化學危險品運輸合同(7篇)
隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高，合同出現在我們生活中的次數越來越多，它也是實現專業化合作的紐帶。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？下面是小編收集整理的化學危險品運輸合同，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
化學危險品運輸合同1
托運人（甲方）：
承運人（乙方）：
甲，乙雙方經充分協商，就有關甲方化學危險品運輸事宜達成協議如下：
一、貨物信息及承運時間
車牌號：司機電話：司機姓名；
身份證號：
二、甲乙雙方的權利和義務
1、甲方須向乙方提供所運化學危險品的準確名稱，運輸的產品特征的準確信息，并向乙方說明采取的必要的安全保管措施和急救措施。
2、甲方要求乙方根據合同規定的內容將貨物安全送達交付地點，如變更交貨地點，甲方需提前通知乙方，并承擔因此變更而發生的'合理費用。
3、在運輸過程中，乙方必須保證為甲方保守商業秘密.如乙方泄漏甲方商業信息，給甲方造成經濟損失，甲方有權追究乙方的法律責任及經濟責任。
三、雙方違約責任
1、因甲方原因不能及時卸貨而對乙方造成壓車經濟損失的，由雙方協商解決。
2，乙方在貨物運輸途中應確保貨物安全，精心保管，保證貨物無泄漏，無污染.貨物數量以磅單為準，（裝貨、卸貨均需過磅）運輸途中的合理損耗標準千分之三，超出部分甲方按裝貨當天貨物價格在運費中扣除。
3、如乙方不能按規定時間運送貨物到達客戶，逾期造成甲方產生經濟的損失的，由乙方承擔賠償損失（不可抗力的因素除外）.乙方在裝卸貨物過程中造成事故，在運輸途中出現交通事故，以及因乙方自身原因造成貨物損失而給甲方收貨客戶造成人身或財產損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。
四、運費結算
貨物運輸完畢，甲方按實際到貨數量為乙方結算運費，乙方應及時給甲方提供賬戶信息，缷貨打款。
五、爭議解決
雙方在履行合同過程中如發生爭執，應協商解決.協商不成，應向合同簽訂地人民法院提起訴訟.未盡事宜，雙方協商補充約定。
六、本合同一式兩份，雙方各執一份，傳真件具有同等法律效力.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方；乙方：
代理委托人：代理委托人：
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
化學危險品運輸合同2
甲方（托運方）：____________
乙方（承運方）：____________
為明確甲乙雙方的權利、義務，本著平等互利的原則，經雙方充分協商，達成此合同，甲、乙雙方共同遵守。
一、 甲方權利、義務：
1. 甲方按雙方約定的運輸價格向乙方支付運輸費用。
2. 甲方按照規定的標準對貨物包裝。
3. 甲方應向乙方提供詳細的收貨人、收貨地點、電話、收貨單位名稱。
4. 甲方委托運輸油漆屬危險品，乙方應采用國家規定的`運輸車輛進行運輸。
5. 乙方應按照甲方提供的地點、收貨人、收貨單位及約定的時間將貨物運到目的地。
6. 甲方因情況變化，需要變更到貨地點、收貨人和收貨單位或取消托運時，乙方應給予配合，避免貨物損失。
7. 甲方對在乙方運輸途中發生的各種貨物數量缺少，貨物質量人為變質、變形，有權向乙 方提出索賠。
8. 乙方應積極參加各種保險，如果運輸途中發生事故導致的貨物短少滅失，無論乙方是否 全責或主要責任，乙方均應向甲方承擔足額賠償責任，并在30天內進行賠償，若乙方向他人追償損失需由甲方進行協助時，甲方有義務提供書面證據進行協助。
二、 乙方的權利和義務
1. 乙方按照雙方約定的運輸價格向甲方收取運輸費用。
2. 乙方應按照甲方提供的地點、收貨人按時將貨物運輸到目的地。
3. 如甲方提供的地點和收貨人查不到或收貨人拒絕提取貨物，乙方應及時與甲方聯系，在規定的期限內負責保管所運貨物。對超過規定期限仍無法交付的貨物，乙方有權按照國家規定收取保管費。
