醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告（精選20篇）
我們眼下的社會(huì)，報(bào)告十分的重要，通常情況下，報(bào)告的內(nèi)容含量大、篇幅較長(zhǎng)。那么報(bào)告應(yīng)該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編整理的醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 1
為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。
6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。
7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。
8、專(zhuān)科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專(zhuān)科主治或以上職稱(chēng)的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類(lèi)治療的適應(yīng)癥。
9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的.錯(cuò)誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專(zhuān)科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí)情況。
11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
（1）做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
（2）住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)
查的檢查項(xiàng)目等。
（4）門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對(duì)于專(zhuān)科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。
4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專(zhuān)職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 2
按照20ｘｘ年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20ｘｘ]5號(hào)）及《ｘｘ省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛(wèi)計(jì)通[20ｘｘ]3號(hào)）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯報(bào)如下：
1、醫(yī)院地理布局設(shè)置不科學(xué)問(wèn)題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問(wèn)題，如我院手術(shù)室布局不合理，達(dá)不到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)、胃鏡室不合格、發(fā)熱門(mén)診及腸道門(mén)診設(shè)置不規(guī)范等。現(xiàn)已由中央財(cái)政、省衛(wèi)計(jì)委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導(dǎo)建設(shè)，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)建設(shè)施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題，市政府、衛(wèi)計(jì)局及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強(qiáng)信息化服務(wù)建設(shè)項(xiàng)目，以滿(mǎn)足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，開(kāi)展了電話(huà)及微信預(yù)約、掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開(kāi)始中醫(yī)數(shù)字化平臺(tái)建設(shè)（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開(kāi)始建立ｘｘ省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目，此項(xiàng)目的建立將通過(guò)手機(jī)微信APP端，微信公眾號(hào)關(guān)注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實(shí)現(xiàn)患者智能導(dǎo)診、預(yù)約掛號(hào)、診間支付、查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告、查閱個(gè)人病歷、查詢(xún)費(fèi)用賬單、交納住院押金、查詢(xún)住院每日清單與出院小結(jié)、反饋對(duì)醫(yī)院暨醫(yī)生的滿(mǎn)意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務(wù)。
3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室。醫(yī)院實(shí)施建設(shè)名院、名科、名醫(yī)，實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。
4、加快重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、學(xué)科建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中的階段目標(biāo)、分項(xiàng)目標(biāo)的具體計(jì)劃、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度、完成項(xiàng)目的措施、經(jīng)費(fèi)使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據(jù)需要,隨時(shí)抽查各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設(shè)工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現(xiàn)有ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科皮膚科，在建ｘｘ省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)科室腦病科，襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)重點(diǎn)專(zhuān)科骨傷科，在建兩個(gè)：針灸科、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴(yán)格按照《重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)管理辦法》建設(shè)，發(fā)揮重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院年終考核著重檢查專(zhuān)科建設(shè)執(zhí)行情況及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設(shè)不顯著，安排青年醫(yī)師進(jìn)行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對(duì)中醫(yī)診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內(nèi)討論，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應(yīng)用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目的順利實(shí)施。中醫(yī)藥項(xiàng)目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了多項(xiàng)有力措施，提高了中醫(yī)藥服務(wù)水平，在國(guó)家和各級(jí)主管部門(mén)扶持中醫(yī)藥政策落實(shí)到位情況下，通過(guò)配置診療設(shè)備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢(shì)，讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院出臺(tái)《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃與實(shí)施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長(zhǎng)牽頭，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科負(fù)責(zé)人作為小組成員，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及遠(yuǎn)景發(fā)展計(jì)劃，制定全院專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃及實(shí)施方案。科教科負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的組織和實(shí)施，并建立全院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)、每月開(kāi)展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%。嚴(yán)格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí)，并將各項(xiàng)工作與每月的績(jī)效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專(zhuān)門(mén)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，對(duì)醫(yī)療廢物暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專(zhuān)人管理，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。
9、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤。五是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，要在在入院護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辯證施護(hù)，在日常護(hù)理工作中，積極開(kāi)展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對(duì)開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的'應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費(fèi)用，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持執(zhí)行網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)及藥品零差價(jià)政策，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對(duì)不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購(gòu)等措施，防止藥品的濫用，抑制過(guò)快增長(zhǎng)的藥費(fèi)開(kāi)支。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和臨床用藥的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積120平方米，能滿(mǎn)足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以?xún)?nèi)。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目每年組織實(shí)施，20ｘｘ年我院嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求，向衛(wèi)計(jì)局提出項(xiàng)目申請(qǐng)，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、投影儀等設(shè)備，開(kāi)通中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設(shè)工作順利實(shí)施，我院成立了“中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長(zhǎng)吳文凱同志任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)徐善全任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科及基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)并整改落實(shí)，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計(jì)劃，做好年度工作總結(jié)，組織督導(dǎo)檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。打造中醫(yī)特色專(zhuān)科專(zhuān)病，完善診斷治療、康復(fù)等系列流程，便于總結(jié)提高和推廣應(yīng)用。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，通過(guò)多種形式面向社會(huì)廣泛征集、評(píng)價(jià)和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗(yàn)方。鼓勵(lì)名老中醫(yī)獻(xiàn)方、獻(xiàn)技和整理總結(jié)臨床簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的經(jīng)驗(yàn)方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻(xiàn)方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用活動(dòng)。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習(xí)慣，開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 3
醫(yī)療安全隱患整改自查報(bào)告我院根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于‘醫(yī)療安全隱患整改’活動(dòng)的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)。
一、存在的問(wèn)題：
（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題
1.門(mén)診科室存在的問(wèn)題
