、一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

　　4、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝，使用無菌干燥持物鉗及容器應每4—8小時更換。

　　6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的`瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

　　7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌，與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

　　8、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

　　9、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

　　10、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

　　11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

　　12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

　　13、各區域應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

　　院感管理制度 9

　　凡是進入顱腔、胸腔、腹腔、關節腔的手術和手術范圍切口較大的手術，均應作數字清點，并登記在點數單上（由洗手護士、巡回護士、第二助手共同進行），清點準確率100%。

　　一、手術開始時，不管是否要清點數字的手術，均需將紗布桶、污物罐內的.紗布、紗墊等物品清理干凈，拿出手術間。

　　二、手術臺上清點好數字的紗布一律不得剪開使用，包括引流管等的紗布不得留在臺上，要及時拿出手術間。

　　三、送冰凍的紗布要交巡回護士處理，及時登記。手術過程中，增減的器械、敷料應由巡回護士及時準確記錄。

　　四、不需清點數字的手術，術中因各種原因擴大手術范圍者，要及時清點敷料，按規定清點核對記錄。

　　五、凡帶實習護士上臺的手術，必須由護士自己清點核對。實習護士單獨上臺清點時，臺下護士要認真核對，實習護士發生問題由帶教護士負責。

　　六、洗手護士與巡回護士認真清點三遍，手術開始前，腹腔關閉前，腹腔關閉后，認真登記在點數單上。如三遍清點有誤，應重新打開腹腔查找。與醫生有意見分歧時，及時向上級匯報。

　　七、腦科手術時，吸引器瓶內的液體不得在術中隨便倒掉，以免將腦棉帶出室外，造成清點不清。

　　八、接臺手術時，應將第一個手術所用器械、紗布全部拿出手術間后，在開始第二個手術。

　　九、深部手術需填入紗布或留置止血鉗時，手術者應及時告知助手和洗手護士，以便清點。

　　十、深部膿腫或多發膿腫行切開引流時，創口所填入的紗布、引流物種類和數目，均應詳細記錄在麻醉單上，手術完畢正式記錄在手術記錄上，取出時應與記錄數核對。

　　十一、凡手術臺上掉下的紗布、紗墊、器械、針線等，均應及時撿起，放在固定地方，任何人未經巡回護士許可不得拿出室外。

　　院感管理制度 10

　　1.每天收集各臨床科室醫院感染病例報告，并剛好分析、核對，每月總結匯總一次。

　　2.每月15-20日組織各科室監控人員進行重點區域、物品及消毒液的細菌培育檢測，并總結匯總一次。

　　3.每月一次對全院各科室進行醫院感染管理、消毒隔離制度執行狀況的檢查、總結并反饋。

　　4.每季度一次對全院院內感染率、環境微生物監及細菌藥敏狀況進行總結分析，并以院內感染通報的形式進行反饋。

　　5.至少每年二次對全院各診療組進行抗菌藥物運用狀況的調查，并進行總結反饋。

　　6.每年組織全院醫生、護士、工勤人員、新職工和進修實習人員進行醫院感染管理學問的培訓。

　　7.常常督促檢查醫院一次性醫療用品、醫療廢物及消毒藥械的`進購、儲存、運用管理及回收處理工作。

　　8.每年召開全院監控人員會議，布置監控安排，加強業務培訓。

　　9.隨時關注醫院感染流行、暴發的跡象，剛好調查、分析并實行相應措施。

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