4. 乙方在合同規定的期限內，將貨物運到指定的地點時，應及時向收貨人發出貨物到達通知。
5. 乙方負責運輸的貨物，保證無短缺、無損壞、無人為的變質、變形。
6. 乙方在運輸甲方貨物之前，如發現貨物包裝不符合要求，有權拒絕運輸或向甲方提出進行重新更換包裝或加固。
7. 乙方在甲方交貨時，應清點運輸貨物數量、包裝情況，避免出現問題造成糾紛。
三、 雙方約定，甲方在收到貨物并復核后，按實收重量付款。
四、 本合同未盡事宜，可以協商解決，協商不成由原告住所地法院協調解決。
五、 本合同一式肆份，甲、乙雙方各執貳份，簽字后生效。
甲方（托運方）：____________ 乙 方（承運方）：____________
代表人： ________________________代表人：____________
____________年____________ 月____________ 日 ____________年____________ 月____________日
化學危險品運輸合同3
托運人（甲方）：____________
承運人（乙方）：____________
甲，乙雙方經充分協商，就有關甲方化學危險品運輸事宜達成協議如下：
一、貨物信息及承運時間
車牌號：____________ 司機電話：____________ 司機姓名；____________
身份證號：____________
二、甲乙雙方的權利和義務
1、甲方須向乙方提供所運化學危險品的準確名稱，運輸的產品特征的準確信息，并向乙方說明采取的必要的安全保管措施和急救措施。
2、甲方要求乙方根據合同規定的內容將貨物安全送達交付地點，如變更交貨地點，甲方需提前通知乙方，并承擔因此變更而發生的'合理費用。
3、在運輸過程中，乙方必須保證為甲方保守商業秘密。如乙方泄漏甲方商業信息，給甲方造成經濟損失，甲方有權追究乙方的法律責任及經濟責任。
三、雙方違約責任
1、因甲方原因不能及時卸貨而對乙方造成壓車經濟損失的，由雙方協商解決。
2，乙方在貨物運輸途中應確保貨物安全，精心保管，保證貨物無泄漏，無污染。貨物數量以磅單為準，（裝貨、卸貨均需過磅）運輸途中的合理損耗標準千分之三，超出部分甲方按裝貨當天貨物價格在運費中扣除。
3、如乙方不能按規定時間運送貨物到達客戶，逾期造成甲方產生經濟的損失的，由乙方承擔賠償損失（不可抗力的因素除外）。乙方在裝卸貨物過程中造成事故，在運輸途中出現交通事故，以及因乙方自身原因造成貨物損失而給甲方收貨客戶造成人身或財產損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。
四、運費結算
貨物運輸完畢，甲方按實際到貨數量為乙方結算運費，乙方應及時給甲方提供賬戶信息，缷貨打款。
五、爭議解決
雙方在履行合同過程中如發生爭執，應協商解決。協商不成，應向合同簽訂地人民法院提起訴訟。未盡事宜，雙方協商補充約定。
六、本合同一式兩份，雙方各執一份，傳真件具有同等法律效力。本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方： ____________乙方：____________
代理委托人： ____________代理委托人：____________
電話： ____________電話：____________
傳真： ____________傳真：____________
日期： ____________日期：____________
化學危險品運輸合同4
需方：____________
供方：____________
為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，明確供、需雙方安全責任，確保進、出需方廠區或在廠區內異地搬運、車載危險化學品等物資的作業人員的安全與健康，依據國家相關法律法規和北京京豐燃氣發電有限責任公司的有關規定，并結合實際工作情況，經雙方協商一致，簽訂本協議。
第一條：運輸物資及起止地點