根據(jù)門(mén)急、診科室的管理要求，我院門(mén)急診科沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立，沒(méi)有固定的業(yè)務(wù)技能強(qiáng)的門(mén)、急診工作人員。門(mén)急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)急救設(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對(duì)一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門(mén)診留觀(guān)病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)留觀(guān)病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話(huà)記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。各種門(mén)診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。以前的各項(xiàng)護(hù)理制度是以門(mén)診制度管理為起點(diǎn)建立起來(lái)的，自從住院部大樓投入使用以來(lái)，原來(lái)的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實(shí)際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。
護(hù)理管理組織體系不建全。未能夠按照《護(hù)士條例》制度規(guī)定，實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理工作，未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來(lái)護(hù)理管理部門(mén)不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護(hù)理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護(hù)理人力資源管理不建全，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際建立護(hù)士管理制度。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明確要求，未能建立健全護(hù)士級(jí)別、績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。
護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀(guān)記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無(wú)菌技術(shù)觀(guān)念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。門(mén)診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時(shí)。
2.藥房工作中存在的問(wèn)題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實(shí)不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲(chóng)蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實(shí)際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對(duì)相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識(shí)了解不夠，處方調(diào)配時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，時(shí)有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，時(shí)有調(diào)劑錯(cuò)藥品情況發(fā)生
（二）服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題
門(mén)診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。護(hù)理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理
停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀(guān)察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。
服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識(shí)差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強(qiáng)烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。
（三）干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題
部分醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。
（四）環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問(wèn)題
長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過(guò)我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。
二、整改措施
1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。
2.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。
（1）建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，將檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。
（2）建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。
（3）建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專(zhuān)題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。
（4）加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。根據(jù)衛(wèi)生局培訓(xùn)要求今年計(jì)劃選送4名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行半年以上的脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)培訓(xùn)，掌握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)效考核制度。
3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。
針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。
在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐?wèn)題，抓“典型”、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹(shù)立以患者為中心的新風(fēng)正氣。
在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績(jī)作為職工競(jìng)聘上崗的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話(huà)，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開(kāi)展“微笑”服務(wù)，“四心”（愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心）教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹(shù)立白衣天史的形象。
強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿(mǎn)意度明顯提高。
重點(diǎn)改變部分科室負(fù)責(zé)人思想觀(guān)念陳舊、因循守舊、不思進(jìn)取、組織管理能力弱的問(wèn)題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無(wú)目標(biāo)、無(wú)上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的'醫(yī)院工作氛圍。
加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹(shù)立集體主義觀(guān)念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹(shù)立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹(shù)新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。
4.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。
我院為進(jìn)一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評(píng)比并通報(bào)等檢查形式，對(duì)衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時(shí)間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。
5.加強(qiáng)新農(nóng)合工作。
按照新農(nóng)合方案修改后的運(yùn)行情況，完善新農(nóng)合運(yùn)行管理制度，加強(qiáng)住院人次監(jiān)管和費(fèi)用控制，確保資金安全運(yùn)行。擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提升新農(nóng)合對(duì)重大疾病的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。做好新農(nóng)合政策的宣傳工作，做好費(fèi)用報(bào)曉公示工作，自覺(jué)接受群眾的監(jiān)督，讓群眾滿(mǎn)意。
通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭(zhēng)通過(guò)衛(wèi)生局驗(yàn)收，樹(shù)立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 4
根據(jù)宜衛(wèi)222號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立"以病人為中心"的醫(yī)療服務(wù)理念，結(jié)合開(kāi)展新一輪"三好一滿(mǎn)意"，深入開(kāi)展"醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行"、"抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治"等活動(dòng)，我院開(kāi)展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴(yán)格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實(shí)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無(wú)出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行，對(duì)疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，有效保障了醫(yī)療安全。
6、各科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。
7、加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診及外科手術(shù)、介入和各類(lèi)腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。
8、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，解決疑難病例診療的同時(shí)，提高醫(yī)院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、院感等人員對(duì)全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書(shū)和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題向全院通報(bào)并及時(shí)整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。
二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解
1、注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對(duì)于專(zhuān)科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。
4、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的'配合和理解，并做好交接班工作。
5、對(duì)醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。
6、加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理工作，實(shí)行"首診負(fù)責(zé)制"，積極化解矛盾糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免矛盾升級(jí)擴(kuò)大化。
三、完善醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到積極有效應(yīng)對(duì)
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報(bào)。
2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案，做到積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠，溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 5
為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行管理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行業(yè)行為，提高補(bǔ)償效益和加大監(jiān)管力度等日常工作，切實(shí)把這項(xiàng)解決農(nóng)民“病有所醫(yī)”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農(nóng)民的大事要抓緊抓實(shí)抓好全力推進(jìn)新農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我院健康穩(wěn)固持續(xù)發(fā)展，根據(jù)20xx年責(zé)任目標(biāo)要求新農(nóng)合自查工作情況如下：
一、工作開(kāi)展情況
1、堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的藥品目錄合理規(guī)范用藥。
2、參合農(nóng)民就診時(shí)確認(rèn)身份后，使用新農(nóng)合專(zhuān)用處方并認(rèn)真填寫(xiě)《新農(nóng)合醫(yī)療證》和門(mén)診登記，嚴(yán)格控制開(kāi)大處方，不超標(biāo)收費(fèi)，在補(bǔ)償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領(lǐng)資金。
3、在藥品上嚴(yán)禁假藥，過(guò)期藥品及劣質(zhì)藥品，藥品必須經(jīng)過(guò)正規(guī)渠道進(jìn)取。
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金公示情況，為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范，新農(nóng)合醫(yī)療制度，在公開(kāi)，公平，公正的原則下，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況，把新農(nóng)合每月補(bǔ)償公示工作做好，并做好門(mén)診登記。
二、存在的問(wèn)題
有的群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳力度不夠，對(duì)新的優(yōu)惠政策了解不夠，還有極少部分人沒(méi)有參與進(jìn)來(lái)，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶(hù)曉，人人皆知”參加的農(nóng)民繼續(xù)參加農(nóng)合，未參加的應(yīng)積極參與進(jìn)來(lái)。
部分醫(yī)務(wù)人員還不能完全掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策，及相關(guān)操作。需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)。
醫(yī)務(wù)人員電腦錄入業(yè)務(wù)不熟悉。及時(shí)錄入不夠完善。
三、未來(lái)工作計(jì)劃
1、在以后工作中，嚴(yán)格按照有關(guān)文件要求審處方報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
2、加強(qiáng)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病人的'處方和減免情況進(jìn)行入戶(hù)核實(shí)力度。
3、加強(qiáng)管理人員和經(jīng)辦人員的能力有待進(jìn)一步提高，管理人員和經(jīng)辦人員對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及業(yè)務(wù)知識(shí)加大宣傳力度。
4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好處方、病歷、門(mén)診日志、臺(tái)賬等資料的填寫(xiě)等工作。
通過(guò)自查自糾的工作，看到在新農(nóng)合工作中存在的問(wèn)題和不足，并加以改正，進(jìn)一步加大新農(nóng)合工作的督察力度，審核力度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全，促進(jìn)我院新農(nóng)合的健康發(fā)展。為確保廣大參保農(nóng)民享受較好的基本醫(yī)療服務(wù)，今后本院院將按照有關(guān)規(guī)定，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作。對(duì)內(nèi)進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，圓滿(mǎn)完成參保農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)工作。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 6
余店鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中開(kāi)展醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實(shí)可行的整改措施，扎實(shí)開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。
一、基本情況
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建全組織。為加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了以院長(zhǎng)李立余為組長(zhǎng)，（分管專(zhuān)項(xiàng)整治工作）、李華兵、劉必超為副組長(zhǎng)，相關(guān)科部主任為成員的專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、檢查、整改等各項(xiàng)工作。5月3日組織召開(kāi)了全院職工動(dòng)員大會(huì)，使職工認(rèn)識(shí)到開(kāi)展此項(xiàng)工作的.重要性，從而保證各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（二）加強(qiáng)宣傳教育、嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組明確分工，緊緊圍繞工作重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律，定期開(kāi)展了督導(dǎo)檢查，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)整治意見(jiàn)箱3個(gè)、發(fā)滿(mǎn)意度調(diào)查意見(jiàn)表100余份、在門(mén)診大廳電子顯示屏滾動(dòng)播出、設(shè)舉報(bào)電話(huà)等多種方式接受社會(huì)監(jiān)督，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行嚴(yán)格追究相關(guān)科室和直接責(zé)任人的責(zé)任，全面促進(jìn)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)根本好轉(zhuǎn)。
二、自查的問(wèn)題
通過(guò)本次自查，主要存在以下方面問(wèn)題：
（一）在醫(yī)療服務(wù)中，有個(gè)別醫(yī)生用藥不合理，存在開(kāi)“大處方”的現(xiàn)象。
（二）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)待病人態(tài)度生硬，影響了本院整體形象。
（三）有兩個(gè)服務(wù)窗口工作人員，有時(shí)工作責(zé)任性不強(qiáng)，態(tài)度不端正，遲到、早退、串崗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生“喊收費(fèi)、喊發(fā)藥、喊護(hù)士”三喊現(xiàn)象沒(méi)有得到完全根治。對(duì)病人及家屬不能切實(shí)做到熱情服務(wù)、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。（四）針對(duì)本院的藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、化驗(yàn)試劑、疫苗等采購(gòu)，全面進(jìn)行了清理核查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當(dāng)利益；有醫(yī)療行為服務(wù)的科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人沒(méi)有接受患者及家屬的紅包、吃請(qǐng)或饋贈(zèng)等現(xiàn)象發(fā)生。
三、整改措施
針對(duì)自查出來(lái)的問(wèn)題，采取以下整改措施：
（一）加強(qiáng)教育引導(dǎo)、強(qiáng)化服務(wù)理念。結(jié)合“三好一滿(mǎn)意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、治庸問(wèn)責(zé)和“三抓一促”活動(dòng)開(kāi)展法律法規(guī)、紀(jì)律警示、職業(yè)道德教育，增強(qiáng)干部職工自覺(jué)抵制不正之風(fēng)意識(shí)，筑牢思想道德和法紀(jì)防線(xiàn)。
（二）加強(qiáng)制度建設(shè)、建立長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)持每周例會(huì)制度，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經(jīng)常性開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)于不合格處方，及時(shí)提出指導(dǎo)意見(jiàn)及改正措施。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅工作紀(jì)律。針對(duì)患者反映的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行核實(shí)調(diào)查情況屬實(shí)的，嚴(yán)格按照醫(yī)院管理制度和績(jī)效考核方案規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，并與年度考核、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、聘用相聯(lián)系，情節(jié)嚴(yán)重的，影響較大的，按照有關(guān)規(guī)定從重處理。
（四）堅(jiān)持嚴(yán)格國(guó)家物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)計(jì)費(fèi)等問(wèn)題。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 7
根據(jù)《文山出入境檢驗(yàn)檢疫局、文山州衛(wèi)生局關(guān)于在全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展進(jìn)口醫(yī)療器械監(jiān)督檢查工作的通知》（文檢聯(lián)〔20xx〕21號(hào)）文件要求，我院積極參與配合，對(duì)全院的醫(yī)療器械質(zhì)量安全情況進(jìn)行全面摸查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下:
一、為保證購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械設(shè)備的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入，我院由專(zhuān)管后勤副院長(zhǎng)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)采購(gòu)、質(zhì)量驗(yàn)收等工作；對(duì)購(gòu)進(jìn)的進(jìn)口醫(yī)療器械嚴(yán)格按照政府招標(biāo)采購(gòu)要求進(jìn)行報(bào)批、采購(gòu)，并對(duì)設(shè)備生產(chǎn)商及供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查；
二、為確保醫(yī)療器械的安全使用及計(jì)量準(zhǔn)確，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，每年對(duì)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校驗(yàn)和年檢；
三、為了保證設(shè)備運(yùn)行正常和廣大醫(yī)護(hù)人員及患者的健康安全，由設(shè)備科專(zhuān)業(yè)人員對(duì)CT機(jī)、DR、彩超、自動(dòng)生化分析儀等大型進(jìn)口醫(yī)療器械的.使用、運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，設(shè)備運(yùn)行正常；
四、為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件發(fā)生，在今后工作中，我們打算:
1、進(jìn)一步加大醫(yī)療器械安全知識(shí)的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫(yī)院的醫(yī)療器械安全責(zé)任意識(shí)。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時(shí)排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹(shù)立"安全第一意識(shí)，服務(wù)患者，不斷構(gòu)建人民滿(mǎn)意的醫(yī)院。
3、繼續(xù)與上級(jí)部門(mén)積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 8
在20xx年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵(lì)措施，對(duì)宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門(mén)診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)整改措施；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施
1、針對(duì)病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級(jí)查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無(wú)缺項(xiàng)。
2、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
二、隊(duì)伍建設(shè)
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì)知名度。20xx年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”（請(qǐng)專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì)診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院內(nèi)、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)班）的'形式，邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，20xx年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級(jí)醫(yī)院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，將采取短、中、長(zhǎng)期相結(jié)合的方式，對(duì)年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院專(zhuān)科隊(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對(duì)于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個(gè)新項(xiàng)目，每年評(píng)比新技術(shù)成果，并列入崗級(jí)考核中。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。中級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專(zhuān)業(yè)，鼓勵(lì)通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺(jué)嚴(yán)格補(bǔ)充，增長(zhǎng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)，在集團(tuán)內(nèi)及全市開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開(kāi)展院內(nèi)專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長(zhǎng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的`師資培訓(xùn)活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規(guī)范臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核。考核結(jié)果列入績(jī)效考核。