1.1 運輸的主要貨物：硫酸、鹽酸，為危險化學品。
1.2 貨物的起運地點：
1.3 到達地點：北京京豐燃氣發電有限責任公司指定的送貨地點。
1.4 需方采購的其它貨物及服務內容，以貨物運單或補充協議說明。
第二條：操作流程
2.1 需方發出運輸指令。
2.2 供方回復認可書。
2.3 供方裝貨。
2.4 發往目的地交貨。
2.5 需方收貨單位驗簽。
第三條：需方的義務和責任
3.1 需方至少提前12小時以電話或書面傳真形式向供方發出運輸指令，通知內容包含發運時間、運輸方式、貨物名稱、數量，并準確提供發運地方和目的地址及聯絡方式、方法等信息。如發生特殊情況，需方在供方派出運輸車輛前3小時有權對合理的內容進行變更。
3.2 需方保證所采購的貨物不屬于國家違禁品。
3.3 需方負責對供方有關駕駛員和押車人員進行必要的入廠前安全教育。
3.4 需方負責審查供方的危險貨物道路運輸許可證、營業執照、運輸車輛的道路運輸證、車輛駕駛員及押運人員的從業資質證。
3.5 因需方交代不清而引起的無法抵達目的地或找不到收貨人所造成的損失由需方負責。
3.6 需方保證按物資采購合同要求在供方向需方提交相關單據時及時結算給供方。
第四條：供方的義務和責任
4.1供方必須向需方提供合法有效的危險貨物道路運輸許可證、營業執照、運輸車輛的道路運輸證、車輛駕駛員及押運人員的從業資質證。
4.2 供方負責為需方提供貨物運輸服務，并安全、準時、準確地將貨物運至需方指定的目的地。運輸安全由供方負責，需方不承擔任何責任。
4.3供方必須向需方提供所承運的危險化學品安全技術說明書，告知需方所承運的危險化學品的安全特性及應急處理事項。
4.4 供方的運輸車輛進入需方廠區必須按照需方規定的路線行駛，按照需方規定的要求停放，并作好防火防爆措施，同時設立警示標示。
4.5 駕駛員把貨物送達目的地后，若需方使用部門對該貨物有任何意見，禁止駕駛員及押運人員與使用部門發生爭執，應立即與供方負責人聯系，并將反饋信息及時告知需方物資部。
4.6 供方必須嚴格按照需方要求的運輸時間執行，若因特殊情況，貨物沒有按預定時間到達時，供方應及時與需方取得聯系，向需方匯報并進行處理。若需方調查中發現有不合實際的情況，有權做出處罰。
4.7 供方在運輸過程中發生的貨物被盜、丟失、淋濕、泄漏、貨損、交貨不清、貨物破損、人員傷亡、車輛損壞、交通事故、環境污染等，由供方承擔全部責任及損失。
4.8 由于自然災害或交通事故造成貨物無法準時到達，供方必須及時通知需方，由雙方共同協商解決，若由于供方未及時通知需方而造成貨物過期到達，給需方造成的全部損失應由供方負責賠償。
4.9 若需方委托供方代辦貨物運輸保險，供方應積極配合需方進行保險，并對投保的貨物承擔全部的`責任。
4.10 供方不得向需方員工贈送錢物，一經發現，需方將記錄在案，并可能因此取消供方繼續作為需方合格供應商的資格，并有權拒絕供方參加需方其他采購業務的投標。需方將按照供方贈送錢物的雙倍價值扣減應支付供方的結算價款。
第五條：違約責任
5.1 因需方提供資料不齊全而導致供方無法送達或者延誤送達，供方在運輸過程中如果發現需方所提供的收貨人聯系電話、地址有誤，必須及時與需方聯系尋求解決辦法，該損失由需方負責。否則損失由供方負責。
5.2 供方錯運到達地點或收貨人的，供方必須無償將貨物運到指定地點交付給收貨人，由此造成的貨物延期送達的，按物資采購合同中約定內容由供方承擔違約責任。如果造成貨物誤收而丟失，供方應照價賠償。
第六條：不可抗力
6.1 因不可抗力不能履行協議或不能完全履行協議的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但雙方另有約定的除外。當事人遲延履行后發生不可抗力的，不能免除責任。
6.2 當事人一方因不可抗力不能履行協議的，應當在不可抗力發生后日內及時通知對方，雙方協商解決辦法，以減輕可能給對方造成的損失，發生不可抗力的一方應當在個工作日內提供有效證明。
第七條：其他約定事項
6.1本協議簽訂時，雙方必須出具法人資格文件和其他注冊資料。如屬法人委托代理人簽署的，應有法人授權委托書原件。