三、科室建設(shè)及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門(mén)診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審。20xx年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門(mén)診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審。
五、藥事管理
1、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科院定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。
2、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。
3、針對(duì)在庫(kù)藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類(lèi)擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。
4、針對(duì)滯銷(xiāo)藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。
5、針對(duì)病區(qū)、門(mén)診退藥記錄不完整，未專(zhuān)區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門(mén)診退藥登記，并專(zhuān)區(qū)放置。
6、針對(duì)處方每日未分類(lèi)裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。
7、針對(duì)藥房各項(xiàng)登記不全。安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績(jī)效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對(duì)消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀(guān)念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識(shí)，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
2、針對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標(biāo)記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。
3、針對(duì)污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。醫(yī)技組：
1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。
2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)。現(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。
20xx年以來(lái)，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭(zhēng)盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 9
醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全管理納入醫(yī)院工作重中之重。建立完善了一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度，醫(yī)療器械儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用、維護(hù)制度等，以制度來(lái)保障醫(yī)院臨床工作的安全。
一、建立藥品、器械安全檔案，嚴(yán)格管理制度
制定管理制度，對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品、醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的.資質(zhì)做出了嚴(yán)格的規(guī)定，保證購(gòu)進(jìn)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格藥品、醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院。保證入庫(kù)藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行出入庫(kù)制度，確保醫(yī)療器械安全使用。
二、做好日常的維護(hù)保管工作
加強(qiáng)儲(chǔ)存藥品器械的質(zhì)量管理，有專(zhuān)管人員做好藥品器械的日常維護(hù)工作。防止不合格藥品醫(yī)療器械進(jìn)入臨床，特制訂不良事故報(bào)告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點(diǎn)，時(shí)間，不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報(bào)區(qū)藥監(jiān)局。
三、為誠(chéng)信者創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，對(duì)于失信行為予以懲戒
加大行政、醫(yī)療問(wèn)責(zé)力度，加強(qiáng)法律、法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、工作作風(fēng)、教育培訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任，安全治理。
四、合法、規(guī)范、誠(chéng)信建平安醫(yī)院
樹(shù)立“安全第一”的意識(shí)，增加醫(yī)院藥品器械安全項(xiàng)目檢查，及時(shí)排查藥品醫(yī)療器械隱患，監(jiān)督頻次，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作成果，營(yíng)造藥品器械的良好氛圍，將醫(yī)院辦成患者滿(mǎn)意，同行認(rèn)可，政府放心的好醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 10
為提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，縣中醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。醫(yī)院辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院工作，是院領(lǐng)導(dǎo)班長(zhǎng)和職工之間的橋梁，工作服務(wù)對(duì)象既面對(duì)領(lǐng)導(dǎo)，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊(duì)伍素質(zhì)，都直接關(guān)系到醫(yī)院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng)，我們對(duì)醫(yī)院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面認(rèn)識(shí)。
一、辦公室督導(dǎo)檢查已完成工作匯報(bào)如下：
1、醫(yī)院已開(kāi)展雙休日及節(jié)假日門(mén)診。
2、鼓勵(lì)、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
3、制定縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。
4、建立起醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。
5、院務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容符合有關(guān)規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。
二、目前存在的問(wèn)題及整改措施：
1、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)都具備，院務(wù)公開(kāi)信息的更新需要及時(shí)跟上。醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)要根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用多種途徑相互協(xié)調(diào)開(kāi)展。
2、醫(yī)院未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檢查結(jié)果查詢(xún)電話(huà)，只有科室電話(huà)提供檢查結(jié)果查詢(xún)，面向患者提供的檢查查詢(xún)方式有限。要本著便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的檢查查詢(xún)，方便不同人群及時(shí)了解檢查結(jié)果。
貴州20xx年醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查的'開(kāi)展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過(guò)大家的積極努力能夠通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量督導(dǎo)檢查的要求，圓滿(mǎn)完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 11
根據(jù)臨湘市衛(wèi)生健康局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓行動(dòng)的通知要求，對(duì)全院以及重點(diǎn)科室進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下:
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況:
(一)建立健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。
制定了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、院委會(huì)成員以及各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，明確了以院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人。制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案的要求，定期對(duì)各科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過(guò)每月一次職工大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)。每季度舉辦一次“醫(yī)療質(zhì)量安全”培訓(xùn)。召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
(四)護(hù)理管理方面
(1)護(hù)理管理組織
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
(2)護(hù)理人力資源管理
每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
(3)臨床護(hù)理管理
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。嚴(yán)格落實(shí)護(hù)士規(guī)章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
(五)、醫(yī)院感染管理
(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每月召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。
(4)認(rèn)真開(kāi)展落實(shí)了醫(yī)療廢物、污水排放、醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中收攏，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。安排專(zhuān)人對(duì)污水排放進(jìn)行管理與監(jiān)測(cè)。
(六)、藥品管理
每月檢查藥庫(kù)毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對(duì)剩余數(shù)量、核實(shí)售出藥品去處是否真實(shí)。查是否有“四無(wú)”藥品，有無(wú)假、劣、過(guò)期和變質(zhì)藥品。
二、存在問(wèn)題:
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。
3、住院病歷完成不及時(shí)，未體現(xiàn)三級(jí)查房記錄，日常病程記錄不及時(shí)。
(四)病房整理不及時(shí)
1、個(gè)別床單上有污漬，為及時(shí)更換，病房生活垃圾袋發(fā)現(xiàn)醫(yī)用垃圾。
2、搶救室濕化瓶使用后未及時(shí)消毒干燥。
三、整改措施:
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的.培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，保證合理使用抗菌藥。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確:“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
(四)滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 12
在20xx年8月22日呼和浩特市衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)我院的醫(yī)療衛(wèi)生工作進(jìn)行了日常行政督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)部分參合患者進(jìn)行的感染四項(xiàng)檢測(cè)收費(fèi)違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》第五十五條規(guī)定。現(xiàn)將我院相關(guān)工作的整改情況報(bào)告如下：
一、對(duì)全院感染四項(xiàng)檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。
過(guò)去醫(yī)院檢驗(yàn)科感染四項(xiàng)檢驗(yàn)部分用免疫法（符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、部分用膠體金法（存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)），現(xiàn)要求全部使用免疫法進(jìn)行檢驗(yàn)，但急診患者可以先用膠體金法篩查，然后免疫法復(fù)核報(bào)告結(jié)果。
二、對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行重新定價(jià)、審核。
根據(jù)存在的.問(wèn)題及醫(yī)院信息化建設(shè)需要，20xx年10月我院按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（20xx版）》對(duì)全院的所有服務(wù)、藥品等都進(jìn)行重新定價(jià)，杜絕違規(guī)收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)情況發(fā)生。
三、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)及收費(fèi)管理。
醫(yī)院全部收費(fèi)價(jià)格由財(cái)務(wù)科和相應(yīng)服務(wù)科室統(tǒng)一制定，嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，禁止超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)院的一切收支由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。
清xx醫(yī)院服務(wù)承諾及保證：在今后的工作中，我院公開(kāi)向患者公示服務(wù)項(xiàng)目及藥品價(jià)格，并嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指南》（20xx版）等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，杜絕類(lèi)似現(xiàn)象再次發(fā)生。現(xiàn)進(jìn)一步向市衛(wèi)生監(jiān)督所保證：今后堅(jiān)決杜絕違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 13
為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，于20xx年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題
（一）環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:
1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：
（1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；
（2）留有部分衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家屬對(duì)愛(ài)護(hù)環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；
（4）窗玻璃不潔凈、窗臺(tái)、窗槽有灰塵壘積；
（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現(xiàn)象；
（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生
（1）一、二樓門(mén)面外張貼有電話(huà)或紙制小廣告；
（2）外懸掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng)。
（二）消毒方面存在的問(wèn)題
1、每日紫外線(xiàn)消毒記錄登記不及時(shí)；
2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng)；
4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴(yán)；
6、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴(yán)；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán)；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄。
（三）醫(yī)療文書(shū)方面存在的問(wèn)題
1、處方
（1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)；
（2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)；
（3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；
（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。
2、病歷
（1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；
（2）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳；
（3）個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)；。
（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門(mén)診日志
（1）填寫(xiě)項(xiàng)目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現(xiàn)象；
（2）有個(gè)別醫(yī)生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名；
（3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話(huà)號(hào)碼）。
（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：
1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類(lèi)人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開(kāi)展“平安醫(yī)院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項(xiàng)目民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境；
2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的.問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒；
3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；
4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)；
5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)；
6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)門(mén)診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
（五）滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平
醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿(mǎn)足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)于新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”作了一些工作，取得了一定成績(jī)，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中，我們將嚴(yán)格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，認(rèn)真對(duì)照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣⻊?wù)。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 14
為進(jìn)一步落實(shí)xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，深入貫徹落實(shí)國(guó)家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作視頻會(huì)議要求和北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求。配合豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓活動(dòng)，我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
（一）加強(qiáng)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系建設(shè)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)科室級(jí)質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，強(qiáng)化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強(qiáng)化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和緊迫感。強(qiáng)化主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識(shí)，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。
為充分落實(shí)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整頓檢查，我院及時(shí)召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組會(huì)等會(huì)議。及時(shí)傳達(dá)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量和安全專(zhuān)項(xiàng)檢查精神，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋，并有針對(duì)性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開(kāi)展醫(yī)療夜查，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評(píng)價(jià)擴(kuò)展到臨床醫(yī)療全過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無(wú)縫連接。
（二）進(jìn)一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強(qiáng)落實(shí)責(zé)任追究制。
醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格督導(dǎo)核心制度的落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級(jí)查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、急會(huì)診制度等核心制度落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)100%，組織科室加強(qiáng)對(duì)診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動(dòng)期間，醫(yī)院認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息的監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。
根據(jù)衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)項(xiàng)檢查要求，醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位；同時(shí)建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對(duì)工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類(lèi)醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，嚴(yán)格追究責(zé)任。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)教育，營(yíng)造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)項(xiàng)檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)新入職、實(shí)習(xí)、返聘等人員認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理；強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
（四）開(kāi)展自查排查和專(zhuān)項(xiàng)督查，查漏補(bǔ)缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫(yī)院積極開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查，尤其是加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，加大對(duì)產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門(mén)的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)督查力度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，切實(shí)做好整改落實(shí)，建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
1、積極開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作，加強(qiáng)日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過(guò)參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強(qiáng)與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問(wèn)題并及時(shí)解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運(yùn)行。同時(shí)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過(guò)醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。
2、增強(qiáng)危重癥救治能力。
加強(qiáng)院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的`應(yīng)急演練。定期有計(jì)劃的開(kāi)展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理。
加大對(duì)手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)資格進(jìn)行管理，對(duì)于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強(qiáng)多學(xué)科之間的會(huì)診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)密跟蹤術(shù)后情況，減少非計(jì)劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤專(zhuān)項(xiàng)檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報(bào)獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)科室上報(bào)不良事件，并針對(duì)不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強(qiáng)危急值管理工作，對(duì)科室危急值管理定期進(jìn)行抽查，并納入醫(yī)療夜查房?jī)?nèi)容，保證我院“危急值”報(bào)告制度有效落實(shí)。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)使用制度的有效落實(shí)，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對(duì)臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進(jìn)我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。