6.2本協議作為相關物資采購合同的附件，與相關物資采購合同具有同等的法律效力。
6.3 本協議由供、需雙方委托代理人簽字并加蓋公章或合同專用章之日生效。
6.4本協議的實效與相關的物資采購合同相同。
6.5 本協議一式二份，供、需雙方各持一份，具有同等法律效力。
第八條：變更與終止
7.1 本協議如有變更或者補充，經協商一致后，以補充協議形式確定，補充協議與原協議具有同等效力。
7.2 本協議終止后，協議雙方仍承擔協議終止前本協議約定的雙方應該履行而未履行完畢的一切責任與義務。
7.3 本協議如需提前終止，須雙方書面同意。
第九條：合同爭議的解決方式
8.1 若本協議在履行中發生爭議，由雙方當事人協商解決。
8.2 雙方當事人協商不成的，依法向需方所在地人民法院提請訴訟解決。
需方： ____________（蓋章）
委托代理人：____________
簽字日期：____________
供方：____________ （蓋章）
委托代理人 ： ____________簽字日期：____________
化學危險品運輸合同5
托運人（甲方）：
承運人（乙方）：
甲、乙雙方經充分協商，就有關化學危險品運輸事宜達成協議如下：
一、運輸貨物名稱：汽油（柴油）
二、運輸方式：槽罐車汽運。
三、貨物計量及入罐、出罐驗收方式：以裝車入罐數量為準，入罐后由雙方取樣封存，運輸中的合理耗損標準為公斤，超出公斤的部分由乙方承擔。
四、貨物安全保障：
1、甲方在合同簽訂的同時必須向乙方提供所運輸化學危險品的.準確名稱、運輸物為易燃、易爆、易滲漏、有毒等危險品的，必須在合同中注明，并向乙方說明采取必要的保管措施和急救措施的技術資料，甲方履行了告知義務后，由于乙方過失或對事故處理不當，造成貨物損失或環境損害的，由乙方承擔后果責任，與甲方無關。
2、貨物在途中的保險責任由乙方承擔。貨物在運輸途中乙方應保障貨物的質量，由于乙方原因造成貨物質量出現問題的由乙方按出廠價承擔全部責任。
3、除外責任：由于惡劣天氣等人力不可抗拒的自然原因所引起的違約，雙方互不承擔責任；雙方由于天災（如臺風、大風、大霧、地震等）、火災、戰爭以及動亂、國家法律、法規、條例、規定限制，導致無法或延遲履行合同，雙方均不負任何責任，但應及時告知對方。
五、運費結算：
卸車后無異議，打卡結賬，不開發票。
六、本合同自簽訂（蓋章）之日起生效，一式二份，雙方各執一份，傳真件具有同等法律效力。
七、雙方在履行合同過程中如發生爭執，應協商解決，協商不成，可通過起訴方所在地人民法院裁決。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
化學危險品運輸合同6
發包方：________________，以下簡稱甲方
承包方：________________，以下簡稱乙方
根據業務發展需要，甲方擬在龍岡地區設立分支機構（以下簡稱分理處）并交由乙方承包經營，本著自愿、平等、互惠互利的原則，經雙方協商一致達成如下協議：
一、承包經營授權范圍
甲方授權乙方在_________區（包含_________區各鄉鎮，市區除外）開展危險品運輸業務洽談工作。
甲方授權乙方在_________區（包含_________區各鄉鎮，市區除外）開展普通貨物運輸業務。
甲方授權乙方使用甲方的標志標識。
分理處承包利潤分配方式采取保證基數，確保上交，超收多留，欠收自補的原則。
二、優惠條款
甲方批準給乙方_________元每月的專業物流交易網會員資格（在甲方與物流交易網合作期內）乙方分理處一年內完成業務量達成__________萬以上并且安全無事故或糾紛的，甲方在乙方的上交管理費中提取20%作為對乙方的獎勵。
三、甲乙雙方的權利和義務
甲方為乙方提供公司宣傳資料。
甲方有義務為乙方在分理處的前期業務開展進行全面的指導并給以大力的支持。
乙方積極宣傳推廣甲方分理處業務，維護甲方的企業形象和服務品質。
乙方必須服從甲方的管理，遵守甲方的各項規章制度，業務接洽時必須以甲方分理處員工身份來進行交流。