6、召開(kāi)臨床用血管理委員，對(duì)臨床用血中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，加強(qiáng)了臨床用血管理。開(kāi)展圍手術(shù)期臨床用血專(zhuān)題培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫(yī)院合理用血工作的提升。
二、護(hù)理質(zhì)量管理
（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。依據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431—20xx）、《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》20xx版、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》、《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對(duì)現(xiàn)行的護(hù)理規(guī)章制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護(hù)理人力資源管理、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)管理以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)還修訂了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)》等100余項(xiàng)。
規(guī)范使用護(hù)理管理手冊(cè)。為了加強(qiáng)對(duì)科室級(jí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，落實(shí)規(guī)范管理。制定下發(fā)護(hù)理管理手冊(cè)，并制定書(shū)寫(xiě)記錄標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。
（二）規(guī)范建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制，提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員按能級(jí)和職稱(chēng)進(jìn)行分層培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)人員職稱(chēng)和能級(jí)制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計(jì)劃。每個(gè)層級(jí)均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點(diǎn)；培訓(xùn)時(shí)以提升護(hù)理人員應(yīng)急應(yīng)對(duì)能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。
2、多途徑開(kāi)展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對(duì)《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級(jí)》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2—3次；組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全管理、護(hù)理技術(shù)操作流程和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護(hù)理人員樹(shù)立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，熟知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程。
3、建立了院內(nèi)“護(hù)理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，提升了護(hù)理技能師的急診急救技能和危重癥救護(hù)技術(shù)，也為促進(jìn)院內(nèi)護(hù)理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專(zhuān)科師資力量奠定了基礎(chǔ)。
（三）加強(qiáng)護(hù)理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對(duì)及管理。
1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)按照衛(wèi)計(jì)委要求嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，護(hù)理部有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理不良事件的統(tǒng)計(jì)匯總和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。
2、規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問(wèn)題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實(shí)對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件的現(xiàn)場(chǎng)跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時(shí)負(fù)責(zé)核查所報(bào)案例的護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內(nèi)定期召開(kāi)典型案例分析會(huì)每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享、警鐘長(zhǎng)鳴的作用。
3、加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。將護(hù)理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對(duì)于上報(bào)不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級(jí)相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護(hù)理人員的安全意識(shí)。
（四）加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理，全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導(dǎo)。護(hù)理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、巡視制度、告知制度、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護(hù)理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3—4次，對(duì)危重病人、手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)100%復(fù)合，一級(jí)護(hù)理病人每月抽查30—50人次，以保證各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。
2、在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行、查對(duì)制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。對(duì)患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級(jí)護(hù)理病重的病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。
4、加強(qiáng)護(hù)理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護(hù)理交接班觀(guān)摩考評(píng)3—4次，通過(guò)督導(dǎo)交接班全過(guò)程，不斷加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
5、規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對(duì)高危藥品科室要有專(zhuān)人管理和定期清點(diǎn)制度，護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線(xiàn)項(xiàng)目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構(gòu)建專(zhuān)業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍，提升專(zhuān)業(yè)管理能力。加強(qiáng)對(duì)輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過(guò)小組成員定期對(duì)臨床靜療過(guò)程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開(kāi)展靜脈治療問(wèn)題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問(wèn)題；結(jié)合院內(nèi)用藥動(dòng)態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強(qiáng)對(duì)皮膚問(wèn)題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問(wèn)題管理小組”，對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施統(tǒng)一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2—3次，并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問(wèn)題護(hù)理管理程序；通過(guò)小組成員對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對(duì)能力。
8、成立院內(nèi)氣道護(hù)理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。
三、醫(yī)院感染管理
（一）結(jié)合實(shí)例重點(diǎn)剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。
結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽(yáng)醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開(kāi)醫(yī)院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì)議，要求結(jié)合2個(gè)案例針對(duì)科室存在院感管理情況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等科室，對(duì)照案例進(jìn)行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識(shí)，提高執(zhí)行力。
（二）對(duì)標(biāo)新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來(lái)醫(yī)院感染管理制度健全，有細(xì)化的操作制度與流程，有細(xì)化的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確立年度醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個(gè)，重點(diǎn)是對(duì)新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對(duì)血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科、行保處保潔等開(kāi)展針對(duì)性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門(mén)和科室醫(yī)院感染管理防控意識(shí)，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強(qiáng)科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺(jué)意識(shí)，形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預(yù)防和控制感染的行為。
根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報(bào)告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時(shí)進(jìn)行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)則進(jìn)行修訂，做到制度明確，督查到位，獎(jiǎng)懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確保患者安全。
（三）全面布控，查找隱患，重點(diǎn)排查，強(qiáng)化醫(yī)療安全。對(duì)感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開(kāi)質(zhì)量督查人員會(huì)議，針對(duì)質(zhì)控中存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對(duì)門(mén)診系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦，檢查科室和專(zhuān)科診室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)、手衛(wèi)生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內(nèi)容，檢查3000多項(xiàng)次，合格率90%。
對(duì)醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測(cè)、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)和北京市院感質(zhì)控中心4T+x圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)病房感染監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)，有定季度質(zhì)量分析會(huì)，做到定時(shí)分析，查找問(wèn)題，不斷促進(jìn)的醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。
四、其他部門(mén)
結(jié)合衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開(kāi)展自查工作，對(duì)于工作中存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 15