在乙方接到長期運輸業務或批量的運輸業務后，由乙方起草合同，甲方給予審核，簽定合同時加蓋甲方合同章.具體的運輸由乙方實施，責任亦由乙方承擔。
分理處在招聘員工時必須經過甲方審核同意后方可任用。
合同期內分理處的各項支出費用均由乙方承擔。
乙方為經營者也是_________分理處的負責人。
乙方有權根據企業的經營管理需要設置分理處的內部機構。
乙方有權按規定任免分理處中層干部。
乙方有權決定企業工人工資的分配方式。
乙方不得私自承接零散業務或單次運輸業務，乙方所承接的業務必須以甲方分理處名義。
所有承運乙方業務的危險品車輛，必須經過甲方審核并與其簽定承運合同和責任狀，同時按照甲方規定辦理各種保險.乙方不得私自尋找車源，由此造成的后果全部由乙方承擔。
分理處辦公場地的先期開辦費用.人員工資及水電費等一切費用由乙方承擔。
四、資金結算方式
甲方依據運輸合同和派車單與乙方結算。
乙方按照運費總額的7%上交利潤給甲方。
結算時間按月計算，每月的3號前結清上月費用。
五、違約責任
甲方必須全力支持乙方的合法工作，全力協調所需危險品車輛，如因甲方故意行為有損乙方利益的，甲承擔賠償責任。
甲方在接到乙方業務報審申請時，必須在一周內作出審核意見，如因甲故意拖延造成的損失由甲方承擔責任。
客戶運費采取匯至甲方賬戶的，甲方必須按時按標準支付給乙方，不得無故截留或挪用，否則，甲方承擔10%賠償。
如乙方私自承接單次運輸業務，甲方有權追究乙方責任，并要求乙方給予本次運輸費用的10倍賠償。
乙方不得擅自超出授權范圍開展業務，確因特殊情況的，乙方可在征得甲方許可的情況下方可開展.否則，乙方承擔預接洽業務總額的5%的罰款。
乙方必須加強人員及車輛的管理，確保安全規范操作，因違法違規造成的'一切責任均由乙方承擔。
乙方第一年的業務基數為_________萬元，如未完成，上交部分由乙方補足，如連續兩年無法完成的當年基數的，甲有權利單方面終止本協議。
乙方必須對甲的各種資料及數據保密，否則甲方有權追償乙主的損失。
在合同期內乙方不得或變象以分理處員工以外的身份承接業務，本協議因任何原因未能履行到合同約定期限而終止后，乙方在三年內不得從事與甲方業務同樣或類似的經營活動。
在協議執行期間，如果雙方或一方認為需要終止，應提前一個月通知對方，在雙方認可的前提下，在雙方財務結算完畢.各自責任明確履行之后，可終止協議.因一方違反本協議的約定擅自終止本協議，給對方造成損失的，應賠償對方損失.在本協議期滿時，如雙方同意，可續簽本協議。
經雙方協商達成一致，可以對本協議有關條款進行變更，但應當以書面形式確認乙方必須因乙方原因導致。
六、爭議解決
在本協議執行期間如果雙方發生爭議，雙方應友好協商解決.如果協商不成，向本合同簽訂地人民法院起訴。
七、協議有效期
本協議自雙方簽定之日起生效.有效期_________年。
八、本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方：_________（蓋章）
乙方：_______（簽字）
地址：________________
身份證號：____________
電話：________________
地址：________________
電話：________________
________年____月____日
________年____月____日
化學危險品運輸合同7
發包方：________________，以下簡稱甲方
承包方：________________，以下簡稱乙方
根據業務發展需要，甲方擬在龍岡地區設立分支機構（以下簡稱分理處）并交由乙方承包經營，本著自愿、平等、互惠互利的原則，經雙方協商一致達成如下協議：
一、承包經營授權范圍
甲方授權乙方在_________區（包含_________區各鄉鎮，市區除外）開展危險品運輸業務洽談工作。
甲方授權乙方在_________區（包含_________區各鄉鎮，市區除外）開展普通貨物運輸業務。
甲方授權乙方使用甲方的標志標識。
分理處承包利潤分配方式采取保證基數，確保上交，超收多留，欠收自補的原則。
二、優惠條款