根據(jù)“衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療廢物專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知”的要求，結(jié)合我單位情況，對(duì)我中心的'醫(yī)療廢物管理工作進(jìn)行了自查自糾工作，具體內(nèi)容如下:
一、健全組織、完善制度:
我中心成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責(zé)。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)工作制度、專(zhuān)用盛裝、運(yùn)送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)、制訂了本中心院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理。
二、專(zhuān)用設(shè)備、專(zhuān)用包裝
醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用專(zhuān)用包裝袋、專(zhuān)用利器盒、專(zhuān)用運(yùn)送收集桶，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，并貼有警示標(biāo)志和警示語(yǔ)。
三、收集、運(yùn)送、暫存管理:
從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地到分類(lèi)收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)存放過(guò)程等各種行為規(guī)范。
1、分類(lèi)收集規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)收集（感染性廢物、損傷性廢物），杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝。
2、將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標(biāo)識(shí)的專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)，損傷性廢物放入專(zhuān)用利器盒內(nèi)。
3、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄漏、擴(kuò)散。
4、運(yùn)送結(jié)束，及時(shí)清潔消毒運(yùn)送工具，有清潔消毒記錄。
5、每日清潔工作人員對(duì)醫(yī)療廢物暫存間進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒及室間墻身用含氯消毒液噴灑。
四、人員防護(hù):
醫(yī)療廢物管理人員在收集、運(yùn)送過(guò)程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防護(hù)鞋等。
五、人員培訓(xùn)情況:
醫(yī)務(wù)人員每年培訓(xùn)2次，內(nèi)容為:醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案等。
六、存在問(wèn)題及整改措施：
通過(guò)這次對(duì)我中心的醫(yī)療廢物管理工作的自查，我們發(fā)現(xiàn)了一些不足，主要問(wèn)題有:
1、工作人員有時(shí)會(huì)把感染性廢物和損傷性廢物混裝。
2、醫(yī)療轉(zhuǎn)送時(shí)科室記錄不及時(shí)。
針對(duì)以上存在問(wèn)題，我們做了具體的整改措施:對(duì)工作人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療廢物分類(lèi)的熟悉度；各科室規(guī)范醫(yī)療操作流程，及時(shí)做好登記等。
在以后的工作中，我們將通過(guò)不斷的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，努力把醫(yī)療廢物管理工作做的更好。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 16
根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在x區(qū)發(fā)布的27號(hào)、29號(hào)文件精神，我院組織有關(guān)人員對(duì)全院藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：
一、完善安全監(jiān)管體系，強(qiáng)化管理責(zé)任
醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各部門(mén)主任為成員的安全管理機(jī)構(gòu)，將藥品和醫(yī)療器械的安全管理納入醫(yī)院工作的重中之重。建立健全一系列藥品和醫(yī)療器械相關(guān)制度、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度、醫(yī)療器械儲(chǔ)存、維護(hù)、使用和維護(hù)制度等。確保醫(yī)院臨床工作的安全。
二、建立藥品、設(shè)備安全檔案，嚴(yán)格管理制度
制定了管理制度，對(duì)采購(gòu)藥品和醫(yī)療器械的條件和供應(yīng)商的資質(zhì)做了嚴(yán)格的規(guī)定，以保證采購(gòu)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全，防止不合格藥品和醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院。確保儲(chǔ)存藥品和醫(yī)療器械的.合法性和質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行倉(cāng)儲(chǔ)制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。
三、做好日常維護(hù)和保管
加強(qiáng)儲(chǔ)存的制藥設(shè)備的質(zhì)量管理，有專(zhuān)人做好制藥設(shè)備的日常維護(hù)。為防止不合格藥品和醫(yī)療器械進(jìn)入診所，制定了不良事件報(bào)告制度。發(fā)生藥品和醫(yī)療器械不良事件時(shí)，必須查明不良反應(yīng)或不良事件的地點(diǎn)、時(shí)間、基本情況，做好記錄，并迅速向美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局區(qū)報(bào)告。
四、為誠(chéng)實(shí)的人創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，懲罰不可信的行為
加大行政和醫(yī)療問(wèn)責(zé)力度，強(qiáng)化法律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、工作作風(fēng)、教育培訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任和安全治理。
五、依法、規(guī)范、誠(chéng)信創(chuàng)建平安醫(yī)院
建立“安全第一”提高認(rèn)識(shí)，加大醫(yī)院藥品醫(yī)療設(shè)備安全項(xiàng)目檢查力度，及時(shí)排查藥品醫(yī)療設(shè)備隱患，監(jiān)督頻次，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療設(shè)備安全工作成果，營(yíng)造良好的藥品設(shè)備氛圍，使醫(yī)院成為患者滿(mǎn)意、同行認(rèn)可和政府信任的好醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 17
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”
現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
（六）科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)
計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的'要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 18
為進(jìn)一步落實(shí)xxx衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)危險(xiǎn)醫(yī)療廢物管理工作的緊急通知》，根據(jù)市衛(wèi)生局和《轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于加強(qiáng)危險(xiǎn)醫(yī)療廢物管理工作的意見(jiàn)>的通知》xxx【20xx】41號(hào)文件精神，加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境、切實(shí)保護(hù)人民群眾身體健康，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等規(guī)定，我院組織了工作人員對(duì)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存和處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行自查，完善各種管理制度，規(guī)范從業(yè)人員行為。在檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散等情況。現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，完善制度
我院成立了醫(yī)院感染管理小組，醫(yī)療廢棄物管理由醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)，制定醫(yī)療廢物流失、泄漏擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案，明確職責(zé)，制定了醫(yī)療廢棄物管理制度，設(shè)立“醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄表”，“醫(yī)療廢物處理流程圖”，“醫(yī)療垃圾廢物回收登記表”等以保障醫(yī)療垃圾安全處置。
二、分類(lèi)收集管理
1、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類(lèi)收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
2、將醫(yī)療廢棄物分別放入專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)，損傷性廢物放入專(zhuān)用銳器盒內(nèi)，不得再取出。當(dāng)醫(yī)療廢棄物達(dá)到包裝袋的3/4滿(mǎn)時(shí)，做好有效封口，并貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容有廢物類(lèi)別、生產(chǎn)日期、科室。
3、對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行秤重和登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量、交接時(shí)間、經(jīng)辦人簽名。
三、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物分類(lèi)處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作。
四、收集轉(zhuǎn)運(yùn)管理
1、專(zhuān)人收集管理：收集醫(yī)療廢棄物人員在收集時(shí)穿戴防護(hù)服、戴口罩、帽子、手套和防護(hù)鞋等。
2、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢棄物標(biāo)記，標(biāo)簽，封口，防止運(yùn)送途中流失，泄露。
3、醫(yī)療垃圾廢物由x市綠保危險(xiǎn)廢物處理公司專(zhuān)職人員統(tǒng)一運(yùn)送。
五、暫存設(shè)施及登記管理
1、醫(yī)療廢棄物暫存點(diǎn)警示標(biāo)記清楚。
2、暫存點(diǎn)消毒管理：配備相應(yīng)的消毒工具、器具及設(shè)備，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)出后對(duì)暫存點(diǎn)及時(shí)清潔、消毒，并有記錄。
3、嚴(yán)格交接記錄，對(duì)醫(yī)療廢物來(lái)源、種類(lèi)、重量、時(shí)間、去向、經(jīng)辦人簽名等內(nèi)容進(jìn)行登記，登記資料保存3年。
4、及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)療廢物，本院的醫(yī)療廢物沒(méi)有在暫存點(diǎn)存放沒(méi)有超過(guò)2天，也沒(méi)有發(fā)生自行處理、轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)事故等情況。
六、存在問(wèn)題及整改措施
通過(guò)這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自查，我們發(fā)現(xiàn)了一些不足，主要問(wèn)題有：
1.工作人員有時(shí)會(huì)把感染性廢物和損傷性廢物混裝；
2.醫(yī)療轉(zhuǎn)送時(shí)科室記錄不及時(shí)；
3.醫(yī)療廢物存放點(diǎn)存放于露天，無(wú)密封、無(wú)防蚊、防鼠措施。
針對(duì)以上存在問(wèn)題，我們做了具體的整改措施：對(duì)工作人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療廢物分類(lèi)的熟悉度；各科室規(guī)范醫(yī)療操作流程，及時(shí)做好登記；配備符合要求的專(zhuān)用收集工具等。在以后的工作中，我們將通過(guò)不斷的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，努力把醫(yī)療廢物管理工作做的更好。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 19
為保證“兩會(huì)”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委要求，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)院各條線(xiàn)工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下;
一、檢查重點(diǎn)：
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫(yī)院感染管理。
7、護(hù)理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫(yī)務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設(shè)備、藥品功能狀況。
二、檢查結(jié)果
總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務(wù)人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)的開(kāi)展和文明單位驗(yàn)收，職工質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院加強(qiáng)了內(nèi)部質(zhì)控檢查，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質(zhì)量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題和不足。
（一）急診科。人員固定，設(shè)施完備，布局尚合理，基本滿(mǎn)足急診工作需要，重點(diǎn)病種有服務(wù)流程，急救設(shè)備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀有時(shí)工作不穩(wěn)；“綠色通道”標(biāo)志有脫落。