甲方批準給乙方_________元每月的專業物流交易網會員資格（在甲方與物流交易網合作期內）
乙方分理處一年內完成業務量達成__________萬以上并且安全無事故或糾紛的，甲方在乙方的上交管理費中提取20%作為對乙方的獎勵
三、甲乙雙方的權利和義務
甲方為乙方提供公司宣傳資料。
甲方有義務為乙方在分理處的前期業務開展進行全面的指導并給以大力的支持。
乙方積極宣傳推廣甲方分理處業務，維護甲方的企業形象和服務品質。
乙方必須服從甲方的管理，遵守甲方的`各項規章制度，業務接洽時必須以甲方分理處員工身份來進行交流。
在乙方接到長期運輸業務或批量的運輸業務后，由乙方起草合同，甲方給予審核，簽定合同時加蓋甲方合同章。具體的運輸由乙方實施，責任亦由乙方承擔。
分理處在招聘員工時必須經過甲方審核同意后方可任用。
合同期內分理處的各項支出費用均由乙方承擔。
乙方為經營者也是_________分理處的負責人。
乙方有權根據企業的經營管理需要設置分理處的內部機構。
乙方有權按規定任免分理處中層干部。
乙方有權決定企業工人工資的分配方式。
乙方不得私自承接零散業務或單次運輸業務，乙方所承接的業務必須以甲方分理處名義。
所有承運乙方業務的危險品車輛，必須經過甲方審核并與其簽定承運合同和責任狀，同時按照甲方規定辦理各種保險。乙方不得私自尋找車源，由此造成的后果全部由乙方承擔。
分理處辦公場地的先期開辦費用。人員工資及水電費等一切費用由乙方承擔。
四、資金結算方式
甲方依據運輸合同和派車單與乙方結算。
乙方按照運費總額的7%上交利潤給甲方。
結算時間按月計算，每月的3號前結清上月費用。
五、違約責任
甲方必須全力支持乙方的合法工作，全力協調所需危險品車輛，如因甲方故意行為有損乙方利益的，甲承擔賠償責任。
甲方在接到乙方業務報審申請時，必須在一周內作出審核意見，如因甲故意拖延造成的損失由甲方承擔責任。
客戶運費采取匯至甲方賬戶的，甲方必須按時按標準支付給乙方，不得無故截留或挪用，否則，甲方承擔10%賠償。
如乙方私自承接單次運輸業務，甲方有權追究乙方責任，并要求乙方給予本次運輸費用的10倍賠償。
乙方不得擅自超出授權范圍開展業務，確因特殊情況的，乙方可在征得甲方許可的情況下方可開展。否則，乙方承擔預接洽業務總額的5%的罰款。
乙方必須加強人員及車輛的管理，確保安全規范操作，因違法違規造成的一切責任均由乙方承擔。
乙方第一年的業務基數為_________萬元，如未完成，上交部分由乙方補足，如連續兩年無法完成的當年基數的，甲有權利單方面終止本協議。
乙方必須對甲的各種資料及數據保密，否則甲方有權追償乙主的損失。
在合同期內乙方不得或變象以分理處員工以外的身份承接業務，本協議因任何原因未能履行到合同約定期限而終止后，乙方在三年內不得從事與甲方業務同樣或類似的經營活動。
在協議執行期間，如果雙方或一方認為需要終止，應提前一個月通知對方，在雙方認可的前提下，在雙方財務結算完畢。各自責任明確履行之后，可終止協議。因一方違反本協議的約定擅自終止本協議，給對方造成損失的，應賠償對方損失。在本協議期滿時，如雙方同意，可續簽本協議。
經雙方協商達成一致，可以對本協議有關條款進行變更，但應當以書面形式確認。
乙方必須因乙方原因導致
六、爭議解決
在本協議執行期間如果雙方發生爭議，雙方應友好協商解決。如果協商不成，向本合同簽訂地人民法院起訴。
七、協議有效期
本協議自雙方簽定之日起生效。有效期_________年。
八、本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方：_________（蓋章） 乙方：_______（簽字）
地址：________________ 身份證號：____________
電話：________________ 地址：________________
電話：________________
________年____月____日 ________年____月____日
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