（二）手術(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷，對(duì)病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對(duì)、術(shù)前談話(huà)、醫(yī)患溝通，各類(lèi)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，術(shù)后觀(guān)察情況及時(shí)記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪(fǎng)。存在問(wèn)題：個(gè)別科室請(qǐng)外院專(zhuān)家手術(shù)，無(wú)會(huì)診記錄；個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪(fǎng)漏寫(xiě)日期。
（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規(guī)范，加強(qiáng)處方審核、評(píng)價(jià)，對(duì)不規(guī)范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題：個(gè)別處方藥物名稱(chēng)使用商品名，個(gè)別醫(yī)生字跡潦草難以辨認(rèn)，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫(xiě)，處方前記缺項(xiàng)，個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區(qū)“強(qiáng)痛定”登記不對(duì)號(hào)；冰箱內(nèi)備用“去氨加壓素”無(wú)基數(shù)登記。
（四）護(hù)理管理。按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及重危病人管理。存在問(wèn)題：個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無(wú)濕化瓶）。
（五）文件書(shū)寫(xiě)。總體情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級(jí)查房不到位，某些住院病歷中上級(jí)醫(yī)師查房簽名不及時(shí)；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通；個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷：中醫(yī)門(mén)診病歷無(wú)舌苔脈象、病機(jī)、方名、證型等；留觀(guān)病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規(guī)范，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有個(gè)別科室流于形式，學(xué)習(xí)人員無(wú)簽名，有應(yīng)付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個(gè)別科室日班交班空白，個(gè)別科室交班記錄病人只有床號(hào)沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的.問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)指出，要求立即改正，對(duì)較大問(wèn)題，由質(zhì)控辦下法“醫(yī)院質(zhì)量檢查反饋表”，要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內(nèi)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗(yàn)證。
2、通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)予以反饋，并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》上點(diǎn)名通報(bào)。
3、對(duì)查出的問(wèn)題落實(shí)責(zé)任追究制，具體責(zé)任到科、到人，予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告 20
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)市衛(wèi)生局7月3日下發(fā)的威衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕19號(hào)文件，我院進(jìn)行了嚴(yán)格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視
認(rèn)真組織安排
我院在接到市衛(wèi)生局的醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開(kāi)院委會(huì)會(huì)議及全體職工大會(huì)，對(duì)我院安排制定了自查梳理步驟，會(huì)上成立了由院長(zhǎng)于海港同志任組長(zhǎng)，主任醫(yī)師王曉明為副組長(zhǎng)，各相關(guān)業(yè)務(wù)科室主要負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。院長(zhǎng)于海港同志要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變觀(guān)念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體落實(shí)、嚴(yán)格自查、積極整改。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，做到誠(chéng)信服務(wù)，微笑服務(wù)，細(xì)節(jié)服務(wù)。正規(guī)采購(gòu)藥品，做好藥品安全儲(chǔ)存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，深入開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，合理使用國(guó)家基本藥物，嚴(yán)格禁止過(guò)度醫(yī)療行為，保證新農(nóng)合基金的合理和安全使用。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。同時(shí)大力提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)的應(yīng)用。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是三院賴(lài)以生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過(guò)程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。
二、自查情況
自查領(lǐng)導(dǎo)小組7月4日起利用一周時(shí)間對(duì)各科室國(guó)家基本藥物應(yīng)用、門(mén)診處方和登記及住院病人病歷書(shū)寫(xiě)與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、落實(shí)醫(yī)院感染管理措施、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用等，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對(duì)查出問(wèn)題的整改意見(jiàn)。
檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室成員不能熟記核心管理制度，在實(shí)際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，部分病歷書(shū)寫(xiě)不完全規(guī)范，少數(shù)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)流程審核不嚴(yán)格，某些技術(shù)操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。
檢查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)檢查的具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會(huì)上，對(duì)存在問(wèn)題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問(wèn)題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，要求各科室成員對(duì)患者要有責(zé)任心及仁愛(ài)之心，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。堅(jiān)持一切以患者為中心的基本原則，堅(jiān)覺(jué)執(zhí)行各級(jí)政府的惠民政策，認(rèn)真履行職責(zé)，合理檢查、合理收費(fèi)、合理使用國(guó)家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過(guò)度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的為患者服務(wù)。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，建立自上而下的.科室間相互協(xié)調(diào)及互相監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護(hù)理、各科室與新農(nóng)合管理辦公室等相互協(xié)調(diào)與制約機(jī)制，層層把關(guān)、責(zé)任到人。通過(guò)集中學(xué)習(xí)與制度落實(shí)，全體從業(yè)人員進(jìn)一步統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了危機(jī)感和責(zé)任感，人人從自身出發(fā)，找不足學(xué)先進(jìn)，醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量基本達(dá)標(biāo)，取得了滿(mǎn)意的效果。對(duì)自查中出現(xiàn)問(wèn)題的個(gè)別人員進(jìn)行批評(píng)教育，同時(shí)進(jìn)行了必要的處罰，并追究相關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
三、整改措施
㈠藥品和醫(yī)療器械設(shè)備管理整改
1、加強(qiáng)和完善衛(wèi)材、器材購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收紀(jì)錄。
2、加強(qiáng)和完善“三證一報(bào)告”歸檔管理。
3、明確設(shè)備科有關(guān)工作制度，理順關(guān)系明確責(zé)任。
4、嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)管理制度，完善處方點(diǎn)評(píng)制度。
㈡醫(yī)療質(zhì)量管理整改部分
1、加強(qiáng)職工的醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療安全防范意識(shí)。
2、完善質(zhì)量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行科室負(fù)責(zé)人周查、院長(zhǎng)月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場(chǎng)查和事后查、定時(shí)查和隨時(shí)抽查、獎(jiǎng)與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
3、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和落實(shí)，建立健全各項(xiàng)登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)”，院科兩級(jí)簽訂，并檢查落實(shí)。
4、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度的落實(shí)，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得擅自開(kāi)展相關(guān)手術(shù)及新醫(yī)療技術(shù)。
5、規(guī)范抗菌藥物的使用，再次細(xì)化抗生素分級(jí)，開(kāi)展詳細(xì)處方點(diǎn)評(píng)，并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，同時(shí)安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓(xùn)。
7、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血規(guī)范。
8、進(jìn)一步加強(qiáng)疑難危重病人的管理，進(jìn)一步完善危急重病人管理制度，徹底落實(shí)臨床輔檢危急值制度;加強(qiáng)急診急救的管理，落實(shí)120急救出診管理制度;加強(qiáng)住院危急重病人的監(jiān)管，重點(diǎn)落實(shí)疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級(jí)醫(yī)生查房和會(huì)診制度。
9、完善知情同意書(shū)內(nèi)容。
10、落實(shí)合理檢查，提高大型檢查陽(yáng)性率，加強(qiáng)臨床輔檢危急值的管理，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生臨床輔檢結(jié)果的應(yīng)用培訓(xùn)，特別是陽(yáng)性結(jié)果的臨床應(yīng)用。
11、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)。
12、進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是臨床醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，同時(shí)抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)，加強(qiáng)無(wú)證執(zhí)業(yè)人員的管理。
㈢醫(yī)德醫(yī)風(fēng)整改措施：
1、加強(qiáng)“三好一滿(mǎn)意”的宣傳，開(kāi)展多種形式的活動(dòng)，發(fā)放群眾對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度調(diào)查表。
2、進(jìn)行職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度調(diào)查。獎(jiǎng)勵(lì)職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)班子工作滿(mǎn)意度調(diào)查制度，并落實(shí)每半年調(diào)查一次，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果向院委會(huì)匯報(bào)。
四、今后工作方向
我院要通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，職工法制觀(guān)念增強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)窗口執(zhí)行程序合理，審查嚴(yán)格。我們一定以此次自查整改為契機(jī)，在上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來(lái)，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好轄區(qū)居民的健康守護(hù)神。
20xx年7月10日
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